HIPOPARATIROIDISMO

Definición

El hipoparatiroidismo es un trastorno causado por la hipofunción de las glándulas

paratiroides, caracterizada por una muy baja concentración de hormona
paratiroidea (PTH), de calcio y un aumento en la concentración de fósforo
sanguíneo.

Etiología

Ocurre en el 18% de los pacientes después de tiroidectomía; casi 9.5% cursan

con síntomas. El riesgo es más elevado en pacientes sometidos a tiroidectomía
total y para pacientes de más de 50 años de edad.
El hipoparatiroidismo posoperatorio suele ser transitorio y se desarrolla
permanente en menos de 50%. Este puede ocurrir después de la resección de
múltiples adenomas paratiroideos.
También ocurre de forma transitoria después de la ablación quirúrgica de un
adenoma paratiroideo único por hiperparatiroidismo primario a causa de
supresión de las glándulas paratiroides normales residuales y por aceleración de
la remineralización del esqueleto (“síndrome de hueso hambriento”). Cursa con
hipocalcemia grave, en particular en pacientes con enfermedad ósea por
hiperparatiroidismo preoperatorio y en deficiencia de magnesio o de vitamina D.
Todos los pacientes sometidos a tiroidectomía o paratiroidectomía deben ser
observados cuidadosamente por la noche. La radiación del cuello es una causa
poco común de hipoparatiroidismo.

El hipopatiroidismo autoinmunitario puede ser aislado o en combinación con

otras deficiencias endocrinas en el caso de la autoinmunidad poliglandular. La
PGA tipo 1 aparece en la niñez y muestra como mínimo dos de las
manifestaciones siguientes: candidosis, hipoparatiroidismo o enfermedad de
Addison. También pueden aparecer cataratas, uveítis, alopecia, vitíligo o una
tiroidopatía autoinmunitaria. En 20% de los individuos con PGA-1 hay
malabsorción de grasas, que se manifiesta con adelgazamiento; diarrea o
malabsorción de vitamina D. El hipoparatiroidismo también se puede desarrollar
en el lupus eritematoso sistémico, ocasionado por anticuerpos antiparatiroideos.

La deficiencia paratiroidea también puede ser consecuencia de daño de

paratiroides con metales pesados como cobre (enfermedad de Wilson) o hierro
(hemocromatosis), granulomas, tiroiditis de Riedel, tumores o infección.

El hipoparatiroidismo funcional también surge a veces como consecuencia de

deficiencia de magnesio (malabsorción, alcoholismo crónico) que impide la
secreción de PTH. La hipermagnesemia también suprime la secreción de PTH y
puede aparecer en individuos nefrópatas que reciben suplementos de magnesio,
laxantes o antiácidos.

El hipoparatiroidismo congénito ocasiona hipocalcemia en la infancia. Se

diagnostica muchos años más tarde. Se sugiere la realización de pruebas
genéticas y la detección para miembros de la familia de cualquier paciente con
hipoparatiroidismo idiopático.
Cuadro clínico y exploración física

Las manifestaciones de hipocalcemia son tetania, calambres musculares,

espasmo carpopedal, irritabilidad, alteración del estado psíquico, convulsiones y
estridor; casi siempre aparece hormigueo de la zona peribucal, manos y pies.
Los síntomas de la enfermedad crónica son letargia, cambios de la personalidad,
estado de ansiedad, visión borrosa por cataratas prematuras, parkinsonismo y
retraso mental. Algunos pacientes con hipocalcemia crónica no tienen síntomas
incluso con concentraciones muy bajas.
En este síndrome es positivo el signo de Chvostek (contracción de músculos de
la cara al percutir el nervio facial por delante de la oreja) y el fenómeno de
Trousseau (espasmo del carpo después de aplicar presión con el manguito de
un esfigmomanómetro).
Aparecer cataratas, las uñas delgadas y quebradizas, la piel es seca y exfoliativa
y a veces con micosis como la candidosis y hay caída de los pelos de las cejas
e hiperactividad de los reflejos tendinosos profundos. En ocasiones surgen
papiledema y mayor presión del líquido cefalorraquídeo. Si la enfermedad
comienza en la niñez, los dientes pueden ser defectuosos.

Estudios auxiliares de diagnóstico

Datos de laboratorio
Las concentraciones séricas de calcio son bajas y fosfato son altas; el calcio
urinario es bajo y en sangre la fosfatasa alcalina es normal.
En la hipoalbuminemia es posible cuantificar el calcio ionizado sérico; debe ser
de 4.6 a 5.3 mg/100 ml. Es posible corregir las concentraciones de calcio sérico
en lo que respecta al nivel de albúmina sérica con la ecuación siguiente:

 Calcio sérico corregido= calcio sérico en mg/100 ml + (0.8 × [4.0 -

Albúmina en g/100ml])

Las concentraciones de PTH son bajas; la hipomagnesemia puede exacerbar los

síntomas y hacer que disminuya la función paratiroidea.

Estudios de imágenes
En las radiografías o en la CT de cráneo se pueden observar calcificaciones de
ganglios basales y la densidad de los huesos puede ser mayor de lo normal. A
veces se observan calcificaciones cutáneas.

Otros estudios
En el examen con lámparas de hendidura se puede observar la formación de
una catarata lenticular posterior incipiente.
En el electrocardiograma se advierten prolongación de los intervalos QT y
anomalías de la onda T.
Las personas con hipoparatiroidismo crónico tienden a mostrar una mayor
densidad mineral ósea, en particular en la columna lumbar.

