Modelos de relación médico-paciente

“... si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una “Donde hay amor al hombre en cuanto hombre, (“philan-
madre con una cara que sonríe porque ya no padece, con la tropie”), hay también amor al arte de curar (“philotekhnie”).
paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte,
Hipócrates
si ansías comprender al hombre, penetrar todo lo trágico de
su destino: hazte médico hijo mío”.

Consejos de Asclepio - (128-56 aC)

Dios griego de la Medicina
(Esculapio para los romanos)

Contenidos :

Este capítulo está orientado a definir y conceptualizar la comunicación humana en la medicina y también a desarrollar los
modelos de relación médico-paciente cuyos aportes consideramos más útiles para los miembros del equipo de salud.

Ellos son :

1-El modelo de la relación cuasi diádica de Pedro Laín Entralgo, con su definición del fundamento de la relación y los momen-
tos de la misma.

2-El modelo interaccional, que se centra en las relaciones, las interacciones y el contexto.

3-El modelo de King, postula que en la relación enfermero/a-paciente, las interacciones están constituídas por secuencias de
percepción-juicio-acción que se retroalimentan.

4-El modelo de Leary, que analiza los ejes dominación-sometimiento, amor-odio.

5-El modelo de Hollender, que considera la relación desde las posiciones actividad-pasividad, dirección-cooperación, partici-
pación mutua y recíproca.

6-Modelos de la bioética. Conceptos de ética, moral, bioética. Principios y reglas. Modelos de Robert Veatch : de la ingeniería,
sacerdotal, colegial, contractual.

I-La comunicación : conceptos básicos utilización de un lenguaje simbólico.

La comunicación es un proceso complejo y multidimensional que
puede tener una gran variedad de significados.
En principio y en un sentido muy amplio, podemos decir que la
comunicación es un fenómeno que involucra la transmisión de
información desde una fuente emisora hacia un receptor. Para que
Es un proceso dinámico, durante el cual se producen cambios.
Involucra tanto afectos como datos y también influyen en él las
personalidades de los involucrados en dicho proceso.
Finalmente, la comunicación humana en medicina, podría con-

la información sea transferida exitosamente debe existir un código siderarse como una variedad más específica relacionada con la

compartido entre ambos polos. forma como las personas manejan las situaciones que tienen que
ver con la salud .
La comunicación entre las personas es una variedad de comuni-
cación que tiene características propias como la interacción y la La comunicación humana es el resultado de una compleja inte-
 racción entre factores neurofisiológicos,psicológicos y socio-
culturales.
Este texto está dirigido a analizar los aspectos psicosociales
y por lo tanto no se desarrollarán los aspectos biológicos del
fenómeno que se estudia.
En síntesis:
Los diversos investigadores que trabajaron sobre este tema
coinciden en que la comunicación humana se caracteriza
por ser un proceso transaccional y multidimensional.
Al decir que es un proceso significamos que no se trata de
una acción estática, sino más bien de desarrollo y cambio.
Lo transaccional se refiere a la influencia recíproca.
Lo multidimensional corresponde a las diversas dimensiones
involucradas como la dimensión contenido, constituida por
las palabras que se utilizan en la particular situación de la rela-
ción con el médico o cualquier miembro del equipo de salud,
el lenguaje y la información que se transmite.
La dimensión relacional se refiere a los aspectos del mensaje
que tienen que ver con la forma de vinculación de las perso-
nas involucradas.
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Cuando las relaciones entre las personas son conflictivas, la
dimensión relacional adquiere más importancia que los con-
tenidos del mensaje.
Por el contrario, cuando no lo son, los contenidos adquieren
mayor significación.
Una pregunta o una observación puede ser percibida de un
modo muy persecutorio o no serlo en absoluto, según el es-
tilo relacional.
Es decir, el significado del mensaje depende
del interjuego entre su contenido y las rela-
ciones entre las personas participantes.
II- Modelos de relación médico-paciente
II.1-Modelo de Laín Entralgo
Pedro Laín Entralgo, eminente médico español autor de libros
tradicionales como “La relación médico enfermo” y “Enfer-
medad y Pecado”, no analiza esta relación desde la comuni-
cación humana tal como la definimos en el párrafo anterior:
para él dicha relación consiste en un encuentro entre dos
personas, una de ellas, el enfermo que necesita ser ayudado
a recuperar su salud, el otro, el médico que está capacitado
para brindar esta ayuda.
Plantea por lo tanto que esta relación está fundada gené-
ricamente en lo que él llama el “binomio menester-amor”,
 conocimientos científicos nombra, designa, enuncia lo que
en tanto que el fundamento específico tiene que ver con las
características con las cuales se concreta esa necesidad de ser
ayudado-ayudar .
Por lo tanto, en esta concepción todo enfermo puede bási-
camente ser considerado como un carenciado y todo mé-
dico tiene como función satisfacer dicha carencia en un acto
que primordialmente es afectivo, mientras que la forma en
que ese encuentro se lleva a cabo es variable y depende de
las circunstancias culturales, científicas y técnicas propias de
cada época y de cada lugar.
Establece que en el desarrollo de la relación existen momen-
tos a los que define como momento cognoscitivo, operativo,
afectivo y ético religioso:
1-El momento cognoscitivo
Se refiere a la etapa del diagnóstico, que para este autor
equivale al modo de conocer del médico.
El diagnóstico se realiza en el marco de una relación, que a su
vez está inserta en una sociedad determinada. Por lo tanto,
el autor se pregunta primero por la naturaleza de la vincu-
lación que se establece entre el médico y el enfermo, que
como todas las relaciones humanas puede ser objetivante o
interpersonal.
Explica que las relaciones duales o dúos, son objetivantes y se
caracterizan porque las personas que las establecen lo hacen
por un interés común pero exterior a cada uno de ellos. Un
ejemplo es el de una sociedad para un fin determinado, un
“negocio con partición de ganancias” .
Las relaciones diádicas o díadas, son interpersonales y el in-
terés que convoca a los participantes es común e interno a
cada uno de ellos, pertenece a su intimidad, tal como ocurre
en la relación de la madre con el hijo, en la amistad y en el
amor.
Laín Entralgo propone denominar a la relación médico en-
fermo como “cuasi diádica” porque compartiría algunas ca-
racterísticas con la díada, ya que el interés que une a ambos
miembros de la relación es común y está representado por
el deseo de la recuperación de la salud perdida, pero el que
padece el problema es el enfermo y no el médico, es decir es
interno para uno y está fuera del otro.
Considerando estas conceptualizaciones, cuando este autor
define el momento cognoscitivo diciendo que el “diagnós-
tico médico es la configuración cognoscitiva de una relación
cuasi diádica entre el médico y el enfermo” , quiere significar
que el diagnóstico médico surge del encuentro y la interac-
ción entre dos personas entre las que se establece una muy
particular forma de relacionarse, sin olvidar además la cultura
en la que ambas están inmersas.
No es, por lo tanto, un acto individual del médico que con sus
padece una persona enferma, sino una interacción donde el
concepto de salud y enfermedad de la época en que se vive
todo lo impregna, interacción en la cual participan el en-
fermo con sus concepciones y emociones y el médico con las
suyas, siendo la resultante dicho diagnóstico médico.
2-El momento operativo
Se refiere a la actividad terapéutica del médico que, como sa-
bemos, no corresponde únicamente a la prescripción de los
medicamentos sino que comprende todo su accionar, desde
la escucha empática del inicio, hasta el saludo final.
La acción terapéutica comienza cuando el paciente decide
pedir la consulta, antes del encuentro propiamente dicho y
no terminará hasta el alta. El momento del diagnóstico tam-
bién es terapéutico.
Laín Entralgo insiste también aquí, en la cualidad del hombre
como ser social y plantea que es importante considerar el
tratamiento como un acto social y el alta como un juicio, que
devuelve al enfermo al seno de la sociedad con la designa-
ción de ser un hombre sano.
3-El momento afectivo.
Este autor plantea que existen tres formas de vinculación
afectiva entre el médico y el paciente: la camaradería mé-
dica, la transferencia y contratransferencia y la amistad mé-
dica en sentido estricto.
En la camaradería médica, tanto el médico como el paciente,
aspiran a solucionar la enfermedad y lograr la salud, pero con
poco compromiso personal.
El paciente, si es curado, estará agradecido y vinculado afec-
tivamente a su médico, aunque con poca profundidad, por
el servicio que éste le prestó.
En la amistad médica, lo característico es la confianza por
la cual el paciente puede hacerle confidencias a su médico
acerca de sus más íntimos pensamientos y emociones.
Por parte del médico lo fundamental es la beneficencia,
como intención de “hacer el bien” a su paciente, teniendo
en cuenta que el bien buscado es la salud.
La relación en este caso es tanto técnica como afectiva.
En cuanto a la transferencia y contratransferencia, estos te-
mas se tratan en el capítulo V (“Aspectos psicoterapéuticos
de la relación médico-paciente”).
Estos conceptos desarrollados por el psicoanálisis, se refieren
en sentido estricto a los aspectos inconcientes de la relación
psicoanalista-paciente.
Por esta razón Laín Entralgo postula que el afecto involu-
crado es máximo en la transferencia, de menor intensidad
en la amistad médica y mucho menos profundo e intenso en
la camaradería médica.
4--También la ética y la religiosidad tiñen esta rel-
ación de un modo singular distinto para cada sujeto
humano.
El autor postula que tanto lo ético como lo religioso son in-
herentes al hombre y por lo tanto en el hombre enfermo y
en el médico relacionado con él, ambos aspectos también
están presentes.
Aunque en las rutinas cotidianas la ética se enmascara, nunca
está ausente el carácter “moral” del acto médico, sea éste
moral, inmoral o amoral. (Ver principios y reglas de la bio-
ética).
En cuanto al enfermo, el “para qué” de su deseo de estar
sano, el considerar la salud como medio para vivir o como un
fin en sí mismo, son evidencia de dicho carácter ético.
Los médicos, como veremos al hablar acerca de los modelos
de la bioética, se rigen por principios y normas en su trato
con las personas que los consultan.
Los momentos que describe Pedro Laín Entralgo, no deben
concebirse como siguiendo una secuencia temporal, sino
como un despliegue de diversos aspectos que a veces son
simultáneos y otras sucesivos.
II.2-Modelo interaccional
Surge de una síntesis entre algunos postulados de la psicolo-
gía social con los de las teorías de la comunicación.
Las teorías de la comunicación en psicología, comenzaron a
desarrollarse a finales de la década de 1960 sobre la base de
la teoría matemática de las comunicaciones publicada por
Shannon en 1948, aunque ya previamente se habían reali-
zado trabajos sobre la transmisión de la información a grupos
sociales.
Autores prominentes como Bateson G., Collins M., Watzlawick
P.J., Rogers C., Ruesch K. y muchos otros sentaron las bases
de diversos modelos de comunicación utilizados para com-
prender las relaciones humanas y específicamente las que se
desarrollan entre el paciente y el médico o cualquier otro
profesional del equipo de salud.
Postulaban que la comunicación caracteriza básicamente a
un sujeto humano que vive en sociedad y describían la ex-
istencia de tres modalidades comunicacionales: la intraper-
sonal, la interpersonal y la social.
Otro aporte de gran importancia consistió en sostener que la
comunicación no es un acto de intercambio de información
sino que constituye un proceso en el cual los sujetos invo-
lucrados se retroalimentan en un contexto que cambia de
modo permanente.
Es decir, que la comunicación está conformada por el con-

 tenido (la información), las relaciones entre los participantes
del acto comunicacional y los sentimientos y emociones in-
volucrados en la interacción.
Se comprende, por lo tanto, que el proceso comunicacional
en la relación entre el paciente y los profesionales de la salud
es multidimensional.
Existen numerosos modelos en los cuales se aplica este pa-
radigma.
El que presentamos aquí propone el análisis de las relacio-
nes, las interacciones y el contexto, en la relación médico-
paciente.
A-Relaciones:
Han sido definidas en un sentido muy amplio como “todos
los aspectos psicosociales que dependen de las características
del rol que se está desempeñando”. (Watzlawick, Beavin y
Jackson , 1967).
El concepto de rol que se incorpora y completa este modelo,
fue en realidad el que la psicología social tomó en su mo-
mento del arte dramático y unió a la concepción de actitud
y posición o status, de tal forma que el rol o papel corres-
ponde a las actitudes de las personas según la posición que
ocupan.
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Desde esta visión, las relaciones que se establecen entre las
personas pueden ser clasificadas como:
1-Complementarias: cada uno de los miembros desarrolla,
funciones o actitudes que son asimétricas y que no compi-
ten, ni se oponen, ni son contradictorias con las del otro,
sino que, más bien, se articulan en una resultante común
El control es desigual: uno de los miembros ejerce más con-
trol y el otro, menos.
En el modelo médico clásico, el control lo ejerce el médico, el
paciente acepta dicho dominio.
Estas relaciones son estables, eficientes y predecibles.
No se pierde tiempo negociando porque cada uno sabe cuál
es su cuota de poder de decisión.
Por otra parte, el miembro con menor poder queda some-
tido y está menos libre de ejercer su decisión y autonomía.
2-Simétricas : en esta modalidad no existe la desigualdad.
Las funciones tienen el mismo valor. La relación es de coope-
ración mutua.
El control se reparte por igual entre los participantes.
Ante cada cambio de situación debe redefinirse quién tiene
el control.
En medicina las relaciones entre profesionales suelen ser si-
 métricas . Ello permite compartir ideas, responsabilidades y
decisiones .
3-Paralelas: son relaciones cuyos objetivos no son comunes.
El control se transfiere permanentemente entre los partici-
pantes.
Este tipo de relación puede virar entre entre ser complemen-
taria y simétrica.
Los miembros de la relación distribuyen el control en algunas
áreas y lo comparten igualitariamente en otras.
La relación médico-enfermera es un ejemplo de esta moda-
lidad.
La enfermera tiene pleno control en las áreas de cuidado y el
médico en las decisiones diagnósticas y terapéuticas.
Este tipo de comunicación es más flexible y con menor ten-
dencia a los malentendidos.
Entre los médicos, este modelo se da cuando el control se
asume o se abandona en manos de un colega, según las cir-
cunstancias, como ocurre en los equipos multidisciplinarios
o en la interconsulta.
El modelo interaccional propone el análisis de cuatro
tipo de relaciones que considera las más trascenden-
tes en medicina:
1. La del médico con el paciente.
2. La del médico con el familiar o con la persona que ocupe
tal lugar.
3. La de los profesionales del equipo de salud entre sí.
4. La del enfermo con su familia o con la persona que ocupa
un lugar significativo en su vida.
La forma cómo se tratan, escuchan y valoran los miembros
de cada una de estas relaciones tiene que ver con la posición
que ocupan dentro de éstas y con las características del papel
que desempeñan. (Ver el capítulo II: “Aspectos comunicacio-
nales de la relación médico-paciente”).
B-Interacciones :
Son las acciones y los afectos recíprocos que acontecen en-
tre los miembros del equipo de salud e incluyen tanto comu-
nicaciones verbales como no verbales.
La coherencia entre ambos tipos de comunicación facilita la
mejor comprensión del mensaje.
Dichas interacciones son un proceso dinámico que se desa-
rrolla y cambia en el tiempo.
Dependen de las características de los individuos involucra-
dos.
(Ver Capítulo III: Comunicación no verbal y Capìtulo V: As-
pectos psicoterapéuticos de la relación médico-paciente).
C-Contexto :
Está representado por el ambiente donde tiene lugar la in-
teracción entre el médico o el profesional de la salud y el
enfermo acompañado por su familia, pareja o amigos.
Las cualidades propias de cada lugar condicionan en parte la
conducta humana.
El tono de la voz, la actitud corporal y la gestual que se
expresan en un consultorio médico no son iguales a los que
pueden observarse en el servicio de emergencias médicas,
en un mostrador de informes o en una unidad de terapia
intensiva.
Los colores, los sonidos como las alarmas de los instrumentos
y aparatos, las precauciones y normas de bioseguridad son
distintos en los diferentes ámbitos y predisponen a ciertas
particularidades del comportamiento.
Algunos ámbitos favorecen una sensación de privacidad y se-
renidad mientras que otros pueden ser activadores y generar
alerta y ansiedad.
II.3-Modelo de King
I.M.King desarrolló en la década de 1970, un modelo de re-
lación enfermera/o-paciente, centrado en la comunicación e
interacción desde una perspectiva sistémica.
Analiza las interrelaciones entre los sistemas personales, in-
terpersonales y sociales y si bien describe cada uno de dichos
sistemas, se centra en los aspectos interpersonales.
Postula que, cuando el paciente y el/la enfermero/a se en-
cuentran perciben aspectos del otro, que dichas percepcio-
nes constituyen el fundamento de juicios acerca del interlo-
cutor, que finalmente culminarán en acciones , verbales y/o
no verbales.Dichas acciones generan nuevas percepciones,
juicios y acciones.
Esta secuencia se repite mientras dure la interacción.
Los factores situacionales y las características de la enferme-
dad que se padece influyen en este proceso interaccional.
II.4-Modelo de Leary
Leary desarrolló un modelo de interacción humana recíproca
en 1955, sobre la base de la observación empírica de los di-
versos acontecimientos que tenían lugar durante los trata-
mientos psicoterapéuticos que él efectuaba .
Se trata de una propuesta de gran simplicidad y de fácil apli-
cación en medicina.
Plantea que en la interacción las personas
actúan sobre dos ejes :
1-Dominación – Sometimiento :
Postula que el adoptar una de estas actitudes determina en
la otra persona la asunción de la contraria.
2- Amor – Odio:
El asumir una de estas actitudes estimula en el interlocutor
otra del mismo signo.
Es decir, que cuando el médico u otro miembro del equipo
de salud actúa de un modo autoritario o paternalista, estim-
ula en el paciente actitudes de pasividad y sometimiento.
En cambio, en lo que a los afectos se refiere, el buen trato
estimula respuestas amables y el maltrato, respuestas agre-
sivas.
II.5-Modelo de Hollender
Se trata de un modelo centrado en las actitudes que tanto los
médicos como los pacientes pueden adoptar en el transcurso
de la enfermedad.
1-Este autor plantea que existen situaciones en las cuales el
enfermo, por la gravedad de su estado se comporta, con
conciencia o sin ella, con mayor pasividad, tal como ocurre
en las urgencias, los comas, los cuadros confusionales , en la
cirugía etc.
En estas circunstancias el médico debe ser activo .
El prototipo de este estilo relacional sería la relación entre la
madre y el lactante.
2-Cuando la enfermedad es aguda, la forma adecuada es que
el médico asuma la dirección del tratamiento con la coopera-
ción del paciente, tal como ocurre en la relación padre-hijo.
3-En las enfermedades crónicas y en todas aquellas circuns-
tancias en las que deba ponerse en funcionamiento una es-
trategia de rehabilitación, la forma más adecuada de llevar
esto a cabo sería con una relación de participación mutua y
recíproca según un modelo adulto-adulto.
Este modelo plantea que tanto el comportamiento del mé-
dico como el del paciente dependen del tipo de enferme-
dad que este último padezca , del momento evolutivo de la
misma y de las particulares circunstancias que se estén atra-
vesando .
Cuando, frente a una situación de gravedad del paci-
ente en la cual éste no puede sostener su autonomía, su
médico se comporta como si el enfermo tuviera que ser
activo, la conducta médica es obviamente inadecuada.
También lo es la conducta del paciente que pre-
tende continuar en una situación de pasividad cu-
ando las circunstancias ya han cambiado y se
necesita su mayor participación y actividad.


II.6 – Los modelos de la bioética
Son aquellos que se definen según los principios de esta dis-
ciplina.
Es importante entonces comprender el por qué de su sur-
gimiento.
El extraordinario avance científico y tecnológico que tuvo lu-
gar en el siglo pasado, sobre todo a partir de la segunda mi-
tad, enfrentó a los médicos y a los enfermos con situaciones
muy complejas que requerían diálogo y reflexión.
Temas tales como el progreso en el transplante de órganos
y tejidos, el desarrollo de la diálisis renal, las técnicas de fer-
tilización asistida,los úteros subrogados, la donación de ga-
metos, la clonación animal y humana, las investigaciones
genéticas, las medicaciones abortivas, los órganos artificiales
etc. promovieron y promueven el intercambio de ideas y la
necesidad de tener que definir posiciones frente a situaciones
que plantean dilemas éticos.
Un dilema ético tiene lugar cuando los principios que se pre-
tende defender entran en conflicto entre ellos, de tal forma
que cada uno sólo puede ser protegido en desmedro del
otro.
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Pero, además del progreso mencionado, durante el trans-
curso del siglo XX, luego de la Segunda Guerra Mundial y de
los terribles episodios de los campos de exterminio creados
por el régimen nazi y de la destrucción de Hiroshima y Na-
gasaki, la preocupación por los derechos de las personas co-
mienza a instalarse en el mundo occidental , tal cual ocurrió
en EE.UU.más tarde, en 1960, con los movimientos por los
derechos civiles de las minorías .
Esto trajo aparejado que la preocupación por los derechos
humanos se extendiera al mundo de la medicina y de lo mé-
dico , iniciándose una era en la que comenzó a ponerse en
tela de juicio el modelo paternalista de la relación médico-
paciente, instalándose un debate acerca de los derechos de
las personas enfermas a ser informadas y a tomar sus propias
decisiones, entre ellas la de hasta cuándo vivir o luchar acti-
vamente por la vida.
Se inicia así el desarrollo de la bioética que se ocupa de la
reflexión acerca de los dilemas éticos que se plantean en
la práctica de la medicina y de las ciencias biológicas, de
acuerdo a reglas que guían y justifican el accionar en cada
caso particular y principios que son enunciados más genera-
les y constituyen el fundamento de las reglas.
Dichos principios son :
✤ Respeto por la autonomía: las personas tienen derecho a
decidir por ellas mismas.
✤ Beneficencia : buscar el bien del paciente.

✤ No maleficencia : no dañarlo, no exponerlo a riesgos in-
necesarios.
✤ Principio del doble efecto: cuando las acciones que el mé-
dico realiza o indica pueden tener buen y mal efecto, se
acepta que se realicen si lo que se intenta lograr es el
buen efecto.
✤ Justicia: todas las personas tienen la misma oportunidad
de recibir la atención médica que necesitan.
Las normas morales básicas involucradas:
✤ Veracidad: sustenta la confianza que, a su vez, es uno de
los pilares de la alianza terapéutica.
✤ Este principio es nuevo en la historia de la medicina.
Tradicionalmente el médico “protegía” a su paciente del suf-
rimiento ocultándole malas noticias.
✤ Confidencialidad: éste es un principio muy arraigado en
la tradición médica.Promueve la confianza.Este principio
puede ser infringido cuando se trata de prevenir riesgos o
daños graves a terceros.
Recordemos que la ética, se ocupa de reflexionar acerca de la
moral y los problemas morales y que su fin “no es el conoci-
miento de la virtud sino el llegar a ser virtuoso”
La moral es el conjunto de reglas y normas reales o ideales
que rigen la conducta .
Acuerdos Internacionales:
Existe un Código Internacional de Etica Médica, aprobado
por la Asociación Médica Mundial en el año 1949 que fue
enmendado en 1968 y 1963.
Acerca del Consentimiento Informado el Código de Nurem-
berg de 1947 establece que el consentimiento informado del
sujeto experimental humano es absolutamente esencial.
La persona involucrada tendría que tener capacidad legal de
consentir, ser capaz de ejercer el libre poder de elección sin
que interviniera ninguna forma de coerción y debería tener
los conocimientos y la comprensión suficientes acerca de
la materia involucrada, como para ser capaz de tomar una
decisión con comprensión y claridad acerca de lo que esa
decisión significa.
La Declaración de Helsinki consistente en recomendaciones
para los médicos que realizan investigaciones biomédicas en
seres humanos, se aprobó en 1964 y se modificó en 1975,
1983 y 1989.
La Declaración de Ginebra de 1948, enmendada en 1968,
1983 y 1994 incorporó al Juramento Hipocrático el compro-
miso de no discriminación por edad, estado de salud, credo,
origen étnico, sexo, nacionalidad, convicciones políticas,
orientación sexual o posición social.
Los modelos de Robert Veatch (1972)
Este autor describe modelos de relación médico-paciente to-
mando como parámetros de referencia las reglas y principios
que propone la bioética.
El modelo de la ingeniería : “El médico
mecánico”
Describe aquéllas relaciones en las cuales el médico actúa
como un técnico y los enfermos acuden a él para que “re-
pare” su organismo malfuncionante.
El médico ha sido instruido como “científico” para realizar
dicha reparación.
Se espera de él que actúe con eficiencia e idoneidad y los
temas que corresponden a otras categorías del conocimiento
no le incumben ni deben interferir en su tarea.
El paradigma que fundamenta este accionar considera al
hombre como una máquina orgánica y, por lo tanto, el
médico se forma para reparar el daño o atenuar la disfuncio-
nalidad cuando no puede hacer otra cosa.
El médico diagnostica y propone un tratamiento.
El paciente toma la decisión.
El médico no se siente responsable ni comprometido .
Actúa verazmente.
“El paciente tiene derecho” = Principio de Autonomía
El modelo sacerdotal : “El médico sacer-
dote”
El médico se ocupa del “bien” de su paciente y en pos de ese
bien actúa vulnerando intencionadamente su autonomía si,
según su criterio,es necesario hacerlo.
Aquí el médico diagnostica y decide el tratamiento
mejor para su paciente, sobre la base de él, sea por sus
conocimientos, su estado emocional o por su situación
social, no está en condiciones de hacerlo por sí mismo.
Beneficencia-No Maleficencia versus Autonomía-Veracidad
El valor fundamental es hacer el bien y no dañar aunque la
autonomía se vulnere en pos de esos objetivos.
La concepción que fundamenta este accionar es el paterna-
lismo.
Esta forma de relación es antigua en la Medicina y expresa-
mente establecida desde Hipócrates:
“Estableceré el régimen de los enfermos de la manera que
les sea más provechoso, según mis facultades y mi entender,
evitando todo mal y toda injusticia”
“En cualquier casa que entre no llevaré otra cosa que el bien
de los enfermos.”
(Juramento Hipocrático)
El modelo de los colegas: “El médico socio”
Cuando el médico y el paciente se comportan como socios,
sin asimetría en el rol.
Las decisiones son compartidas.
La responsabilidad también se comparte.
Sin embargo el diagnóstico sigue estando en manos del mé-
dico aunque éste quiera hacer participar en él al enfermo,
salvo cuando el paciente es a su vez un colega que sigue
funcionando como médico, lo cual trae aparejado otros pro-
blemas.
El modelo contractual
En este caso se considera que el contrato que se establece es
una concertación o acuerdo orientado al tema que motiva el
encuentro que es la salud del paciente.
El diagnóstico lo realiza el médico y, si bien el que decide
es el paciente, la responsabilidad es compartida.
Existe respeto por la autonomía del paciente al que se
informa para que pueda decidir con fundamento.
Este modelo es el que parece más adecuado según los princi-
pios prevalecientes hoy en día, pero es importante conside-
rar que “el contrato” que se establece con el paciente lo es
desde el punto de vista de lo conciente.
Los aspectos implícitos y los no concientes influyen en las
decisiones pero no son considerados, porque el paciente
mismo no advierte dichos aspectos y el médico no tiene for-
mación para registrarlos.
Hay que considerar que lo que los pacientes saben de su
enfermedad, no es resultado exclusivo de lo que les informa
el médico.
Haber informado al paciente no garantiza que éste haya
comprendido.
Las siguientes experiencias ponen de manifiesto la veracidad
de esta afirmación.

