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ANEXO 4
Señor (a)
Presidente de la Comisión Evaluadora
Presente.-
De mi consideración:
Yo, Gabriela Maribel Juárez castillo identificado/a con DNI Nº 47900190 y con domicilio en Urb. San
Antonio calle Jerusalén N°22; solicito mi participación como postulante en el proceso de selección para la
contratación administrativa de Servicios del Proceso CAS N°4895 -2019 - MIMP-PNCVFS, para lo cual
declaro que cumplo íntegramente con los requisitos y perfil mínimo establecido en la publicación
correspondiente al servicio convocado, adjuntando lo siguiente:
___________________
Firma del Postulante
ANEXO 5
Yo, Gabriela Maribel Juárez castillo identificado/a con DNI Nº 47900190 y con domicilio en Urb. San
Antonio calle Jerusalén N° 22; mediante la presente solicito se me considere participar en el proceso CAS
N° 4895, cuya denominación es profesional para las acciones itinerantes de la estrategia de prevención y
protección; convocado por el Programa Nacional contra la Violencia Familiar y Sexual- PNCVFS, a fin de
participar en el proceso de selección descrito.
Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el artículo 49 del Texto Único
Ordenado de la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General, aprobado con Decreto
Supremo N° 006-2017-JUS.
___________________
Firma
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ANEXO 6
Yo, Gabriela Maribel Juárez castillo identificado/a con DNI Nº 47900190 y con domicilio en Urb. San
Antonio calle Jerusalén N°22
Que, DECLARO BAJO JURAMENTO, no registrar antecedentes penales, a efecto de postular a una
vacante según lo dispuesto por la Ley N° 29607, publicada el 26 de octubre de 2010 en el Diario Oficial “El
Peruano”.
___________________
Firma del Postulante
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ANEXO 7
Yo, Gabriela Maribel Juárez castillo identificado/a con DNI Nº 47900190 y con domicilio en Urb. San
Antonio calle Jerusalén N°22
___________________
Firma
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ANEXO 8
Yo, Gabriela Maribel Juárez castillo identificado/a con DNI Nº 47900190 y con domicilio en Urb. San
Antonio calle Jerusalén N°22
No tener en el Programa Nacional contra la Violencia Familiar y Sexual - PNCVFS, parientes hasta el
cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad, por razones de matrimonio, unión de hecho o
convivencia, que se encuentren laborando en la entidad y que gocen de la facultad de nombramiento y
contratación de personal, o que tengan injerencia directa o indirecta en el ingreso a laborar al PNCVFS.
Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley Nº 26771, modificada por Ley
N° 30294 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 021-2000-PCM y sus modificatorias.
Asimismo, me comprometo a no participar en ninguna acción que configure ACTO DE NEPOTISMO,
conforme a lo determinado en las normas sobre la materia.
Declaro bajo juramento que en el Programa Nacional contra la Violencia Familiar y Sexual - PNCVFS,
laboran las personas cuyos apellidos y nombres indico, a quien(es) me une la relación o vinculo de
afinidad (A) o consanguinidad (C), vínculo matrimonial (M) o unión de hecho (UH), señalados a
continuación:
___________________
Firma del Postulante
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ANEXO 9
Yo, Gabriela Maribel Juárez castillo identificado/a con DNI Nº 47900190 y con domicilio en Urb. San
Antonio calle Jerusalén N°22; mediante la presente, en mi condición de postulante CAS para el PNCVFS
DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
No ser pensionista del Estado, (en caso de resultar ganador, presentaré la Resolución de
suspensión de pensión).
No estar inscrito en el Registro de Deudores Morosos.
No estar Registrado en el Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido - RNSDD.
No estar inscrito en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles -
REDERECI.
Gozar de salud óptima para desempeñar el cargo o puesto al que postulo.
___________________
Firma
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ANEXO 10
Yo, Gabriela Maribel Juárez castillo identificado/a con DNI Nº 47900190 y con domicilio en Urb. San
Antonio calle Jerusalén N°22 DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
___________________
Firma
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ANEXO 15
Señores:
Programa Nacional contra la Violencia Familia y Sexual
Presente.-
Yo, Gabriela Maribel Juárez castillo identificado (a) con DNI 47900190 contratado (a) por el
Programa Nacional contra la Violencia Familia y Sexual bajo el Régimen laboral especial De
Contratación Administrativa de Servicios, regulado por el Decreto Legislativo N° 1057 y
modificatorias, DECLARO BAJO JURAMENTO que (marque solo una de las alternativas):
3. Me encuentro jubilado:
……………………… (Indicar modalidad de jubilación SPP-SNP1) ( )
1
Para el caso de la jubilación deberá copia de resolución o constancia de jubilación. Asimismo, para caso de
jubilación en el SNP, deberá presentar su resolución de suspensión de la pensión.
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ANEXO 16
Señores
Programa Nacional contra la Violencia Familia y Sexual
Presente.-
Yo, Gabriela Maribel Juárez castillo identificado (a) con DNI°47900190, contratado (a) por el
Programa Nacional contra la Violencia Familia y Sexual bajo el Régimen Laboral Especial de
Contratación Administrativa de Servicios, regulado por el Decreto Legislativo N° 1057 y
modificatorias, DECLARO BAJO JURAMENTO que (marque solo una de las alternativas):
2. No afiliarme a una cuenta bancaria toda vez que me encuentro afiliado a la siguiente
entidad financiera ………………………………………, cuyo número de cuenta es
…………………………….. y el código de cuenta interbancaria es
………………………………………………….
Asimismo, a efectos de validar dicha información, remito una copia de voucher y/o
documento que acredite mi cuenta vigente.
ANEXO 17
…………………………………………………...….…. ……………………
Apellidos y nombres N° DNI (*)
…………………………………………………...….…. ……………………
Apellidos y nombres N° DNI (*)
…………………………………………………...….…. ……………………
Apellidos y nombres N° DNI (*)
…………………………………………………...….…. ……………………
Apellidos y nombres N° DNI (*)
…………………………………………………...….…. ……………………
Apellidos y nombres N° DNI (*)
Nota:
Adjuntar copia del acta o partida de matrimonio con antigüedad no menor a tres (03) meses o escritura pública o
resolución judicial de reconocimiento de la unión de hecho. Para hijos menores de edad, copia de DNI y en caso de
mayores de 18 años incapacitados permanentemente, presentar una Resolución de incapacidad otorgada por el
Centro Asistencial de Es Salud, la misma que es tramitada por el titular, según los procedimientos aprobados por dicha
entidad.