GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA-TRAUMASHOK 2019

GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA EN PACIENTES POLITRAUMATIZADO

DEFINICION
El politraumatismo es considerado como múltiples traumatismos es decir heridas o lesiones
intencionales o no intencionales en el cuerpo a partir de un mecanismo contra el cual el cuerpo
no puede proteger a si mismo. Significa la alteración multisitémica, poniendo en grave riesgo de
vida. Se requiere tratamiento multidisciplinario por ser principal causa de muerte. Los
Traumatismos multiples tienen el potencial de afectar cada sistema en forma simultánea.

La atención que la(el) Enfermera(o) brinda a la persona politraumatizada puede disminuir la

carga del trauma, tratándola con respeto debe ser una expresión de apoyo para la persona
politraumatizada, siendo amable, reconfortante, segura y clara en su información. Proporcione
una atención oportuna con el fin de prevenir secuelas que puedan causar limitaciones
permanentes e impártales enseñanza a las personas y a sus familiares a fin de que recupere su
nivel óptimo de funcionamiento dentro de las limitaciones impuesta por su situación. Proteja a la
persona de los medios de comunicación (fotógrafos, periodistas) que puedan atentar contra su
derecho a la privacidad.
Para determinar las acciones de enfermería a personas politraumatizadas a su ingreso a una
institución hospitalaria es necesario una valoración en forma rápida y ordenada. Toda persona
politraumatizada que ingresa a un servicio de urgencias debe ser considerado como un portador
potencial de enfermedades transmisibles y por tanto el personal debe practicar las medidas de
protección como son :
1. Uso obligatorio de guantes, mascarillas, gorros, anteojos, y ropa impermeable.
2. Manejo cuidadoso de elementos cortopunzantes (agujas, hojas de bisturí)
3. Manipulación adecuada de secreciones, líquidos y lesiones.
4. Lavado de las manos antes y después del contacto con los usuarios
5. Aspectos de seguridad física como proveer al usuario de camillas o camas con barandales
evitando caídas especialmente si están inconscientes.

POBLACIÓN OBJETIVO
Jóvenes, adultos y adultos mayores que hayan sufrido algún tipo de agresión física,
accidentes de tránsito, armas de fuego, atropellos y caídas ocasionando el problema de salud
que acudan al servicio de emergencias.

OBJETIVO
Brindar atención inmediata al paciente politraumatizado e identificar signos y síntomas de
alarma.
Brindar atención oportuna limitando el riesgo a daños sobre agregados.

PERSONA RESPONSABLE
-Enfermera
-Técnico de Enfermería
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ACTIVIDADES
VIA AEREA Y CONTROL DE COLUMNA CERVICAL
1. En personas inconscientes levante el mentón por
tracción de la mandíbula sin hiperextender el cuello,
revise la boca, extraiga todo tipo de cuerpo extraño
utilizando el dedo índice (teniendo en cuenta las
medidas de bioseguridad), para disminuir el riesgo de
infección que pueda alterar más el estado de
conciencia.
FUNDAMENTOS
1. La vía aérea permeable permite un mejor
intercambio gaseoso. Los cuerpos
extraños, el acumulo de secreciones y la
caída de la lengua hacia atrás por
relajación de la musculatura gloso-faringea
producen obstrucción de la vía aérea total o
parcial especialmente en personas en
decúbito dorsal, inconscientes o comatosas

2. Coloque cánula orofaringea 2. La cánula orofaringea ayuda a

permeabilizar la vía aérea y evita que la
lengua descienda hacia la orofaringe en las
personas que tienen compromisos del
estado de consciencia.

3. Coloque el collar de Philadelphia 3. Debe asumirse que toda persona

politraumatizada tiene lesión de columna
cervical hasta no demostrar lo contrario.
Evita el movimiento de su cabeza y cuello,
proporciona sostén de los músculos de su
cuello y le da tiempo a su médula espinal
para sanarse.

4. Aspire secreciones cada vez que el usuario lo 4. El acumulo de secreciones evita la

requiera y colóquelo en posición de cúbito lateral sino permeabilidad de la vía aérea, contribuye a
hay trauma cervical. Recomendación Grado C. la bronco aspiración y causa espasmo
severo en laringe traquea o bronquios.

5. Administre una concentración exacta de oxígeno 5. El aumento de concentración de oxigeno

según requiera el paciente (Canula binasal, mascara mejora la perfusión cerebral.
de reservorio, mascara de venturi. Mascara simple).