Complicaciones

Las complicaciones dependen en buena medida de la duración de la

enfermedad.
 La tetania aguda con estridor junto con la parálisis de cuerda vocal, puede
originar obstrucción de vías respiratorias que obligue a practicar
traqueotomía.
 Se han señalado casos de seudotumor cerebral.
 En contadas ocasiones surge insuficiencia cardiaca.
 Es probable que haya otros trastornos autoinmunitarios que causan
enfermedad celiaca, anemia perniciosa o enfermedad de Addison.
 Cataratas y calcificación de los ganglios basales (evolución prolongada).
 En ocasiones, aparecen síntomas de parkinsonismo o coreoatetosis.
 Osificación de los ligamentos paravertebrales con compresión de la raíz
nerviosa (requiere descompresión quirúrgica).
 En individuos no tratados, con frecuencia hay crisis convulsivas.
 La administración excesiva de vitamina D y calcio quizá cause
nefrocalcinosis y disfunción renal.

Diagnóstico diferencial

Las parestesias, los calambres musculares o la tetania causados por alcalosis

respiratoria (calcio normal). La hiperventilación tiende a acentuar los síntomas
hipocalcémicos.
Algunas veces, el hipoparatiroidismo se diagnostica de manera errónea como
epilepsia idiopática, coreoatetosis o tumor cerebral o, en situaciones más
inusuales, como “asma”.
El consumo de algunos fármacos produce una absorción deficiente de calcio,
magnesio o vitamina D: diuréticos de asa, plicamicina, difenilhidantoína,
foscarnet, denosumab y biforfonatos.
En ocasiones hay hipocalcemia en la expansión rápida del volumen intravascular
o como resultado de quelación consecutiva a transfusiones de grandes
cantidades de sangre con citrato. También es frecuente en individuos con
pancreatitis aguda.
Es posible la hipocalcemia en pacientes con ciertos carcinomas metastásicos
osteoblásticos. En la azoemia se observa hipocalcemia con hiperfosfatemia,
pero también cuando se utilizan grandes dosis de preparaciones intravenosas,
orales o rectales de fosfato, así como en la quimioterapia para linfomas o
leucemias sensibles.
La hipocalcemia con hipercalciuria se presenta en el síndrome familiar
consecutivo a mutación en el receptor sensible al calcio; estos sujetos tienen
concentraciones séricas normales de PTH, lo que diferencia este trastorno del
hipoparatiroidismo. Se transmite como rasgo autosómico dominante. Dichos
enfermos presentan hipercalciuria; el tratamiento con calcio y vitamina D tal vez
genere nefrocalcinosis.
El seudohipoparatiroidismo congénito constituye un grupo de trastornos
caracterizado por la hipocalcemia debida a la resistencia a la PTH. Se conocen
muchos subtipos causados por diferentes mutaciones que comprenden los
receptores de PTH, su proteína G o la adenilciclasa.

Tratamiento

A. Profilaxia contra la hipocalcemia posoperatoria grave

La hipocalcemia post-tiroidectomía se detecta en etapas tempranas de la
evolución mediante la vigilancia estrecha de las concentraciones séricas de
calcio. El riesgo de hipocalcemia grave puede reducirse mediante la
administración de calcio oral (500 mg cada 8 h) y calcitriol (1 µg cada 12 h) por
una semana.

B. Tratamiento de urgencia en un episodio agudo (tetania hipoparatiroidea)

1. Vía respiratoria.
Es indispensable asegurar una vía respiratoria adecuada.

2. Gluconato de calcio intravenoso.

Se administra gluconato de calcio, 10 a 20 ml de solución al 10% por vía
intravenosa, con lentitud o 10 a 50 ml 10% en 1 L de solución glucosada al 5%
o solución salina para aplicarse por infusión intravenosa lenta. La velocidad se
ajusta para mantener el calcio sérico entre 8 y 9 mg/100 ml

3. Calcio oral.
Las sales de calcio VO para aportar 1 a 2 g de calcio al día. El carbonato de
calcio líquido, 500 mg/5 ml. La dosis es de 1 a 3 g de calcio al día. El citrato de
calcio contiene 21% de calcio, pero se absorbe una mayor proporción y la
tolerancia gastrointestinal es mejor.

4. Preparaciones de vitamina D.
Posterior a la administración de calcio oral. El metabolito activo de la vitamina D,
1,25-dihidroxicolecalciferol (calcitriol), acción de inicio muy rápido. Es muy útil en
el tratamiento de la hipocalcemia aguda. Se inicia con una dosis de 0.25 µg por
VO cada mañana con dosificación en ascenso hasta llegar casi a la
normocalcemia. Al final, casi siempre se requieren dosis de 0.5 a 2 µg al día.

5. Magnesio.
Si hay hipomagnesemia debe corregirse para tratar la hipocalcemia resultante.
En la etapa aguda se proporciona sulfato de magnesio por vía intravenosa, 1 a
2 g cada 6 h. La sustitución a largo plazo de magnesio puede efectuarse con
tabletas de óxido de magnesio (600 mg), una o dos al día, o en una preparación
combinada de magnesio y calcio.

C. Tratamiento de mantenimiento para el hipoparatiroidismo

Los pacientes con hipoparatiroidismo leve pueden no necesitar tratamiento pero
se necesita vigilancia estrecha.
El tratamiento para pacientes con hipocalcemia sintomática o con
concentraciones séricas de calcio inferiores a 8.0 mg/100 ml (2 mmol/L).
Tratamiento con vitamina D y calcio:
El objetivo es mantener las concentraciones séricas de calcio ligeramente por
debajo pero en un intervalo que mantenga asintomático al individuo, de 8 a 8.6
mg/100 ml (por la hipercalciuria y cálculos). Mantener la concentración por
debajo de 30 mg/100 ml.