 a- En 1959 se realizó en Gran Bretaña, una experiencia con
231 pacientes, a los que un médico les comunicó el diagnós-
tico de cáncer brindándoles simultáneamente un excelente
pronóstico .
Los pacientes fueron entrevistados un mes después:
153 aprobaron que se les hubiera comunicado el diagnós-
tico.
44 ( la mayoría varones) negaron tener cáncer.
17 ( todas mujeres) desaprobaron la comunicación o estaban
muy molestas por ella.
17 no pudieron ser clasificados.
Si bien este trabajo se realizó hace 40 años, en una época en
la que imperaban otros conceptos acerca del conocimiento
del diagnóstico, resulta ùtil porque permite darse cuenta de
las distorsiones comunicacionales y de cómo lo que los médi-
cos consideramos mejor para el paciente, a veces no coincide
con las convicciones o deseos de él.
b-Muchos años después, en Gran Bretaña, se realizó un estu-
dio sobre 183 enfermos con cáncer de pulmón, a los que se
les dio una clara oportunidad de preguntar su diagnóstico .
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Se observó que:
✤ 90 pacientes lo preguntaron y posteriormente, 10 enfer-
mos de este grupo, negaron conocerlo.
✤ 93 no formularon ninguna pregunta , pero más tarde,
42 de ellos tenían claro que padecían una enfermedad
mortal.
✤ c-En 1980, Cassileth y col., en USA, estudiaron 256 pa-
cientes con cáncer avanzado .
✤ El 90% planteó que deseaba participar en las decisiones
acerca de su enfermedad y querían toda la información
al respecto.
✤ Se halló que los pacientes que pedían más información
eran los más optimistas.
✤ Entre 1960 y 1978 , en EE.UU., la proporción de pacien-
tes de cáncer que fueron informados de su diagnóstico
ascendió del 10% al 98%.
Síntesis integradora
Luego de haber analizado las distintas propuestas pre-
sentadas acerca del modo de comprender la relación
médico-paciente, resulta claro a nuestro entender, que
dicha relación puede definirse básicamente como un en-
cuentro entre dos personas con necesidades complemen-
tarias : una está disminuída por su situación de enferme-
 dad y la otra posee los recursos que atenuarán o harán
desaparecer esa carencia o disminución.
Debido a esta diferencia en la función y los objetivos
que los unen, decimos que la relación es cuasi diádica y
asimétrica.(Laín Entralgo), regida por principios como el
de no maleficencia ( primum non nocere) y el de be-
neficencia.
Ello no implica desigualdad, ni inequidad de la relación
. Ambos miembros poseen derechos y también obliga-
ciones.
Ambos merecen respeto (Autonomía, Justicia, Confiden-
cialidad).
Dicha asimetría no puede ser excusa para ocultar infor-
mación o tomar decisiones por el paciente (Autonomía,
Veracidad).
Esta relación así comprendida, se desen-
vuelve con características propias del mo-
mento histórico y del lugar, (contexto situa-
cional), las que también tienen que ver con el papel que
desempeñan los integrantes de dicha relación, papel que
está ligado a la posición social que ocupan y que la cultura les
permite ocupar, ( P.Laín Entralgo-Modelo Interaccional).
El concepto de salud y el de enfermedad, la importancia de
la prevención de la salud y de todo lo que se entiende por
calidad de vida, son construcciones en las cuales lo histórico-
social y lo antropológico-cultural participan de un modo
muy importante.
Los diferentes integrantes del equipo de
salud son considerados de un modo diverso
por los pacientes debido a concepciones
individuales y socioculturales.
La forma en que se comportan los pacientes y el grado de
adhesión a las indicaciones que se les formulan tiene mucho
que ver con este tema.
En nuestra cultura actual el médico sigue siendo el miembro
más jerarquizado del equipo de salud pese a que otros inte-
grantes de este equipo poseen títulos equivalentes en cuanto
al grado.
Por otra parte, es difícil para un jefe de familia con concep-
ciones tradicionales acerca de la autoridad, aceptar que se le
hagan indicaciones, sobre todo si las realiza una enfermera,
aunque sea licenciada.
Igualmente una mujer muy dependiente y sometida, tolerará
con dificultad que otra mujer evidencie dominio de la situ-
ación, autonomía e independencia. Así, cuando la atiende
una médica, sobre todo si es joven, lo más probable es que
no siga sus indicaciones y busque otro profesional.
En la relación médico-paciente se producen
interacciones representadas por actitudes,
comportamientos y afectos. aplicación lo haga con coherencia y sea consciente de la
pertinencia y alcances de las conceptualizaciones que uti-
El modelo de Leary referido a las actitudes puede ser de uti-
lice.
lidad.

Si la dominación genera sometimiento, el trato considerado,

en el cual se toman en cuenta las opiniones del enfermo,
generará comportamientos más autónomos y una aceptación
auténtica, independientemente de que sea temerosa o no,
Resumen
del tratamiento o intervención que deba llevarse a cabo.
I- La comunicación :
Por otra parte el buen trato, genera buen trato, como pro-
La comunicación es un fenómeno que consiste en la
pone este autor.
transmisión de información desde una fuente emisora
Si esto no ocurriera y un paciente respondiera agresivamente, hacia un receptor utilizando un código compartido .
esta actitud debería ser considerada como un síntoma psi-
La comunicación humana es una variedad comunicacio-
cosemiológico que debería tenerse en cuenta para averiguar
nal caracterizada por la interacción y la utilización de un
el por qué de esta discordancia.
lenguaje simbólico. Es un proceso dinámico que involucra
A cada situación de enfermedad corresponden variaciones tanto afectos como datos.
en la relación médico-paciente referidas a las actitudes entre
Comprende dos dimensiones : los contenidos (el lenguaje
los polos pasividad-actividad. (Hollender).
e información) y lo relacional (forma de vinculación de las
Así, cuando los pacientes internados en terapia intensiva co- personas involucradas).
mienzan a mejorar, se estimula en ellos un comportamiento
más activo intentando que se produzca la evolución de la Es decir que el significado del mensaje depende
actitud previa de gran pasividad. del interjuego entre su contenido y las rela-
ciones entre las personas participantes.
Para los profesionales que los atienden, dicha evolución de
los pacientes implica una disminución progresiva de la pro-
pia actividad, al tiempo que se fomenta la cooperación de los
II- Modelos de relación médico-paciente
enfermos, para que perciban este “volver a la vida” como un
esfuerzo compartido y no como una imposición y un aban- II.1 - Modelo de Laín Entralgo
dono del cuidado. Plantea que esta relación está fundada en el “binomio
menester-amor”.
Por otra parte, sería muy difícil implementar un tratamiento
crónico o uno rehabilitador en cualquier rama de la medic- Momentos de la relación :cognoscitivo, operativo, afec-
ina, si no se fortaleciera un estilo relacional en el cual la par- tivo y ético-religioso.
ticipación es mutua y recíproca.
Laín Entralgo propone calificar la relación médico-en-
Sería errado pretender actividad en un paciente que no está fermo como “cuasi diádica”, porque compartiría algunas
en condiciones de realizarla o pasividad en otro que ya pu- características con la díada.
ede desarrollar un accionar de mayor independencia.
El momento cognoscitivo se refiere a la etapa del diag-
También suele ocurrir que los enfermos se resistan a los cam- nóstico, que para este autor equivale al modo de conocer
bios de las actitudes propias y/o de las actitudes de quienes del médico.
los asisten, sobre todo cuando han padecido enfermedades
severas y/o muy prolongadas. El momento operativo se refiere a la actividad terapéu-
tica del médico.
No debe olvidarse que las personas cuando enferman se
asustan, ya que la enfermedad enfrenta con la incertidumbre El momento afectivo comprende las emociones y los sen-
y la vulnerabilidad que, si bien son características del vivir, timientos, tanto del paciente como del médico.
son negadas usualmente.
El momento ético-religioso.
De todo lo expuesto anteriormente, concluimos que los
En realidad tanto lo afectivo como lo terapéutico están
modelos descriptos proveen elementos que enriquecen la
presentes desde el inicio del encuentro y también la ética
comprensión de las situaciones clínicas.
y la religiosidad tiñen esta relación de un modo singular,
Todos ellos pueden ser aplicados a una misma relación distinto para cada sujeto humano.
medico-paciente, siempre y cuando quien realiza esta 
 II.2- Modelo interaccional : la comunicación e interacción desde una perspectiva sis-
témica.
-Relaciones:
Postula que, cuando el paciente y el/la enfermero/a se
Tipos de relaciones ( Watzlawick, Beavin y Jackson ,
encuentran perciben aspectos del otro, que dichas per-
1967 ) :
cepciones constituyen el fundamento de juicios acerca
Relaciones complementarias : del interlocutor, que finalmente culminarán en acciones ,
verbales y/o no verbales.Dichas acciones generan nuevas
El control es desigual.Uno de los miembros ejerce más percepciones, juicios y acciones.
control y el otro menos.
Esta secuencia se repite mientras dure la interacción.
En el modelo médico clásico el control lo ejerce el mé-
dico, el paciente se somete. Los factores situacionales y las características de la enfer-
medad que se padece influyen en este proceso interac-
Relaciones simétricas: cional.

El control se reparte por igual entre los participantes. II.4 -Modelo de Leary
Ante cada cambio de situación debe redefinirse quien Modelo transaccional y multidimensional .
tiene el control.
Plantea que en la interacción las personas actúan sobre
En la Medicina , las relaciones entre profesionales suelen dos ejes.
ser simétricas .
1-Dominación – Sometimiento :
Relaciones paralelas:
Una actitud determina en el otro la asunción de la con-
El control se transfiere permanentemente entre los par- traria.
ticipantes .
2- Amor – Odio:
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Este tipo de relación puede virar entre entre ser comple-

El asumir una actitud estimula en el otro el desarrollo de
mentaria y simétrica.
la misma actitud.
Ej. relación médico-enfermera
II.5-Modelo de Hollender
El modelo interaccional propone el análisis de cuatro ti-
Se trata de un modelo centrado en las actitudes pasivas o
pos de relaciones a las que considera las más trascenden-
activas que tanto los médicos como los pacientes pueden
tes en medicina:
adoptar en el transcurso de la enfermedad.
La del médico con el paciente.
Actitudes
La del médico con el familiar o con la persona que ocupe
Actividad-Pasividad . Prototipo madre-lactante. Comas.
tal lugar.
Delirium.
La de los profesionales del equipo de salud entre sí.
Dirección-Cooperación. Prototipo padre-hijo. Enferme-
La del enfermo con su familia o la persona que ocupa un dades agudas.
lugar significativo en su vida.
Participación mutua y recíproca. Prototipo adulto-adulto.
-Interacciones : Enfermedades crónicas.

Dichas interacciones son un proceso dinámico que se de- II.6 – Los modelos de la bioética
sarrolla y cambia en el tiempo. Son los que se definen según los principios de esta dis-
ciplina.
-Contexto :

Un dilema ético tiene lugar cuando los principios que se

Está representado por las características del lugar donde
pretende defender entran en conflicto entre ellos, de tal
se desarrolla la interacción .
forma que cada uno sólo puede ser protegido en desme-
Cada lugar tiene características que condicionan la comu- dro del otro.
nicación.
La bioética se ocupa de la reflexión acerca de los dilemas
II.3-Modelo de King éticos que se plantean en la práctica de la medicina y de
las ciencias biológicas, según reglas que guían y justifican
10 Modelo de relación enfermera/o-paciente, centrado en
el accionar en cada caso particular y principios que son
enunciados más generales y constituyen el fundamento
de las reglas.
Dichos principios son:
Respeto por la autonomía: la persona tiene derecho a
decidir por sí misma.
Beneficencia : buscar el bien del paciente.
No maleficencia : no dañarlo, no exponerlo a riesgos innec-
esarios.
Principio del doble efecto: cuando las acciones que el
médico realiza o indica pueden tener buen y mal efecto, se
acepta que se realicen si se intenta lograr el buen efecto.
Justicia: todas las personas tienen la misma oportuni-
dad de recibir la atención médica que necesitan.
Reglas :
Veracidad: sustenta la confianza que a su vez es uno de
los pilares de la alianza terapéutica.
Confidencialidad: éste es un principio muy
araigado en la tradición médica.Promueve la con-
fianza.Este principio puede ser infringido cuando se
trata de prevenir riesgos o daños graves a terceros.
Recordemos que la ética, se ocupa de reflexionar acerca
de la moral y los problemas morales y que la moral es el
conjunto de reglas y normas reales o ideales que rigen la
conducta .
Los modelos de Robert Veatch (1972)
Este autor describe modelos de relación Médico-Paciente
tomando como parámetros de referencia las reglas y
principios que propone la Bioética.
El modelo de la ingeniería : “El médico
mecánico”
El paradigma que fundamenta este accionar considera al
hombre como una máquina orgánica y por lo tanto la
formación del médico está dirigida a reparar el daño o
atenuar la disfuncionalidad cuando no puede hacer otra
cosa.
El médico diagnostica y propone un tratamiento.
El paciente toma la decisión.
El médico no se siente responsable ni comprometido .
Actúa verazmente.
“El paciente tiene derecho” = Principio de Autonomía
El modelo sacerdotal : “El médico sacer-
dote”
ElmMédico se ocupa del “bien” de su paciente y en pos
de ese bien actúa vulnerando intencionadamente la au-
tonomía de él si, según su criterio, esto es necesario.
Aquí el médico diagnostica y decide el tratamiento mejor
para el paciente, sobre la base de que él , sea por sus
conocimientos, por su estado emocional o por su situación
social, no está en condiciones de hacerlo por sí mismo.
Beneficencia-No Maleficencia versus Autonomía-Veracidad
El valor fundamental es hacer el bien y no dañar aunque
la autonomía se vulnere en pos de esos objetivos.
La concepción que fundamenta este accionar es el pater-
nalismo.
El modelo de los colegas: “El médico socio”
Cuando el médico y el paciente se comportan como so-
cios, sin asimetría en el rol.
Las decisiones son compartidas.
La responsabilidad también se comparte.
El modelo contractual
En este caso se considera que el contrato establecido es
una concertación o acuerdo orientado al tema que mo-
tiva el encuentro, o sea la salud del paciente.
El diagnóstico lo realiza el médico y si bien el que de-
cide es el paciente la responsabilidad es compartida.
Existe respeto por la autonomía del paciente quien es
informado para que pueda decidir con fundamento.
El haber informado no garantiza que el paciente haya
comprendido.
Referencia:
[1]  Pedro Laín Entralgo. La Relación Médico Enfermo.
Historia y Teoría.pág.19. (pág 16 de la copia de WORD)
 2  Pedro Laín Entralgo. La Relación Médico Enfermo. His-
toria y Teoría.pág.19. (pág 16 de la copia de WORD)
 3 “El significado de “enfermedad”, depende menos del
juicio del médico que del juicio del paciente y de las con-
cepciones prevalentes en la cultura contemporánea...”
Karl Jaspers. Psicopatología General. 1963. (pág 17 de la
copia de WORD)
4  Insua Jorge. Introducción a la Psicología Médica. Edit.
Promed. BsAs. 1985.(pág 19 de la copia de WORD)
 5 King, I.M. (1981). A theory for nursing :Systems,
concepts,process. New York. Wiley. (pág 22 de la copia
de WORD).
 6 Declaración Universal de Derechos Humanos.Asamblea
General de Naciones Unidas. 1948.(pág 25 de WORD)
11
 7  Juramento según Declaración de Ginebra.Adoptado por
la Asociación Médica Mundial. 1948. .(pág 25 de WORD).

 8 Beauchamp Tom y Childress James. Principles of Biomedical  

Ethics. Oxford University Press. 1979. (pág 26 de WORD).

9 “ .....Si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de

una madre con una cara que sonríe porque ya no padece,
con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada
de la muerte...” . Consejos de Asclepio(Esculapio) 128-56
aC. Dios mitológico griego de la Medicina. (pág 26 de
WORD)

 10 “Guardaré secreto acerca de lo que oiga o vea en la

sociedad y no sea preciso que se divulgue, sea o no del
dominio de mi profesión, considerando el ser discreto
como un deber en semejante caso”. Juramento Hipocrá-
tico. (pág 27 de WORD)

 11 Código de Etica para el Equipo de Salud. AMA. 2.001-

(pág 27 de WORD)

12Hughes J.Denial in cancer patients. In Stoll B.A. Coping

with cancer stress.Chapter 7: 63-69 . Martinus Nijhoff Pu-
blishers.Netherlands.1986 . (pág 31 de WORD)

 
libros virtuales intramed

13  Jones J.S.Telling the right patient. British Medical Jour-

nal, 1981; II: 291-293. (pág 31 de WORD)

 14 Cassileth B.R,, Zupkis R.V., Sutton-Smith K., March V.

Information and participation preferences among cancer
patients. Annals of Internal Medicine; 1980, 92: 832-836.
(pág 31 de Word)

 15 Stoll B.A. Faith only belongs in churches? .In  Stoll B.A.
Coping with cancer stress. Chapter 1. Martinus Nijhoff
Publishers . Netherlands. 1986.(pag 32 de WORD)

 16  Lo primordial es no dañar. (pág 33 de WORD)

12
Aspectos comunicacionales de la relación médico- paciente

“Un médico experimentado lo primero que hace es sentarse y con continencia cariñosa le pregunta al paciente cómo se siente y si
éste expresa algún temor, lo calma conversando de un modo entretenido y sólo después toca al paciente”.

Aulus Aurelius Cornelius Celsius 25 aC-50dC

Contenidos :

Los aspectos comunicacionales que se desarrollan en este capítulo se refieren a :

I-La relación entre el médico y el paciente : las características de ambos roles, la vivencia de enfermedad, las tipologías de con-
trol, tales como la de Thompson con su clasificación de los controles en comportamental, cognitivo , informativo y retrospec-
tivo y la teoría del Locus de control interno y externo, la experiencia de la internación, las responsabilidades, las diferencias
entre asimetría , autoridad y autoritarismo. El encuadre. Significados no compartidos.

II- La relación entre los colegas : el estrés propio del rol, las dificultades con los otros miembros del equipo de salud, el control
relacional, complementario, simétrico y paralelo.

III-Relaciones del médico con la familia del paciente : apoyo e información a la familia

IV-Relación del paciente con su familia : los roles y la comunicación familiar.

Aspectos comunicacionales de la relación
médico-paciente
Es un hecho absolutamente reconocido, que las característi-
cas del vínculo entre el médico y su paciente, constituyen uno
de los factores más importantes con respecto a:
✤ La adhesión a los tratamientos.
✤ La mayor o menor satisfacción con el sistema de salud.
✤ Los juicios por mala praxis.
Ej.:La institución norteamericana AHCPR (Agency for Health
Care and Research), apoyó una investigación acerca de la
relación médico-paciente que consistió en la grabación de
entrevistas médicas de rutina .
Intervinieron en este estudio 59 médicos clínicos de atención
primaria, y 65 cirujanos generales y ortopedistas. Se evaluaron
1265 casetes.
Se agrupó a los pacientes según su historia de reclamos y
quejas acerca de la malapráctica médica.
Se encontró que los médicos de atención primaria que habían
atendido a los pacientes que no se quejaron ni reclamaron,
utilizaban más tiempo de entrevista ( entre 15 y 18.3 minutos
más) que el otro grupo.
Los investigadores hallaron además otras características en la
interacción de estos médicos, les anunciaban a sus pacientes
qué iban a hacer a continuación, escuchaban su opinión y la
estimulaban y también tendían a utilizar el humor y a reirse
más durante la entrevista.
En cambio, no se pudo establecer correlación ninguna entre
el modo de tratar los cirujanos a los consultantes y la tenden-
cia de éstos a querellar.
Este resultado se interpretó como que en realidad las entrev-
istas de rutina con un cirujano no tienen gran importancia.
En cambio, sí la tiene la consulta en que se da un diagnóstico
o se propone una cirugía o cuando hay que darle al enfermo
malas noticias luego de realizada ésta.Además, de un cirujano
se espera que sea experto en su quehacer y no en continencia
afectiva.
 La conclusión final fue que los médicos de atención pri- creto como un deber en semejante caso.
maria de la salud que escuchan a sus pacientes y utilizan
...
una modalidad de trato más gentil y amigable durante la
consulta enfrentan menos juicios de malapraxis Consejos del médico Jacob Zahlón. (
1630-1693)
Estas investigaciones son de gran interés, pero es con-
✤ “El médico deberá ser ante todo un hombre religioso.
veniente recordar que no sólo para evitar los juicios por
mala práctica, es necesario establecer una mejor y más ✤ Deberá presentarse bien vestido.
continente relación médico-paciente.
✤ No será presuntuoso ni vanidoso.

✤ Reconocerá sus equivocaciones y admitirá de buen

grado las amonestaciones de sus mayores.
Se puede afirmar que, por lo general, una relación
adecuada, además de atenuar de un modo consider- ✤ Estará dotado de buen sentido y buen temple.
able el sufrimiento psíquico causado por estar en-
✤ Será conveniente que estudie mucho cada asunto a
fermo, promoverá una mayor habilidad en el afron-
fondo y será preferible usar pocos pero buenos libros
tamiento (coping) más efectivo de la enfermedad y
y que los lea con toda atención. (Non multa sed mul-
una mejor adhesión a los tratamientos prescriptos.
tum).

✤ Se abstendrá de formular falsas promesas y de com-

Ser médico. Ser paciente. prometerse a curar lo incurable.

En el capítulo anterior hemos visto algunos de los ✤ Se guardará de restarle importancia a tal o cual en-
modelos de relación médico-paciente, cada uno de ellos fermedad como también de exagerarla y gustoso cel-
implica también un modelo de médico. ebrará consulta con otros médicos.

Los atributos que definen al médico han ido variando ✤ El objetivo principal del médico ha de ser curar al pa-
con el tiempo y tienen características propias de la cul- ciente.
libros virtuales intramed

tura de cada lugar en cada momento histórico. ✤ No desdeñará departir con sus pacientes en amistosa
Ej.: conversación, si las circunstancias lo permitieran y
Juramento Hipocrático. (460-375 aC) aconsejaran.”

✤ Tributaré a mi maestro de Medicina el mismo respeto ...

que a los autores de mis días... Thomas Sydenham (1624-1689)
✤ Instruiré con mis preceptos, lecciones orales y demás The Works of Thomas Sydenham .
modos de enseñanza a mis hijos, a los de mi maestro
“Finalmente el médico debe tener en cuenta que él
y a los discípulos que se me unan bajo el convenio y
mismo no es una excepción al común de los mortales,
juramento que determina la ley médica y nadie más.
está sujeto a los mismos pesares y aflicciones.
✤ Estableceré el régimen de los enfermos de la manera
Por estas razones, debe tender su mano a los que sufren
que les sea más provechoso, según mis facultades y
con el mayor cuidado....el espíritu más bondadoso y el
mi entender, evitando todo mal y toda injusticia. No
mayor sentimiento de camaradería.”
accederé a las pretensiones que se dirijan a la admis-
tración de venenos ni induciré a nadie sugestiones de Thomas Percival (1803)
tal especie. Me abstendré igualmente de aplicar a las
Medical Ethics, or a Code of Institutes and Precepts
mujeres pesarios abortivos. Pasaré mi vida y ejerceré
Adapted to the professional Conduct of Physicians and
mi profesión con inocencia y pureza. No ejecutaré la
Surgeons.
talla dejando tal operación a los que se dediquen a
practicarla. “La salud y la vida de los enfermos a cargo de los Médi-
cos y Cirujanos del Hospital dependen de sus habili-
✤ En cualquier casa que entre no llevaré otra cosa que
dades, atención y fidelidad.
el bien de los enfermos, librándome de cometer vol-
untariamente faltas injuriosas o acciones corruptoras, Deben estudiar de tal modo de unir suavidad y firmeza,
evitando sobre todo la seducción de las mujeres o de condescendencia y autoridad para inspirar en las mentes
los hombres libres o esclavos. de sus pacientes gratitud, respeto y confianza”.

