NOTA DE SALA

Apellidos Nombres Cedula de Identidad

Potes Guevara Maria Jose
Edad Fecha de Nac. Lugar de Nac. Procedencia Nacionalidad
24 Años Turen Guanare Venezolano
Dirección Teléfono Nro. Historia

Avisa en caso de emergencia a: Parentesco teléfono

Ingreso a Emergencia Ingreso a Piso Días de hospitalización

19/02/2019 13 Días.

Motivo De Consulta Disminucion de la cantidad de orina y edema en miembros inferiores.

Enfermedad Actual Se trata de paciente femenino de 24 años, natural de turen y procedente de la localidad,
quien refiere inicio de enfermedad actual de 3 semanas de evolución, caracterizado por
presentar alzas térmicas cuantificadas en 39°C acompañado de emesis con contenido
alimentario, motivo por el cual acude a facultativo privado donde se le realiza
paraclínico de gota gruesa, dando positivo para paludismo no especifica y se le
administra tratamiento por 7 días (desconoce), posteriormente presente oliguria,
cefalea de aparición repentina, en región frontal, de moderada intensidad, sin
irradiación, que no atenúa con la administración de analgésicos y edema grado 1 en
miembros inferiores, motivo por el cual acude a este centro hospitalario donde se
valora y decide su ingreso.

Antecedentes Refiere antecedentes quirúrgicos de Cesárea hace 9 años.

Personales Niega: Alergia medicamentosa, bronquitis, Chagas, diabetes, HTA, , Niega traumatismos.
se le reinterroga y refiere serología positiva para hepatitis no especifica.
Antecedentes Madre viva de 50 años, APS
Familiares Padre fallecido de diabetes
1 Hijo APS.
Hábitos Paciente refiere hábitos cafeicos 2 tazas diaria, niega alcohólicos, tabáquicos y
Psicobiológicos
chimoicos

Antecedentes vivienda construida de piso de cemento, paredes de bloque, techo zinc, de 3

epidemiológicos habitaciones.

Examen Funcional
General

Piel Refiere leve palidez cutánea, edema en miembros inferiores.

Niega: prurito, erupciones, otros.
Cabeza refiere cefalea en región frontal, niega alopecia
 Niega: sincope, trauma, otros
Ojos Niega: amaurosis, cansancio ocular, diplopía, dolor, fotofobia, lagrimeo, uso de
anteojos, otros.
Oídos Niega: Dolor, secreciones, sordera, tinitus, vértigo, otros
Nariz Niega: catarros, epistaxis, obstrucciones, secreción nasal, otros.
Boca Refiere dentición completa.
Niega: halitosis, otros.
Garganta Niega disfagia, Odinofagia y ronquera
Respiratorio Niega: Esputo, hemoptisis, tos, otros.
Osteomuscular .Niega debilidad, deformidades, artralgias, mialgias..
Cardiovascular .Niega dolor precordial. claudicación, trastornos parestésicos, varicosidades, otros.
Gastrointestinal Niega Diarrea, dolor, hemorroides, malestar, nauseas, parásitos, otros.
Genitourinario Niega: Hematuria, enuresis, incontinencia, piuria, secreciones, otros.
Ginecológicos Refiere 1 gestas (1 cesárea)
Nervioso mental Refiere temblores
Niega: convulsiones, parálisis, otros.

Examen Físico de sala

Temp. FC FR TA TAM CA PESO TALLA IMC
75lpm 18rpm 120/80mmHg 90kg 1,65cm

CONDICIONES Paciente en regulares condiciones generales, con ligera palidez mucocutanea, de facies
normal, posición decúbito dorsal, afebril, hidratado, eupneico tolerando O2 ambiente.
GENERALES
PIEL Color de piel morena, con palidez mucocutanea hidratada, con turgencia y elasticidad
conservadas acorde a la edad, afebril. Uñas de superficie lisa transparente,
normoimplantadas en lecho ungueal, forma y tamaño normal, con llenado capilar < a 2
segundos. Se evidencia lesiones costrosa tipo quemadura en la región umbilical, se
evidencia cicatriz postquirúrgica en hipogastrio
CABEZA Normocéfalo, cabello negro ulotrico, normoimplantado, de buena cantidad, sin
protuberancias, ni depresiones, no doloroso a la palpación.
OJOS Cejas normoimplantadas, de forma arqueada, parpado superior e inferior
normocoloreados. Ojos simétricos, movimientos oculares presentes, pupilas centradas,
isocóricas normoreactivas a la luz, conjuntiva y esclerótica con tinte icterico, sin lesiones,
iris color café; con reflejo fotomotor, consensual y acomodación presentes.
OÍDOS Pabellón auricular normoimplantado, conducto auditivo externo permeable sin
secreciones, poco cerumen, membrana timpánica gris perlada, anacarada, con reflejo
luminoso presente en ambos oídos.
NARIZ Simétrica, tabique nasal centrado, fosas nasales permeables, sin secreciones, senos
paranasales no dolorosos a la palpación.
 BOCA Labios simétricos, mucosa oral palida, encías no congestivas, con dentición completa,
mucosa oral húmeda, lengua central y móvil, paladar indemne, sin alteraciones.
FARINGE Úvula central, amígdalas normotróficas sin criptas, mucosa con leve palidez.
CUELLO Simétrico, movimientos activos y pasivos presentes, sin adenopatías, tiroides no visible
ni palpable, tráquea central y móvil, pulso carotideo palpable, no se auscultan soplos.
GANGLIOS No se visualizan ni palpan adenopatías.
LINFÁTICOS
TÓRAX Simétrico, normoexpansible, respiración eupneica.
SENOS Normoconfigurados, sin salida de secreciones, no se palpan nódulos, no dolorosos.
PULMONES ruidos respiratorios audibles en ambos hemitórax, murmullo vesicular presente, ,
no se auscultan agregados.
CORAZÓN Ruidos cardiacos rítmicos, normofonéticos, sin soplos ni galope, latido apexiano no
visible ni palpable.
VASOS Pulso rítmico, amplio. Paredes arteriales, lisas elásticas y rectilíneas en pulso radial del
SANGUÍNEOS miembro superior derecho.
ABDOMEN Globoso, ruidos hidroaereos presentes, blando, depreciable, no doloroso a la palpación
superficial ni profunda. No se palpan viceromegalias. Matidez a la percusión en región
hepática. Puño percusión renal (-).
GENITALES Normoconfigurados conforme a la edad.
EXTERNOS
HUESOS Sin deformaciones, movimientos y sensibilidad conservadas. Se evidencian dolores
ARTICULACIONES articulares al movimiento y a la palpación.
Y MÚSCULOS
EXTREMIDADES Simétricas, móviles, eutróficas, sin evidencia de presencia de edema.
NEUROLÓGICO Y Paciente orientado en tiempo, persona y espacio, lenguaje fluido, articula bien las
PSÍQUICO palabras de manera coherente, paciente que deambula marcha equilibrada, presenta
mareo en bipedestación.