La hipercalciuria puede responder a la hidroclorotiazida oral, administrada con

complementos de potasio. Deben vigilarse las concentraciones séricas de
magnesio y mantenerse en el intervalo normal con magnesio complementario;
así como las de fosfato.
Pueden administrarse complementos de calcio en forma de calcio elemental en
dosis de 800 a 1 000 mg por VO por día (1 g de carbonato de calcio contiene 400
mg de calcio elemental; 1 g de citrato de calcio contiene 211 mg de calcio
elemental).

Los pacientes con hipoparatiroidismo crónico por lo general requieren algún tipo
de vitamina D. Se administra el calcitriol, preparado de acción breve, en dosis
que van de 0.25 mg/día a 2.0 mg por VO diariamente. El ergocalciferol (vitamina
D2) dosis usuales van de 25 000 a 150 000 unidades/día. Es un preparado de
acción lenta que se deposita en la grasa, de modo que su acción dura largo
tiempo. Si surgen efectos tóxicos, la hipercalcemia puede persistir durante
semanas después de interrumpir el uso de ese preparado.

La PTH indicación absoluta en pacientes que no puede tratarse con calcio y

análogos de vitamina D. La parathormona humana recombinante (rhPTH) es un
polipéptido de 84 aminoácidos que es idéntico a la PTH original. Los efectos
secundarios incluyen náusea, vómito, diarrea, artralgias y parestesias.
El trasplante de tejido paratiroideo criopreservado, extirpado durante una cirugía
previa, restablece la normocalcemia en casi 23% de los casos.

El hipoparatiroidismo en el embarazo representa un riesgo especial. La

hipocalcemia materna afecta el desarrollo esquelético del feto y ocasiona
hiperparatiroidismo compensador en el recién nacido. La hipercalcemia materna
puede suprimir el desarrollo de las paratiroides fetales, ocasionando
hipocalcemia neonatal. Esto requiere vigilancia clínica y bioquímica muy
estrecha durante el embarazo.

Recomendaciones y pronóstico: El pronóstico es satisfactorio si a muy breve

plazo se confirma el diagnóstico y se inicia el tratamiento. Cualquier cambio en
la dentadura, las cataratas y las calcificaciones cerebrales son permanentes.
La hipercalcemia que aparece en los pacientes con hipoparatiroidismo tratado y
al parecer estable pudiera ser uno de los signos iniciales de la enfermedad de
Addison.
A pesar del tratamiento óptimo los individuos con hipoparatiroidismo tienen en
una menor calidad de vida. Los sujetos afectados presentan un riesgo alto de
tener trastornos del ánimo y psiquiátricos, junto con una disminución de la
sensación global de bienestar.
 HIPERPARATIROIDISMO

Definición

El hiperparatiroidismo es una alteración que consiste en que las glándulas

paratiroideas segregan mayor cantidad de hormona paratiroidea, reguladora del
calcio, magnesio y fósforo en la sangre y hueso.

Etiología

El hiperparatiroidismo primario es la causa más frecuente de hipercalcemia, con

una prevalencia de 1 a 4 por 1 000 personas. Aparición es más frecuente durante
la séptima década de la vida y en mujeres (74%). Antes de los 45 años de edad,
la prevalencia es similar en varones y mujeres. Es más prevalente en personas
de raza negra, seguida de caucásicos y después de otros grupos étnicos.
El hiperparatiroidismo se debe al aumento de secreción de hormona
paratiroidea, adenoma paratiroideo único (80%), y por hiperplasia de dos o más
glándulas paratiroides (20%) o carcinoma (de 1% o menor). Cuando el
hiperparatiroidismo aparece antes de los 30 años de edad, hay mayor incidencia
de enfermedad multiglandular (36%) y carcinoma paratiroideo (5%). El tamaño
del adenoma paratiroideo correlaciona con las concentraciones séricas de
hormona paratiroidea.
El hiperparatiroidismo es familiar en cerca de 10% de los casos. Se manifiesta
antes de los 45 años edad. Tal vez haya hiperplasia paratiroidea en MEN tipo 1,
2 (2A) y 4. En MEN 1, el hiperparatiroidismo multiglandular es casi siempre la
manifestación inicial; al final se presenta en 90% de los individuos afectados. El
hiperparatiroidismo en MEN 2 (2A) es menos frecuente que el de la MEN 1 y casi
siempre más leve. El hiperparatiroidismo familiar puede presentarse en el
síndrome de hiperparatiroidismo-tumor mandibular, trastorno familiar autosómico
dominante en que los adenomas quísticos paratiroideos o los carcinomas se
acompañan de fibromas osificantes de la mandíbula y el maxilar, además de
lesiones renales (quistes, hamartomas, tumores de Wilms). Los pacientes casi
siempre manifiestan hipercalcemia pronunciada desde la adolescencia o la
juventud; por lo regular, la entidad patológica corresponde a un adenoma
paratiroideo aislado.
El hiperparatiroidismo produce excreción renal excesiva de calcio y fosfato pero
causa hipercalcemia e incremento del calcio en el filtrado glomerular que rebasan
la capacidad de resorción tubular, lo cual ocasiona hipercalciuria. La PTH
estimula la resorción tubular renal de calcio. Por lo menos 5% de los cálculos
renales se relaciona con esta enfermedad.
La calcificación parenquimatosa difusa (nefrocalcinosis) es menos frecuente. La
PTH en exceso causa desmineralización cortical que destaca en particular en la
muñeca y en la cadera; respeta al hueso esponjoso. El hiperparatiroidismo
crónico grave origina desmineralización difusa, fracturas patológicas o lesiones
óseas quísticas en todo el organismo (osteítis fibrosa quística).
El carcinoma paratiroideo representa menos de 1% de los casos de
hiperparatiroidismo. Ocurre en el 15% de los pacientes con síndrome de
hiperparatiroidismo y tumor de la mandíbula y también es más común en
pacientes con hiperparatiroidismo familiar o MEN.
Existe tumoración palpable en el cuello (75%). Casi 90% de los carcinomas
paratiroideo son funcionales y se manifiestan con concentraciones de calcio
superiores o iguales a 14.0 μg/100 ml o con concentraciones de PTH superiores
a cinco veces la cifra normal. Algunos casos se manifiestan con tumores más
pequeños, con hipercalcemia menos grave y con características histológicas
benignas. Las metástasis distantes se originan en pulmones, pero también se
observan en hueso, hígado, encéfalo y mediastino.
El carcinoma paratiroideo es de evolución lenta, el incremento de la carga
tumoral se asocia con hipercalcemia grave y muerte.