✤ Guardaré secreto de cualquier cosa que oiga o vea en Claude Bernard

la sociedad y no sea preciso que se divulgue, sea o no (Una Introducción al Estudio de la Medicina Experimen-
 del dominio de mi profesión, considerando el ser dis-
tal- 1865)
“Un médico no es de ninguna manera ni médico de
los seres vivientes, ni médico de la raza humana, sino
médico de un individuo humano en ciertas condiciones
mórbidas peculiares que forman lo que se denomina la
idiosincrasia”.
Christian Albert Theodor Billroth
The Medical Science in the German Universities – 1876.
“Una persona puede haber aprendido mucho y todavía
ser un Médico poco habilidoso, que despierta poca con-
fianza en sus capacidades...
La forma de conducirse con los pacientes para ganar su
confianza, el arte de escucharlos ( el paciente está siem-
pre más ansioso de hablar que de escuchar), de conso-
larlos o de focalizar su atención en problemáticas serias,
todo esto, no puede ser aprendido en los libros”.
...
“El paciente espera la visita de su médico, alrededor de
este hecho giran, todos sus pensamientos y emociones.
El médico puede hacer todo lo que tiene que hacer con
rapidez y precisión, pero nunca debe parecer apurado y
nunca distraído o ausente”.
William Osler
Aequanimitas. 1889
“Imperturbabilidad...Esta es la cualidad más apreciada
por los legos aunque a menudo mal entendida por el-
los. El médico que tenga la mala fortuna de carecer de
ella, que demuestre indecisión y preocupación, que se
vea confundido y agitado por emergencias habituales,
pierde rápidamente la confianza de sus pacientes”.
Franz Kafka
A Country Doctor. 1919
“Escribir prescripciones es fácil, pero llegar a un enten-
dimiento con la gente es difícil”.
En consecuencia:
Utilizando terminología actual decimos que las cu-
alidades que aparecen como propias de un “buen
médico”, desde los principios de la historia de Occidente
serían en especial :
Vocación de servicio, preparación y formación científica
actualizadas, capacidad de escuchar empáticamente,
de ganarse la confianza de los enfermos, de contener-
los y tranquilizarlos, poseer vocación docente y ejercerla
con los pacientes, los colegas y todos los integrantes del
equipo de salud y primordialmente, respetar al paciente.
La medicina sigue siendo un arte que no puede ser apre-
ndido solamente leyendo tratados o “papers”, aunque
hoy ésta es una condición necesaria para ser un médico
actualizado.
En general los individuos no tienen muy en claro qué
significa ser paciente, qué espera el médico de ellos
como tales y, a su vez, qué esperan ellos de sus médicos.
1-Lo que el médico espera :
Todo médico aspira a que sus pacientes no se enfermen,
porque las medidas de prevención que les recomendó
han sido efectivas y si finalmente la enfermedad se in-
stala, su mayor deseo es poder llegar a la elaboración de
un diagnóstico que le permita implementar las estrate-
gias terapéuticas adecuadas para resolver la situación y
“curar a su enfermo”.
El médico espera del paciente que cumpla con sus
indicaciones, que confíe en él, que mantenga la
calma, que no se descompense emocionalmente y
que no desorganice su actividad como médico.
También anhela el respeto y la esti-
mación del paciente y de su familia.
Aspira a que el entorno familiar sea soporte para el enfermo
y al mismo tiempo que colabore con su tarea médica.
También es cierto que algunos médicos esperan ser
admirados, consultados y obedecidos sin que se plan-
teen dudas ni reclamos en una franca idealización de las
características del rol, idealización que por otra parte se
remonta a las primeras épocas de la Medicina.
Ej.:“¿Quieres ser médico hijo mío?
Aspiración es ésta, de un alma generosa, de un espíritu
ávido de ciencia.
¿Deseas que los hombres te tengan por un dios que
alivia sus males y ahuyenta de ellos el espanto?”.
Consejos de Asclepio ( 128-56 aC)
2-Lo que el paciente espera:
Cuando el paciente concurre a la consulta para prevenir
la enfermedad o para preservar la salud espera de “su
médico” que cumpla con estos objetivos con amabilidad
y eficiencia, sin promover incertidumbres generadoras de
angustia.
El enfermo también deposita en el médico expectativas
relacionadas con lo que éste representa como figura de
autoridad, desde la propia perspectiva del paciente.
La valoración que el paciente hace de su médico se
relaciona directamente con su propia historia personal.
Todo ello teñido además por las connotaciones que la 
 propia cultura aporta.
Los individuos enfermos y sus familias aspiran sobre
todas las cosas a que su médico “los cure” o a que
los conduzca por la senda correcta para lograrlo.
Pero puede ocurrir que el paciente pretenda que su
médico tome decisiones que sólo a él le competen, o
que lo trate como un amigo o, por el contrario, que le
obedezca como un empleado.
No es raro que las personas enfermas se excedan en
sus demandas al médico. Cuando esto ocurre suelen no
tener conciencia de lo inadecuado de su actitud.
El médico es quien debe saber qué hacer con tales
exigencias, preverlas, prevenirlas y finalmente resolver el
problema que estas exigencias representan una vez que
se han expresado.
Los malentendidos y las expectativas inadecuadas son
generadores de distorsiones en el vínculo, que inevi-
tablemente se traducirán en fallas en el accionar médico.
Es importante tener en cuenta que:
Para que el proceso comunicacional se instale, debe ex-
istir acuerdo expreso o tácito acerca de lo que cada uno
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espera del otro en el campo donde se despliega esta rel-
ación.
Debe dedicarse el tiempo que haga falta para lograr ese
acuerdo ya que de esta forma se evitarán dificultades fu-
turas.
Estar enfermo.
El paciente no tiene obligación de saber qué siente o pi-
ensa el médico y menos aún está obligado a compren-
derlo.
Sin embargo y en oposición a esto, un aspecto esencial
de la tarea del médico es comprender a “su enfermo”.
Estar enfermo como realidad o saber que es muy po-
sible llegar a estarlo implica percepciones, emociones,
pensamientos y conductas diferentes de las del resto de
los individuos que no tienen siquiera conciencia de que
existe un estado diferente de sentirse sano.
Tal como plantea Pedro Laín Entralgo:
El mundo de los que han “perdido la salud”, cambia.
La percepción de malestar, aislamiento y anormalidad se
impone desde el mismo momento del despertar.
Surge una preocupación por el funcionamiento corporal
que antes apenas era notado.
 En la situación de enfermedad plagada de circunstan-
Dicha preocupación invade la psique y ocupa un lugar
central en la vida del enfermo y de su familia.
El cómo se respira, si el dolor se hará presente, si el can-
sancio persiste, si continúan las náuseas, la inapetencia,
la astenia, la hipobulia, la hipertermia, la dificultad para
concentrarse, la imposibilidad de hacer proyectos que
no contemplen la minusvalía física, el estar atento a los
horarios de la medicación, a los tiempos de los controles
médicos periódicos,etc., pasan a formar parte de cada
momento de la vida.
Ej.:Una paciente joven fue internada por padecer
una neumonía luego de haber sido tratada en su
domicilio con poco éxito.
Presentaba disnea intensa y gran angustia con sensación
de muerte inminente.
El cuadro cedió rápidamente con el tratamiento institui-
do. La oxigenación mejoró su disnea y su angustia cedió
al sentirse atendida y con su padecimiento “dominado”.
Se había sentido extremadamente desamparada en su
casa, cuando durante “tres largos días la fiebre subía y
subía” y cada vez “se ahogaba” más.
Al tercer día de su internación el médico a cargo, pen-
sando que desearía volver a su casa, le comunicó que
muy probablemente sería dada de alta al día siguiente.
Al escuchar esto, la enferma se angustió terriblemente
recordando la falta de aire que había padecido.
El médico, enojado por la resistencia al alta de la paci-
ente, no podía comprender el por qué de su descom-
pensación emocional al darle una “buena noticia”.
No es posible la instalación de un vínculo terapéutico
si no existe la comprensión empática de la vivencia de
enfermedad.
(Ver CapítuloV: Aspectos psicoterapéuticos de la relación
médico-paciente )
Tipologías de control
Se refiere a las diferentes estrategias que las personas
ponen en funcionamiento con la finalidad de sostener una
sensación de dominio de su enfermedad lo cual disminuye
la angustia que produce la incertidumbre de estar enfermo.
1-Control personal o individual
Se refiere a la sensación de ser dueño de las propias
acciones .
La percepción de control sobre la propia vida incremen-
ta la sensación de potencia personal.
cias y acciones que escapan a la posibilidad de dominio
de un individuo, la sensación de control disminuye la
impotencia.
El control no necesita ser ejercido en la realidad, basta
con que el paciente sienta que es capaz de ejercerlo.
Ej. :
Un paciente internado en una unidad de transplante de
médula ósea tenía importantes dificultades con la medi-
cación por sus vivencias de desconfianza intensa y temor
a ser dañado ( personalidad paranoide ) .
Luego del alta tuvo que ser reinternado por complica-
ciones que surgieron porque no cumplía con la medi-
cación.Se logró mejorar la situación cuando se defini-
eron con él, cuáles de los medicamentos que tomaba
podían ser manejados según su necesidad y con cuáles
debía cumplir rigurosamente la prescripción médica.
Se le “planificó” un área en la cual él dominaba la situ-
ación, y así pudo aceptar otras áreas donde él no podía
ejercer ese dominio.
2-Control relacional
Se refiere a la percepción que las personas tienen acerca
de cómo se conectan con los otros y su capacidad
para modificar las relaciones o influir en los demás.
Ej : Un paciente en terapia intensiva padeció una situ-
ación de descompensación que generó gran actividad
en el equipo de salud.
Cuando se recuperó y pudo hablar, su comentario fue :
“¡ Cómo los hice correr!”
Su angustia se aliviaba pensando que aun en una situ-
ación de mucho riesgo personal, había ejercido “do-
minio” sobre el equipo tratante.
Los conceptos que plantean los modelos de Thompson
y del Locus de control de Rotter pueden ser de utilidad
para comprender mejor la relación médico-paciente:
Tipología de control de Thompson
(1981)
Este autor realizó una clasificación de las diferentes mo-
dalidades con las que puede ejercerse el control:
I-Control comportamental :
Consiste en la creencia de una persona acerca de
que puede cambiar los acontecimientos o las cir-
cunstancias, mediante algún tipo de conducta.
Un ejemplo de ello lo constituyen las técnicas de relaja-
ción , de control mental, de visualización , las gimnasias
orientales, las actividades artísticas o manuales, las cami-
natas, la natación etc.
En el mundo actual las personas suelen creer que la
serenidad y el equilibrio emocional pueden ser logrados
recurriendo a estas actividades .
Algunos van más lejos y están convencidos que podrán
curarse de sus enfermedades físicas con alguna de ellas.
Las personas que utilizan este estilo de control suelen ser
activas, dinámicas, afrontadoras, no dependientes.
Necesitan reafirmar su autonomía por medio de una
actividad que dependa solamente de ellas.
El riesgo está representado por la posibilidad de aban-
donar el tratamiento médico sustituyéndolo por alguna
técnica sin fundamento científico.
También pueden deprimirse cuando no mejoran a pesar
de su esfuerzo y dedicación.
II-Control cognitivo :
Son las modalidades que controlan el temor y la an-
gustia mediante mecanismos cognitivos ideatorios tales
como ocurre con las técnicas psicoeducativas que se
utilizan en la preparación para el parto, en la superación
de adicciones, en la preparación para los transplantes de
órgano y durante el proceso de postransplante.
Muchas de ellas se sustentan en el hecho de que la
anticipación permite disminuir el impacto que produce
toda situación traumática.
También pueden utilizarse técnicas distractivas como
juegos, lecturas, debates, recurrir a computadoras,
televisión, radio, reproductores de música, etc. que
favorecen el mecanismo de supresión ( alejamiento del
foco de la conciencia de la situación estresante).
Son de especial utilidad en las personas ansiosas o an-
gustiadas, fóbicas, evitadoras, con tendencia regresiva,
dependientes de los demás, ya que ayudan a anticipar
los problemas y a armar estrategias de comportamiento
para utilizar en el momento de enfrentar la circunstancia
que genera temor.
III-Control informativo :
La información acerca de lo que está ocurriendo, su
comprensión y conocimiento permiten sentir un mayor
dominio de la situación.
Es importante tener en cuenta la personalidad del paci- 
 ente en la evaluación de la información a suministrar.
Recordar que el exceso en la información puede ser
contraproducente y aumentar más aún la angustia en
lugar de funcionar como un mecanismo de control de la
situación .
Los sujetos racionales, omnipotentes, lógicos, planifica-
dores, ordenados, organizados, funcionan mejor con
información detallada.
Las personas con rasgos fóbicos se asustan con el exceso
de información.
Algunos pacientes focalizan su atención en la infor-
mación, de forma tal que el enfermo se coloca en un
papel de médico de sí mismo, “compitiendo o colabo-
rando con su médico”, es decir que se favorece la disoci-
ación, alejándolo de su condición de enfermedad.
El paciente actúa como si el enfermo fuera otro y no él
mismo.
La angustia puede disminuir, pero se hace más dificul-
toso elaborar la situación con miras a la aceptación.
Acerca de la información:
Debemos reflexionar acerca de que la verdad, tal como
el médico la conoce, puede ser tóxica; si bien es cierto
libros virtuales intramed
que no se le debe mentir a una persona que ha depos-
itado toda su confianza en su médico.
Habría que considerar si es éticamente correcto que el
paciente conozca todo lo que puede sucederle, aún lo
más improbable.
Tampoco se le debe asegurar a un paciente que no se
presentarán complicaciones con la finalidad de tranquil-
izarlo.
IV-Control retrospectivo :
Conocer de dónde surgió el problema, permite ejercer
un mejor dominio de la situación.
Es frecuente observar que luego de un accidente, los
individuos necesitan no sólo revivir catárticamente el
momento traumático, sino también comprender cómo
sucedió y cómo podría haberse evitado, ya que este
conocimiento permite contrarrestar la sensación de pér-
dida absoluta del control con riesgo de la propia vida.
Este estilo se observa en los razonadores, los lógicos, y
también cuando existe un cierto grado de omnipoten-
cia.
Son parecidos a los del grupo anterior.
Algunas personas, especialmente los ancianos, tienden a
relacionar todo lo que les pasa con hechos del pasado.
Esta tendencia a la reminiscencia, es compatible con
 fermedad, el enfermo ni siquiera intentará alguna acción
una actitud de evitación que permite la huida a épocas
en las cuales el propio desempeño era más eficiente.
Este recurso si bien disminuye la angustia, impide la
elaboración del problema actual, ya que éste queda
“perdido” entre los acontecimientos del pasado.
No existe dominio o control de la situación: lo que
ocurre es que el paciente no focaliza su atención en ella.
Las personas utilizan espontáneamente estos diversos
modos de afrontar su estar enfermo, modos que tam-
bién pueden ser prescriptos por el médico.
La aplicación de estas técnicas sin comprender el com-
plejo universo de lo humano puede implicar riesgos.
Siempre hay que tener en cuenta la personalidad de los
pacientes, sus modalidades de afrontamiento y su grado
de salud mental.
Recordar que para que la indicación médica sea seguida
por el paciente debe existir un vínculo de confianza y
un reconocimiento de la autoridad del médico, pero
además hay que tomar en consideración las característi-
cas del paciente, en lo que se le proponga o en la forma
de proponérselo.
Ej.:Thomas Percival
Etica Médica - 1803.
“Los sentimientos y las emociones de los pacientes, en
circunstancias críticas, requieren ser conocidos y ser teni-
dos en cuenta del mismo modo que los síntomas de sus
enfermedades. Así el temor extremo con respecto a la
venopunción contraindica su uso en ciertos casos y con-
stituciones. De la misma forma los prejuicios acerca de la
enfermedad no deben ser condenados ni controvertidos
fuertemente. Porque en aquellos que son silenciados
con autoritarismo, dichos temores siguen operando
secretamente en la mente, creando miedo, ansiedad y
desconfianza”.
Locus de control
Esta teoría se originó con Rotter J.B. en 1954, y la teoría
del aprendizaje social.
Cuando el individuo cree firmemente que lo que le
acontece depende de él mismo se habla de Locus de
control interno.
Cuando se cree que lo que determina hechos impor-
tantes de la vida depende principalmente de circunstan-
cias externas al yo, se habla de Locus de control externo.
Ej :
Pacientes diabéticos, obesos, cardiovasculares:
-Si la creencia es que la “herencia” es la causa de la en-
que cambie su situación ya que pensará que es impo-
sible contrariar dicha carga genética (Locus de control
externo).
-Si la creencia es que con las dietas y ejercicios superará
la enfermedad, pensará que de él mismo y de sus accio-
nes depende su evolución. (Locus de control interno).
El riesgo de la primera posición reside en que el paci-
ente no adhiera al tratamiento pensando que de todos
modos será inútil lo que realice.
El de la segunda, la sobrestimación de las propias capa-
cidades puede generar una tendencia a discontinuar la
medicación o a utilizarla en dosis insuficientes.
Existen escalas que se utilizan para valorar si el individuo
responde al concepto de control interno o externo.
En EE.UU. se realizaron importantes investigaciones
acerca de este tema, en relación con situaciones que
tienen que ver con la salud tales como dejar de fumar o
mostrar menos dependencia respecto de los médicos.
Hay que considerar que favorecer la idea del control
interno en situaciones que no dependen del individuo
puede generar sentimientos de fracaso e impotencia que
agraven un malestar previo.
El paciente y la pérdida del control
Cuando una persona padece una enfermedad grave se
enfrenta a la realidad de que no siempre se puede modi-
ficar una situación concreta, pese a todos los esfuerzos
que se realicen para lograrlo.
También es sabido que, en general, los pacientes
mejoran cuando pueden comenzar a tomar decisiones
o a realizar actividades que les permitan recuperar su
autonomía.
La incertidumbre impacta sobre las fantasías omnipo-
tentes con gran intensidad, porque la situación no sólo
no responde a los propios deseos, sino que ni siquiera
puede predecirse.
La internación hospitalaria es el lugar de máxima pér-
dida del control de la situación y de la autonomía .
La regresión que experimentan los pacientes, sobre
todo cuando padecen enfermedades serias y/o las
internaciones se prolongan, ayuda a que la situación se
sobrelleve con menos angustia, ya que el enfermo, que
se vuelve más dependiente, no aspira al dominio de la
situación y por lo tanto no percibe su propia impotencia.
Pero cuando la enfermedad es menos grave o el paci-
ente es menos regresivo, se pueden originar conductas
maladaptativas, tales como pacientes excesivamente
activos y rebeldes, que no pueden tolerar la pérdida del
control de las circunstancias por las que atraviesan.
Si el paciente se percibe a sí mismo muy desvalido
puede desarrollar un cuadro depresivo reactivo a dicha
situación, es decir un trastorno adaptativo depresivo.
Los “buenos pacientes” son los que obedecen y no
discuten, ni las decisiones médicas ni las indicaciones de
la enfermería, pero que al mismo tiempo son activos, ya
que los roles muy pasivos generan angustia o impa-
ciencia en el equipo tratante, especialmente en el de
enfermería que es el que debe atender las necesidades
básicas.
Es importante observar al enfermo y definir aquellas
áreas en las que conservará su autonomía.
Es preferible negociar un cambio en los horarios de las
comidas y no ceder a manipulaciones relativas a los
fármacos que se administran.
Un paciente que se siente escuchado, respetado y me-
nos sometido a la autoridad médica, es probable que
mejore incluso su forma de alimentarse.
Algunos controles son exagerados y revelan
el miedo del paciente:
✤ Reprimir la conducta de control no soluciona el prob-
lema ya que se actúa sobre un efecto cuya causa sigue
persistiendo. En este caso el control es un signo.
✤ Es necesario que el enfermo pueda hablar de sus te-
mores. Ello producirá alivio, en primer lugar, por un
efecto catártico, de descarga. Compartir la angustia,
sentirse comprendido, contiene y disminuye el mal-
estar.
Los pacientes necesitan creer que el equipo médico
controla la situación: los mensajes contradictorios, las
inseguridades, la desorganización generan inseguridad
y temor.
Es importante tener en cuenta que:
No se puede hablar de autonomía en la conducta y de
toma de decisiones si el paciente carece de la infor-
mación adecuada.
La internación
Cuando un paciente es internado, sobre todo la primera
vez, la situación se vuelve más compleja.
1-El nuevo ambiente : reglas y normas de
comportamiento
Cuando un paciente se interna en una institución hos-
pitalaria, sobre todo la primera vez, todo el contexto es
extraño para él, los espacios, las reglas, las numerosas
personas con las que deberá establecer una relación
terapéutica casi inmediata, también son extrañas a él.
Deberá aprender en muy poco tiempo las normas que
rigen el trato con cada una de las profesiones relaciona-
das con la salud a lo que se sumarán las características 
 personales de cada uno de los profesionales que estarán
dedicados a su atención.
En un primer día de internación el enfermo contactará
con no menos de 15 personas: administrativos, orde-
nanzas, enfermeros, médicos, técnicos de laboratorio,
radiólogos, etc.
Ante todo este contexto, al enfermo internado se le pro-
ducirá inexorablemente una situación de incertidumbre,
de mayor o menor intensidad, consecuencia de enfrentarse
a este universo desconocido, que se suma a los temores
producidos por el problema que motivó la internación.
Esta situación puede aliviarse si, desde el principio un
miembro del equipo de salud, le explica el funciona-
miento general de la sala y si además cada uno de los
miembros del equipo que contacta con el paciente in-
ternado se presenta formalmente explicitando su título
y la función que cumplirá.
Pero fundamentalmente la presencia ese primer día de
su médico de cabecera, cuando éste existe y sobre todo
si él ha sido quien indicó la internación, será de gran
importancia no sólo para la contención emocional del
enfermo y su familia, sino también como un principio
libros virtuales intramed
ordenador en esta nueva situación.
2-Autonomía del paciente internado:
El grado de actividad que el paciente debe, puede o
está obligado a realizar y el grado de su autonomía es
todo un tema que genera inseguridades y por lo general
trastorna las relaciones con el equipo de salud.
El equipo médico debe tener claridad al respecto y debe
comunicarle al paciente lo que se espera de él.
Ej :-Un paciente que fue internado para que se le
realizaran estudios diagnósticos, al segundo día de su
internación se vistió y se fue a almorzar fuera de la insti-
tución, “porque no le gustaba la comida del hospital”.
En ningún momento pensó que su conducta no cor-
respondía a su situación.
Se sentía bien, le estaban haciendo estudios y se aburría
internado.
Por lo tanto ejerció su libertad de decidir y actuó autóno-
mamente sin tener en cuenta ninguna de las reglas de la
internación que, por otra parte, desconocía.
-En otro caso una paciente internada llamaba a la enfer-
mera para que la higienizara luego de cada evacuación
intestinal, porque durante el momento más crítico de
su enfermedad había sido atendida con ese grado de
dedicación.
Ahora aunque estaba ya cerca del alta, pensaba que éste
 era el modo de atención que se prodigaba a los enfer-
mos.
Esta actitud generaba desagrado e incomodidad en el
personal que la atendía.
Se situaba en un rol pasivo de muy escasa autonomía
individual.
Suele suceder también que muchos enfermos sienten
que molestan a la enfermera o al médico de sala, cuando
los llaman para ser atendidos .
En otros casos se angustian o se asustan y se vuelven tan
demandantes que generan fastidio en el equipo médico.
3-Familia y acompañantes: aprender a cui-
dar
Tampoco los familiares entienden muchas veces, por qué
es necesaria su permanencia al lado del paciente y ac-
túan como verdaderas “visitas” a las cuales el enfermo,
los médicos y los enfermeros están obligados a atender
y contener.
La mayoría de las personas no saben acompañar y
cuidar enfermos ni cómo colaborar con el equipo de
salud . Tampoco es habitual que se los instruya al re-
specto, salvo en casos muy especiales, como ocurre
en el transplante de órganos, en la preparación
para el parto o en las internaciones de los niños.
Ej :
Una joven internada a raíz de un importante trauma-
tismo de columna por un accidente de tránsito, recibía
los domingos a sus amigos. La mayoría de sus visitas
eran parejas jóvenes con niños pequeños que genera-
ban problemas con otros internados, la enfermería y el
médico de guardia.
Los visitantes actuaban como si estuvieran en una fiesta
en su lícito afán “de darle energías positivas a la paci-
ente”, la cual quedaba extenuada e insomne después de
esta dosis de “energías positivas” y los lunes no podía
trabajar en su programa de rehabilitación.
El problema se solucionó orientando y ayudando al
esposo a poner límites.
La comprensión del problema por parte de sus amigos
orientados por la psicóloga de la sala, generó un mov-
imiento de ayuda real y efectiva a la paciente .
Instruir al paciente al ingresar en la sala acerca de las
normas, las reglas, los horarios de las diferentes tar-
eas, los nombres del personal que lo atenderá, mejora
mucho la comunicación y previene las dificultades. (Ver
Encuadre)
Ej.:Un paciente internado para completar el diagnóstico
a los fines de iniciar tratamiento quimioterápico por un
cáncer de difícil estadificación, se sorprendía y sobre-
saltaba con la cantidad de estudios que se le realizaban
y también con los horarios de los mismos (Resonancia
Nuclear Magnética nocturna, extracciones para hemo-
cultivos, etc.).
La esposa había desarrollado la idea de que como se
trataba de una institución conocida por sus investigacio-
nes, a su esposo lo estaban tomando como un sujeto de
experimentación.
No se atrevía a oponerse para no asustarlo pero se
indignaba y molestaba por todo y al mismo tiempo
tenía conductas de extrema exigencia lo que generaba
malestar en el equipo tratante.
Cuando se comprendió el problema y una vez que se
descartaron las ideas paranoides, todo se resolvió medi-
ante una larga conversación entre el médico a cargo del
paciente, la esposa y los hijos de éste, donde se aclara-
ron todas las dudas.
4-El alta de la internación:
Los pacientes con enfermedades crónicas y sus familiares
aprenden con el tiempo, pero en el caso de las enferme-
dades agudas donde el alta suele darse rápidamente, la
adaptación es mucho más trabajosa.
Por otra parte, las internaciones suelen ser cada vez más
breves lo que dificulta la organización de un plan de alta
gradual.
En la generalidad de los casos las personas internadas
desean volver a su casa y a su vida habitual. Sin em-
bargo luego de una prolongada internación o en las
enfermedades crónicas o cuando se trata de pacientes
terminales, el alta exige necesariamente una buena
preparación tanto del paciente como de la familia.
Hay que ayudar a la familia a recrear el espacio que
ocupaba el enfermo antes de la internación y que poco
a poco se fue “esfumando” invadido por el resto de
los miembros del grupo familiar que comenzaron a vivir
reemplazando sus funciones y/o su presencia.
Ello se logrará conversando para aclarar primero la
dificultad y luego orientando a la familia acerca de cómo
debe proceder.
En muchos casos también será necesario solicitar el
apoyo del trabajador social o del psiquiatra o psicólogo
de enlace .
En los casos en los que el paciente requiere de cuidados
especiales, se generan aún mayores dificultades que se
suelen traducir por una manifiesta resistencia al alta por
parte de la familia que teme no poder realizar con la
misma habilidad y eficiencia estos cuidados.
También el enfermo puede mostrar miedo al alta pues
teme alejarse de la protección que le brinda el hecho
de estar internado y le cuesta pasar de un rol de gran
pasividad a uno de actividad y autonomía mayores.
Responsabilidad : Conceptos – Conflic-
tos.
Ejercer los propios derechos implica tácitamente
asumir las responsabilidades correspondientes.
Si bien hoy en día está claro que los enfermos deben
decidir acerca de los tratamientos que sus médicos les
proponen, lo que los hace también más responsables
del éxito o fracaso de dichos tratamientos, en la práctica
médica cotidiana la aplicación de estos conceptos éticos
se vuelve dificultosa por diversas razones.
1-Aspectos dependientes de la orga-
nización social:
Las distintas organizaciones que actúan como prestado-
ras de salud en nuestro país y en el mundo disponen de
muy diversos recursos.
Algunas los tienen en abundancia mientras otras
padecen de la mayor precariedad: un número siempre
insuficiente de médicos y enfermeras, con una enorme
cantidad de consultas ambulatorias y de pacientes
internados que supera toda posibilidad de una atención
adecuada.
En estos casos, es difícil que el enfermo pueda ejercer sus
derechos.
El médico sobrecargado tampoco puede ejercer los
suyos.
2-Aspectos que dependen del sistema
de salud:
Cuando los pacientes son internados, a menos que ex-
ista un médico de cabecera y éste tenga una actitud de
compromiso activo concurriendo a visitar a su paciente
y a reunirse con los médicos a cargo de la internación,
