FORMULARIO DE POSTULACIÓN

SEGUNDO LLAMADO 2019

Postulaciones hasta las 13:00 hrs.

del 30 de octubre de 2019
Este documento debe ser completado por el usuario, entregado
en papel, en sobre cerrado, bajo las condiciones, en los plazos y lugares
definidos en la Guía de Postulación.

Recuerde completar todos los Campos del presente documento y con sus
firmas respectivas.

FOSIS- Región de Coquimbo

I ANTECEDENTES DEL POSTULANTE
Nombre Completo Rut Fecha Nacimiento
Provincia Comuna Dirección
Teléfono E-mail (localidad)

II ANTECEDENTES DE LA UNIDAD DE NEGOCIO (esta sección se debe completar con los antecedentes de la unidad de negocio actualmente en
funcionamiento, sin considerar los aspectos asociados al proyecto que se propondrá implementar más adelante)
Ubicación de la Unidad de Negocio
Provincia Comuna Dirección (localidad)
Breve descripción del Negocio que desarrolla en la actualidad (indicando los principales servicios y/o productos que comercializa)

Descripción de los Recursos con que cuenta actualmente para el desarrollo de su Negocio (Infraestructura, herramientas, maquinarias,
equipos, etc.)

Descripción de clientes y red de comercialización actual de su Negocio (Quienes son sus clientes; como difunde su negocio; donde vende sus
productos o presta sus servicios; por qué cree que sus clientes compran sus productos o contratan sus servicios)

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Formalización SI NO Tipo de Patente Municipal e Permiso Municipal e
Solo Iniciación de
(marque con una X) Formalización Formulario 29 Iniciación de actividades iniciación de Actividades
Actividades SII
(marque con una X SII SII
o especifique
según
corresponda) Otro tipo de permiso
Solo Patente Municipal Solo permiso Municipal No tiene Formalización
(especifique)

Posee Resolución Sanitaria SI NO NO APLICA AL NEGOCIO

(marque según corresponda)
Sector Productivo al que pertenece (seleccionar con una X)
Agricultura o Turismo de Intereses
Minería Turismo Artesanía Acuicultura Otro (especifique)
Agroindustrias Especiales

Rentabilidad Anual de la Unidad Productiva (Calcular en base a los últimos 12 meses o, para Unidades de Negocio de menos de un año, como
proyección (estimación) anual en base a los meses de funcionamiento efectivo)
Ventas Anuales ($) Costos Anuales ($) Utilidades Anuales (Ventas – Costos = Utilidad)

Dedicación de tiempo al Negocio (Promedio de horas estimadas dedicadas por el emprendedor cada día de la semana)
Lunes (horas) Martes (horas) Miércoles (horas) Jueves (horas) Viernes (horas) Sábado (horas) Domingo (horas)

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III ANTECEDENTES GENERALES DEL PROYECTO (esta sección se debe completar con los antecedentes del proyecto que se propone implementar en el
marco del presente concurso, sin considerar los aspectos asociados a la unidad de negocio actualmente en funcionamiento)
Diagnóstico y Propósito del Proyecto (describa el origen de la idea de proyecto, identificando los potenciales clientes y/o grupo objetivo al que está
dirigido y la necesidad que busca resolver; definiendo, además, el impacto esperado de la implementación del mismo, tanto en la unidad de negocio como en su
entorno, clientes y/o grupo objetivo, sea claro y preciso)

Breve descripción del Proyecto (Describa de forma resumida el proyecto, dando énfasis a los aspectos más relevantes del mismo).

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Disponibilidad de espacio Físico para el desarrollo del Proyecto (Marcar la alternativa correcta y adjuntar respaldo en Anexo 7)
Propietario usufructuario Comodatario Arrendatario Otro (especificar)

Objetivos, Metas y Productos

Objetivo (Sea claro y preciso en la respuesta; describa cuál es la situación que se quiere lograr al término de la ejecución del Proyecto)

Metas y Productos: (Sea claro y preciso en la respuesta; plantee metas y productos realistas y factibles de alcanzar dentro del plazo de ejecución).
Metas (efecto concreto y medible en cantidad y tiempo, que se espera alcanzar para Productos (elemento material o de servicio que se genera para alcanzar una
aportar a la concreción del objetivo) meta del proyecto)

Uso Eficiente Recurso Hídrico (Completar solo si el proyecto considera la implementación de tecnologías asociadas directamente al uso eficiente del recurso
hídrico y como uno de sus focos principales. De ser así, detallar la forma en que lo materializará y el resultado que se espera obtener).

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IV ANTECEDENTES OPERATIVOS DEL PROYECTO (Plan de Trabajo)
Actividades (Detalle cada una de las actividades necesarias de realizar durante la ejecución de su iniciativa, relacionándolas con los productos y metas definidos
de manera previa, además de establecer plazos y los recursos asociados a cada una de ellas. Incorpore o elimine todos los cuadros de Metas, Productos y/o
actividades que sean necesarios)
Recursos
Metas, Productos y Actividades Plazo Asociados (Dinero,
recurso humano, etc.)
META 1:
Producto 1:
Actividad 1:
Actividad 2:
Producto 2:
Actividad 3:
Actividad 4:
META 2:
Producto 3:
Actividad 5:
Actividad 6:

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V ANTECEDENTES FACTIBILIDAD LEGAL DE LA INICIATIVA
Identificar si se requiere alguna autorización especial a fin de legalizar la realización de alguna actividad o la implementación / operación de la iniciativa, especificando
si se dispone de ella (incorporar respaldo en como adjunto al Anexo 8), o en caso contrario identificando a los actores con quienes se debe establecer coordinaciones
y los requisitos para su obtención.
Disponibilidad (si marca NO,
especificar actor con quién
Objetivo Requisitos
Tipo Autorización o Permiso gestionar obtención).
(Aspecto para el que resulta necesario) (para su obtención)
SI NO Actor
(obtención)

