Tumor mediastinal

Los tumores mediastinales son masas o neoplasias que se forman en el mediastino, una
zona en la mitad del tórax que separa los pulmones.

Causas
El mediastino es la parte del tórax que está entre el esternón y la columna vertebral, y entre
los pulmones. Esta zona contiene el corazón, los vasos sanguíneos grandes, la tráquea, el
timo, el esófago y tejidos conectivos. El mediastino se divide en tres secciones:

 Anterior (frontal)

 Media

 Posterior (atrás)

Los tumores del mediastino son poco frecuentes.

La patología mediastínica varía de manera significativa con la edad del paciente.

En niños son más comunes los tumores neurógenos del mediastino
posterior, seguidos de linfomas, que suelen ubicarse en los compartimientos
anterior o medio. Es poco común el timoma en la infancia. En adultos, los
tumores más comunes incluyen tumores neurógenos del compartimiento
posterior, quistes benignos en cualquier compartimiento y timomas en el
mediastino anterior. En ambos grupos de edad, casi 25% de los tumores
mediastínicos son malignos.

Tumores mediastínicos en niños

TIPO DE TUMOR PORCENTAJE DEL TOTAL UBICACIÓN

Tumores neurógenos 40 Posterior
Linfomas 18 Anterior/medio
Quistes 18 Todos
Tumores de células
Germinativas 11 Anterior
Tumores mesenquimatosos 9 Todos
Timomas Poco común Anterior

Síntomas
Casi la mitad de los tumores mediastinales no presentan síntomas y se detectan en
una radiografía del tórax que se realiza por otra razón. Los síntomas que se presentan
realmente se deben a presión (compresión) de las estructuras locales y pueden incluir:
 Dolor torácico

 Fiebre y escalofríos

 Tos
 Tos con sangre (hemoptisis)
 Ronquera
 Sudores fríos

 Dificultad para respirar

Pruebas y exámenes
Una historia clínica y el examen físico pueden mostrar:

 Fiebre

 Ruidos respiratorios chillones (estridor)

 Inflamación o sensibilidad de los ganglios linfáticos (linfadenopatía)
 Pérdida involuntaria de peso
 Sibilancias
Los exámenes adicionales que se pueden hacer incluyen:

 Radiografías de tórax
 Biopsia con aguja guiada por tomografía computarizada

 TC del tórax
 Mediastinoscopia con biopsia
 RM del tórax
Tratamiento
El tratamiento para los tumores mediastinales depende del tipo de tumor y de los síntomas:

 Los cánceres del timo se tratan con cirugía. Puede ir seguida de radiación o quimioterapia,
dependiendo de la etapa del tumor y del éxito de la cirugía.

 Los tumores de las células germinativas generalmente se tratan con quimioterapia.

 Para los linfomas, el tratamiento preferido es la quimioterapia y posiblemente seguida

de radiación.
 La cirugía es el principal tratamiento para los tumores neurogénicos del mediastino
posterior.

Expectativas (pronóstico)
El desenlace clínico depende del tipo de tumor. Los diferentes tumores reaccionan de
manera distinta a los tratamientos de radio y quimioterapia.

Posibles complicaciones
Entre las complicaciones de los tumores mediastinales están:

 Compresión de la médula espinal

 Diseminación a estructuras circundantes como el corazón, el revestimiento alrededor del
corazón (pericardio) y los grandes vasos (la aorta y la vena cava)

La cirugía, la radioterapia y la quimioterapia pueden ocasionar complicaciones serias.

Timoma.

Esta neoplasia se ha encontrado más a menudo en el mediastino anterior en adultos

(se observa con mayor frecuencia entre los 40 y 60 años de edad); es poco común en
niños. Entre 10 y 50% de los pacientes con timoma presenta síntomas sugestivos de
miastenia grave o tiene anticuerpos circulantes contra el receptor de acetilcolina, pero
menos de 10% de los pacientes con miastenia grave tiene timoma.

La mayor parte de los pacientes con timoma cursan asintomáticos.