las decisiones las toman profesionales que no tienen un
conocimiento personal previo del enfermo y por lo tanto
el vínculo establecido con él es precario y poco evolucio-
nado.
3-Aspectos que dependen de la infor-
mación de los pacientes:
También sucede que los pacientes no tienen los cono-
cimientos técnicos que les permitirían decidir científica-
mente y con fundamento, lo más conveniente para ellos.
Esto trae aparejado, con más frecuencia de lo que se 
 cree, solicitar conductas médicas técnicamente inadec-
uadas, que involucran un riesgo mayor o que no tienen
posibilidad de ser ejecutadas, tales como pedidos de
anestesia general para pequeñas intervenciones quirúr-
gicas o negativas a aceptar dicho procedimiento cuando
es el único posible o pedidos de no ser sometidos a
“prácticas invasivas”, sin saber muy bien de lo que se
habla.
4-Aspectos que dependen de la “desinfor-
mación”
Por otra parte la extraordinaria información acerca
de fármacos, técnicas y procedimientos médicos en
los medios de comunicación masiva, muchas veces
como publicidad encubierta, otras con tergiversa-
ciones orientadas a lograr impacto social y por con-
siguiente mayor número de usuarios del medio de
que se trate, también influyen en este tema.
Ej :
-Una paciente, cuyo esposo que había padecido previa-
mente dos infartos y que finalmente falleció en su casa
mientras dormía a causa de un “infarto masivo”, pensó
que “quería morir como él”, cuando le tocara, porque
libros virtuales intramed
le parecía que esa forma era “la ideal”. La solicitud que
le hizo a su médico tratante fue que, si padecía un
infarto, no la internaran en la unidad coronaria, ni le re-
alizaran ningún “tratamiento agresivo” porque suponía
que de esa manera iba a morir como su esposo.
-A un paciente enfermo de cáncer se le propuso trata-
miento quimioterápico.
El enfermo se negó a realizarlo a pesar de todas las
explicaciones de su médico tratante. Tampoco aceptó
la consulta Psicooncológica.
Pensaba que la quimioterapia “es un veneno peor que el
cáncer”.
Luego de un año volvió a la consulta, después de haber
realizado numerosos tratamientos alternativos que no
dieron resultado porque la enfermedad siguió evolucio-
nando.
Venía a pedirle a su médico que le realizara el tratamien-
to quimioterápico que, ya en este estadio de su enferme-
dad, no estaba indicado realizar.
Para que un paciente pueda ejercer su derecho de tomar
decisiones, es necesario tener en cuenta algunos aspec-
tos, que merecn reflexión :
✤ No es suficiente brindar la información técnicamente ap-
ropiada.
10 ✤ El efecto que se producirá depende de lo que entendió el
paciente no de lo que el médico dijo.
✤ Las explicaciones deben ser realizadas en un lenguaje claro
y conciso, adaptando la información al nivel de instruc-
ción y a la capacidad de comprensión de cada enfermo.
✤ Los vocablos técnicos confunden, las personas muchas
veces no se atreven a manifestar que no entendieron.
✤ Además, las personas se defienden de “las malas noticias”
con estrategias defensivas inconcientes que atenúan el
impacto de lo que se informa, tal como ocurre con la
negación.
✤ Cuando se tuviera la convicción o la sospecha de la exis-
tencia de fallas en la cognición o de trastornos psiquiátri-
cos que alteren la misma, corresponde consultar con al-
gún miembro del equipo o servicio de Medicina Legal y
con el servicio de Psiquiatría de la institución.
No obstante, hay que aceptar que muchas personas de-
ciden sin llegar a entender demasiado bien la situación,
mientras que otros no quieren decidir y desean que su
médico lo haga por ellos.
También es cierto que a algunos médicos habituados a
tomar decisiones sin pedir nunca la opinión de sus paci-
entes, les cuesta aceptar este derecho que los pacientes
tienen y encuentran difícil y engorroso tener que dar
explicaciones.
Otro tema de importancia se refiere al hecho de que no
siempre existe acuerdo entre lo que piensan el médico
y su paciente acerca de las responsabilidades sobre el
enfermar y el sanar.
1-La responsabilidad del enfermar es del
paciente:
Algunas personas piensan que las enfermedades son
consecuencia y responsabilidad de los hábitos inadecua-
dos quienes las padecen y que por lo tanto su curación
depende exclusivamente de la voluntad de corregir
dichos hábitos. Así suelen pensarse la obesidad, las adic-
ciones, el SIDA.
El médico que sustente esta idea ofrecerá su saber
científico con poco compromiso personal y el paci-
ente que comparta esta posición evitará la consulta
pensando que en realidad, nadie puede ayudarlo.
2-La responsabilidad de recuperar la salud
es del paciente:
En otros casos, como el cáncer, la hipertensión, las
enfermedades coronarias, los reumatismos, se puede
sustentar la idea de que la forma de control y afronta-
miento de la enfermedad depende de la fuerza para
luchar por la salud y de los deseos de mejorar de los
enfermos.
A veces sucede que cuando el paciente no cumple con lo
que se espera de él, el médico se siente frustrado y tiende a
tomar cierta distancia.
Esto produce en el paciente un sentimiento de des-
valorización y disminución de la autoestima.
3-La responsabilidad de la curación es de
“otro”:
También existen las personas que cuando enferman de-
positan la responsabilidad de su curación por completo
en otro, habitualmente su médico. Pero también puede
ser un tratamiento “milagroso”, un santo, un amuleto,
un medicamento, un manosanta, un curandero, etc.
Todas las formas de pensar la responsabilidad sobre
la enfermedad y la salud, los tratamientos, el derecho
a decidir tanto del paciente como del médico, impli-
can necesariamente que el profesional pueda aceptar
y reconocer sin enojo, las diferencias de opinión de
su paciente o las de sus familiares, es decir que esté en
condiciones de aceptar en los otros un pensamiento
distinto del propio.
Sobre esta base siempre se podrá encontrar la forma
de negociar y acordar para que el proceso terapéutico
pueda iniciarse con las divergencias superadas o bien
el médico podrá decidir que no está en condiciones
de ofrecerle al paciente la atención que corresponde y
derivarloa entonces a un colega que ocupe el lugar que
él reconoce no poder ocupar.
Autoridad versus autoritarismo
Planteamos que la relación médico paciente es asi-
métrica porque si bien ambos, médico y paciente son
individuos que se rigen por el principio de la equidad,
sus funciones y roles aunque son complementarios, no
son los mismos: uno es quien padece la enfermedad y
desea curarse o bien quien estando sano quiere evitar
padecerla, mientras el otro es el que ha aprendido a
implementar los recursos para satisfacer dichos deseos.
El médico tiene autoridad sobre su materia.
La autoridad no habilita a ejercer un derecho, por otra
parte inexistente, de someter al otro a las decisiones
médicas, aunque éstas sean tomadas en nombre del
mejoramiento del enfermo y del bienestar del sano.
En la medicina actual el paciente tiene derecho a deci-
dir sobre sí mismo, pero no están obligado a hacerlo.
1-Cuando la decisión es no decidir:
Un enfermo puede optar por “ponerse en manos de su
médico”, lo cual en última instancia es una decisión, “su
decisión”.
El riesgo de esta delegación sería que se conjugaran es-
tados regresivos que puede producir la enfermedad, so-
bre todo si es grave, con características de dependencia
de la personalidad de algunos pacientes. Esto sumado
a la presencia de una sobrevaloración y omnipotencia
exageradas por parte del médico tratante produciría una
importante distorsión vincular, pues la dupla médico-
paciente pasaría a funcionar con un modelo relacional
autoritario del tipo dominador-sometido.
En este caso, las decisiones tomadas por el paciente
serían seudodecisiones que tenderían más a perpetuar
la pasividad y la dependencia que a constituir un ejerci-
cio de la libertad de decidir.
2-Decisión con poca convicción:
Cuando el paciente acuerda seguir una indicación o
un tratamiento, pero no está auténticamente conven-
cido de que es el mejor, suelen aparecer transgresiones
u olvidos “involuntarios” de las indicaciones, exacer-
bación de los efectos secundarios de los fármacos o
una percepción exagerada de estos efectos e, incluso,
síntomas compatibles con efectos placebo negativos, lo
que finalmente podría hacer fracasar la terapéutica.
Algunos pacientes “son obedientes” y siguen un
tratamiento porque temen “represalias” de distinto
tipo, desde que la enfermera o el médico a cargo “se
fastidien” y no acudan rápido ante un llamado urgente,
hasta la pérdida de la estima de su médico, pasando por
el concepto de que “discutirle” al médico una indicación
es una falta de respeto que lo ofendería.
A veces, los pacientes actúan frente a la figura de autori-
dad que el médico representa, según un modelo infantil,
como niños temerosos de enojar a sus padres.
Esto puede amplificarse cuando se padecen enferme-
dades graves o en las internaciones prolongadas.
Recordar:
✤ El que padece la enfermedad es un verdadero “ex-
perto” en cuanto a los malestares y al sufrimiento que
ésta le produce.
✤ Es conveniente escucharlo respetuosa y empática-
mente.
✤ Solo así se podrá traducir con precisión a la termi-
nología médica dicho sufrimiento para poder com-
prender desde el mundo de la medicina, qué le pasa
al enfermo.
11
 Cuando el médico no toma en consideración al paci-
ente:
En la práctica diaria no es raro que el médico descali-
fique al paciente cuando lo que siente no es “lo que
debería sentir”, cuando no responde al tratamiento pre-
scripto, cuando desde la óptica del médico el paciente
“exagera” el dolor, cuando desde la misma óptica “no
aguanta ninguna molestia”, etc.
Algunos médicos sienten que tener en cuenta las quejas
de sus pacientes es ceder a “sus manejos” .
Así, que no modifican la medicación indicada si están
convencidos de que las molestias del enfermo se deben
a “sugestión”, “somatización” o “histeria”.
Las molestias o quejas del paciente son síntomas que
tienen algún significado que es preciso develar.
Tener en cuenta lo que el enfermo dice, implica no des-
calificarlo y respetarlo como persona.
Si la relación médico-paciente es vivida como un
campo donde se juega el dominio sobre el otro,
donde el binomio menester-amor ( Laín Entralgo-
Modelos), se transforma en una lucha sometedor-
sometido, el buen resultado será lograr que la queja
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se acalle, aunque el problema no se haya resuelto.
Hay que considerar que las situaciones que se presentan
en medicina son tan variadas y diferentes como lo son
los individuos mismos.
Habrá circunstancias en las cuales el polo dominante lo
ejercerá el médico y otras en que dicho polo será ejer-
cido por el paciente y/o su familia.
Es importante recordar que dirigir en una situación de-
terminada, no implica la desvalorización del otro como
interlocutor, cuando dicha dirección se ejerce sin someti-
miento ni descalificación del otro como persona.
Encuadre
Es un concepto del psicoanálisis que puede traspolarse
a otro tipo de actividad terapéutica si consideramos,
siguiendo a Blejer, que el encuadre está constituido por
todo aquello que no cambia en una relación terapéutica.
En la relación médico-paciente el encuadre está con-
stituido por las condiciones que son pactadas entre
el paciente y el médico al inicio de la primera con-
sulta y comprende todas las reglas y normas den-
tro de las cuales se va a desarrollar la relación .
Comprende el horario y los días de atención.
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Las reglas que conciernen a la puntualidad tanto del
paciente como del médico.
La forma de comunicarse en las urgencias, los feriados o
los fines de semana si fuese necesario.
La modalidad de atención durante el período de las
vacaciones.
El encuadre ha de ser estable y si por alguna razón
justificada debiera ser modificado, se le debe
comunicar al paciente dicho cambio a fin de darle
la oportunidad de aceptarlo o rechazarlo e incluso,
cuando fuera posible, de permitirle participar en la
modificación .
Las normas y las reglas que rigen el encuentro entre el
médico y el paciente, sirven como marco a la relación
y funcionarán como una referencia concreta del estilo
relacional que el médico propone.
Encuadre en las instituciones:
En los tratamientos que se realizan en instituciones,
ocurren cambios con respecto a los asuetos, vacacio-
nes, lugar en donde se atiende, etc., cuya imprevisibili-
dad puede ser también incorporada al encuadre como
tal, acordando con el paciente cuál será el proceder
aante alguna circunstancia sorpresiva o no prevista.
Pacientes ambulatorios:
Cuando los pacientes son ambulatorios, los acuerdos
y negociaciones que van configurando la modalidad
comunicacional de la relación, se irán gestando con
el transcurrir del tiempo aunque es conveniente que las
condiciomes de la consulta sean claras desde el primer
momento.
Pacientes internados:
Con los pacientes internados las normas que rigen la rel-
ación están pautadas por la institución y su modificación
está menos sujeta a la voluntad de los individuos, sean
éstos pacientes o miembros del equipo de salud.
Cambios del encuadre:
El paciente podrá aceptar el encuadre o gestionar cambios
según las particularidades del problema que lo aqueja .
Cuando se padecen enfermedades serias, se realizan
tratamientos y estudios que implican un alto grado de
disponibilidad, no solo emocional sino material, que
insumen mucho tiempo con horarios que no pueden
ser adaptados a cada individuo particular por razones
de organización, puede ocurrir que el paciente se vea
obligado a suspender consultas, cambiar turnos, etc.
Algunos tratamientos se realizan con internación de
varios días y no es infrecuente la necesidad de aisla-
miento como ocurre con las neutropenias durante la
quimioterapia oncológica.
Esto implica que en el encuadre deban contemplarse
todas estas circunstancias que en la práctica significan,
poder cambiar hora y/o días de consulta, concurrir a ver
al paciente durante la internación y sobre todo haber
establecido un sistema de comunicación que permita
tanto al paciente como a sus familiares ubicar al médico
fuera de los horarios habituales, en caso de necesidad
y/o urgencia.
El médico puede permitir comportamientos especiales
siempre que tenga clara conciencia de por qué lo hace.
Ej : Un paciente fue internado en Clínica Médica para un
estudio diagnóstico por síntomatología compatible con
cáncer de colon. Fumador de 60 cigarrillos por día, al
segundo día comenzó a padecer angustia, desasosiego
e insomnio que se interpretaron como un sindrome de
abstinencia tabáquica.
El médico de cabecera le indicó medicación ansiolítica y
además lo autorizó a realizar cuatro salidas de la sala por
día para fumar en la cafetería del hospital, ya que estaba
prohibido hacerlo en la internación.
Transgresión del encuadre :
El hecho de haber pactado las normas y reglas que
regirán los encuentros entre el médico y el paciente, o
las rutinas durante la internación, permite observar el
no cumplimiento de dicho pacto por parte de algunos
pacientes.
Cuando un enfermo o sus familiares transgreden el
encuadre, esto debe ser tomado como un signo psicose-
miológico cuyo significado es conveniente investigar.
1-Angustia:
La angustia es la causa más frecuente .
Los pacientes llegan mucho antes al consultorio o llaman
reiteradamente por teléfono a su médico, porque necesi-
tan la contención que les brinda la comunicación con él.
También se pueden confundir y concurrir a ver a su
médico en un día y hora que no eran los convenidos,
debido a la desorganización que les produce el trastorno
emocional que padecen.
En estos casos, podríamos considerar que no se trata de
una transgresión verdadera, sino más bien de un encua-
dre que no tuvo en cuenta la gravedad de la angustia
del enfermo y al cual el paciente no podía ajustarse.
De todas formas, en estos casos, si la angustia se atenúa
o desaparece por la utilización de psicofármacos y /o
contención psicológica, el síntoma, es decir, la trans-
gresión, desaparece.
2-Ser el “favorito”
Algunos pacientes sienten la necesidad de
ser atendido siempre de un modo “prefer-
encial”, de ser centro de interés, etc.:
Estos pacientes siempre están solicitando excepciones en
el horario, los turnos, etc.
Son los que llaman en horarios inoportunos al médico
por problemas que podrían haber esperado.
Se ingenian para conseguir el teléfono particular del
médico y lo llaman muy temprano a la mañana “antes
de que el doctor se vaya al hospital” o el domingo a la
noche “porque siempre lo encuentro” o al mediodía “a
esa hora lo localizo porque al Dr. le gusta almorzar en la
casa”.
Este tipo de situaciones son difíciles de manejar ya que,
cediendo a los requerimientos de estos pacientes, se
fortalece su estilo de comportamiento y, al hacerles
observaciones, se ofenden con gran facilidad y se sienten
desatendidos.
3-Imposibilidad de esperar:
Se trata de pacientes que no pueden tolerar no
ser atendidos de inmediato independientemente
de la gravedad del problema que los aqueje.
Se trata de personas inmaduras, con poca tolerancia a la
frustración, que generalmente pretenden mejorar de sus
dolencias con rapidez y que llaman permanentemente a
sus médicos cuando esto no ocurre.
Generalmente suelen ser pacientes agradecidos que
reconocen su ansiedad y saben que este rasgo puede ser
molesto para a los otros.Cuando es así, y tienen concien-
cia de su estilo de comportamiento, aceptan sin sentirse
mal las observaciones de su médico.
4-El encuadre como imposición autoritaria
La imposibilidad de respetar normas puede de-
berse a que éstas se viven como “imposicio-
nes”, no como acuerdos entre partes.
Estos pacientes tampoco pueden esperar como en el
caso anterior, pero para ellos el tema no es la ansie-
dad que despierta la no satisfacción inmediata de la
necesidad o del deseo, sino más bien el percibir las
reglas como imposiciones que tienen como objetivo
el sometimiento, cuando ellos mismos desean ser los
dominadores. 13
 Se inicia así una verdadera “lucha por el poder”, que se
traduce en una serie de conductas que los médicos, las
enfermeras y las secretarias viven con desagrado por lo
inadecuadas .
Estos pacientes se adelantan a los turnos de los otros,
tratan siempre de obtener alguna “ventaja”, no concur-
ren a la consulta y se excusan en la “ineficiencia” del
personal administrativo, evitando el hacerse respon-
sables.
Este tipo de paciente sigue con dificul-
tad las indicaciones médicas.
Es importante tener en cuenta que para poder evaluar
las transgresiones del paciente, el médico no debe ser
transgresor .
El encuadre que se le propone a los pacientes debe
poder ser cumplido por el médico.
Ej:
Una joven de 25 años fue internada en un hospital
público para realizar el segundo tiempo de una cirugía
traumatológica.
Se la internó aunque no había turnos de quirófano dis-
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ponibles para que “no perdiera la cama”.
Diez días después todavía no había podido ser operada
por problemas de tipo administrativo.
La paciente que se sentía saludable y estaba internada
por razones ajenas a una situación médica, decidió salir a
pasear un fin de semana.
El lunes siguiente el jefe de la sala, indignado por su
comportamiento la amenazó con expulsarla del hospital
si tal situación volvía a repetirse, pretendiendo sanciona-
rla por la transgresión de las reglas, cuando su inter-
nación por razones no médicas era una transgresión en
sí misma.
Significados no compartidos
Los significados no compartidos sin que las
partes hayan registrado ese disenso produ-
cen serias fallas comunicacionales.
Muchas palabras médicas se han vulgarizado merced a
los programas de divulgación sobre medicina y psi-
cología, que se transmiten por los medios de comuni-
cación masiva .
Es habitual que las personas utilicen termi-
nología médica con significados propios.
14
Una forma de prevenir los malentendidos consiste en
estar atento a la utilización que se hace de las palabras
técnicas y al significado que algunas de ellas tienen para
la población general.
Es importante que los pacientes tengan oportunidad de
preguntar y cerciorarse de que comprendieron bien.
Se debe tener presente que a todo lo que sucede
en el marco de la relación, especialmente durante la
internación, se le suelen atribuir significados propios
generalmente amenazadores, debido sobre todo a la
incertidumbre de la situación.
A veces lo que se dice en broma puede ser tomado en
serio y otras veces exclamaciones o gestos pueden resul-
tar atemorizantes.
Ej :
1-Un paciente se angustió al punto que requirió consulta
psiquiátrica cuando su médico oncólogo le informó que
tenía metástasis en hígado de su cáncer de colon.
El médico no entendía por qué el paciente se había
descompensado emocionalmente cuando desde el
principio él sabía que tenía “invasión peritoneal y gan-
glionar”.
El paciente se asustó ante el hecho de tener “el hígado
tomado” que para él era sinónimo de incurabilidad.
No le había dado esa trascendencia al diagnóstico inicial.
2- Una paciente se negaba a las venopunciones, porque
en una extracción anterior la enfermera había exclama-
do “¡se reventó la vena!”.
La enferma interpretó literalmente lo que escuchó.
II-La relación entre colegas.
La complejidad de la medicina moderna
exige trabajo en equipo y frecuentes inter-
consultas.
La falta de armonía y tolerancia entre los miembros
del equipo de salud, además de perjudicar el func-
ionamiento del propio equipo y a sus integrantes in-
dividualmente, genera angustias e incertidumbre en
los pacientes cuando ellos perciben estas tensiones,
lo que no es de extrañar, debido sobre todo a la in-
tensa observación que realizan de los gestos, actitudes
y hasta de los tonos de voz de quienes los atienden.
El control en los miembros del equipo
de salud
Tradicionalmente la medicina y los médicos se manejaron
con un estricto sistema de organización jerárquica clara-
mente establecida.
El control no se compartía ni se cedía a nadie.
Pero en la actualidad, esto está cambiando porque se
tiene más conciencia de la necesidad de respetar los
derechos de los pacientes y de trabajar en equipo.
La difusión del beneficio que brindan algunas técnicas
en las que el paciente es más participativo, como los
grupos de autoayuda y la incorporaciòn de conceptos
holísticos e integradores han logrado que el paradigma
biopsicosocial vaya siendo cada vez más aceptado .
Es cierto que, también influyen el aumento de los
juicios de mala praxis médica, que el gerenciamiento de
la salud ha vuelto el problema más complejo y que hoy
en día existen proveedores, administradores, clientes,
pacientes...
Las interacciones en la actualidad son más complicadas y
obligan a negociaciones permanentes.
También se han incrementado los conflictos.
No es posible ejercer la medicina actual si no
es en equipo, y es imposible trabajar en equi-
po con esquemas rígidos de control .
Hay que tener conciencia de que colaborar significa que
el individuo pierde el control de la situación y que dicho
control pasa a ser compartido.
Ej:
Situación 1 . Control relacional
Médico a la enfermera :
- “Por favor, alcánceme la historia del paciente de la
cama 303”
Respuesta de la Enfermera al médico:
1-“Ahora no puedo porque estoy haciendo una medi-
cación”.
2-“Enseguida la traigo”. (Abandona lo que está haci-
endo)
3-“No puedo porque estoy haciendo una medicación
urgente pero la historia la encontrará sobre la mesada”.
Interpretación del ejemplo :
1-Relación dónde ambos afirman el dominio. Nadie se
subordina al otro = Rel. simétrica.
2-La enfermera acepta el dominio del médico = Rel.
complementaria.
3-La enfermera mantiene el control sobre su área y
decide la prioridad de lo que se le demanda, pero le
brinda la información al médico para que obtenga lo
que necesita = Rel. paralela.
Ej.:Situación 2 . El control como afrontamiento
Una estudiante de medicina durante la recorrida de sala
que realizó junto a un equipo de médicos presenció la
curación de la escara de un paciente terminal.
Este hecho le causó un profundo impacto, ya que era la
primera vez que presenciaba una curación de ese tipo.
Cuando se reunieron para discutir el caso, la alumna les
preguntó a los médicos del equipo si cuando curaban a
la paciente pensaban en ella como persona o solamente
veían “el agujero” de la escara.
Respuestas :
Médico 1 : “en realidad pensar que el enfermo es una
persona que necesita mi ayuda, me permite realizar estas
técnicas”.
Médico 2 : “yo pienso en la escara, por ejemplo estoy
atento a si existe “la granulación”.
Médico 3 : “si pensara en la persona no podría ni empe-
zar a curarla”.
Significado de las respuestas :
Médico1- Racionalización altruista : “si le hago daño es
por su bien”.
Médico2-Objetivación científica: el médico se concentra
en la observación semiológica de
la escara, disociando el hecho de que está en el cuerpo
de una persona.La objetivación suprime la co-vivenci-
ación empática que como veremos, es un proceso rela-
cionado con la identificación.(Ver “Empatía” en “aspec-
tos psicoterapéuticos de la relación médico-paciente”).
Produce como efecto una disociación operativa
Médico 3-Este médico utiliza como mecanismo la supre-
sión, es decir que se propone no pensar en la persona
porque teme que si no lo hiciera así , no podría accionar
como médico.
Estas respuestas evidencian los mecanismos de afronta-
miento que cada uno utiliza para conservar la serenidad
suficiente como para poder realizar su tarea.
Son estrategias de afrontamiento destinadas a sos-
tener una disociación operativa útil que posibil-
ite la mejor realización del acto terapéutico.
El control en estos casos es cognitivo.
Ej.:Situación 3 : El control omnipotente
Un paciente varón de 40 años, con un trastorno
narcisista de la personalidad fue internado para recibir
quimioterapia .
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 Se sentía bien. Estaba animado y tranquilo.Tenía ab-
soluta seguridad en su curación y se sentía fuerte .
Pensaba que él podía “manejar perfectamente el prob-
lema”.
Antes del alta comenzó a padecer fiebre a raíz de una in-
fección como consecuencia de una intensa neutropenia.
Toda su fortaleza y seguridad se desmoronó. Se tapaba
hasta la cabeza con la sábana, dejó de alimentarse, de
escuchar radio, de ver televisión.
Se sentía morir y deseaba morirse.
No podía tolerar que la enfermedad hubiera escapado a
su control.
Su habitual omnipotencia se había transformado en
impotencia.
En cuanto la fiebre cedió, el enfermo recuperó instan-
táneamente su seguridad.
Luego del alta fue muy difícil manejar la medicación ya
que le resultaba imposible cumplir ningún horario, ni los
de las consultas de control ni los de toma de los medica-
mentos.
No podía obligarse a sí mismo a cumplir con normas
y compromisos ni siquiera cuando su salud y su vida
libros virtuales intramed
estaban en juego.
El estrés del profesional de la salud
1-Estrés propio del rol:
La atención de personas enfermas genera por sí misma
estrés, tanto en los tratamientos ambulatorios como en
la internación.
Algunas especialidades y tareas son particularmente
estresantes, la oncología, la cirugía, la infectología sobre
todo desde el advenimiento del SIDA, las unidades de
terapia intensiva, especialmente las pediátricas y las
neonatológicas, así como también las unidades coro-
narias y las de transplante de órganos y de médula ósea,
la psiquiatría sobre todo en el área de pacientes sev-
eramente perturbados, los servicios de emergencia, las
unidades de diálisis, etc.
La tarea médica exige resolver costantemente problemas,
la mayoría de las veces con suma rapidez y en muy poco
tiempo.
Las decisiones que el médico propone generan casi
siempre cambios en la vida de los pacientes y de sus
familias, lo que significa una gran responsabilidad.
El estar en permanente contacto con las entidades que
constituyen los grandes miedos de la humanidad tales
16 como la enfermedad , la locura y la muerte , también se
cobra su precio en términos de agotamiento psíquico y
físico del profesional.
Todo esto constituye el estrés propio de la tarea de los
trabajadores de la salud.
Pero además existen situaciones en el trabajo cotidiano
que perturban la comunicación y el rendimiento profe-
sional, tales como:
2-Las dificultades en el ejercicio del rol .
Se relacionan con el hecho de que con cierta frecuencia
algunas tareas sean desempeñadas por profesionales que
carecen de la preparación y/o de la experiencia necesar-
ias.
Por ejemplo, supervisores y coordinadores con poca
capacidad de organización y/o escaso dominio de la
dinámica de grupos, profesionales de poca experiencia a
cargo de decisiones que los exceden, etc.
3-La sobrecarga en la tarea.
Gran parte de las actividades que se realizan en las
instituciones no corresponden a la función propiamente
dicha, sino que suplen carencias de dichas instituciones.
El tiempo que insume conseguir los resultados de los
análisis o preparar un alta sin un servicio social sufici-
ente, o con escaso personal administrativo.
Trabajar en exceso y presionados porque hay siempre
menos personal del que se necesita, con una gama re-
ducida de medicamentos disponibles para ser utilizados,
con sistemas de comunicación obsoletos, pocas líneas
de teléfono, ascensores que no funcionan y tardan en
repararse, falta de camillas, de sillas de ruedas, etc.
4-Síntomas del estrés crónico:
Si al estrés propio de la actividad se le añaden dificul-
tades en el desempeño del rol y además existe sobre-
carga de las tareas y si estas circunstancias persisten en
el tiempo, puede aparecer sintomatología propia de
las situaciones de estrés crónico tales como, tensión,
cansancio fácil, irritabilidad, insomnio, desmotivación
hacia la tarea, poca tolerancia para las frustraciones y
disminución de las capacidades yoicas afectivas e intelec-