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VI ANTECEDENTES FINANCIAMIENTO INICIATIVA
Recursos solicitados a Recursos de TOTAL
FOSIS APORTE PROPIO RECURSOS
ITEM (Mínimo 10% del Total
solicitado a FOSIS)
Servicios especializados
Tramites y Certificados
Servicio de Capacitación
Maquinarias, herramientas, equipamiento, mobiliario,
para la producción y comercialización
Materiales e insumos para la producción y
Inversión directa comercialización
Adquisiciones silvoagropecuarias
Indumentaria para usuarios
Flete
Materiales para la habilitación de espacios
Comunicación y Difusión para la comercialización
TOTAL INVERSIÓN DIRECTA

Nombre del Postulante

RUT Y FIRMA

Fecha

FOSIS- Región de Coquimbo

 ANEXO 1
CERTIFICADO DE APORTE PROPIO

El(la) suscrito(a)____________________________, cédula de identidad N°

_________________________, en mi carácter de Postulante, declara y
certifica estar presentando el proyecto al Concurso Regional de
Emprendimiento CREE.

Por el presente documento y a fin de garantizar el éxito del proyecto,

comprometo el aporte propio por la cantidad de $ ____________________
pesos, en efectivo, correspondientes al _____ % del aporte solicitado al FOSIS.

Se comprometen los recursos antes detallados en pleno conocimiento de que

serán exigibles en caso de que el proyecto sea financiado.

Firma de quien suscribe: ________________________

Rut de quien suscribe: ________________________

Fecha: ___/___/______

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 ANEXO 2
DECLARACIÓN JURADA
SOBRE INHABILIDADES

Yo________________________________, RUT Nº_____________________,

declaro expresamente lo siguiente:

 No ser funcionario de las instituciones públicas de la Región de Coquimbo. Se

entiende por instituciones públicas todas aquellas que se encuentran regidas por el
D.L. 1.263, en sus distintas condiciones contractuales (Honorarios, Contrata y
Planta).
 No ser Funcionario Municipal y/o de las entidades convocantes.
 No haber recibido financiamiento de un Concurso CREE o Capital Semilla FOSIS de
años anteriores.
 No haber recibido financiamiento por parte de SERCOTEC.
 No haber recibido financiamiento por parte de PROCHILE.
 No haber recibido financiamiento por parte de CORFO.
 Actualmente No me encuentro ejecutando o en calidad de seleccionado en otros
proyectos de la oferta programática de FOSIS, SERCOTEC, PROCHILE y/o CORFO.
 No me encuentro trabajando con contrato laboral como dependiente.
 La Unidad de Negocio asociada al proyecto, no ha recibido financiamiento de un
Concurso CREE o Capital Semilla FOSIS de años anteriores o financiamiento previo
por parte de SERCOTEC, PROCHILE y/o CORFO.
 La Unidad de Negocio asociada al proyecto, no está siendo apoyada en la actualidad
con fondos de la oferta programática de FOSIS, SERCOTEC, PROCHILE y/o CORFO.

Firma de quien suscribe: ________________________

Rut de quien suscribe: ________________________

Fecha: ___/___/______

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 ANEXO 3
FOTOCOPIA CÉDULA DE IDENTIDAD
(legible y por ambos lados)

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 ANEXO 4
ANTIGÜEDAD DE LA UNIDAD PRODUCTIVA EN
FUNCIONAMIENTO
(Anexar copia de registro contable de AL MENOS los últimos 6 meses o en su defecto de
libro de ventas y/o copia de facturas o boletas de compra a proveedores)

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 ANEXO 5
NIVEL FORMALIZACIÓN
(Anexar respaldo de comprobante del nivel de Formalización actual de su negocio, tales
como certificado de inicio de actividades en Primera Categoría ante el SII, Formulario 29,
Patente Municipal, etc.)

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 ANEXO 6
Registro Social de Hogares
Adjuntar copia del Certificado de Registro Social de Hogares vigente.

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 ANEXO 7
Disponibilidad de Espacio Físico
Adjuntar copia de documentos de respaldo que den cuenta de la disponibilidad de espacio
físico para implementación del Proyecto (Titulo de dominio, Contrato de arriendo,
Comodato, etc.)
(Solo si la naturaleza del proyecto lo requiere)

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 ANEXO 8
Respaldos Factibilidad Legal
Adjuntar copia de documentos de respaldo que den cuenta de la factibilidad legal de la
iniciativa
(Solo si corresponde)

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 ANEXO 9
DECLARACIÓN JURADA
FORMALIZACIÓN
(Solo para Emprendores Informales)

Yo________________________________, RUT Nº_____________________,

en caso de que la postulación de mi proyecto resulte seleccionada, declaro que me
comprometo expresamente a lo siguiente:

 Realizar durante la ejecución de mi proyecto, todas las gestiones tendientes

formalizar mi unidad de Negocio ante el Servicio de Impuestos Internos (Inicio
Actividades en Primera Categoría).
 De corresponder, según la naturaleza de mi emprendimiento, realizar durante la
ejecución de mi proyecto, todas las gestiones ante la Municipalidad respectiva,
tendientes a la obtención de la Patente Municipal.
 De corresponder, según la naturaleza de mi emprendimiento, realizar durante la
ejecución de mi proyecto, todas las gestiones ante el Servicio de Salud, tendientes a
la obtención de la Resolución Sanitaria de mis productos.

Firma de quien suscribe: ________________________

Rut de quien suscribe: ________________________

Fecha: ___/___/______

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