El hiperparatiroidismo secundario y terciario ocurren en pacientes con

insuficiencia renal crónica, en la cual la hiperfosfatemia y el decremento en la
producción renal de 1,25-dihidroxicolecalciferol (1,25[OH] 2D3) generan al
principio disminución del calcio ionizado. Se estimulan las glándulas paratiroides
(hiperparatiroidismo secundario) y es probable que éstas crezcan, además de
volverse autónomas (hiperparatiroidismo terciario). La osteopatía que se observa
en tales circunstancias se conoce como osteodistrofia renal. Esta hipercalcemia
aparece después del trasplante renal. El hiperparatiroidismo secundario se
desarrolla en pacientes con deficiencia de vitamina D. El calcio sérico se
encuentra en el rango normal, pero pueden aumentar hasta llegar al límite
superior normal, con hiperparatiroidismo terciario debido a hiperplasia de
glándula paratiroides.

Cuadro clínico y exploración física

Muchos pacientes permanecen asintomáticos o tienen manifestaciones leves

que pueden identificarse en la anamnesis. Se dice que los pacientes con
síntomas tienen anomalías como “huesos, cálculos, peristalsis audible a
distancia, síntomas psiquiátricos y fatiga leve”.

1. Manifestaciones óseas.
Se genera pérdida del hueso cortical y aumento del hueso esponjoso. La menor
densidad de hueso es más notable en el carpo. Las mujeres posmenopáusicas
son suceptibles a fracturas vertebrales asintomáticas. La desmineralización
notable de huesos es poco común, pero puede surgir osteítis fibrosa quística en
la forma de fracturas patológicas o en los llamados “tumores pardos” o quistes
del maxilar inferior. Con mayor frecuencia, los pacientes tienen dolor en huesos
y artralgia, en particular en las piernas.

2. Manifestaciones de la hipercalcemia.
Dicha alteración produce una variedad de manifestaciones de gravedad no
totalmente predecible con las concentraciones de calcio o de PTH en suero.
Incluso, los sujetos sólo con hipercalcemia leve tienen síntomas importantes, en
particular depresión, estreñimiento, y dolor articular y óseo.
 Manifestaciones neuromusculares; parestesias, calambres y debilidad
muscular e hiporreflexia de tendones profundos.
 Manifestaciones del sistema nervioso central: malestar general, cefalea,
fatiga, cansancio intelectual, irritabilidad y depresión. Los pacientes
pueden tener deficiencias cognitivas que evolucionan desde cansancio a
desorientación más grave, psicosis o estupor.
  Síntomas de la esfera cardiovascular: hipertensión, palpitaciones,
prolongación del intervalo P-R, acortamiento del intervalo Q-T,
bradiarritmias, bloqueo cardiaco, asistolia y sensibilidad a los digitálicos.
 Manifestaciones renales incluyen poliuria y polidipsia originadas por
diabetes insípida nefrógena inducida por hipercalcemia. Los sujetos con
hiperparatiroidismo asintomático tienen 7% de incidencia de nefrolitiasis
asintomática de calcio.
 Síntomas gastrointestinales: anorexia, náusea, acidez, vómito, dolor
abdominal, reducción de peso, estreñimiento y obstipación. Se presenta
pancreatitis en 3% de los casos. Puede haber prurito.
 Es probable que el calcio se precipite en las córneas (“queratopatía en
banda”). El calcio se precipita también en los tejidos extravasculares
(calcinosis) y en las arterias pequeñas, lo cual genera trombosis de los
vasos pequeños y necrosis cutánea (calcifilaxia).

3. Hiperparatiroidismo primario normocalcémico. El promedio de estos

pacientes se acompaña de presiones arteriales más elevadas (presión arterial
sistólica 10 mm por arriba y presión arterial diastólica 7 mm por arriba). Y pueden
tener síntomas muy sutiles, como fatiga leve.

4. Hiperparatiroidismo durante el embarazo. Las mujeres embarazadas con

hiperparatiroidismo leve y calcio por debajo de 11.0 mg/100 ml por lo general
toleran bien el embarazo con resultados normales. Las mujeres con
hipercalcemia más grave experimentan complicaciones como nefrolitiasis,
hiperemesis, pancreatitis, debilidad muscular y cambios cognitivos. Puede
ocurrir una crisis hipercalcémica, en especial durante el posparto. Alrededor de
80% de los fetos sufre complicaciones, incluidos muerte fetal, parto prematuro y
peso bajo al nacer. El hipoparatiroidismo de los recién nacidos puede ser
permanente. La hipocalcemia en el lactante se manifiesta con tetania incluso de
dos a tres meses después del parto.

5. Carcinoma paratiroideo. Debe sospecharse en pacientes con calcio superior

o igual a 14.0 μg/100 ml, PTH superior o igual a cinco veces la cifra normal o
hiperparatiroidismo con una tumoración grande en cuello.