tuales, lo que si bien eventualmente podría desembocar
en la instalación de un verdadero sindrome de burnout
, inevitablemente producirá serias dificultades en la
relación entre los colegas y por último con los pacientes
y sus familiares.
En esta situación se movilizan defensas más primiti-
vas como la omnipotencia, negación, idealización,
disociación, proyección, como un intento de afrontar y
superar las situaciones estresantes.
Resulta muy difícil sostener una distancia operativa útil
en estas condiciones.
La evitación puede generar olvidos, por ejemplo de
pedidos de fármacos y omisiones como el no registro de
datos importantes en la historia clínica, o en el libro de
indicaciones para enfermería.
Las identificaciones excesivas pueden perturbar la orga-
nización y ejecución de estudios cruentos, la disociación
muy exagerada dificulta la empatía y puede promover la
realización de estudios innecesarios, porque objetiva al
enfermo que se transforma en un medio para aprender.
Ej :
Omnipotencia : “ Yo puedo”.
Se trata del miembro del equipo de salud que siempre
está dispuesto a quedarse cuando nadie puede hacerlo y
que siempre disculpa al que no le toma la guardia .
Negación : “Me siento perfecto”
Cuando es manifiesto el cansancio. No lo registra conci-
entemente.
Idealización : “Ud. llámeme que yo siempre le conte-
staré”
Algunos médicos sienten que su disponibilidad debe ser
incondicional y además de tener esta convicción ideal-
izada de la tarea, se la transmiten a sus pacientes.
Disociación : se trata del médico desafectivizado como
un recurso destinado a disminuir el agotamiento emo-
cional que produce el contacto empático si no se sabe
modular y tomar distancia.
Proyección : “Mis compañeros se molestan cuando llego
tarde porque son muy “obse””.
Dificultades con los otros miembros del
equipo de salud.
Los mecanismos defensivos mencionados anteriormente,
sobre todo las identificaciones exageradas, pueden
generar alianzas no concientes con uno o varios miem-
bros del equipo asistencial contra uno o varios otros, del
mismo modo que los mecanismos proyectivos pueden
funcionar para que lo bueno quede depositado en algún
miembro y lo agresivo y hostil en otro.
Interconsulta:
Algunas actividades como las interconsultas generan
situaciones especiales, ya que un especialista en un
área está entrenado para manejarse con eficiencia en
su campo y cuando realiza una interconsulta de un
paciente internado, sobre todo si el caso es complejo, se
puede encontrar con situaciones cuya dinámica no le es
habitual .
Si el interconsultor es vulnerable porque está estresado o
simplemente muy cansado, probablemente funcionará
de manera estereotipada, es decir según esquemas que
le fueron útiles en otras oportunidades: se exacerbará
su omnipotencia y autoidealización y se sentirá o muy
superior al resto del equipo médico o bien superado por
la situación y tenderá a pensar que no sirve para la tarea
con lo cual se incrementará su estrés.
Multidisciplina-Interdisciplina:
También hay que tener en cuenta que los miembros del
equipo de salud provienen de distintas disciplinas que,
por lo general, se estudian en su mayor parte aisladas
las unas de las otras .
Durante las respectivas carreras si bien se enuncia la
multidisciplina, no se propone un análisis profundo ésta
acompañado de la correspondiente práctica, salvo en
algunas pocas escuelas médicas.
Los estudiantes de Medicina, por ejemplo, tienen poca
claridad y una idea muy limitada acerca del rol que
cumple la enfermería, los trabajadores sociales, los kine-
siólogos, los nutricionistas, los psicólogos, los bioquími-
cos, etc...
Cuando se forma el equipo de salud, que es multidis-
ciplinario por definición, la integración interdisciplin-
aria resulta difícil de lograrse y cada miembro tiende a
funcionar aisladamente centrado en la perspectiva de su
propia disciplina.
Entre los enfermeros y los médicos de los servicios de
internación, a pesar de que trabajan a la par, suele haber
muy poca interacción.
Muy rara vez los enfermeros asisten a los ateneos
clínicos.
Los malos entendidos acerca de las obligaciones y activi-
dades propios de cada profesión generan conflictos.
En la medicina moderna surgen nuevas funciones a des-
empeñar por las/los enfermeros o las/los trabajadores
sociales que pueden generar confusión y conflictos de
competencia, del mismo modo que diversas especiali-
dades médicas se disputan ciertas patologías.
Esta falta de definición clara de las pertinencias e incum-
bencias suele ser conflictiva.
Indudablemente algunas de las dificultades enumera-
das se resolverían más fácilmente si los profesionales ya
desde estudiantes, interactuaran compartiendo algunas
materias o algunas clases de las carreras, realizando
seminarios o grupos de estudio multidisciplinarios en los
que la interdisciplina pudiera ser practicada primero para
ser teorizada después.
III-Relaciones del Paciente con su Fa-
milia.
La enfermedad ejerce un efecto disruptivo en la fa-
milia y determina cambios en su funcionamiento por 17
 el “reacomodamiento” de roles y funciones, en un
intento de lograr adaptarse a la nueva situación.
Puede haber alteraciones en las metas del grupo o en las
metas individuales, cambios en los roles, en los modelos
de comunicación , en el estilo de vida familiar. Puede
haber también dificultades para adaptarse a la nueva
situación.
Roles familiares.
Según la posición del miembro enfermo la disrupción de
la enfermedad variará. No es lo mismo que la persona
afectada sea una madre joven con hijos pequeños, el
padre cuando es único sostén económico de la familia,
un hijo adolescente o un abuelo.
Del mismo modo, las enfermedades agudas pro-
ducen más impacto y las crónicas, mayor agota-
miento y desgaste físico y emocional .
Cuando la enfermedad produce como efecto reactivo en
el grupo familiar confusión e indefinición o incremento
de la rigidez en los roles familiares, el desajuste suele ser
mayor.
libros virtuales intramed
Las familias con roles rígidos tienen mayores dificultades
para realizar cambios adaptativos.
En general algún miembro de la familia, habitual-
mente la pareja , compensa las tareas y actividades
que el miembro enfermo no puede realizar.
Luego de un tiempo, de ser esto posible, es conveniente
asesorar a la familia para que algún otro miembro o una
persona empleada realice dichas actividades, a fin de
prevenir el agotamiento que se produce a largo plazo si
la situación se prolonga.
Comunicación familiar.
Cada familia tiene su propia forma de com-
partir las “buenas” y las “malas noticias”.
En algunas se conversa, se discute, se llora. En otras se
pelea con facilidad. Los temores casi nunca se expresan
de igual manera.
En general, cuando hay niños pequeños las parejas solici-
tan asesoramiento acerca de qué informarles a los hijos.
El médico debería averiguar si la pareja habla acerca de
la enfermedad y la muerte en caso de patologías graves
y derivar al Psiquiatra a aquellos pacientes con un estilo
18
de comunicación muy cerrado, donde no se comparten
los temores, si tal estilo está originando sufrimiento
psíquico o si el médico piensa que lo puede llegar a
producir en el futuro.
Apoyo Familiar y Social
Nunca se dudó acerca de la importancia de la familia en los
niños y los adolescentes sanos y también en los enfermos.
El concepto se ha extendido y actualmente, ya no
quedan dudas acerca de la importancia que tiene la
familia, o quien cumpla con el rol de tal, como soporte
de las personas que padecen enfermedades graves.
Se ha comprobado que los pacientes se desajustan
menos cuando están contenidos en lo emocional por
alguien afectivamente importante para ellos.
En los ancianos y en los niños es donde se observa con
mayor claridad esta característica. Por esta razón, en
la internación de estos últimos resulta indispensable la
presencia de la madre o el padre y en cuanto a los ancia-
nos, su cuidado por personas de su entorno habitual es
una de las medidas que disminuyen la frecuencia de los
episodios confusionales durante las internaciones.
Los pacientes con apoyo familiar y/o social, al sentirse
más amparados, suelen instrumentar estrategias de af-
rontamiento más adecuadas y por lo tanto no aparecen
comportamientos maladaptativos, tales como reiniciar o
incrementar el fumar, el beber en exceso, el no descan-
sar lo suficiente, etc. (Bloom y colaboradores. 1982) .
Resulta evidente en la práctica clínica, que los pacientes
amparados por el afecto y el cuidado de sus amigos y/o
sus familiares toleran mucho mejor, con descompensa-
ciones emocionales de menor severidad y frecuencia de
aparición, la enfermedad y los tratamientos instituidos.
Cohen y Mc Kay ,(1984), plantearon que el apoyo so-
cial, en forma de consejo o información proporcionada
por otros, puede influenciar en la valoración que el su-
jeto hace de su situación de enfermedad como amenaza
. Un número importante de estudios muestra que la
presencia de un adecuado soporte social, puede reducir
o atemperar el impacto negativo de la enfermedad. ( S.
Cohen y T.A. Wills , 1985 ; S. Cohen y S.L. Syme , 1985 ;
Wortman , 1984 ) .
No todos los individuos se comportan igual con relación
a este tema:
Según datos obtenidos en un interesante estudio, real-
izado por la investigadora argentina Dra. en Psicología
Graciela Alicia Omar, la “dimensión temperamental
introversión-extroversión”, evidenciada mediante el
EPQ (Eysenck Personality Questionnaire ), define la
inclinación a la búsqueda de apoyo social.
Resulta por lo tanto, que los individuos extroverti-
dos tienden a utilizar esta estrategia de afrontamiento
con mayor frecuencia, dejando en segundo lugar
el intento de resolver activamente el problema .
Esta verdadera capacidad es utilizada por las personas
que se caracterizan por una mayor plasticidad social,
siendo este comportamiento más frecuente entre las
mujeres que entre los varones .
Se está intentando correlacionar el apoyo social con la
sobrevida en los enfermos de cáncer.
Aunque todavía no existe evidencia para afirmar o des-
cartar esta relación, es interesante mencionar que en un
estudio con el cual se evaluó el soporte social, el humor
y la actividad NK, entre pacientes con cáncer de mama,
la falta de apoyo social predijo una actividad NK más
débil (1985-87).
Estos hallazgos tienen especial significación ya que la
actividad NK disminuida, estaba fuertemente asociada
con estado de nódulo positivo (1987, Levy) .
La importancia del apoyo familiar y social en la calidad
de vida de los enfermos está claramente definida.
La relación del médico tratante con la familia o con
quienes cumplen la función de apoyo del paciente, con-
stituye un tema que siempre se menciona, pero que en
la práctica es uno de los que menos se ejercita.
IV- La relación del médico con la familia
del paciente.
Apoyo a la familia del paciente
La mayor parte de los problemas que se plantean en la
comunicación entre el médico y la familia del paciente
están directamente relacionados con la necesidad de
dicha familia de ser a su vez apoyada e informada.
Las familias de las personas enfermas suelen padecer
un considerable estado de estrés, a tal punto que por
ejemplo, se ha evidenciado que el ser familiar a cargo o
cuidador de un paciente con enfermedad de Alzheimer
constituye un factor de riesgo de padecer depresión.
Del mismo modo lo es el ser familiar de un enfermo
oncológico avanzado.
Para que un grupo familiar o un miembro de una familia
pueda funcionar como apoyo de un paciente grave
durante un tiempo prolongado, es necesario que el
equipo tratante dedique un espacio y un tiempo a su
contención.
Este espacio dedicado al familiar debe surgir desde el
equipo médico
Los familiares de los pacientes sienten que sus angustias
y pesares son de menor importancia frente a la enfer-
medad del ser querido, y, por lo tanto, consideran poco
pertinente ocupar el tiempo del profesional tratante con
ellos mismos.
Es cierto que hay familiares demandantes, angustiados,
que bloquean la comunicación del médico con su paci-
ente pretendiendo ser ellos el centro de la atención y los
hay posesivos y dominantes que pretenden dirigir todo
lo que se le proponga al enfermo.
Pero la única manera de lograr el bienestar del paciente
en estos casos, es tratar de comprender el funciona-
miento de estas personas, para poder contenerlos, ori-
entarlos y esclarecerlos, en lugar de enojarse con ellos.
Esto exige disponer de más tiempo del que se dispone
en la realidad médica actual.
Se ha observado que, cuando asisten familiares a las
entrevistas con pacientes, los médicos explican más, los
pacientes o sus familiares preguntan más, y por supues-
to, la entrevista dura el doble de tiempo.
Información a la familia del paciente
Para que el familiar o el amigo que apoya al paciente
pueda cumplir con esta tarea tan importante, debe con-
ocer cuál es la situación a la que se está enfrentando.
Brindar información no es solamente dar un diagnóstico
y recitar una serie de cifras estadísticas pronósticas.
Las personas que no son profesionales de la salud no
poseen conocimientos acerca de las enfermedades, no
saben qué significan en concreto, cómo evolucionan,
qué puede esperarse, cuáles son los síntomas de riesgo
y por lo tanto, cuándo corresponde llamar al médico y
qué síntomas en cambio son de poca importancia.
En las enfermedades de larga evolución estas nociones se
adquieren si el familiar puede conversar periódicamente
con el médico, con o sin la presencia del paciente, pero
con su conocimiento y acuerdo.
No se trata de darle al familiar información que se le niega
al paciente, sino de prepararlo para pueda ayudar mejor.
En la actualidad se tiende a comunicarles a los pacientes
su diagnóstico, aunque es cierto que, si los familiares so-
licitan una consulta, se les suelen dar más detalles acerca
de la enfermedad que al enfermo mismo.
Del mismo modo se habla más francamente del
pronóstico con la familia cuando éste es ominoso.
También es cierto que no todos los pacientes preguntan,
en especial al principio de su enfermedad.
19
 Cuando el padecimiento progresa y el deterioro es im-
portante, los enfermos tampoco preguntan demasiado,
salvo casos excepcionales.
Función de la familia en la enfermedad
Las familias pueden actuar de muy diversas maneras con
respecto al equipo de salud, cuando uno de sus miem-
bros se enferma.
Algunas veces, estos modos de comportamiento son
mecanismos de defensa por la angustia que produce la
enfermedad de un ser querido.
Pero ciertas formas de accionar y conducirse tienen
también que ver con alguna disfunción de la familia an-
terior a la enfermedad de uno de sus miembros, o con
problemas psicopatológicos individuales, o con ambas
circunstancias.
1-Colaboración:
Las familias que suelen funcionar con esta modalidad,
tratan de ayudar, aportan información, toman compro-
misos y los cumplen, haciéndose por ejemplo, respon-
sables de la medicación.
En las internaciones domiciliarias es de gran utilidad
libros virtuales intramed
detectar el o los familiares que podrán desempeñar esta
función.
2-Obstaculización :
Suelen ser, familias sobreprotectoras, ansiosas, cues-
tionan las medicaciones, consultan excesivamente,
perturban el vínculo y producen fastidio en el médico.
Suele ser bastante frecuente que, sobre todo a los niños,
los ancianos o a los enfermos psiquiátricos, este tipo de
familia no les administren los medicamentos indicados
por el médico por los efectos secundarios que producen,
sin advertir que la suspensión farmacológica muchas
veces retrotrae el problema a sus inicios, perdiéndose
todo lo ganado con el tratamiento.
A veces, los familiares se sienten molestos por el vínculo
afectivo y de confianza que se instala entre el médico y
el enfermo y generan dificultades por celos o envidia .
3-Complicidad con el médico:
Son los que informan al médico lo hace el paciente sin que
éste lo sepa, pues temen que él no le cuente “la verdad”.
Con algunas personas con patologías especiales tales
como las adicciones, el alcoholismo o las psicosis, estas
20 conductas se justifican por la preocupación ante los
riesgos que corren y/o la alteración del juicio crítico que
pueden padecer. Pero otras veces se trata de la intoleran-
cia de familiares hacia un comportamiento del paciente
que ellos no aprueban por no considerarlo sano.
4-Control del equipo médico.
Durante las internaciones algunos familiares pare-
cen dedicarse a auditar la forma en que el paciente
es atendido, si lo vienen a revisar y cuántas veces lo
hacen , si son amables, si lo examinan etc.
Suelen quejarse al médico de cabecera de “los desastres”
de la sala y con los médicos de ésta se lamentan de que
“el médico de cabecera viene poco”.
Es importante advertir las manipulaciones de este tipo
para no tomar partido y también, discriminar cuándo las
familias de los pacientes presentan quejas por problemas
reales que deben ser atendidos.
Resumen
I-Relación entre el médico y el paciente:
Una relación médico-paciente adecuada producirá en la
mayoría de los casos, una mayor habilidad por parte de
los pacientes para elaborar estrategias de afrontamiento
más efectivas respecto de la enfermedad y una mejor
adhesión a los tratamientos prescriptos.
Ser médico. Ser paciente.
Características de ambas situaciones.Expectativas del
médico y del paciente.
Los malentendidos y las expectativas inadecua-
das son generadores de distorsiones en el vín-
culo y de fallas en el accionar médico.
Para que el proceso comunicacional se instale debe
existir acuerdo expreso o tácito acerca de lo que cada
uno espera del otro en el campo donde se despliega esta
relación.
El estar enfermo.
Vivencia de enfermedad: malestar, aislamiento y anor-
malidad. Preocupación por el funcionamiento corporal.
No es posible la instalación de un vínculo tera-
péutico si no existe la comprensión empáti-
ca de la vivencia de enfermedad.
Tipologías de control de la enfermedad:
El control es personal o individual cuando
se refiere a las estrategias orientadas a sostener una
aspiración de dominio de la enfermedad. En estos casos
la persona tiene la sensación de manejar y controlar las
propias acciones.
Hablamos de control relacional cuando nos referimos a
la capacidad para modificar las relaciones o influir en los
demás.
Tipología de control de Thompson
-Control comportamental :
Consiste en la utilización de algún tipo de conducta
como por ejemplo las técnicas de relajación, de visu-
alización, el yoga, tai-chi-chuan, la actividad física, las
actividades artísticas o manuales, etc.
Las personas que utilizan este estilo de afronta-
miento suelen ser activas, dinámicas, afrontado-
ras, no dependientes, inquietas, movedizas.
- Control cognitivo :
Son las modalidades que controlan el temor y la angus-
tia mediante mecanismos cognitivos como las visualiza-
ciones o las técnicas psicoeducativas.
Son de especial utilidad en los niños, las personas
ansiosas o angustiadas, fóbicas, evitadoras, con ten-
dencia regresiva, dependientes de los demás .
-Control informativo :
La información acerca de lo que está ocurriendo, su
comprensión y conocimiento permiten sentir un mayor
dominio de la situación.
Los sujetos racionales, omnipotentes, lógicos, planificado-
res, ordenados, organizados funcionan mejor con infor-
mación detallada.
A las personas con rasgos fóbicos les asus-
ta el exceso de información.
-Control retrospectivo:
Conocer de dónde surgió el problema, permite ejercer
un mejor dominio de la situación.
Este estilo se observa en los razonadores, los lógicos,
cuando existe un cierto grado de omnipotencia.
Siempre hay que tener en cuenta la personalidad de los
pacientes, sus modalidades de afrontamiento y su grado
de salud mental.
Locus de control :
Cuando el individuo cree firmemente que de su propia
conducta depende lo que le acontece, se habla de Locus
de control interno.
Cuando se cree que lo que determina hechos impor-
tantes de la vida depende principalmente de circunstan-
cias externas, se habla de Locus de control externo.
Hay que considerar que favorecer la idea del con-
trol interno en situaciones que no dependen del
individuo puede generar sentimientos de fra-
caso que se agregan al malestar previo.
La pérdida del control:
La internación hospitalaria es el lugar de máxima pér-
dida de la autonomía y el control de la situación.
Los pacientes necesitan creer que el equipo médico
controla la situación .
No se puede hablar de autonomía y control en las deci-
siones si el paciente carece de la información adecuada.
La internación.
Características, incertidumbre, autonomía, privacidad.
Los familiares como acompañantes y apoyo durante la
internación.
Responsabilidad : Conceptos – Conflictos .
Si bien hoy existe consenso en que los enfermos deben
decidir acerca de los tratamientos que sus médicos les
proponen, lo que los vuelve también más responsables
del éxito o fracaso de dichos tratamientos, en la práctica
médica cotidiana la aplicación de estos conceptos éticos
se hace dificultosa por diversas razones. Sobrecarga
laboral. Escasez de recursos. Condiciones para la toma
de decisiones.
No es suficiente brindar la información técnicamente
correcta. Es necesario que la explicación se realice en un
lenguaje claro y conciso, adaptando la información al
nivel de instrucción y a la capacidad de comprensión de
cada enfermo.
Cuando se tuviera la convicción o la sospecha de la exis-
tencia de fallas en la cognición o de trastornos psiquiátri-
cos que la alteren, corresponde consultar con algún
miembro del equipo o servicio de Medicina Legal y con
el servicio de Psiquiatría de la institución. 21
 Todas las formas de pensar la responsabilidad sobre
la enfermedad y la salud , los tratamientos, el derecho
a decidir tanto del paciente como del médico, impli-
can necesariamente que el profesional pueda aceptar
y reconocer en los otros un pensamiento diferente del
propio.
Autoridad versus autoritarismo
El médico tiene autoridad sobre su materia, lo cual fa-
cilita que se pueda confundir esta característica genera-
dora de la asimetría con autoritarismo.
La autoridad no habilita a someter al otro a las decisio-
nes médicas, aunque éstas sean tomadas en nombre del
mejoramiento del enfermo y del bienestar del sano.
En la medicina actual se aceptan los derechos de los
pacientes a decidir sobre ellos mismos, pero no se les
obliga a hacerlo.
Por lo tanto, un enfermo puede optar por “ponerse en
manos de su médico”, lo cual en última instancia es una
decisión.
Encuadre
El encuadre está constituido por las condiciones que
son pactadas entre el paciente y el médico al inicio de
libros virtuales intramed
la consulta y comprende todas las reglas y normas
dentro de las cuales se va a desarrollar la relación.
El encuadre ha de ser estable y si por alguna razón que
lo justifique, debe ser modificado, deberá comunicarsele
al paciente dicho cambio a fin de darle oportunidad de
aceptarlo o rechazarlo e incluso, cuando esto sea po-
sible, de permitirle participar en la modificación.
Significados no compartidos
Los significados no compartidos sin que las partes hayan
registrado ese disenso producen serias fallas comunica-
cionales.
Es importante que se les de a los pacientes oportunidad
de preguntar y cerciorarse de que comprendieron bien.
II-La relación entre colegas.
La complejidad de la medicina moderna requiere del
trabajo en equipo y de frecuentes interconsultas.
El control en los miembros del equipo de
salud:
Tradicionalmente la Medicina y los médicos se mane-
jaron con un estricto sistema de organización jerárquica
claramente establecida. El control no se compartía ni se
cedía a nadie.
No es posible ejercer la medicina actual si no
es en equipo, y es imposible trabajar en equi-
22
po con esquemas rígidos de control .
Estrés del rol.
La atención de personas enfermas genera por sí misma
estrés, tanto en los tratamientos ambulatorios como en
la internación.
Algunas especialidades y tareas son particularmente
estresantes.
La tarea médica exige resolver problemas de modo per-
manente, la mayor parte de las veces con suma rapidez
y en muy poco tiempo.
Las decisiones que el médico propone generan casi
siempre cambios en la vida de los pacientes y sus fa-
milias, lo que significa una gran responsabilidad.
El estar en permanente contacto con las entidades que
constituyen los grandes miedos de la humanidad tales
como la enfermedad, la locura y la muerte, también se
cobra su precio en términos de agotamiento psíquico y
físico del profesional.
Pero además existen situaciones en el trabajo cotidi-
ano que perturban la comunicación y el rendimiento
profesional, tales como las dificultades en el rol y la
sobrecarga en la tarea.
En esta situación se movilizan defensas más primi-
tivas ( omnipotencia, negación , idealización,
disociación ,proyección) para intentar afron-
tar y superar las situaciones estresantes.
Resulta muy difícil sostener una distancia operativa útil
en estas condiciones.
La evitación o la identificación excesiva pueden generar
olvidos y omisiones importantes.
Dificultades con los otros miembros del
equipo de salud.
Los mecanismos defensivos mencionados anterior-
mente, sobre todo las identificaciones exageradas,
pueden generar alianzas no concientes con uno o varios
miembros del equipo asistencial contra uno o varios
otros, del mismo modo que los mecanismos proyecti-
vos pueden funcionar para que lo bueno quede depos-
itado en algún miembro y lo agresivo y hostil en otro.
Algunas actividades como las interconsultas generan
situaciones especiales en sí mismas.
III-Relaciones del paciente con su fa-
milia.
La enfermedad ejerce un efecto disruptivo en la familia,
como consecuencia de los cambios que genera en su
funcionamiento.
Roles familiares.
Según la posición del miembro enfermo, la disrupción de
la enfermedad variará..
Del mismo modo las enfermedades agudas producen más
impacto y las crónicas, mayor agotamiento .
En general algún miembro de la familia, habitualmente
a pareja, compensa las tareas y actividades que
el miembro enfermo no puede realizar.
Comunicación familiar.
Cada familia tiene su propia forma de compartir las “malas
noticias”.
En general, cuando hay niños pequeños las parejas solici-
tan asesoramiento acerca de qué informarles a los hijos.
El médico debería averiguar si la pareja habla acerca de
la enfermedad y la muerte en caso de patologías graves
y derivar al psiquiatra a aquellos pacientes con un estilo
de comunicación muy cerrado, si dicho estilo está origi-
nando sufrimiento psíquico o si el médico piensa que lo
puede llegar a producir en el futuro.
Apoyo Familiar y Social
Nunca se dudó acerca de la importancia de la familia en
los niños y en los adolescentes sanos y también en los
enfermos.
El concepto se ha extendido y actualmente, ya no quedan
dudas acerca de la importancia que tiene la familia, o
quien cumpla con el rol de tal, como soporte de las perso-
nas que padecen enfermedades graves.
Resulta evidente en la práctica clínica, que los pacientes
amparados por el afecto y el cuidado de sus amigos y/o
sus familiares toleran mucho mejor, con descompensa-
ciones emocionales de menor severidad y frecuencia de
aparición, la enfermedad y los tratamientos instituidos.
Cohen y Mc Kay ,(1984), plantearon que el apoyo so-
cial, en forma de consejo o información proporcionada
por otros, puede influenciar en la valoración que el su-
jeto hace de su situación de enfermedad como amenaza.
Un número importante de estudios muestra que la
presencia de un adecuado soporte social, puede reducir
o atemperar el impacto negativo de la enfermedad.
IV- La relación del médico con la familia
del paciente.
Se ha comprobado que los pacientes se desajustan
menos cuando en lo emocional están contenidos por
alguien afectivamente importante para ellos.
Los problemas que se plantean con respecto a la comu-
nicación entre el médico y la familia del paciente tienen
que ver con la necesidad que tiene la familia de apoyo y
de información.
Apoyo a la familia.
Para que un grupo familiar o un miembro de una familia
pueda funcionar como apoyo de un paciente grave a
lo largo de un tiempo prolongado, es necesario que el
equipo tratante le dedique un espacio para contenerlo.
Información.
Para que el familiar o el amigo que apoya al paciente
pueda cumplir con esta tarea tan importante, debe con-
ocer cuál es la situación a la que se está enfrentando.
No se trata de darle al familiar información que se le
niega al paciente, sino de prepararlo para que sepa qué
debe hacer para ayudar mejor.
En la actualidad se tiende a comunicarles a los pacientes
su diagnóstico, aunque es cierto que si los familiares so-
licitan una consulta se les suelen dar más detalles acerca
de la enfermedad que al enfermo mismo. Del mismo
modo, cuando el pronóstico es ominoso se habla más
francamente de él con la familia .
Función de la familia en la enfermedad: co-
laboración, obstaculización, control, complicidad.
Referencias:
17 Levinson W. et al .“Good Communication is a key
factor in avoiding malpractice suits”.Journal of the Amer-
ican Medical Association. February 19, 1997. www.
ahrq.gov/news/press/malpract.htm (pág 42 de WORD).
18 Catarsis: significa recordar un acontecimiento
traumático con toda la carga emocional asociada. Pro-
duce alivio y es parte del proceso de elaboración. (pág
55 de Word)
 19-   Regresión: retorno a etapas superadas del desar-
rollo del pensamiento, de las relaciones de objeto, de la
estructuración del comportamiento. Cada sujeto regresa 
a sus puntos de fijación. Diccionario de Psicoanálisis (pág
58)
 20- Psiquiatría de enlace : se refiere a la psiquiatría
que se dedica al tratamiento de los pacientes interna-
dos por problemas del área somática. Se caracteriza
23
 por la realización de la Consulta (Interconsulta), la
Docencia  (Educación Médica Continua) y la Liaison o
Enlace (aportes para mejorar el vínculo entre el paciente
y los miembros del equipo de salud tratante).