6. Si la persona lesionada continua apneica e 6. La intubación se realiza cuando han

hipoxemica, prepare el equipo para realizar intubación fallado los métodos conservadores de la
endotraqueal (orotraqueal o nasotraqueal), por parte vía aérea. La intubación nasotraqueal
del profesional indicado, según protocolos predispone al usuario a sinusitis y otitis
establecidos. Si es fallida la intubación continúe media, está indicada en lesión cervical o
proporcionando ventilación manual con oxigeno al traumatismo extenso de boca o maxilar. La
100% utilizando el ambú. intubación endotraqueal se realiza en
personas comatosas con un glasgow
menor de 8.

7. Una vez realizada la intubación endotraqueal,
verifique la posición del tubo, auscultando campos
pulmonares y observando expansión torácica. Insufle
el balón, fije el tubo y conéctelo al ambú, tubo en T o
ventilador mecánico de acuerdo a parámetros
prescritos. Reconfirme la posición del tubo por medio
de radiografía de tórax.
7. La fijación correcta del tubo endotraqueal
e insuflación requerida al balón, mantiene
la adecuada posición del tubo y previene
traumatismo del tejido traqueal por exceso
de presión.
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VENTILACIÓN Y RESPIRACIÓN
1. Descubra el tórax de la persona politraumatizada 1. El tórax debe ser expuesto para observar
respetando su intimidad y privacidad, controle su expansibilidad la cual puede disminuir
frecuencia respiratoria. Observe la presencia de tiraje en el lado afectado por dolor pleurítico.
y simetría en la expansibilidad toracica.

2. Identifique signos de neumotórax a tensión como: 2. El ingreso de aire a la cavidad pleural

Ausencia de murmulllo vesicular del lado afectado,
hiperresonancia, dificultad respiratoria, agitación
sicomotora, cianosis, aleteo nasal, taquicardia,
hipotensión, sudoración, ingurgitación de las venas
yugulares y desviación de la traquea del lado no
afectado.
durante la inspiración, sin posibilidad de
salida, incrementa la presión positiva en la
pleura del lado afectado, comprime
estructura del mediastino incluyendo árbol
traqueo bronquial, corazón y grandes
vasos.

• Si se dan los anteriores síntomas prepare al usuario • La descompresión del tórax libera el aire
para que el médico realice procedimiento de atrapado y permite que el pulmón
toracosentesis. colapsado se reexpanda.

3. Detecte signos de tórax inestable: Verifique si hay 3. Cuando un segmento de la pared

asimetría y movimiento no coordinado durante la torácica presenta lesión de varias costillas
respiración (respiración paradójica). Dolor severo y carece de continuidad ósea y ocasiona
disnea durante la inspiración, disminución de la movimientos paradójicos del tórax
expansibilidad pulmonar, respiración rápida, poco afectando el intercambio gaseoso,
profunda y cianosis. A la palpación se sienten causando dolor, disminuye la
crepitaciones. expansibilidad pulmonar; y puede originar
atelectasia, hipoxia e hipercapnia.
• Determine localización del dolor y aplique presión • La estabilidad del área lesionada ayuda a
firme colocando ferulas cuadradas sobre el tórax del aliviar el dolor; existe controversia acerca
usuario, para esto utilice sabanas o toallas según de la utilización de bolsas de arena para
disponibilidad, esto ofrece algo de confort. Si no hay fijación externa del tórax porque se ha
sospecha de lesión cervical, acueste al usuario del comprobado que esta técnica inhibe la
lado afectado manteniendo una buena alineación expansión torácica desestabilizando la
corporal para prevenir el dolor y tensión muscular. función respiratoria y promoviendo las
complicaciones asociadas con la
hipoventilación.

• Si la insuficiencia respiratoria se agudiza conecte al • La oxigenación con presión positiva

usuario a ventilador de volumen con presión positiva
intermitente, previa intubación endotraqueal,
analgesia y sedación cuya vía de administración
dependerá de la estabilidad hemodinámica de la
persona, siendo la más recomendada la vía
endovenosa. Todo lo anterior debe realizarse según
prescripción médica.
mejora la ventilación al disminuir el trabajo
respiratorio, sin restringir los movimientos
de la pared torácica. El alivio del dolor y la
sedación disminuye la liberación de
catecolaminas mejorando la ventilación y
permite que el usuario se pueda acoplar al
ventilador.