Estudios auxiliares de diagnóstico

Datos de laboratorio x

La marca distintiva es la hipercalcemia: calcio sérico total ajustado >10.5 mg/100

ml. Las concentraciones séricas de calcio ionizado deben encontrarse en el
intervalo de 4.6 a 5.3 mg/100 ml (1.15 a 1.32 mmol/L).
La excreción urinaria de calcio es normal o alta, pero suele ser baja para el grado
de hipercalcemia. El fosfato sérico a menudo disminuye <2.5 mg/100 ml. Hay
pérdida urinaria excesiva de fosfato en presencia de hipofosfatemia (25% de los
casos), mientras que en el hiperparatiroidismo secundario por insuficiencia renal,
el fosfato sérico aumenta. La fosfatasa alcalina se incrementa sólo si hay
afección ósea. A veces, las concentraciones plasmáticas de cloro y ácido úrico
son altas. Cuantificación de 25-OH vitamina D, cuyas concentraciones séricas
bajas (menores de 20 µg/L; menores de 50 nmol/L) pueden agravar el
hiperparatiroidismo y sus manifestaciones óseas.
Las concentraciones séricas altas de PTH intacta confirman el diagnóstico de
hiperparatiroidismo. La excreción de < 50 mg de calcio en 24 h o <5 mg/100 ml
en una muestra urinaria al azar no es típica de hiperparatiroidismo primario e
indica la posibilidad de hipercalcemia hipocalciúrica benigna familiar.
Los pacientes con densidad ósea disminuida que tienen PTH elevada y calcio
normal deben valorarse para causas de hiperparatiroidismo secundario o
hiperparatiroidismo normocalcémico. Estos últimos necesitan vigilancia, porque
cerca de 19% de ellos presenta hipercalcemia a los tres años de seguimiento.

Estudios de imágenes

Los estudios de imagen se realizan antes de la cirugía de paratiroides y son de

particular importancia para pacientes con antecedente de cirugía del cuello.
Debe realizarse ecografía del cuello con un transductor de alta resolución y debe
revisarse el cuello desde la mandíbula hasta la porción superior del mediastino,
en un esfuerzo por ubicar adenomas paratiroideos ectópicos. La ecografía tiene
una sensibilidad de 79% para un adenoma único, pero sólo de 35% para la
enfermedad multinodular.
La gammagrafía con sestamibi, utilizando tomografía computarizada por emisión
de fotón único (SPECT) con 99mTc-sestamibi es el método más útil para ubicar
adenomas paratiroideos. Las imágenes de SPECT con sestamibi mejoran la
sensibilidad para un adenoma paratiroideo único.
Los nódulos tiroideos benignos pequeños se descubren de manera incidental en
casi 50% de los pacientes con hiperparatiroidismo que son sometidos a estudios
de imagen con ecografía o MRI.
La CT en cuatro dimensiones (4D-C7), registra la captación rápida y el tiempo
de eliminación del contraste de los adenomas paratiroideos; de utilidad para la
obtención de imágenes preoperatorias cuando la gammagrafía con sestamibi y
la ecografía son negativos. También es de utilidad para pacientes con
antecedente de cirugía de cuello y para aquellos individuos con glándulas
ectópicas, con sensibilidad de 88%. Sin embargo, la 4D-CT administra más
radiación a la tiroides y se utiliza con mayor frecuencia en pacientes de edad
avanzada. La MRI es de utilidad en operaciones quirúrgicas cervicales repetidas
y cuando se sospecha ectopia de las paratiroides. La MRI tiene la ventaja de no
administrar radiación y muestra mejor contraste del tejido blando que la CT.
La gammagrafía de CT mejorada sin medio de contraste de los riñones para
determinar si están presentes litos que contienen calcio. Para los pacientes
aparentemente asintomáticos, la presencia o ausencia de nefrolitiasis por calcio
ayuda a decidir la realización de la paratiroidectomía.
La densidad ósea por medio de absorciometría por rayos X de doble nivel de
energía establece la magnitud de osteopenia. Esta es más pronunciada en los
huesos largos y la DXA debe comprender tres áreas: columna lumbar, cadera y
tercio distal de radio.
Las radiografías óseas casi siempre son normales y resultan innecesarias para
establecer el diagnóstico de hiperparatiroidismo.
Puede haber desmineralización, resorción subperióstica de hueso (sobre todo
en las caras radiales de los dedos) o pérdida de la lámina dura de los dientes.
Es posible encontrar quistes en todos los huesos, cráneo moteado (“imagen de
sal y pimienta”) o fracturas patológicas. Algunas veces existe calcificación del
cartílago articular (condrocalcinosis).
Los sujetos con osteodistrofia renal presentan calcificaciones ectópicas
alrededor de las articulaciones o en el tejido blando. Estas personas manifiestan
cambios radiográficos de osteopenia, osteítis fibrosa u osteoesclerosis, solas o
combinadas. La osteoesclerosis de los cuerpos vertebrales se conoce como
“columna en camiseta de rugby”.

Complicaciones

Las fracturas patológicas de huesos largos son más frecuentes.

La infección urinaria por cálculos y obstrucción puede ocasionar insuficiencia
renal y uremia.
Si el calcio se incrementa con rapidez, se presentan alteración del sensorio,
insuficiencia renal y precipitación rápida de calcio en todos los tejidos blandos.
Quizá se encuentren insulinomas o gastrinomas relacionados, así como tumores
hipofisiarios (MEN tipo 1).
La seudogota complica el hiperparatiroidismo antes y después de la extirpación
quirúrgica de los tumores.
La hipercalcemia durante el embarazo produce hipocalcemia neonatal.
En el hiperparatiroidismo terciario por insuficiencia renal crónica, calcio y fosfato
aumentado pueden producir calcificación diseminada en la piel, los tejidos
blandos y las arterias (calcifilaxia); esto genera necrosis isquémica dolorosa de
la piel y gangrena, arritmias cardiacas e insuficiencia respiratoria.