La timectomía mejora la resolución de los síntomas de miastenia grave en sólo 25% de

los pacientes con timomas. Por el contrario, en pacientes con miastenia grave y sin
timoma, los resultados de la timectomía son mejores: hasta 50% de los pacientes tiene
remisión completa y en 90% de los casos se observa mejoría. En 5% de los pacientes
con timomas puede haber otros síndromes paraneoplásicos lo que incluye aplasia
eritrocítica, hipogammaglobulinemia, lupus eritematoso sistémico, síndrome de
Cushing o SIADH.

El diagnóstico
Puede sospecharse con base en la CT y la anamnesis, pero los estudios de imagen
solos no son diagnósticos. En la mayor parte de los centros, el diagnóstico se establece
después de la resección quirúrgica por la relativa dificultad de obtener biopsia con aguja
y finalmente se recomienda la probabilidad de extirpación. Debe evitarse la biopsia en
casos donde los estudios de imagen sugieren fuertemente timoma. En la mayor parte
de los pacientes puede establecerse la diferenciación entre linfomas y timomas con la
CT, ya que la mayor parte de los linfomas tiene infadenopatía marcada y los timomas
más a menudo se observan como una tumoración encapsulada solitaria.

El sistema de estadificación aceptado más a menudo para el timoma es el de

Masaoka.176 Se basa en la presencia o ausencia de invasión macroscópica o
microscópica de la cápsula y de las estructuras circundantes, así como de la presencia
o ausencia de metástasis.

Sistema de estadificación de Masaoka para el timoma

Etapa I Tumor encapsulado sin evidencia macroscópica o Microscópica de

invasión capsular
Etapa II Invasión capsular macroscópica o microscópica a la grasa mediastínica
o pleura o bien, invasión Microscópica a la cápsula

Etapa III Invasión macroscópica en el pericardio, grande Vasos o pulmón

Etapa IVA Diseminación pleural o pericárdica

Etapa IVB Metástasis linfógena o hematógena

El tratamiento

El tratamiento definitivo para el timoma es la ablación quirúrgica completa; las tasas de

recurrencia local y de supervivencia varían de acuerdo con la etapa.

La resección por lo general se lleva a cabo por una esternotomía mediana con extensión
a una toracotomía lateral en los casos más avanzados.

Tradicionalmente, los timomas en etapa II han sido tratados con resección quirúrgica
completa seguida de radiación mediastínica, pero no se han realizado estudios clínicos
con asignación al azar. Una revisión retrospectiva reciente de una serie de una
institución con pacientes con timoma etapa II demostró que no existían diferencias en la
supervivencia o recurrencias locales después de la resección quirúrgica completa sola,
en comparación con la resección quirúrgica junto con radioterapia.

Se ha demostrado que los timomas avanzados responden a la quimioterapia con

platino y a los corticoesteroides. Un resumen de estudios clínicos de quimioterapia
demostró una tasa de respuesta general de casi 70%.

Teratoma.

Los teratomas son el tipo más común de tumores mediastínicos de células germinativas;
representan casi 60 a 70% de los tumores mediastínicos de dichas células. Contienen
dos o tres capas embrionarias que pueden incluir dientes, piel y cabello (ectodérmicos),
cartílago y hueso (mesodérmicos) o tejidos bronquial, intestinal o pancreático
(endodérmicos). El tratamiento para teratomas maduros, benignos, es la resección
quirúrgica, que se acompaña de un excelente pronóstico.
Rara vez los teratomas pueden contener un foco de carcinoma; estos teratomas
malignos (o teratocarcinomas) son localmente agresivos. A menudo se diagnostican en
una etapa de irresecabilidad, responden mal a la quimioterapia y de una forma limitada
a la radioterapia; su pronóstico es uniformemente malo.

Glándulas endocrinas ectópicas.