CIRCULACIÓN Y CONTROL DE HEMORRAGIA 1. Si disminuye el volumen sanguíneo, la

1. Valore nivel de Conciencia. perfusión cerebral se altera
desorganizando el sistema reticular
activador o lesionando las hemisferios
cerebrales, alterando la conciencia.
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2. Controle pulso y presión arterial. 2. El pulso se incrementa como mecanismo

compensatorio hasta que las catecolaminas
se depleten y aparece la bradicardia
evidenciando un estado terminal. La
taquicardia puede no estar presente en
personas ancianas cuya liberación de
catecolaminas y subsecuente frecuencia
cardiaca está limitada. La taquicardia es un
indicador temprano de hipovolemia junto
con el aumento de la frecuencia
respiratoria. La presión sanguínea puede
ser un indicador poco confiable de un
choque temprano debido a los mecanismos
compensatorios que pueden causar que la
presión sanguínea se mantenga en límites
normales por un período de tiempo. A
medida que el choque progresa la presión
sanguínea bajará a nivel menor al normal.

3. Valore Llenado capilar. 3. La compresión de la uña para valorar

llenado capilar es un signo útil para valorar
perfusión cutánea, cuando el paciente no
está en hipotermia.

4. Valore coloración de la piel y temperatura. 4. La respuesta de compensación a la

disminución de volumen circulatorio,
aumenta la oxigenación de la sangre,
mediante aumento de la frecuencia
cardiaca y respiratoria, disminución de la
circulación periférica, palidez y frialdad.

5. Reponga la Volemia : Canalice 2 venas periféricas 5. La canalización de dos venas aunque

con cateteres cortos y gruesos calibre 16 ó 18. limitan los movimientos del paciente dan
mayor seguridad a la infusión.

6. Tome muestras de sangre para Hematocrito y 6. Pérdidas masivas de sangre pueden

Hemoglobina y hemoclasificar, pruebas cruzadas y
toxicológicas, de acuerdo a protocolos establecidos o
prescripción médica. Si se requiere transfusión
sanguínea se debe pedir consentimiento informado al
usuario si está consciente o a sus familiares
respetando sus decisiones y creencias religiosas.
producir un mínimo descenso del
Hematocrito. La velocidad de cambio del
Hematocrito varía de acuerdo con la
velocidad de relleno transcapilar y la
cantidad de líquido que se le va a
administrar al paciente.

7. Administre infusión de solución salina normal. 7. Es un mineral importante en el cuerpo

Según esquema de pérdidas sanguíneas previa humano, un omponene importante en los
prescripción médica. fluidos del cuerpo, los electrolitos trasmiten
señales eléctricas a los nervios lo que
ayuda a la relajación muscular y aporta a la
absorción de nutrientes en las células.
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8. En caso de hemorragia externa, aplique presión
directa sobre el sitio sangrante con una compresa,
apósito estéril, vendaje compresivo previa revisión
rápida de la herida para extraer cuerpos extraños
teniendo en cuenta medidas de bioseguridad.
8. El tipo y tamaño de los vasos lesionados
influye en la cantidad de la hemorragia,
cuando es masiva causa bradicardia por
mediación vagal. Con una buena atención
de las heridas se evitarán las infecciones y
otras posibles complicaciones.

9. Monitorice al usuario. 9. El monitoreo permite visualizar

directamente el ritmo cardiaco para
detectar la presencia de arritmias, las
cuales pueden ser indicadores de hipoxia
del miocardio secundaria a la hipovolemia.

10. Prepare y administre medicamentos previa

prescripción médica.

11. Detecte signos de taponamiento cardiaco: 11. La acumulación de sangre en el saco

Observe hipotensión severa con signos de bajo
débito, ingurgitación yugular, tonos cardiacos
apagados a la auscultación, ondas de bajo voltaje en
el monitor cardiaco. Prepare al usuario para posible
periocardiocentesis.
pericárdico puede llegar a comprimir el
corazón impidiendo que este se contraiga
hasta llegar al paro cardiaco. El bloqueo del
retorno venoso y de la eyección cardiaca
puede ser producido por ruptura de vasos
coronarios. La falta de información respecto
al procedimiento que se le va a realizar
genera en la persona angustia y ansiedad.

12. Instale y vigile la sangre o sus derivados por 12. La sangre mejora el transporte de
prescripción médica o protocolos establecidos. oxigeno a los tejidos, ayuda a reponer la
volemia, aumenta la presión oncótica y
suministra factores de coagulación.

13. Instale y vigile la sonda vesical (previa revisión del 13. La disminución del débito urinario por
meato urinario y perineé) de acuerdo a protocolo. debajo de 50 cc/hora, indica un flujo
sanguíneo inadecuado a los riñones.

14. Instale y vigile sonda nasogástrica de acuerdo al 14. Con la sonda nasogástrica se
protocolo. disminuye la distensión gástrica y el riesgo
de broncoaspiración, tiene contraindicación
relativa en sospecha de fractura de base de
cráneo.