 (pág 63  y 64 de Word)

 21- Negación: mecanismo de defensa del yo. Rechazo

de la percepción de un hecho que se impone desde el
mundo externo. (pág 67 de Word)

 22- Disociación:  mecanismo de defensa del yo que

consiste en la separación del afecto de la representación.
La calificación de “operativa” significa que dicha disoci-
ación se realiza con la finalidad de realizar una acción .
(pág 82)

23- Sindrome de agotamiento psicofísico por estrés

laboral. (pág 84)

 24- Defensas primitivas son las que se utilizan más tem-

pranamente en el desarrollo de la persona. Se instalan
en una época en la que el Yo está en proceso de madu-
ración y evolución.

Omnipotencia: sentimiento de ser todopoderoso.

Negación : no reconocimiento de que algo existe
aunque no pueda dejar de ser percibido. Idealización: las
libros virtuales intramed

cualidades y el valor del objeto se elevan a la perfección

(positiva), o se hunden en la máxima denigración (nega-
tiva). Disociación:separación del afecto de la represent-
ación. Proyección : expulsión al exterior de sentimientos
y representaciones.

(pág 85 de WORD)

 25- Bloom , J. R. :  Social Support, accomodation to

stress and adjustment to breast cancer.  Soc. Sci. Med.,
16, 1329-1338. 1982 . (pág 90)

26- Jacobsen,P.B., Holland,J.C. : The Stress of Cancer:

Psychological Responses to diagnoses and Treatment. In
Cancer and Stress: Psychological, Biological and Coping
Studies.  Edit. By C.L.Cooper and M.Watson . John Wiley
and Sons. 7:147-167. 1991 . (pág 90)

 27- Rowland, J.,H. : Intrapersonal Resources: Coping . In

Handbook of Psychooncology , Holland, J.C. and Row-
land, H. Oxford University Press . 44-58. 1990. (pág 90)

28- Omar A.G.: Stress y Coping. Las estrategias de

coping y sus interrelaciones con los niveles biológico y
psicológico. Edit.Lumen.Argentina.1995. (pag 91)

29- The Helen Dowling Institute for Biopsychooosocial

Medicine. Chapter 7 , Book 5. Swets and Zeithinger
Publishers. Rotterdam. 1991.(pág 91)

24
Comunicación no verbal.

Como protagonista, primero, luego como secuaz y acompa-

“Un Médico y un Enfermo se encuentran y se miran.
ñante, la mirada interviene decisivamente en la comunicación
Por un momento sus ojos se hacen centros vectores de su
entre Médico y Enfermo.
recíproca comunicación.
Preguntémonos, pues, de nuevo: cuando un Médico y un
Más tarde, acaso tras una breve fracción de segundo, la
Enfermo mutuamente se miran, ¿qué sucede entre ellos?”
expresión oral – la palabra – asumirá esa función central y
organizadora  Pedro Laín Entralgo

de la comunicación interpersonal, pero, aunque en segundo La relación Médico Enfermo. Historia y Teoría
plano, los ojos no dejarán de participar en ella.

Contenidos :

La comunicación no verbal es un tema perteneciente a la semiología médica desde antiguo.Se refiere a la transmisión de
información sin utilización de la palabra.

Concepto.Definiciones

Objetivos : control, desconfianza,anticipación, suplemento.

Funciones : expresión, acentuamiento, acompañamiento,validación , regulación de la interacción. Papel. Situación.

Tipos : kinésica (facies, gesto, mirada ) , proxémica ( territorialidad , y distancia ) , paralinguística ( tono,intensidad, ex-
tensión, cadencia), contacto, entorno.

La comunicación no verbal
La definimos como el proceso comunicacional voluntario
o involuntario, en el cual no se utiliza la palabra .
previo aprendizaje.
Así se habla de la mirada de amor, la alegría que ilumina la
cara, la pena que ensombrece el rostro, el ceño fruncido de la
preocupación, el gesto crispado de la ira , etc.
“Este chico está caído, “apagadito”. ¿ Tendrá hepatitis?”,

El estudio de la facies de los pacientes , de su gestualidad, decía una abuela en el consultorio pediátrico al que había

movimientos y acciones es un tema que forma parte del exa- llevado a su nieto.

men que del paciente hace el médico y que desde siempre se También en la psiquiatría tradicional, el examen psicosemi-
les enseña a los estudiantes de medicina. ológico siempre comenzó con el ítem “Aspecto general y

Pero este verdadero lenguaje sin palabras de los gestos y las conducta” .

miradas no es patrimonio exclusivo de la ciencia médica, ni Un psiquiatra siempre inicia la presentación de sus pacien-
de la lingüística, ni de las ciencias de la comunicación . tes en un ateneo por la descripción física del paciente, su

Las personas lo utilizan en su vida cotidiana, lo tienen en postura corporal, tono de voz, mirada y detalles de su arreglo

cuenta, se podría decir que lo “leen” espontáneamente, sin personal.

 Pero no solo los pacientes se expresan sin palabras, los
médicos también lo hacen .
Los enfermos y sus familiares, atentos vigilantes de las
expresiones faciales y corporales de quienes atienden su
salud, suelen estar muy pendientes de dicha gestualidad,
atribuyéndole además, significados que en numerosas
oportunidades no son más que proyecciones transfe-
renciales, (Ver Capítulo V: Aspectos psicoterapéuticos
de la relación médico paciente ), mientras que en otras
reflejan realmente la manera de sentir del médico, de la
enfermera o de quienquiera que esté en contacto con el
paciente.
Ej :
-Una paciente al recibir la visita de su médico estando
internada le comenta al despedirse : “Ud. no está como
siempre, tiene cara de cansado, su voz suena más apagada
como si tuviera menos fuerza que de costumbre...”
No era una proyección de la paciente. Efectivamente el
médico había tenido una mañana muy difícil por pro-
blemas de índole extra médica en el equipo de trabajo.
- Una paciente fue internada para realizar un tratamiento
quimioterapéutico por un Linfoma no Hodgkin, se descom-
libros virtuales intramed
pensó y tuvo que ser trasladada a la Unidad de Terapia In-
tensiva. En 24hs mejoró y a las 48hs volvió a su habitación.
Al entrevistarla, contaba que nunca tuvo miedo ni pensó
que no mejoraría, pero que “seguramente estuve muy mal
por la cara de susto que tenía el médico de la terapia que
me atendía”.
- En una situación parecida, otra enferma, luego de salir
de la unidad de terapia intensiva, contaba que cuando el
jefe de la sala le planteó que la internarían en esa unidad,
a ella le pareció que estaba muy serio, giró los ojos y vió
a su hijo que la estaba mirando fijamente, entonces “supo
que la situación era muy grave y se puso a llorar porque
pensaba que no iba a salir viva de allí”. Pensó que su hijo,
con su mirada, se estaba despidiendo de ella para siempre.
Es importante proporcionarle a los pacientes señales que
sirvan para su ubicación en la etapa correspondiente de
la evolución de la enfermedad tratando de que estas
señales sean lo más objetivas posibles.
Ej :
Un paciente sometido a un transplante de médula ósea no
tuvo ningún tipo de trastorno emocional de importancia
durante el mismo.
Cuando se acercó el momento del alta, se descompensó
 porque no podía controlar el deseo de escapar del encierro
e irse a su casa sin espera alguna.
Planteaba que cuando le habían administrado las quimiote-
rapias habituales, en el momento en que los “blancos”
comenzaban a aumentar, pasaba a sentarse en el sillón,
podían venir a verlo sus familiares con menos restricciones
y simultáneamente él se sentía mejor con cada día que
pasaba.
En cambio, en la internación en la Unidad de Transplante,
un día le dijeron que éste “había prendido y que los blan-
cos ya estaban subiendo”. Pero, si bien comenzó a sentirse
más fuerte físicamente, en su rutina diaria nada cambió:
no podía salir de la unidad, ni sentarse en ningún sillón
porque no los hay, ni recibir más visitas que las permitidas
desde el inicio.Las enfermeras y los médicos, continuaban
con sus rutinas habituales.
Le habían dicho que entraba en otra etapa, pero los signos,
las señales que él recogía del equipo y del entorno no
habían variado en lo más mínimo.
En ese momento comenzó a sentir con
terror que no se iría nunca .....
Los pacientes en general observan atenta-
mente a sus médicos por diversas razones:
1-Para controlar la situación : la incertidumbre y el
desvalimiento que el sentirse enfermo produce exacer-
ban muchas veces la tendencia a observar las expresio-
nes faciales y gestuales del médico tratante buscando
seguridad y gestos tranquilizadores. Como si, de no pro-
ceder de esta forma pudieran ocurrir cosas más graves.
2-Por desconfianza : el paciente piensa que podrá
descubrir lo que se le esconde. Algunas personas, sobre
todo aquellas con rasgos de personalidad paranoide son
desconfiadas habitualmente y, cuando enferman, este
rasgo se exacerba. Cuando la desconfianza es perma-
nente y muy marcada, el personal de salud comienza a
sentirse vigilado y acosado por una forma inquisitiva de
preguntar y observar. Los pacientes de este tipo pregun-
tan la misma cosa de diversas formas a quienes están
en contacto con ellos y también repiten la pregunta a
los distintos integrantes del equipo de salud. Generan
incomodidad, malestar y provocan una tendencia al
ocultamiento de la información por parte del equipo
para no despertar desconfianza, lo que finalmente es
detectado por los enfermos quienes ven confirmada así
la sospecha del engaño produciéndose una retroalimen-
tación perniciosa .
3-Como anticipación : la observación de las miradas,
los gestos, las actitudes corporales permite anticipar la
información médica. La anticipación es uno de los me-
canismos defensivos utilizados para disminuir el nivel de
angustia frente a una situación estresante.
4-Como suplemento : cuando los médicos utilizan
palabras técnicas, o están apurados y no se quedan
con los pacientes y/o sus familiares el tiempo que éstos
necesitarían para aclarar sus temores o sus dudas, la
observación atenta de las expresiones no verbales del
médico, proporciona una información suplementaria
que completa la recibida verbalmente, referida sobre
todo a mejoría o empeoramiento del paciente.
Funciones :
La comunicación no verbal cumple diversas funcio-
nes en el proceso de intercambio de información.
La postura y actitud corporal, la gestualidad facial, la
motilidad, las exclamaciones, la risa, el llanto expresan
los sentimientos y las emociones .
No se necesita la palabra para que el interlocutor com-
prenda lo que le está ocurriendo al otro.
La comunicación no verbal puede acompañar a las
expresiones verbales acentuándolas y reafirmándolas o
bien puede ser discordante con ellas.
Un discurso sobre temas trágicos puede asociarse a inex-
presividad facial o a gestos no correspondientes como
sonrisas o risas.
Estas expresiones funcionan por lo tanto aportando vali-
dez o invalidando los mensajes verbales lo que a su vez
influye en la regulación de la interacción .
El lenguaje no verbal se relaciona con el papel que un
individuo juega en el grupo social en el que está inserto,
y también con la posición que ocupa.
La ropa que se elige, la manera de pronunciar algunas
palabras, los perfumes que se utilizan, hasta los colores
del pelo y de la vestimenta tienen que ver con la situ-
ación socioeconómica de las personas.
También el lugar físico que el sujeto ocupa o que le es
asignado en una reunión social o laboral, al igual que en
una cena familiar indican la posición que él ocupa en el
grupo.
Tipos de comunicación no verbal
I-Comunicación kinésica .
Se refiere a la información que se transmite mediante los
movimientos corporales.
Comprende :
1-Los gestos .
2-La expresión facial .
3-La mirada.
1-Los gestos .
En algunos grupos sociales la gesticulación es de mal
gusto, mientras que en otros por el contrario, lo es el ser
impasible. Pero si bien es cierto que los grupos humanos
varían en su gestualidad, existen gestos con significado
universal tales como levantar el brazo con el puño cer-
rado como representación de amenaza, darse la mano
como saludo pacífico, colocar el dedo índice perpendic-
ular a los labios cerrados significando silencio, etc.
También existen variaciones propias de cada individuo.
La tarea del médico consiste en detectar las variaciones
de lo esperable según las circunstancias, teniendo en
cuenta los hábitos y estilos propios de los grupos de
pertenencia.
2-La expresión facial .
Revela sobre todo los sentimientos y las emociones
tales como felicidad, tristeza, sorpresa, temor, ira ,
desagrado.
El dolor se expresa también en la facies.
La expresión facial guarda una relación que suele ser
directamente proporcional a la intensidad de la emoción
sentida.
Aquí también interesan las discordancias entre la expre-
sión verbal y la facial.
Hay que considerar las diferencias individuales en rel-
ación con la capacidad de mostrar lo que se siente.
Existen personas poco expresivas que, independiente-
mente de lo que sientan o piensen, no revelan demasi-
ado con sus facies o sus gestos, aunque a veces puedan
creerse expresivos.
A otras personas se les manifiesta claramente la emo-
cionalidad de una forma espontánea que les impide
mantenerla en reserva aunque así lo desearan y algunos
individuos no tienen conciencia de su expresividad y
piensan que sus interlocutores no advierten sus emocio-
nes.
También existen los que expresan emociones distintas
de lo que sienten y los que tienen una expresión fija,
siempre de tristeza o de enojo o de serenidad, indepen-
dientemente de su sentir auténtico. 

3-La Mirada.
Es un elemento comunicacional fundamental:
expresa emociones, regula la interacción, prom-
ueve la escucha empática que sería imposible sin
sostener la mirada del otro.
No obstante, algunos estudios dedicados a la mirada en
las relaciones interpersonales demuestran que durante
una situación de diálogo la mirada se sostiene no más
de tres segundos y que las personas se miran a los ojos
alrededor del 50% del tiempo que duró la entrevista.
La relación médico-paciente constituye un tipo par-
ticular de relación interpersonal en la cual la mirada
es un factor de fundamental importancia para esta-
blecer la comunicación empática.
II-Comunicación proxémica.
Se refiere a los significados que surgen de la distancia
entre los individuos.
Comprende:
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1-El espacio personal.
2-La distancia interpersonal: Habitualmente no se
tiene conciencia de los aspectos relacionados con la
proxemia.Estos aspectos son, n gran parte, culturales y
familiares.
1-El espacio personal .
Resabio de la territorialidad que los mamíferos presentan
como una conducta instintiva, también aparece en los
seres humanos muy relacionada con el grupo familiar de
origen y sus características.
No es infrecuente que aquellos individuos cuyas familias
han sido muy numerosas se muestren particularmente
sensibles ante la ocupación de sus lugares por otras per-
sonas, mientras que los hijos únicos a veces no registran
que el espacio que ocupan debe ser necesariamente
compartido.
Conductas referidas a estos temas son más notables
en el ámbito hospitalario, con salas de veinte o treinta
camas con espacios reducidos y compartidos.
Ej.:
1-En la Unidad de Transplante de médula ósea, la privacid-
ad que un paciente puede mantener es mínima ya que está
siempre expuesto a la mirada de los profesionales del equi-
po. Observamos que a medida que la internación trans-

curre, los enfermos se sienten reconfortados y animados
cuando se les permite pegar con cinta adhesiva dibujos de
los hijos, estampitas de santos o fotografías, sobre el vidrio
del cuadro que adorna la pared a los pies de su cama.
2-En las internaciones, sobre todo cuando son prolonga-
das, a medida que los días pasan , los enfermos van
tomando posesión del cuarto, comienzan a traer objetos
personales de diverso tipo, y a adherir al espejo o a la
puerta del armario donde guardan sus pertenencias, foto-
grafías y dibujos de sus seres queridos.
3-Un paciente que tenía que permanecer internado
para su rehabilitación por un largo tiempo, solicitó
, y le fue concedido, cambiar la cama de posición
de tal forma que pudiera ver el cielo de frente.
2-La distancia interpersonal .
Cada cultura tiene una medida para la proximidad cor-
poral que marca el límite entre la relación social común
y los diversos grados de intimidad.
Las personas que al hablar se acercan demasiado o que
tienden a tocar al interlocutor pueden generar inco-
modidad .
Influyen también el sexo, la edad, el estilo de la person-
alidad y el papel que cada uno desempeña en el grupo.
Así, entre mujeres, tocarse o estar muy cerca no es in-
adecuado y sí lo es entre varones, excepto en determina-
das oportunidades, como por ejemplo cuando se festeja
un gol en un partido de fútbol.
Las mujeres adultas pueden acercarse físicamente a los
varones jóvenes de un modo directamente proporcional
a la edad de la mujer, mientras que en nuestra sociedad
nunca es bien visto que un hombre adulto, de cualquier
edad, se acerque demasiado a una mujer, sobre todo si
ella es joven, salvo que la situación denote claramente
la pertinencia y la cualidad afectiva no erótica de dicho
acercamiento.
Por ejemplo, situaciones de llanto y pesar ante la comu-
nicación del fallecimiento de un familiar.
III-Comunicación y contacto .
El significado que tiene tocarse los unos a los otros
depende de numerosos factores: de la clase de rel-
ación de que se trate, del estilo relacional, del gé-
nero de los involucrados, de factores socioculturales
y también familiares.
Los rituales sociales contemplan la singularidad dentro
del marco de las reglas y normas establecidas.
Actualmente hay culturas en las cuales, un esposo no
permitiría jamás que su mujer fuera examinada por un
médico varón, ni aun cuando no existiera ninguna otra
posibilidad y corriera riesgo su vida.
En el mundo occidental un varón con dicha conducta,
sería calificado de delirante celotípico.
En el mundo occidental, en general, al médico le está
permitido examinar físicamente a los pacientes de am-
bos sexos.
Pero así como no es conveniente mirar a un paciente
a los ojos mientras dicho examen es realizado porque
le generaría confusión e incomodidad, sobre todo si
el médico y el paciente son de distinto género, de la
misma manera es más conveniente examinar a un niño o
a un adolescente con otra persona presente, sea ésta un
miembro del equipo de salud o, en el caso de los niños
muy pequeños, la madre o el familiar con quien haya
concurrido a la consulta.
Es importante recordar que existen distintos tipos de
contactos y que el médico no debe generar con su con-
ducta ningún tipo de confusión al respecto.
IV-Aspectos paralinguísticos de la comuni-
cación :
Cuando se entrevista a un paciente no solamente
interesa el lenguaje que utiliza, su fluidez, riqueza
o pobreza, el tipo de vocablos y de metáforas, la
forma como se construyen las frases.
También son de suma importancia la intensidad
de la voz y su volumen , los silencios, el modo de
marcar algunas palabras, la cadencia, los tonos y la
extensión de la voz.
V-El entorno y sus significados :
La arquitectura hospitalaria es una verdadera especiali-
dad.
El ámbito físico transmite mensajes diferentes según la
disposición de los ambientes, los colores, el aislamiento
sonoro, la temperatura, etc.
Los espacios físicos pueden transmitir sensaciones de
formalidad, calidez, privacidad, hasta de seriedad y de
ciencia.
Los pacientes internados suelen sentirse más seguros
si están más cerca del lugar donde se encuentran las
enfermeras, aunque la distancia a recorrer por ella o
por el médico llamado para una emergencia no sea de
importancia.
La iluminación, los letreros confeccionados de modo
que todos puedan comprenderlos, los accesos fáciles, la
circulación cómoda contribuyen a la impresión de calma
y de seguridad que resulta imprescindible para que los
pacientes se sientan contenidos y considerados.
Resumen
La comunicación no verbal
La definimos como el proceso comunicacional voluntario
o involuntario, en el cual no se utiliza la palabra .
Objetivos de la comunicación no verbal
✤ Control de la situación : disminuye la angustia .
Omnipotentes.
✤ Desconfianza : personalidades paranoides.
✤ Anticipación : disminuye el nivel de angustia fr-
ente a una situación estresante.
✤ Suplemento : cuando el médico tiene poco tiem-
po o expresa poco.
Funciones de la comunicación no verbal
✤ Expresar los sentimientos y las emociones .
✤ Acompañar a las expresiones verbales
✤ Acentuar las expresiones verbales.
✤ Reafirmar las expresiones verbales .
✤ Validar o invalidar los mensajes verbales .
✤ Regulación de la interacción .
El lenguaje no verbal se relaciona con el papel que un
individuo juega en el grupo social en el que está inserto,
y también con la posición que ocupa.
Tipos de comunicación no verbal
I-Comunicación kinésica : se refiere a la información que
se transmite mediante los movimientos corporales.
1-Los gestos .
2-La expresión facial :
✤ Personas poco expresivas.
✤ Personas expresivas : con o sin conciencia de
serlo.
✤ Expresan emociones distintas de lo que sienten.
✤ Expresión fija , siempre de tristeza o de enojo o
de serenidad independientemente de su sentir 
 auténtico.