Hasta 5% de todas las tumoraciones mediastínicas son de origen tiroideo; en la mayor
parte de los casos son extensiones simples de tumoraciones tiroideas. Por lo general
no son tóxicas y más de 95% de los casos pueden extirparse por completo a través de
un acceso cervical. Es poco común la presencia de tejido tiroideo ectópico verdadero en
el mediastino.
Casi 10 a 20% de las glándulas paratiroides anormales se encuentran en el mediastino;
la mayor parte de los casos pueden extirparse durante la exploración a través de una
incisión cervical. En casos de glándulas paratiroides mediastínicas verdaderas, podría
estar indicada la resección por toracoscopia o abierta. La ubicación por lo general puede
señalarse con una combinación de CT y gammagrafía con sestamibi.

Mediastinitis
Mediastinitis aguda. Este trastorno es un proceso infeccioso fulminante que se
disemina con rapidez a lo argo de los planos aponeuróticos que conecta los
compartimientos cervicales y mediastínicos.

Las infecciones se originan más a menudo de perforaciones esofágicas, infecciones

estacionales, orofaríngeas o del cuello, pero diversos factores causales menos comunes
pueden ocasionar este proceso letal

Los síntomas y signos clínicos incluyen fiebre, dolor torácico, disfagia, dificultad
respiratoria y crepitación subcutáneas cervical y de la porción superior del tórax. En
casos graves, la evolución clínica puede llevar a deterioro rápido con septicemia florida,
inestabilidad hemodinámica y muerte. Así, se requiere un elevado índice de sospecha
en el caso de cualquier infección con acceso a los compartimientos mediastínicos.

La CT de tórax permite valorar la extensión de la diseminación y guiar la selección

sobre el mejor método para el drenaje quirúrgico. La mediastinitis aguda es una urgencia
quirúrgica verdadera;

El tratamiento puede iniciarse de inmediato y se dirige a la corrección del problema

primario, como perforación esofágica o absceso orofaríngeo y el desbridamiento y
drenaje del proceso infeccioso que se disemina hacia el mediastino, cuello, pleura y
otros planos hísticos. También son de importancia la administración de antibióticos, la
reanimación con líquidos y otras medidas de sostén.
La persistencia del proceso infeccioso por la acumulación de líquidos observada en la
CT podría requerir un desbridamiento quirúrgico radical.

Factores etiológicos en la mediastinitis aguda

Perforación esofágica
Yatrógena
Dilatación con globo (por acalasia)
Por uso de dilatadores (estenosis pépticas)
Esofagoscopia
Escleroterapia (por hemorragia por várices)
Espontáneo
Después del vómito (síndrome de Boerhaave)
Esfuerzo durante:
Infección profunda de herida quirúrgica por esternotomía
Infecciones de orofaringe y cuello
Angina de Ludwig
Absceso periamigdalino
Absceso retrofaríngeo
Celulitis y linfadenitis supurativa del cuello
Infecciones de pulmón y pleura
Absceso subfrénico
Osteomielitis costal o vertebral
Absceso hematógeno o metastásico

Mediastinitis crónica.
La mediastinitis esclerosante fibrosante es consecuencia de inflamación mediastínica
crónica que se origina en los ganglios linfáticos, más a menudo por infecciones
granulomatosas como histoplasmosis o tuberculosis.
La inflamación crónica de baja intensidad ocasiona cirrosis y cicatrización que en
algunos pacientes podría causar atrapamiento y compresión de venas de baja presión
(lo que incluye vena cava superior, tronco venoso braquiocefálico y vena ácigos),
esófago y arterias pulmonares. No existe un tratamiento definitivo.

La intervención quirúrgica está indicada sólo en pacientes específicos para aliviar

la obstrucción esofágica o de las vías respiratorias o bien, para lograr la reconstrucción
vascular. Existen reportes promisorios de tratamiento paliativo exitoso con
procedimientos con menor penetración corporal (como dilatación y colocación de
endoprótesis de las vías respiratorias, el esófago o de la vena cava superior).

La mediastinitis crónica es similar a la fibrosis retroperitoneal, colangitis

esclerosante y tiroiditis de Riedel.