Diagnóstico diferencial

La hipercalcemia artificial es común, este trastorno es consecutivo a

concentraciones séricas elevadas de proteína; en presencia de valores
aumentados o bajos de albúmina sérica, un calcio sérico ajustado o el calcio
ionizado sérico es más confiable que la concentración de calcio sérico total.
También puede encontrarse hipercalcemia en caso de deshidratación; hay
informes de aumentos espurios de calcio sérico en presencia de
hipertrigliceridemia notable, cuando la prueba para calcio utiliza
espectrofotometría.

La hipercalcemia del cáncer ocurre más a menudo con carcinomas mamario,

pulmonar, pancreático, uterino y adenocarcinoma renal, así como
paragangliomas. En estos tumores se secreta proteína relacionada con hormona
paratiroidea (PTHrP), cuya estructura terciaria es homóloga a la PTH, por lo cual
induce resorción ósea e hipercalcemia. El fosfato sérico bajo. Otros tumores
secretan en exceso 1,25(OH)2 vitamina D3, en particular los tumores
linfoproliferativos y de ovario. La concentración de PTH está disminuida. La
PTHrP o la 1,25 (OH)2 vitamina D3 en suero pueden estar elevadas. El mieloma
múltiple causa hipercalcemia en individuos de edad avanzada. Hay muchas otras
neoplasias hematológicas malignas como leucemia monocítica, leucemia de
células T y linfoma, y linfoma de Burkitt que se acompañan de hipercalcemia.
La sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas, como la tuberculosis,
beriliosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis, lepra y granuloma por cuerpos
extraños pueden ocasionar hipercalcemia. Los macrófagos y quizás otras células
presentes en el tejido granulomatoso tienen la capacidad de biosintetizar
1,25(OH) 2D3. Las concentraciones de 1,25(OH) 2D3 son altas. Los granulomas
sarcoides también secretan PTHrP.
El consumo excesivo de calcio o de vitamina D puede causar hipercalcemia,
en pacientes que consumen diuréticos tiazídicos, los cuales reducen la pérdida
de calcio en orina. Es reversible una vez que se suspenden los complementos
de calcio y vitamina D. En la intoxicación por vitamina D, la hipercalcemia quizá
persista por varias semanas. Las concentraciones séricas de 25-
hidroxicolecalciferol (25[OH] D3) confirman el diagnóstico. Cuando la
hipercalcemia es grave, en ocasiones es necesario un ciclo corto de tratamiento
con corticoesteroides.

La hipercalcemia hipocalciúrica benigna familiar es un trastorno frecuente

autosómico dominante (prevalencia 1:16 000) y es consecutivo a mutación con
pérdida de función en el gen que codifica para los receptores sensibles al calcio.
Estos liberan de manera inadecuada cantidades excesivas de PTH. Se afectan
los receptores sensibles al calcio de los túbulos renales, lo cual provoca
hipocalciuria. Hay hipercalcemia, hipocalciuria (< 50 mg/24 h), hipermagnesemia
variable y concentraciones normales o con aumento mínimo de PTH.
La inmovilización prolongada por reposo en cama ocasiona hipercalcemia,
sobre todo en adolescentes, en pacientes en estado crítico y en sujetos con
osteopatía extensa de Paget. Las elevaciones son leves, pero pueden alcanzar
15 mg/100 ml. Las concentraciones séricas de PTH siempre se incrementan un
poco, pero pueden estar suprimidas o normales.
Causas poco comunes de hipercalcemia incluyen insuficiencia suprarrenal no
tratada y en pacientes que utilizan diuréticos tiazídicos o litio.
El hipertiroidismo ocasiona aumento del recambio óseo e hipercalcemia en
forma ocasional. Los bisfosfonatos incrementan el calcio en 20% de los casos y
la PTH se eleva en 10%, situación que simula hiperparatiroidismo. La
hipercalcemia también puede ocurrir después del trasplante hepático.

Tratamiento

Tratamiento médico

A. Hiperparatiroidismo primario “asintomático”

Es importante valorar la presión arterial, la función renal con creatinina y BUN en

suero y determinar la presencia de nefrolitiasis o nefrocalcinosis por medios
radiográficos, ecográficos o CT renal. Estos pacientes se deben vigilar de
manera estrecha y recomendar que se mantengan activos, eviten la
inmovilización y consuman líquidos en forma adecuada. En el caso de las
mujeres posmenopáusicas con hiperparatiroidismo, la reposición de estrógenos
disminuye en promedio 0.75 mg/100 ml el calcio y mejora un poco la densidad
ósea.

No pueden utilizar diuréticos tiacídicos, grandes dosis de vitamina A, antiácidos

ni complementos que contengan calcio. Dos veces al año se cuantifica el calcio
y la albúmina sérica, la función renal y el calcio en orina se valoran una vez al
año, y cada dos años, la densidad ósea en tres sitios (zona distal del radio, la
cadera y la columna).
B. Tratamiento médico farmacológico

1. Líquidos.
La hipercalcemia se trata con ingestión abundante de líquidos. Si el trastorno es
grave, requiere hospitalización e hidratación intensiva con solución salina
intravenosa.