15. Controla estrictamente líquidos administrados y 15. El volumen urinario es un buen

eliminados cada hora. indicador de la adecuada perfusión tisular.

16. Controle temperatura corporal. 16. La disminución de la temperatura

corporal desencadena en personas
politraumatizadas una serie de respuestas
(activación del sistema simpático, liberación
de catecolaminas y vasoconstricción) que
pueden resultar deletereas cuando la
reserva funcional se encuentra disminuida.
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17. Proporcione calentamiento externo con frazadas, 17. La persona politraumatizada está
calentamiento del área ambiental o infusión de expuesta a bajar la temperatura corporal
soluciones previamente calentadas. por los efectos inmovilizantes y la
incapacidad de protegerse producto del
trauma severo.

DISFUNCION DEL ESTADO NEUROLOGICO

1. Valore estado de conciencia 1. En caso de lesión cefálica comprobada o
„ Vigile estado de alerta sospechada se hará búsqueda minuciosa
„ Evalúe respuesta a la voz „ Evalúe respuesta al de cambio en la respuesta conductal así
dolor „ Evalúe respuesta a estímulos. como de los reflejos del tallo cerebral y
espinales.

2. Observe diámetro pupilar y la presencia o no de 2. El diámetro y tamaño pupilar nos orienta

anisocoria. al diagnóstico y localización del daño
cerebral.

3. Evalúe reflejo fotomotor. 3. El reflejo fotomotor ausente está

asociado a gran daño y compromisos del
núcleo de Edinger Westphal que inerva el
músculo esfinter de la pupila.

EXPOSICION, DESNUDAR A LA PERSONA

1. Realice una minuciosa exploración a la persona
politraumatizada para lo cual desvístala
completamente, teniendo especial cuidado de no
movilizar segmentos inestables, ni la columna
cervical. En caso necesario corte las ropas para evitar
complicaciones. No exponga innecesariamente a la
persona, cubra inmediatamente cada área valorada.
Recomendación Grado C.
1. Facilita una completa evaluación de la
persona, en busca de lesiones o sangrados
ocultos que deben tratarse de inmediato.
La persona politraumatizada puede
ingresar hipotermica lo que por si sólo
incide en un aumento de la mortalidad.

2. Revise completamente la parte posterior. Cuando 2. Con el frenético ritmo del servicio de
hay lesiones de la columna o sospecha de ella, urgencias se puede pasar por alto signos
movilice a la persona en bloque. Recomendación de alteraciones graves de difícil
Grado C. observación con la persona en decúbito
supina.
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GUÍA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN OXÍGENOTERAPIA

Definicion.

Consiste en proporcionar a los tejidos con déficit de oxigenación a nivel alveolar, el oxígeno
necesario en el aire inspirado y ofertar una mayor cantidad de oxígeno a los tejidos con el
objetivo de tratar la hipoxemia o déficit de oxígeno en la sangre arterial.

Indicaciones

Pacientes que presentan una disminución de la cantidad de oxigeno como consecuencia de

problemas como la insuficiencia respiratoria aguda o crónica, Hipoxemia asociada a
hipoventilación (el pulmón está normal la falla es a nivel muscular), hipoxemia no asociada a
hipoventilación (O2 alveolar reducido, deficiencia en la función alveolar capilar, deficiencia de
hemoglobina anemia y/o intoxicación con monóxido de carbono, desequilibrio, ventilación
perfusión, insuficiencia circulatoria), hipotensión, bradicardia, respiración superficial,
hipoventilación, cianosis, paciente portado de trauma en uno o más órganos, intranquilidad
ansiedad, cefalea, confusión.

Objetivos:

 Mejorar la oxigenación del paciente.

 Corregir un intercambio gaseoso alterado y la hipoxia resultante.
 Evitar el trabajo respiratorio.
 Disminuir el trabajo del miocardio.

Contraindicaciones

Pacientes que presentan confusión, inquietud, letargo, diaforesis, palidez, taquicardia, taquipnea
e hipertensión, posterior a administración prolongada de oxígeno.

Persona Responsable

Licenciada en Enfermería.

Recursos Humanos

Lic. Enfermera
Técnica de Enfermería.

Equipo y material

 Cánula binasal, máscara simple de oxígeno, mascara con bolsa de reservorio, mascara
de venturi.

 Balón de oxígeno, de no tener sistema empotrado.

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 Humidificador.

 Agua destilada y/o esterilizada para el humidificador.

 Medidor del flujo de oxigeno (manómetro).

 Equipo de aspiración.