3-La mirada .

II-Comunicación proxémica :

Se refiere a los significados que surgen de la

territorialidad , el espacio personal y la distancia
corporal .

III-Comunicación y contacto :

El significado que tiene el tocarse los unos a los

otros depende de numerosos factores, de la clase de
relación de que se trate, del estilo relacional , del gé-
nero de los involucrados, de factores socioculturales
y también familiares.

IV-Aspectos paralinguísticos de la comuni-

cación :

También son de suma importancia la intensidad

de la voz y su volumen, los silencios, el modo de
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marcar algunas palabras, la cadencia, los tonos y

la extensión.

V-El entorno y sus significados :

El ámbito físico transmite mensajes diferentes según la

disposición de los ambientes, los colores, el aislamiento
sonoro, la temperatura, etc.

Los pacientes internados suelen sentirse más seguros si

están más cerca del lugar donde se encuentran las enfer-
meras, aunque no sea importante la distancia a recorrer
por ella o por el médico llamado para una emergencia .

La iluminación, los letreros confeccionados de modo

que todos puedan comprenderlos ,los accesos fáciles, la
circulación cómoda contribuyen a la impresión de calma
y de seguridad que resulta imprescindible para que los
pacientes se sientan contenidos y considerados.


El paciente y el proceso comunicacional

“Es difícil seguir siendo emperador ante un médico, y tam- sí. La otra es el pánico que ésta produce. La enfermedad y el
bién es difícil guardar la calidad de hombre”. pánico entran en una interacción ominosa. El pánico agrega
Memorias de Adriano-1951 un estrés agudo a la enfermedad existente.

Marguerite Yourcenar Las consideraciones de un lego sobre la veracidad en Me-

“No estoy diciendo nada original cuando afirmo que en una dicina.1980

enfermedad seria hay dos partes. Una es la enfermedad en Norman Cousins

Contenidos:

Exposición – Revelación : la información acerca de sí mismo, que una persona le comunica a otra u otras.La inten-
cionalidad. La magnitud de lo que transmite. La honestidad de lo que cuenta.La cualidad de lo que se transmite
Tipos de exposición. Metaexposición. Promiscua . Al servicio de la agresión . Intención manipuladora. Competitiva.
La exposición del médico como técnica terapéutica: Características

Exposición no terapéutica : Competitiva. Intercambio de roles .

Cuando el paciente pregunta datos personales al médico
Capacidades intelectuales necesarias para el intercambio comunicacional.
Comunicación disfuncional. Incongruencias y discordancias. Trastornos de las funciones psíquicas . Trastornos en las
funciones superiores . Trastornos en la expresión .
Síntomas de comunicación disfuncional.

Exposición
Se define por la información acerca de sí mismo, que
un individuo le comunica o revela a otro u otros.
Es decir que representa la disposición de un individuo a reve-
larle a otros , pensamientos y sentimientos, además de datos
informativos.
Esta disposición es indispensable para el proceso de compartir
e intercambiar, y por lo tanto es fundamental en la socializa-
ción .
Para algunos autores, esta capacidad, es propia de las perso-
nalidades más sanas y adaptadas que no vacilan en mostrarse
espontáneamente ante los demás.
Habría que hacer la salvedad de que las conductas extremas,
de alta o muy baja exposición de las propias vivencias, son
indicadores de desajuste psicosocial.
Siempre que un paciente revela algo de sí mismo hay
que evaluar :
✤ La intencionalidad: Si lo que dijo fue una decisión
. Si pensó que tal información iba a ser de utilidad
para sí o para otros. O bien no tenía intención de
revelar lo que finalmente expuso. La honestidad de
lo que cuenta.
✤ La magnitud de lo que transmite: Se refiere a la
cantidad de información .
✤ Polarización de lo transmitido: Si lo que se co-
munica son aspectos solamente positivos, negativos o
 de ambas clases.
✤ La cualidad de lo que se transmite: Se re-
fiere al grado de privacidad de lo transmitido .
Todo ello remite a los conceptos de pertinencia y ade-
cuación de la información brindada.
Funciones:
1-La posibilidad de expresar las ideas, las emociones y
sentimientos , favorece la catarsis y el alivio de la angus-
tia .
2-También el interlocutor tiene, de esta manera, acceso
a elementos que le resultan útiles para organizar la ayu-
da a brindar.
La exposición depende de :
1-Las características de la personalidad del individuo.
Cada uno de nosotros tiene mayor o menor facilidad
para exponerse y revelar su interioridad a los otros.
2-También es de importancia la disposición del interlo-
cutor para recibir lo que el otro expone y el clima que se
genera.
libros virtuales intramed
3-Por último , no debemos olvidar el contexto social,
cultural y el propio de cada grupo donde están insertas
las personas.
Por ejemplo existen enfermedades tales como el cáncer,
el sida y otras que, por prejuicios culturales, suelen ser
consideradas como vergonzosas o estigmatizadoras y
quien las padece siente resistencia a expresarse libre-
mente acerca de ellas.
Tipos de exposición.
I-Metaexposición:
1-Cuando se realiza una exposición sobre otra realizada
antes. Lo que el individuo revela está referido a una ex-
posición anterior, a algo que contó previamente acerca
de sí mismo.
Ej.:Paciente al médico
“Cuando le dije que seguía tomando la medi-
cación, no era así , tomaba media dosis, pero tuve
miedo de que se enojara conmigo si se lo decía”.
Parecería que el paciente se muestra franco y ho-
nesto por reconocer que mintió.
Lo que se infiere de esta situación es que este pa-
ciente presenta resistencia a tomar el medicamen-
to prescripto. A ello se suma el temor al enojo del
 médico por el engaño.
2-Cuando lo que parece una exposición franca está
refiriéndose a otra cosa.
Ej.:Médico a un paciente
“Me confundí , no entendí bien lo que Ud. me cuenta
así que le voy a hacer algunas preguntas aclaratorias”.
Lo que se está poniendo de manifiesto no es la confu-
sión del que escucha sino que el mensaje está confuso.
Es decir que un comentario que parece una exposi-
ción franca de una dificultad personal, en realidad
está mostrando otra cosa.
Tampoco el contenido es lo que más interesa, sino
lo que se desea mostrar y esto, en primer lugar, es
que el mensaje así emitido es difícil de compren-
der.
II-Exposición promiscua :
Consiste en relatar algún aspecto de la vida personal
íntima en un ambiente que no corresponde.
Los pacientes relatan sus problemas más íntimos al mé-
dico , pero esto puede realizarse de un modo apropiado
, con una cierta delicadeza o con una actitud franca-
mente exhibicionista y perversa.
En la relación médico-paciente, sería absolutamente
iatrogénico que el médico contara algún aspecto de su
vida personal afectiva o íntima a su paciente.
III-Exposición al servicio de la agresión :
Cuando el médico realiza exposiciones agresivas , esto
tiene que ver con emociones contratransferenciales .
Ej.:Médico nutricionista a una paciente anoréxica de 32kg
de peso :
“Ahora que te tengo internada, aunque no me gustaría
hacerlo, estoy dispuesto a “meterte” comida por una
sonda nasogástrica si en 24hs no se modifica tu balance”.
IV-Exposición con intención manipuladora :
El paciente se expone con el objetivo de obtener
algún tipo de ventaja.
Se trata también de una metaexposición.
Ej.:Pacientes a sus médicos
“Ud. sabe que detesto llamarlo el domingo pero no tuve
más remedio, necesito saber si no sigo tomando la medi-
cación hasta que lo vea de nuevo ya que se me terminó el
frasco, o si debo comprar otro”.
-“Lo llamo para desearle feliz día del médico porque
siempre me acuerdo de Ud., de paso le comento........”

V-Exposición competitiva:
Ej.:Paciente al médico
“Ud sabe que la aprecio doctora , pero la die-
ta que Ud me propone no la puede realizar
una persona con mi nivel de actividad...”
La exposición del médico como técnica
terapéutica
La posibilidad de contar las propias emociones, vivencias
y aconteceres está en la base de toda relación terapéuti-
ca, ya que de otra forma sería imposible evaluar lo que
le pasa a una persona enferma.
Hay formas patológicas de exposición, que aún así son
útiles porque revelan la personalidad del paciente.
Pero hay ocasiones en las que el médico cuenta sus
propias vivencias.
La exposición del médico es un tema discutido .
En el psicoanálisis esta conducta está absolutamente
contraindicada.
Pero otras escuelas con otras técnicas y en medicina ge-
neral, se acepta que el profesional a cargo del paciente
exponga en la entrevista temas personales, que deben
cumplir con algunos requisitos.
Exposición terapéutica
Características :
✤ Lo que se manifiesta debe ser parte de una estrategia tera-
péutica o estar al servicio de un objetivo terapéutico.
✤ Debe existir intencionalidad en la acción de exponerse.
✤ Lo que se cuenta debe ser cierto.
✤ Debe ser una vivencia que involucre al paciente.
Ej.:Médico al paciente
- “Me dio mucha pena que la operación no diera el resul-
tado esperado, luego de todo el esfuerzo que Ud y su flia.
realizaron.”
-“Me sentí muy aliviado cuando decidió hacerle caso al
mastólogo y se operó rápido.”
-“Me acuerdo perfectamente de mis propias angustias
antes de dar un examen, pensaba que no lo lograría....”
En estos tres ejemplos el médico acompaña empática-
mente a sus pacientes, al mismo tiempo que valida, des-
de su rol de autoridad, el esfuerzo realizado en el primer
caso, la decisión tomada en el segundo y la legitimidad
de angustiarse antes de un examen en el último.
Exposiciones no terapéuticas :
Competencia :
Cuando lo que cuenta el médico no se relaciona
con el paciente o lo hace de un modo competitivo
que posiciona mejor al profesional que al enfermo.
Ej.: Médico al paciente
-“Bajar de peso es muy difícil, yo ya bajé 15kg , y pienso
que Ud. lo logrará también, pero tiene que esforzarse más.”
Esta modalidad genera más distancia y sensación de no
ser comprendido.
Intercambio de roles :
Cuando el médico comienza a hablar de sus
propias dificultades y el paciente lo escucha, le
pregunta y trata de ayudarlo.
Ej.:Médico : Con referencia a su insomnio , le diré que yo
he sido insomne desde siempre y lo que hago es leer, con
lo cual si bien no duermo, me pongo al día con la lectura.
- Paciente : ¡Qué barbaridad! ¿Y durante el día no se siente
cansado con todo el trabajo que tiene?
- Médico : En realidad, descanso un par de horas antes de
comenzar con la consulta de la tarde.
- Paciente: Es una buena solución . ¡Si
yo pudiera hacer lo mismo!.....
Muchas veces los pacientes provocan este tipo de
conversaciones que transforman la visita al médico
en una visita social, con lo cual se desnaturaliza el
objetivo del encuentro.
Esta puede ser, por parte del paciente, una conducta
defensiva al servicio de la resistencia a ir al médico, por
miedo a estar enfermo y a que “le descubran la enfer-
medad”.
El médico sin darse cuenta, entra en el juego del
paciente, muchas veces porque está cansado y
también porque se siente solo y aislado en un rol
de gran asimetría.
Cuando el paciente pregunta datos
personales al médico
Los pacientes suelen hacerles preguntas a sus médicos.
Muchas de estas preguntas tienen una relación directa
con la consulta médica, otras se relacionan con el cono-
cimiento que el paciente siente necesitar acerca de su
médico y finalmente, ciertas preguntas que suelen hacer
los pacientes tienen más que ver con la privacidad del
profesional que con cualquier otra cosa .
El tenor de las preguntas suele ser : cuándo se recibió,

 dónde estudió, de qué trató el último congreso al que
fue , etc.
También pueden involucrar datos personales, la edad, la
religión, el estado civil, qué edad tiene la esposa, cuán-
tos hijos tiene, qué estudian, etc., etc.
Por último, están las preguntas muy personales y pri-
vadas, tales como cuánto dinero gana, en qué invierte
el dinero que gana, cuántas propiedades tiene, cuánto
gastó en las últimas vacaciones, si se lleva bien con sus
hijos, si éstos a su vez se llevan bien entre ellos, si discute
con la esposa, si tiene relaciones sexuales frecuentes,
etc.
Todas estas preguntas no tienen por qué ser contesta-
das.
Como hemos visto hasta aquí, siempre que dos
personas se encuentran se establece entre ellas
un vínculo cuyas características dependen de las
propias de cada individuo, del rol que cada uno
desempeña, de los dinamismos interaccionales
que se retroalimentan y de la situación en la que
ambos sujetos están inmersos.
Es decir que son múltiples los factores que determinan
un estilo vincular comunicacional, su grado de adecua-
ción a las circunstancias y sus distorsiones.
Pero en principio para que el proceso comunicacional se
instale dentro de los límites habituales es necesario que
básicamente las personas involucradas sean capaces de :
✤ Percibir adecuadamente.

La respuesta adecuada ante esta situación es simple :
- “De estos temas no converso con los pacientes.”
El resto de las preguntas que puede hacer un paciente,
no tienen por qué no contestarse.
La única condición para aceptar o rechazar cual-
quier requisitoria, es tener muy clara idea de qué
desea saber en realidad el paciente, qué significa
la pregunta y cual será la finalidad de la contesta-
ción.
libros virtuales intramed
✤ Tener aprendido e introyectado, el o los lenguajes y siste-
mas de metacomunicación simbólica propios de la comu-
nidad en la que se está inserto.
✤ Estar en condiciones de incorporar nueva información y
tener la capacidad de corregir conceptos previos, si fuera
necesario.
✤ Poder integrar las experiencias nuevas en un todo
comprensible resolviendo las contradicciones.

✤ Ser capaz de eliminar o de sortear las interferencias.

Conocer algo de la vida personal del médico tratante
El deterioro de algunas de estas capacidades, determi-
disminuye la intensidad de las idealizaciones y dificulta
nará dificultades en la comunicación cuya magnitud
las proyecciones.
dependerá del tipo de daño y de su intensidad.
Muchas veces los pacientes sienten cierta aprensión
Así, cuando las personas presentan perturbaciones
hacia los médicos jóvenes y suelen tranquilizarse si saben
sensoperceptivas tales como, sordera, ceguera o sufren
dónde, cómo y con quién se formaron.
trastornos psiquiátricos de dicha función, por ejemplo
El hecho de que sean casados y con hijos, hace que se estados alucinatorios, se altera la relación con sus fami-
los vea con más experiencia de vida . liares, amigos y también con el equipo médico con el
que tengan contacto.
Otras son las fantasías de una paciente infértil o un pa-
ciente impotente, cuando preguntan cuántos hijos tiene De la misma forma, los pacientes con sus capacidades
su médico. intelectuales disminuidas también establecen relaciones
e interacciones especiales.
Una regla de oro para tener en cuenta :
Desde luego, no es imposible comunicarse con este tipo
No contestar preguntas que generen incomodi-
de pacientes y menos aún realizar la entrevista médica,
dad, hasta tanto tener en claro por lo menos el
pero para ello se requiere de técnicas específicas y pro-
objetivo de la pregunta y la razón de la incomodi-
fesionales especializados.
dad percibida.
Recordar que la respuesta del médico, debe hacer
que el paciente se sienta comprendido, que Comunicación Disfuncional.
aumente su confianza en él, que se sienta menos
Cuando existe deterioro neurobiológico o funcional del
aislado y solo y que se reduzca la distancia entre el
sistema nervioso central, pueden producirse déficits en
paciente y quien lo atiende, pero siempre dentro
los procesos mentales superiores y en el sistema motor,
de límites que permitan sostener la capacidad del
aisladamente o de forma combinada, según la localiza-
médico de intervenir y accionar.
ción y extensión de la lesión.

En las afasias y agnosias la comunicación se ve afectada.

Capacidades necesarias para el intercambio
En las paresias, parálisis, hipotonías, hipertonías, tics,
 comunicacional
estereotipias, mioclonías, extrapiramidalismos, etc., ade-
más de la expresión verbal, se ve perturbada la expre-
sión gestual.
Las enfermedades psiquiátricas también alteran la comu-
nicación.
En estos casos, al médico clínico se le generan dificul-
tades muy particulares a pesar de que estos pacientes
habitualmente están en tratamiento con neurólogos,
psicólogos, psiquiatras o psicopedagogos, que pueden
asesorarlo para un mejor entendimiento mutuo.
Vamos a referirnos aquí a las perturbaciones funcionales
en la comunicación, sin lesión orgánica subyacente,
que pueden presentarse en el transcurso de la relación
médico-paciente.
1-Incongruencias y discordancias.
Suelen surgir entre el mensaje que se comunica y
la respuesta verbal y no verbal del paciente.
A partir de estas discordancias se puede llegar a detectar
disfuncionalidad .
Por Ej:
Cuando se le comunica a un paciente un diagnóstico
grave, aparecen expresiones faciales y corporales de an-
gustia, cambia el tono de la voz, el enfermo hace esfuerzos
por mantener la compostura y no llorar, pregunta sobre su
futuro, quiere saber qué hacer...
Todas estas reacciones son concordantes con la situación.
Si aparecen discordancias en el discurso o en la
gestualidad, es lícito pensar que el paciente actúa
como si no hubiera escuchado la información o
como si no la pudiera llegar a entender.
También puede realizar comentarios o gestos como si
lo que se le estuviera diciendo fuera de poca importan-
cia, o puede contestar con frases hechas o expresiones
que se repiten de modo estereotipado, que funcionan
como contención de la angustia por un mecanismo de
focalización y concentración de la atención, sin importar
el significado verbal.
Eso nos indica que se ha puesto en marcha la ne-
gación , como primera estrategia de afrontamiento
del estrés que representa una noticia de este tipo.
Será importante evaluar el grado de esta negación, ya
que puede indicar alteraciones más profundas.
a-Si el paciente niega al extremo de “olvidar” por
completo la realidad de un diagnóstico ominoso,
podríamos pensar que está funcionando en un
nivel de desregulación defensiva ( psicótico en lo
funcional) .
b-Si en cambio la negación es moderada o parcial, el
nivel de negación es funcionalmente más maduro.
Ej.:
Un paciente con un cáncer terminal luego de contarle a
su médico todas las decisiones que ya había tomado en
relación a sus bienes en función de su situación, le contó
que el día anterior se había comprado un traje a pagar en
doce cuotas mensuales.
-Un paciente, médico de profesión que padecía cáncer
terminal, se obsesionaba con su dieta y se enojaba con la
esposa que no le preparaba lo que a él le gustaba, cuando
en realidad, su inapetencia extrema estaba relacionada con
la enfermedad , hecho que él no podía desconocer. No
podía dejar de hablar de las combinaciones de alimen-
tos y los horarios de ingesta, sobre todo si se orientaba
la conversación hacia el pronóstico de su enfermedad.-A
una paciente terminal concurrió a visitarla el especial-
ista en cuidados paliativos, quien se haría cargo de su
seguimiento. La paciente conocía al médico que había
atendido a un familiar. Le tenía confianza. Sabía cuál era
su especialidad pero hablaba como si no lo supiera.
2-Inatención selectiva :
La atención de algunos pacientes disminuye cuan-
do se tratan algunos temas y se exacerba en otros
casos, dependiendo esto de la personalidad y el
temor que sientan.
Ej:
Los pacientes miedosos ( fóbicos ) y los desconfiados
(paranoides) suelen estar muy atentos a las expresiones
verbales y no verbales de los médicos, aunque obviamente
lo hacen por muy diferentes razones.
Los pacientes deprimidos también prestan más atención a
todo lo que sea sintónico con sus vivencias de desgracia,
mala suerte o ruina, y, en cambio, no tienen registro de los
acontecimientos gratos alrededor de ellos
Los obsesivos prestan tanta atención a las formas y a los
detalles que se les dificultan las conceptualizaciones.
3-Distorsión sensorial y de las representa-
ciones:
Frente a la angustia que representa el estar en-
fermo las personas utilizan diversas estrategias
defensivas con la finalidad de amortiguar o hacer
desaparecer la emocionalidad displacentera.
Si dichas estrategias logran el efecto buscado es
porque en última instancia producen una cierta
distorsión de la realidad .
Los pacientes, entonces, convierten un problema muy 
 grave en uno muy pequeño, eluden las acciones que 5-Trastornos en la afectividad:
llevan a confrontar con la realidad de su estado, incluso
a-Las personas deprimidas están fijadas a su pesar por
pueden llegar a negar que el problema existe.
tener que vivir.
Pueden producirse fallas en la discriminación entre
En general les cuesta conectarse con el resto del mundo,
estímulos internos y externos, fallas en la concen-
incluso con el equipo médico.
tración y en la memoria.
Hablan poco y siempre sobre la angustia de vivir en la
Aparecen muchas veces verdaderos “escotomas” en el
desesperanza. Presentan trastornos en la atención, la
relato, evidentes para el entrevistador, pero de los cuales
concentración, la memoria, la actividad y la voluntad, asi
el paciente no parece “darse cuenta”.
como en el curso y el contenido de su pensamiento.
Los mecanismos de defensa que se movilizan frente a un
b-Los pacientes con trastornos ansiosos, agotan a sus
estrés importante pueden producir cualquiera de estos
entrevistadores por el esfuerzo que significa lograr que
trastornos en las funciones psíquicas.
escuchen y presten atención.
Son inseparables de la organización de la personalidad
Las dificultades en esas áreas determinan amnesia
de los individuos, por lo tanto algunos sujetos con estilos
e hipomnesia de fijación. No toleran la espera.
de comportamiento particulares pueden desarrollar
alteraciones perceptivas con más facilidad.

Algunas personas se sirven de interpretaciones es- Síntomas de comunicación disfuncional

tereotipadas, que repiten rígidamente sin conside-
rar la pertinencia de la aplicación
En general, las personas extrovertidas, tienen mejor
registro de su mundo interno y del externo . Poseen
✤ Verbalizar poco o hacerlo exageradamente.
✤ Verbalización inadecuada al contexto situacional.
✤ Pensamientos que se expresan de un modo incompleto .

cierta facilidad para tomar lo que conviene a su propia ✤ No advertir que la expresión verbal es incoherente y/o
necesidad de sentirse importante, querido, considerado. poco clara.
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Tienden a complacer al otro.