2. Cinacalcet.
El clorhidrato de cinacalcet fármaco calcimimético se une a los sitios de los
receptores sensibles al calcio extracelulares de las glándulas paratiroides para
aumentar su afinidad por el calcio extracelular, disminuye la secreción de PTH.
Tratamiento inicial para pacientes con hiperparatiroidismo o en caso de
paratiroidectomía quirúrgica fallida.
Para la hipercalcemia leve dosis inicial de 15 mg con incremento de la dosis cada
dos semanas si persiste la hipercalcemia, hasta que el paciente se encuentra
normocalcémico.
Los pacientes con carcinoma paratiroideo e hipercalcemia grave se tratan con
cinacalcet además de zoledronato. Se administra en dosis de 30 mg por VO cada
12 h, incrementando a 60 mg cada 12 h; después 90 mg cada 12 h hasta un
máximo de 90 mg cada 6 a 8 h.
En pacientes con azoemia con hiperparatiroidismo secundario o terciario se
administra por VO en dosis iniciales de 30 mg/día hasta un máximo de 250
mg/día, con ajuste de la dosis con PTH entre 150 a 300 pg/ml.

3. Bisfosfonatos.
Son inhibidores potentes de la resorción ósea y temporalmente combaten la
hipercalcemia.
El pamidronato en dosis de 30 a 90 mg (en solución salina al 0.9%) se administra
por vía intravenosa en un lapso de 2 a 4 h.
El ácido zoledrónico en dosis de 2 a 4 mg se administra por vía intravenosa en
lapsos de 15 a20 min.
Estos fármacos provocan descenso gradual del calcio sérico a lo largo de varios
días y su acción puede durar semanas a meses. Indicados en
hiperparatiroidismo grave, como preparación para el procedimiento quirúrgico.
El alendronato oral mejora la densidad mineral ósea de la columna vertebral y
la cadera indicado en pacientes asintomáticos con densidad mineral ósea baja.

4. Denosumab. Para pacientes con hipercalcemia grave por carcinoma

paratiroideo, puede ser eficaz el tratamiento con denosumab 120 µg por vía
subcutánea una vez al mes.

5. Vitamina D y sus análogos

a. Hiperparatiroidismo primario.
Las concentraciones séricas de PTH pueden disminuir con la reposición de
vitamina D en dosis de 800 a 2 000 unidades internacionales al día o más para
lograr concentraciones séricas de 25 OH-vitamina D de 30 ng/ml o más.
b. Hiperparatiroidismo secundario y terciario relacionado con azoemia
En pacientes con calcio normal, se administra calcitriol en forma oral a dosis de
0.25 mg en días alternos o diariamente. Con frecuencia ocasiona hipercalcemia.
Los análogos de vitamina D (como paricalcitol y doxercalciferol) suprimen la
secreción de PTH y causan menor hipercalcemia que el calcitriol. Las dosis se
ajustan para mantener las concentraciones de PTH en suero entre 150 pg/ml y
300 pg/ml.
El paricalcitol se administra por vía intravenosa durante la diálisis tres veces a la
semana, con dosis iniciales de 0.04 a 0.1 µg/kg hasta un máximo de 0.24 µg/kg
tres veces a la semana. También se puede administrar por VO a dosis de 1 a 2
mg al día para lograr concentraciones de PTH en suero de 100 a 500 pg/ml o a
dosis de 2 a 4 mg al día para aumentar la PTH sérica a >500 pg/ml.
En pacientes con hiperparatiroidismo secundario azoémico, se administra
doxercalciferol por vía intravenosa tres veces a la semana con la hemodiálisis;
se inicia con una dosis de 4 μg tres veces a la semana hasta un máximo de 18
μg tres veces por semana. También se administra por VO tres veces a la semana
durante la diálisis; se inicia con una dosis de 10 μg tres veces a la semana hasta
un máximo de 60 μg por semana.

6. Otras medidas.
 La sustitución de estrógenos reduce la hipercalcemia ligeramente en
mujeres posmenopáusicas.
 El raloxifeno oral (60 mg/día) reduce el calcio en un promedio de 0.4
mg/100 ml, tiene un efecto antiestrogénico en el tejido mamario.
 Los β bloqueadores como el propranolol también pueden ser útiles para
la prevención de los efectos cardiacos adversos de la hipercalcemia.
 Las metástasis de carcinoma paratiroideo pueden tratarse con ablación
con radiofrecuencia o con embolización arterial.