I Par Craneal: (Nervio Olfatorio): Identifica los olores expuestos en cada fosa nasal.
II Par Craneal: (Nervio Oftálmico): Paciente distingue claramente la mano y sus partes y
puede contar los dedos desde una distancia de 80cm aproximadamente.
III Par Craneal: (Nervio Motor Ocular Común): Movimientos oculares conjugados
presentes, reflejo fotomotor, consensual y de acomodación presentes, desviación
alternante del ojo derecho hacia adentro.

IV Par Craneal: (Nervio Patético): Explorado con el III par.

V Par Craneal: (Nervio Trigémino): se exploró la sensibilidad, la función motora y los
reflejos específicos y no se encontró ninguna alteración.
VI Par Craneal: (Nervio Ocular Externo): fue explorado en el III Par.
VII Par Craneal: (Nervio Facial): El paciente sonríe y cierra sus ojos sin demostración de
alguna desviación en la comisura labial.
VIII Par Craneal: (Nervio Auditivo O Estato-Acustico): Se le indica al paciente que oyera
los pasos del reloj en ambos oídos y afirma haberlos oídos.
 IX Par Craneal: (Nervio Glosofaringeo): Paciente pudo sacar la lengua, sin dificultad.
X Par Craneal: (Nervio Vago O Neumogastrico): se mantiene presionada la lengua con el
baja lengua, se le pide al paciente que pronuncie la letra A y se observa que el velo del
paladar esta simétrico y que la úvula se mantiene centrada.
XI Par Craneal: (Nervio Espinal): El paciente mueve su cabeza en diferentes
direcciones sin dificultad.
XII Par Craneal: (Nervio Hipogloso Mayor): Mediante la inspección de la lengua no se
observaron alteraciones como atrofia ni fasiculaciones. Se le pidió al paciente que sacara
la lengua y no se evidencio desviaciones.

Funciones Cerebelosas Superiores E Inferiores: Conservadas.

Pruebas De Coordinación Motora Voluntaria: Mediante la maniobra del Indice-Nariz no
se evidencio alteraciones.

Diagnóstico de sala
1. IRA estadio V
2. Anemia severa normocítica normocrómica secundaria a enfermedad renal.
Plan Diagnostico Plan Terapéutico

PARACLINICOS
LABORATORIOS
TIPO FECHAS

11/02/19 15/02/19
Leucocitos 5.55/mm3
Segmentados 64%
Linfocitos 35%
Monocitos 1
Eosinofilos 0
Hemoglobina 6,2
Hematocrito 18,4
VCM 64,,79 u3
HCM 28,57
Plaquetas 225 mm3
TP
TPT
INR
Urea 512mg/dl
Creatinina 8.30
mg/dl
Ac. Urico
Bilirrubina
Total
 Bilirrubina
Direct
Bilirrubina L
Fosfatasa
GGT
Prot T
Albumina
Globulina
R A/G
Amilasa
Lipasas
Na
K
Ca
Mg
CL
P
HIV
VDRL
CEA
ALFAFETOPROT
CA 125
CA15-13
TGO
TGP
Glicemia
BUN
Dimero-D
Antígeno de
Superficie
IgG
IgM

UROANALISIS

Color
Ph
Olor
Aspecto
Reaccion
Densidad
Preoteina
Glucosa
Hemoglobina
Nitritos
Urobilinogeno
Bilirrubina
 Cuerp.
Cetonicos
Cel. Epi.
Planas
Leucocitos
Hematies
Bacterias
Mucinas
Otros

COPROANALISIS

COLOR
OLOR
ASPECTO
CONSISTENCIA
MOCO
SANGRE
REACCION
PH
RESTOS DE ALIMENTOS
COMPLEJO