DISPOSITIVO CAUDALES / LITROS FIO2%

1 L/min 21-24%
2 L/min 25-28%
3 L/min 29-32%
Canula Binasal
4 L/min 33-36%
5 L/min 37-40%
6 L/min 41-44%
Mascarilla Simple 6-10 L/min 40-60%
8 L/min 60%
Mascara de Reservorio 9 L/min 65%
10-15 L/min 70-100%
Verde
3 L/min 24-26%
6 L/min 28-30%
Mascara de Venturi Blanco
9 L/min 35–40%
12 L/min 40–45%
15 L/min 50%

ACTIVIDADES FUNDAMENTO

1. Explicar al paciente sobre el 1. Disminuye el temor y facilita su

procedimiento y tener el equipo listo. colaboración, ahorra tiempo y energía.

2. Colocar señales de “Prohibido fumar, 2. Evita accidentes.

oxígeno en uso”.

3. Verificar la orden médica (cantidad y 3. Asegurar la cantidad de oxígeno

presión). necesario.

4. Lavarse las manos. 4. Reduce la trasmisión de

microorganismos.
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5. Valore la permeabilidad de la via 5. Las secreciones pueden obstruir la vía

aérea y elimine las secreciones aérea lo que disminuye la cantidad de
respiratorias. oxigeno disponible para el intercambio
gaseoso en el pulmón.

6. Si es posible, anote el resultado de la 6. Los valores de la GA indican de forma

última GA del paciente. objetiva el ph, el oxígeno arterial, CO2
arterial y la saturación arterial de oxigeno
del paciente.

7. Verificar el funcionamiento y cantidad 7. Evita contratiempos y facilita una

suficiente del oxígeno empotrado o en atención más rápida al paciente.
balón.

8. Llenar el frasco humidificador con 8. Proporciona oxígeno húmedo. El agua

agua destilada estéril hasta los dos corriente o solución salina deja depositar
tercios, conectar el humidificador con el los minerales. El agua evita que aquel
medidor de flujo. fluya en dirección retrógrada hacia el
medidor de oxígeno.

9. Conecte las cánulas binasales o la 9. Dirige el flujo de oxigeno hacia el tracto

mascarilla de oxígeno con el tubo de respiratorio superior del paciente. Si el
oxígeno, de forma que resulte dispositivo es cómodo, es más fácil que
confortable para el paciente. permanezca correctamente situado.

10. Conectar el medidor de flujo con 10. Asegura que el equipo funcione
una fuente de oxígeno y verificar el
funcionamiento del medidor del flujo y
del humidificador. Seleccionar el flujo
de oxígeno prescrito.

11. Antes de insertar la cánula 11. Evita lesiones en la mucosa nasal.

examinar que estén los orificios hacia Evita la fricción, ya que la mucosa puede
arriba y si la cánula es curva se debe obstruir los orificios y reducir el flujo de
conectar hacia abajo de las fosas oxígeno.
nasales, en dirección hacia el piso.

12. Colocar la conexión detrás de las 12. Fija la cánula para que no se deslice
orejas y debajo del mentón. por los movimientos.

13. Si se usa mascarilla, colocarla 13. Mantiene la concentración de oxígeno

sobre la nariz, boca y mentón, evitando la fuga por los bordes de la
ajustando la banda elástica alrededor mascarilla. Si se está utilizando la
de la cabeza. máscara de reservorio, cubra su dedo
índice o pulgar con un paño limpio y
ocluya la abertura de la bolsa de reserva
para que el O2 fluya hasta llenar la bolsa
antes de colocarla en el paciente.

14. Comprobar el flujo de oxígeno. 14. Asegura concentración de oxígeno

prescrito. Ajustar en caso sea necesario.
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15. No cerrar los agujeros de las 15. La acumulación de bióxido de carbono

mascarillas. puede conducir a la sofocación del
paciente.

16. Durante la administración de

oxigeno efectué higiene frecuente de la
boca. Ponga al enfermo en posición
cómoda, por lo común de Fowler
intermedia o semisentado para facilitar
la respiración.
16. Dado que las mucosas se puede
secar, el enjuagado frecuente de la boca y
la higiene bucal favorecen a la comodidad
del enfermo.

17. Lavarse las manos. 17. Reduce la trasmisión de

microorganismos.

18. Registre los cambios en el volumen 18. La monitorización con pulsioxímetro

de flujo de oxígeno mediante un permite conocer, de forma no invasiva y
pulsioxímetro. coste - eficaz la saturación arterial del
oxígeno del paciente y su frecuencia
cardiaca.

19. Realizar las notas de enfermería. 19. Permite una información oportuna
sobre la evolución del paciente.