Tratamiento quirúrgico

Paratiroidectomía
Se recomienda en pacientes con hiperparatiroidismo asintomático o que tienen
nefrolitiasis o enfermedad ósea. Durante el embarazo en el segundo trimestre
para las mujeres sintomáticas o que tienen concentraciones séricas de calcio
>11 mg/100 ml.
1) concentraciones séricas de calcio 1 mg/100 ml por arriba del límite normal
superior, con excreción urinaria de calcio mayor de 50 mg en 24 h
2) excreción urinaria de calcio mayor de 400 mg e 24 h
3) eliminación de creatinina <60 ml/min
4) nefrolitiasis o nefrocalcinosis
5) densidad cortical ósea (muñeca, cadera) que indique osteoporosis o
fractura ósea por fragilidad previa
6) juventud relativa (menores de 50 años de edad)
7) dificultad para asegurar el seguimiento médico
8) embarazo.
Mejorar la densidad mineral ósea y los beneficios moderados en la función social
y emocional, y calidad de vida, en comparación con personas similares que se
vigilan sin tratamiento quirúrgico. La función cognitiva puede beneficiarse con
mejora en la abstracción no verbal y la memoria.
El hiperparatiroidismo puede persistir posterior a la cirugía hasta en 15% de los
casos.
Es recomendable la exploración cervical bilateral en todos los pacientes sin
estudios preoperatorios de localización en presencia de los siguientes datos:
1. antecedentes familiares de hiperparatiroidismo
2. antecedente personal o familiar de MEN
3. personas que desean tener probabilidad óptima de éxito con una sola
intervención quirúrgica.
En individuos que son objeto de exploración cervical unilateral, se amplía la
incisión para exploración bilateral si se encuentran dos glándulas anómalas o si
el decremento rápido de la PTH sérica es <63% dentro de 10 min de la resección
paratiroidea.
La paratiroidectomía subtotal es el tratamiento quirúrgico óptimo para pacientes
con MEN tipo 1, y por lo general es curativa; sin embargo, el hiperparatiroidismo
recurrente se presenta en 18% de los casos y la tasa de hipoparatiroidismo
posoperatorio es elevada.
La espectroscopia de autofluorescencia casi infrarroja transoperatoria puede
mejorar la ubicación transoperatoria de las glándulas paratiroides en el
hiperparatiroidismo primario. Las glándulas paratiroides tienen una fluorescencia
casi infrarroja intrínseca que puede detectarse con cámaras especializadas. Este
método puede mejorar la ubicación de los adenomas paratiroideos, en particular
cuando los estudios de ubicación preoperatoria han sido negativos o son
incongruentes.
Es frecuente reconocer hiperplasia paratiroidea con hiperparatiroidismo
secundario o terciario asociado con uremia. El cinacalcet es una alternativa a la
cirugía. Cuando se practica la operación, lo ideal es llevar a cabo una
paratiroidectomía subtotal; se extirpan tres glándulas y media, y se deja un
broche metálico para marcar la localización del tejido paratiroideo residual.
La cirugía para el carcinoma paratiroideo consiste de la resección en bloque del
tumor y del lóbulo tiroideo ipsolateral con atención para evitar la rotura de la
cápsula del tumor. Si los bordes quirúrgicos no son claros, puede administrarse
radioterapia posoperatoria al cuello. Las metástasis locales y distantes pueden
ser sometidas a cirugía de citorreducción o a radiación. La MRI preoperatoria es
necesaria para delinear el tumor. El zoledronato se administra en el
preoperatorio. La hipercalcemia grave requiere múltiples medidas terapéuticas,
lo que incluye hidratación, administración de furosemida, cinacalcet y
zoledronato.

Complicaciones:
En 70% de los enfermos, PTH desciende por debajo de lo normal horas después
de la intervención exitosa; a menudo se producen parestesias hipocalcémicas,
incluida la tetania.
La hipocalcemia tiende a aparecer la tarde siguiente a la operación o al otro día.
Se recomienda la vigilancia posoperatoria frecuente del calcio sérico a partir de
la noche posterior al procedimiento.
Una vez que desaparece la hipercalcemia, se administra carbonato de calcio
líquido o masticable para disminuir la probabilidad de hipocalcemia. La
hipocalcemia sintomática se trata con dosis mayores de calcio; puede agregarse
calcitriol (0.25 a 1 µg al día por VO); la dosis depende de la gravedad de los
síntomas. Se pueden proporcionar sales de magnesio después de la
intervención, para la recuperación funcional de las glándulas paratiroides
suprimidas remanentes.
En cerca de 12% de los enfermos intervenidos con éxito, las concentraciones
de PTH se incrementan más allá de lo normal una semana después de la
intervención quirúrgica. Es probable que este hiperparatiroidismo secundario se
deba a “huesos hambrientos”; se trata con preparaciones de calcio y vitamina D
por tres a seis meses, aunque algunas personas lo requieren por periodos
prolongados.

Recomendaciones y pronóstico:

En los pacientes con hiperparatiroidismo sintomático se agrava su enfermedad

a menos que reciban tratamiento. La mayoría de pacientes asintomáticos con
hipercalcemia <11.0 mg/100 ml se mantienen estables con vigilancia médica. El
33% de los pacientes asintomáticos se agrava la hipercalcemia, la hipercalciuria
y la disminución de la densidad mineral ósea cortical.
La escisión quirúrgica de los adenomas paratiroideos esporádicos en apariencia
únicos es exitosa en 94%. Los pacientes con MEN 1 que se someten a
paratiroidectomía subtotal experimentan remisiones prolongadas, pero el
hiperparatiroidismo casi siempre recurre. Estos tienen un mayor riesgo de
mortalidad por todas las causas, enfermedad cardiovascular, litos renales e
insuficiencia renal. Estos riesgos aumentados probablemente se deban a la
hipertensión y nefrolitiasis pretratamiento.
A pesar de la formación grave de quistes, deformidad y fractura, los huesos se
curan cuando se trata con éxito el hiperparatiroidismo. La presencia de
pancreatitis incrementa el índice de mortalidad. La pancreatitis aguda se elimina
con la corrección de la hipercalcemia, en tanto que las pancreatitis subaguda o
crónica tienden a persistir. El daño renal significativo puede progresar aun
después de la extirpación de un adenoma.
El carcinoma paratiroideo se asocia con una supervivencia a cinco años de casi
80% si los bordes quirúrgicos están libres de tumor y no existen en el
posoperatorio metástasis detectables.
Los bordes quirúrgicos positivos con la presencia de metástasis indican una mala
supervivencia a cinco años. La repetición de los procedimientos de
citorreducción puede mejorar la supervivencia. El tratamiento médico intensivo
puede prolongar la vida. Las metástasis son relativamente resistentes a la
radiación, pero tratamientos adicionales como ablación por radiofrecuencia o
embolización arterial pueden ser paliativas.

REFERENCIAS:
1. Greenspan FS. Y Gordon JS. Endocrinología básica y clínica 9ª Edición
Editorial Manuel Moderno.
2. Maxine A. Papadakis, Stephen J. McPhee, Michael W. Rabow.
Diagnóstico clínico y tratamiento, 2017 Mc Graw Hill LANGE.