✤ Trastornos en la percepción de los estímulos del entorno.
Las personas con rasgos alexitímicos , por el contrario,
✤ Exagerar ciertos contenidos de una comunicación, mien-
tienen poco registro de su afectividad e interioridad
tras se ignoran otros. Escucha selectiva.
pero, en cambio, detectan más fácilmente lo que de
ellos se requiere. ✤ Atribuir a un hecho un significado diferente del que le
atribuye el resto de los presentes.
Las personas con rasgos narcisistas acentuados, son
omnipotentes, egocéntricos, con poco registro de las ✤ Contestar mediante generalizaciones o, por el contrario,
necesidades de los otros, toleran mal las frustraciones y, personalizar respuestas que son generales.
por lo tanto, tienden a deprimirse si la evolución de su
enfermedad no corresponde a sus expectativas. Resumen
El Paciente y el Proceso Comunicacional
4-Trastornos en las funciones superiores : Exposición - Revelación
La capacidad de tomar decisiones está relacionada Se define por la información acerca de sí mismo, que
con la posibilidad de percibir y evaluar los estímulos, una persona le comunica a otra u otras.
corrigiendo apreciaciones previas para poder integrar lo
anterior y lo nuevo en un todo comprensible superando
Siempre que un paciente revela algo de sí
las contradicciones .
mismo hay que evaluar :
✤ La intencionalidad.
Para ello, la memoria es una función importante.
✤ La magnitud de lo que transmite.
Desde luego, el mundo afectivo no es ajeno a este pro-
ceso , del mismo modo que no puede serlo la persona- ✤ La honestidad de lo que cuenta.
lidad .
✤ La cualidad de lo que se transmite:
Los pacientes con trastornos de la personalidad presen-
Todo ello permite remitirse a los conceptos de perti-
tan también dificultades en las elaboraciones mentales
nencia y adecuación de la información brindada.
más complejas, como en la toma de decisiones y en la
capacidad de aprender cosas nuevas. La posibilidad de expresar las ideas, las emociones y sen-
timientos , favorece la catarsis y el alivio de la angustia

También el interlocutor tiene acceso de esta forma a
elementos que le resultan útiles para organizar la ayuda
a brindar.
Tipos de exposición.
✤ Metaexposición.
✤ Exposición promiscua .
✤ Exposición al servicio de la agresión .
✤ Exposición con intención manipuladora .
✤ Exposición competitiva.
La exposición del médico como técnica tera-
péutica:
En algunas escuelas psicológicas y en medicina gene-
ral, se acepta que el profesional a cargo del paciente
exponga, con algunos requisitos, temas personales en la
entrevista que deben cumplir con.
Exposición terapéutica
Características: lo que se cuenta debe ser cierto.Debe
ser una vivencia que involucre al paciente. Debe ser
intencional y al servicio de una línea de trabajo o una
meta particular.
Exposición no terapéutica :
Competitiva .Intercambio de roles .
Cuando el paciente pregunta datos personales al médico
El único requisito para aceptar o rechazar cualquier
requisitoria , es tener muy clara idea de qué desea saber
en realidad el paciente, qué significa la pregunta y cuál
será la finalidad de la contestación.
No contestar preguntas que generen incomodidad ,
hasta tanto tener en claro por lo menos el objetivo de la
pregunta y la razón de la incomodidad percibida.
Recordar que la respuesta del médico , debe hacer que
el paciente se sienta comprendido, que aumente la
confianza en su médico , que se sienta menos aislado y
solo , y que se reduzca la distancia con quien lo atiende,
pero siempre dentro de límites que permitan sostener la
capacidad del médico de intervenir y accionar.
Comunicación Disfuncional.
Nos referimos a las perturbaciones funcionales en la
comunicación, sin lesión orgánica subyacente , que pue-
den presentarse en el transcurso de la relación médico
paciente.
✤ Incongruencias y discordancias.
✤ Trastornos de las funciones psíquicas .
✤ Trastornos en las funciones superiores .
✤ Trastornos en la afectividad.
Capacidades intelectuales necesarias para el
intercambio comunicacional.
Percibir adecuadamente .Tener aprendido e intro-
yectado, el o los lenguajes y sistemas de meta-
comunicación simbólica propios de la comunidad
en la que se está inserto.Estar en condiciones de
incorporar nueva información y tener la capacidad
de corregir conceptos previos.Poder integrar expe-
riencias en un todo comprensible y poder resolver
las contradicciones. Ser capaz de eliminar o de
sortear las interferencias.
Síntomas de comunicación disfuncional.
Verbalizar poco o hacerlo exageradamente Verbalización
inadecuada al contexto situacional. Pensamientos que se
expresan de un modo incompleto .No darse cuenta de
que la expresión verbal es incoherente y/o poco clara.
Trastornos en la percepción de los estímulos del entor-
no . Exagerar ciertos contenidos de una comunicación,
mientras se ignoran otros. Escucha selectiva.Atribuir a
un hecho un significado diferente del que le atribuye el
resto de los presentes. Contestar mediante generalizacio-
nes, o por el contrario personalizar respuestas que son
generales.
Referencias:
30- Psicótico : proceso psicopatológico caracterizado
por pérdida del juicio de realidad, egosintonía de los
síntomas, interpretaciones delirantes. El agregado de
“funcional”, implica que la persona funciona como psi-
cótica aun cuando no lo sea desde el punto de vista de
la organización de la personalidad.
(pág 126 de la copia de WORD)
31- Alexitimia, (del griego a: “ausencia”; lexis : “pala-
bra” y thymos: “afecto”), es un concepto creado por
P.Sifneos, J. Nemiah y colaboradores del Beth Israel
Hospital de Boston, EE.UU., en la década de 1970, que
significa ausencia de verbalización de los afectos y define
a individuos que no solo no pueden verbalizar sus emo-
ciones sino que tienen escaso registro de las mismas.
Es indicador de la “organización psicosomática” de la
personalidad. (pág 127).

Aspectos psicoterapéuticos de la relación médico-paciente

“Un buen Médico no prescribe nada al enfermo mientras no Aquí por cierto se despliega el talento del médico, su perseve-
le ha convencido y sólo entonces, tras haberlo ablandado por rancia, su habilidad para diversificar el tratamiento y conceder
la persuasión, trata de llevar a término su obra restituyéndole aquellas cosas agradables que no producirán daño, y para dar
la salud” fuerza.

Platón Pero el paciente también debe tener coraje y cooperar con el

“En las enfermedades crónicas el dolor es grande, la espera es médico en contra de la enfermedad”.
larga, la recuperación incierta y si el tratamiento también es
Areteus de Capadocia ( 81-138 aC)
doloroso...los pacientes desean morir.

Contenidos :

En el transcurso de la relación médico-paciente se despliegan dinamismos interaccionales cuya detección y adecuada

utilización favorece y acentúa las cualidades psicoterapéuticas de dicha relación .

-Asimetría de la relación terapéutica – Alianza terapéutica.

-Transferencia –Contratransferencia : conceptos básicos, ejemplos.

-Empatía : el método de la comprensión psicológica . Actitud empática.Barreras.

-Confianza : general y específica. Comunicaciones que estimulan o inhiben la confianza

-Actitudes terapéuticas: tolerancia discriminada, disponibilidad del paciente y del médico, escucha imparcial, compro-
miso condicional, responsabilidad, capacidad de tomar decisiones, capacitacion profesional, capacidad para controlar el
“furor curandis”.

-Confirmación: expresiones y actitudes confirmatorias y desconfirmatorias.

Ambos constituyen, lo que Laín Entralgo llama “binomio

Aspectos psicoterapéuticos de la relación
médico-paciente
Como hemos visto en el modelo de Pedro Laín Entralgo, la
relación médico-paciente es asimétrica desde el punto de
vista de los roles que ambos desempeñan .
El paciente es quien necesita ser ayudado a recuperar su salud
y cuando esto no es posible, necesitará desarrollar ciertas
capacidades que le permitan sobrellevar su padecimiento sin
desinsertarse de la vida.
El médico es quien posee los conocimientos y las habilidades
para satisfacer las necesidades de los pacientes.
menester-amor” en una relación de características “cuasi diá-
dicas”. (Ver Capítulo I: Modelos de relación médico-paciente).
Sin embargo, a pesar de la asimetría propia de esta rela-
ción , hay que tener siempre presente que esto no significa
desigualdad de sus miembros. Ambos son personas con
derechos y deberes propios del rol que desempeñan. Por otra
parte, para que el paciente pueda ser ayudado, es necesario
que se desarrolle en él una actitud de cooperación y confian-
za, llamada alianza de trabajo o alianza terapéutica.
Para la mayoría de los autores, la alianza terapéutica es un
aspecto especial de la transferencia. Otros, separan ambos
 fenómenos.
Estas consideraciones teóricas son de gran interés para
los especialistas en estos temas, pero para el médico
y su práctica, lo que importa es tener en cuenta que,
cualquiera sea el origen de dicha alianza, las actitudes
respetuosas del médico hacia su paciente, contribuyen a
fortalecerla .
1-La alianza puede perturbarse por el enojo
del paciente con su médico.
Esto ocurre con bastante frecuencia aunque los pacien-
tes suelen no hacer comentarios al respecto por temor
a ser agresivos y a perder el afecto y la atención del
profesional que los atiende.Por lo tanto, es difícil que el
médico se entere.
Algunas veces estos disgustos se relacionan con aconte-
cimientos de una cierta importancia, pero a menudo son
consecuencia de situaciones que objetivamente poseen
poca envergadura.
Casi en la generalidad de los casos se trata de algunas
actitudes del médico, que en el marco de la transferen-
cia afectiva, el paciente interpreta como abandono, poca
consideración, rechazo, preferencias hacia otro paciente,
etc..
libros virtuales intramed
Estos sentimientos son similares a los que sienten los
hijos cuando interpretan que sus padres favorecen a
algún hermano.(Ver Transferencia)
La forma más conveniente de prevenir estas situacio-
nes es acordando de entrada las normas que regirán
la relación, tales como la duración de la consulta, si el
médico responde o no a los llamados telefónicos que el
paciente le realiza, cuándo se hacen excepciones, cómo
se atienden las emergencias, cómo se procede cuando
el paciente no puede concurrir a la consulta, etc. Este
conjunto de normas constituyen lo que llamamos encua-
dre ( Ver Capítulo II: Aspectos comunicacionales de la
relación médico-paciente).
Por parte del médico es importante tener en cuenta las
consecuencias de ciertas formas del propio proceder,
como la seducción que el profesional ejerce cuando
utiliza actitudes excesivamente cariñosas que le hacen
sentir al paciente que es el “enfermo favorito”, de modo
que cuando no es posible responder esas expectativas, él
siente que ha dejado de ser “el preferido” y que el lugar
perdido en la consideración de “su” médico ahora le
pertenece a otro.
Es cierto que en la práctica médica habitual, el tiempo
que dura la consulta, no es suficiente como para que se
pueda generar el clima que posibilite al paciente expre-
sar sus disconformidades con el médico y sus indicacio-
nes.

También es cierto por otra parte, que los médicos no
siempre cuentan con los recursos técnicos psicológicos
y comunicacionales que les permitirían a sus pacien-
tes favorecer la expresión de estas disconformidades.
Con frecuencia el enojo de los enfermos se atenúa o
desaparece hasta que vuelven a la consulta, y por lo
general, el médico tratante nunca se entera.
2-Los pacientes a veces se quejan de su mé-
dico a otros médicos, o a las enfermeras o al
personal del laboratorio que los atiende.
Cuando esto ocurre corresponde escuchar lo que el
paciente ofendido tiene que decir.
La escucha debe hacerse en actitud amable, interesada,
comprensiva y demostrando que se está prestando mu-
cha atención al reclamo.
La respuesta debe ser ecuánime, de tal forma que el
paciente no tenga dudas acerca de la neutralidad del
interlocutor y de su interés por resolver la dificultad que
lo aqueja.
No es conveniente que el enfermo entienda que el mé-
dico coincide en sus apreciaciones personales acerca del
otro colega, sobre todo porque su relato no puede ser
imparcial ya que está teñido de su propia subjetividad.
Cuando el vínculo con el enfermo es afectivamente in-
tenso y la distancia operativa se hace difícil de sostener,
es fácil tomar partido por un enfermo que se presenta
como “maltratado” por otro profesional.
Es importante que los miembros del equipo de salud
sepan diferenciar entre la escucha comprensiva del
enojo del paciente con su médico y una alianza cóm-
plice basada en procesos identificatorios contratransfer-
enciales, consecuencia de la intensa carga emocional
que se moviliza frente a la enfermedad, sobre todo si
ésta es seria y si existen manipulaciones por parte de
algunos pacientes con personalidades patológicas.
Hay que tener en cuenta que estas identificaciones se
ven facilitadas cuando los enfermos son personas muy
jóvenes, cuando padecen mucho sufrimiento o cuando
tienen mal pronóstico de vida.
Ej :Un paciente tuvo un problema que requirió una
consulta con un especialista. Su médico de cabecera le
indicó que fuera a ver al profesional que lo había atendi-
do por ese tema en otras oportunidades.
En la entrevista siguiente el enfermo planteó que no
había podido visitar al especialista, porque el turno
que le daban tenía una espera muy larga. Explicó que
había querido comunicarse con el doctor para pedirle
que lo viera antes, pero que “a pesar de que lo había
perseguido por toda la institución”, no logró hablar con
él porque “claro, ahora que ocupaba un cargo muy im-
portante se ve que ya no tenía tiempo como antes para
atender a sus viejos enfermos”.
Su médico sintió que el “pobre enfermo” había sido
desatendido, así que con el comentario de que a veces
“los éxitos cambian a las personas”, procedió a derivar al
paciente a otro profesional.
En la siguiente visita el paciente todavía no había realiza-
do la consulta indicada.
La preocupación que le produjo al médico el hecho de
que el paciente no había solucionado el problema que
lo aquejaba, le impidió advertir la manipulación de que
estaba siendo objeto.
No comprendió que el paciente nunca había reservado
el turno con el especialista, ni que tampoco lo había
llamado a él para que le resolviera la dificultad.
Se identificó con el paciente y se sintió molesto con el
especialista y así lo manifestó al enfermo verbalmente,
quedando “la culpa” depositada en el “médico mareado
por el éxito”, mientras el problema que había motivado
la derivación quedaba sin resolver.
Sólo cuando el enfermo concurrió nuevamente sin haber
seguido la indicación, comprendió lo que había ocurrido
en realidad: el paciente había logrado evitar la consulta
que por alguna razón no deseaba realizar.
3-Los conflictos con la familia del paciente.
Por otra parte, durante las internaciones, es bastante
frecuente que el o los familiares de los enfermos
entren en conflicto con los médicos a cargo de ellos,
generalmente a partir de malentendidos producto de
mecanismos defensivos, sobre todo proyectivos, ya que
cuando la angustia que produce la situación es muy
intensa, se hace necesaria la existencia de un enemigo
real y concreto, ajeno a la persona del paciente, con
quien poderse enojar y descargar la rabia, consecuencia
de la frustración y la impotencia que las enfermedades
graves o incurables producen.
Ej :La hija única de una paciente terminal internada
en muy grave estado no podía aceptar que no se le
realizara a su madre ningún tratamiento para “combatir
la enfermedad” y que se la estuviera atendiendo con
tratamiento paliativo.Venía a acompañarla pero llegaba
siempre un par de horas después de lo que había dicho
que haría, siempre nerviosa, se mostraba agresiva y le re-
prochaba al personal no atender a su madre, despreocu-
parse de ella y no haberle brindado ninguna contención.
Tenía una relación conflictiva con la madre con quien
discutía permanentemente.
Durante la tarde, en lugar de quedarse con la enferma,
era habitual verla leyendo el diario y fumando en la
cafetería de la esquina del Hospital.
Finalmente la paciente falleció una tarde, con la única
compañía de la enfermera y el médico que la asistieron
en su final.
Cuando las disconformidades no se aclaran, escuchando
las quejas primero, resolviendo las fallas en la atención si
las hubiera, para luego tratar de llegar a entendimientos
básicos, se mina la confianza del paciente en el médico o
en el equipo de salud interviniente, con lo cual se debilita
la alianza terapéutica.
Pero, muchas veces resulta imposible aclarar una situación
que es consecuencia de viejos conflictos entre los pacientes
y sus familiares.
En ese caso la comprensión de la dinámica de lo que está
sucediendo evitará la identificación con las proyecciones
desvalorizantes y agresivas que inoculan impotencia y
afectan la autoestima desmotivando a los profesionales de
la salud.
El psiquiatra o el psicólogo de enlace puede colaborar en
este proceso. Frente a estas circunstancias donde la comu-
nicación que se despliega es muy patológica, la mejor pro-
tección posible para los profesionales de la salud, consiste
en poseer conocimientos básicos sobre el comportamiento
de las personas cuando están enfermas y realizar trabajo
en equipo con reuniones de discusión de los casos clínicos
más complicados.
El análisis conjunto permitirá organizar los re-
cursos del equipo con el objetivo de atender
al paciente y su familia y lograr restaurar o for-
talecer el vínculo y la alianza terapéutica.
La transferencia:
Es un fenómeno universal, que el psicoanálisis describe y
estudia como un instrumento de la terapia psicoanalítica.
Consiste en la superposición inconciente de modos de
relacionarse del pasado infantil del paciente en el presente,
de tal manera que en sus conductas en el curso del trata-
miento, la transferencia aparece como comportamientos
inadecuados o como afectos desajustados que no cor-
responden ni en calidad ni en magnitud a la situación real.
Podemos decir que “la transferencia es lo irracional, lo
inconciente, lo infantil, de la conducta, que coexiste con
lo racional, lo conciente, lo adulto, en serie complemen-
taria” ( R. H. Etchegoyen.)
La transferencia es un fenómeno universal que también
acontece en las relaciones terapéuticas no psicoanalíti-
cas, tales como en la relación que se establece entre el
médico y su paciente, en la cual debido al significado de
la enfermedad, el miedo a la muerte y el rol tan espe-

 cial que tiene asignado el médico en nuestra cultura, se
produce una situación que favorece la reactivación de
conductas infantiles, sobre todo las referidas a la com-
petencia por el afecto de los mayores o de las figuras
de autoridad, la rivalidad entre hermanos, los enojos
exagerados, etc. .
El médico debe siempre tener en cuenta que en los en-
fermos con trastornos de la personalidad es mucho más
fácil provocar afectos y vivencias infantiles y que éstas
finalmente perturbarán la relación, la comunicación y el
éxito del tratamiento.
Los enfermos, muy a menudo, tienen emociones y
pensamientos acerca de sus médicos y de la relación que
mantienen con ellos, relacionados con las emociones
propias del pasado infantil, antes mencionadas.
En una publicación de la Asociación Médica Americana
(AMA), como resultado de una encuesta realizada a
pacientes de Clínica Médica, apareció una enumeración
de algunas de las ideas más frecuentes.
Pensamientos de los pacientes en relación a
sus médicos :
“No le caigo bien, me parece que no le gusta cómo
actúo”.
libros virtuales intramed
“No está cuando lo necesito”.
“En realidad no le importo, soy uno más que atiende por
obligación”.
“Está más interesado en ganar dinero que en sanar a sus
pacientes”.
“Me pide muchos estudios porque le interesa más lo que
cobra que yo”.
“Soy tan sólo un conejito de indias”.
“No es capaz de ayudarme, no puede hacer nada por
mí”.
“Podrá ayudar a otros pero conmigo algo debe andar
mal porque mucho no me ayuda”.
“En realidad no puede darse cuenta de cómo me siento,
no puede entenderme”.
“Siempre hace entrar a fulano/a antes que a mí”.
“Se puso celoso cuando le dije que había consultado a
un especialista sin preguntarle a él”.
La contratransferencia
Este termino fue introducido por primera vez por Freud
en su trabajo “Las perspectivas futuras de la Terapia
Psicoanalítica”, presentado en el Congreso Internacional
de Nuremberg en 1910.
En ese trabajo la describe como las emociones que apa-
recen en el analista como respuesta a las actitudes del

paciente. Sin embargo, Freud no desarrolló una teoría
de la contratransferencia.
Recién a partir de 1950 comienzan a aparecer trabajos
donde este tema se trata con profundidad. Entre ellos,
los de Heinrich Racker en Buenos Aires y Paula Heimann
en Londres, destacan el papel de la contratransferencia
como un instrumento en la terapia psicoanalítica.
Las emociones contratransferenciales en la relación
médico paciente, tienen que ver con las proyecciones
transferenciales de los pacientes y la cualidad de éstas.
Las características de la personalidad y la historia de
vida del enfermo determinan, como hemos visto, dicha
cualidad.
La personalidad e historia de vida del médico teñirá y
singularizará la contratransferencia.
Estas emociones son percibidas como sentimientos frente
a los pacientes. Algunos gratos, como la simpatía, la admi-
ración, el cariño, que el médico reconoce con facilidad.
Pero en general cuando las emociones que se sienten frente
a un paciente son negativas, tales como aburrimiento, fas-
tidio, repugnancia, desprecio, rabia, etc, son más difíciles
de reconocer, especialmente cuando el médico tiene una
imagen idealizada de sí mismo y no concibe que pueda
sentir por su paciente otra cosa que afectos positivos.
Son importantes los temas básicos de preocupación de
los enfermos tales como el miedo a morir, al deterioro
físico, al dolor, que despiertan en el médico emocio-
nes propias de su condición de ser humano expuesto a
iguales riesgos.
Del mismo modo, el equipo médico suele afrontar la
muerte de sus pacientes con dificultad.
Cuando las personas que atienden a un enfermo no
se permiten pensar en la posibilidad de la muerte, di-
cha negación de los cuidadores genera una barrera
para la expresión de los temores de los pacientes.
Darse cuenta de la propia contratransferencia, consultar
sobre los pacientes a los otros miembros del equipo
en los pases de sala y en los ateneos clínicos, así como
el trabajo grupal en equipo, son imprescindibles para
que los profesionales de la salud puedan, además de
intercambiar conocimientos, recuperar la distancia que
posibilite operar técnica y afectivamente sin involucrarse
en exceso en un nivel personal perdiendo la objetividad.
Finalmente, es correcto que si un médico no puede cor-
regir una contratransferencia negativa, derive a su paci-
ente hacia un colega que pueda actuar con la distancia
operativa adecuada y generar una alianza de trabajo útil .

Empatía
Este concepto es atribuído a Theodor Lipps (1909) ,
quien lo utilizó para describir un fenómeno afectivo que
aparece en la relación terapéutica que denominó “Ein-
fuhlung”, cuya traducción literal es “sentir dentro”.
La empatía es parte del método llamado “comprensión
psicológica” utilizado por las escuelas fenomenológico-ex-
istenciales.
Karl Jaspers (n.1883) creador de la “Psicología Compren-
siva” , aplicó este concepto de “comprensibilidad” a los
procesos psicopatológicos.
En EE.UU. el interés en la empatía se debió al trabajo de
Carl Rogers (1951, 1959).
Este autor en su “Psicoterapia centrada en el cli-
ente”, definió la empatía como un proceso que
permite al terapeuta entrar en el mundo del pa-
ciente sin prejuicios, dejando de lado sus pro-
pios valores y sus propios puntos de vista.
Es decir que cuando un individuo escucha a otro con
atención, interés y concentración, decimos que ha em-
patizado si logra sentir en sí mismo, la emoción que el
otro relata y vivencia.
O sea que co-vivenciar ( sentir al mismo tiempo en el
propio interior) es empatizar.
Es imposible comprender qué le está pasando a un pa-
ciente si quien lo atiende no co-vivencia lo que él siente,
si no empatiza con él.
Esta emoción “contagiada” no es una reacción a lo que
el paciente siente, (contratransferencia), sino una masiva
identificación transitoria.
En cambio, cuando el paciente está relatando un hecho
muy doloroso, triste, dramático o alegre para él, el
médico que lo escucha puede sentir pesar por lo que
al otro le pasa o producirle placer el que le esté yendo
bien, es decir puede sentir una emoción del mismo tono
afectivo, pero no la vivencia de la emoción en la propia
interioridad, no hay “un contagio de la emoción” sino
un acompañar al otro.
En este caso decimos que se trata de una emoción
simpática de carácter contratransferencial. Existe
una distancia conservada y una clara diferenciación
entre lo que el médico y el paciente sienten.
Si bien es cierto que las vivencias de un paciente no
se pueden comprender sin empatizar con él, también
podríamos decir que quedarse solamente en la empatía
impide cumplir con la finalidad del encuentro médico.
Entristecerse, angustiarse, asustarse con el enfermo,
permite reconocer la magnitud de la conmoción por la
que atraviesa.
Pero, si bien el enfermo necesita que su médico com-
prenda su emoción para sentirse acompañado y recono-
cido, es indispensable para él, que el médico le propon-
ga la forma de resolver el problema.
El segundo paso por lo tanto, es tomar distancia de lo
empatizado y realizar un análisis valorativo de la situa-
ción problemática lo que permitirá definir una propuesta
para solucionarla.
En esto consiste entonces el método de la comprensión
psicológica :
✤ 1°- Empatizar.
✤ 2°- Tomar distancia.
✤ 3°- Valorar
La toma de distancia es lo que genera mayor dificultad.
Para ello es imprescindible que el médico pueda objeti-
var la emoción empatizada, con lo cual se “desidentifi-
ca” y la vivencia afectiva desaparece, permaneciendo la
ideativa.
Es decir, que cuando en algún momento del relato de su
paciente, el médico se angustia, dicha emoción , sobre
todo si es intensa, podría perturbar la posibilidad de
elaborar estrategias y proponer decisiones .
Si centra su pensamiento en lo que está sintiendo, por
ejemplo:
✤ “¿Por qué me angustia tanto lo que esta persona me
cuenta?” .
✤ “No hay caso, cuando se tocan temáticas de este tipo
pierdo la objetividad”.
✤ “Estos temas me emocionan mucho”
La emoción pasa a ser objeto del análisis del su-
jeto que la está vivenciando, con lo cual el yo
propio se independiza del yo del otro.
Diferentes autores han enfatizado aspectos diferentes del
proceso empático.
Se han realizado intentos de medición de la empatía,
por ejemplo en enfermería.
Para ello se utilizó un panel de expertos que analizaban
entrevistas grabadas (C. Williams. 1979. EE.UU. ).
Más cercano en el tiempo, M.H.Davis en 1983 elaboró
un instrumento autoadministrable, para evaluar la empa-
tía , con 28 ítems ( Interpersonal Reactivity Index), en un
intento de evaluación estadística del grado de capacidad
empática de los miembros del equipo de salud.

 Este tema no prosperó como objeto de investigación
clínica, y en nuestro medio nunca se planteó.
Es difícil preparar a los pacientes para realizar estudios
complejos sin comprensión de los miedos que sienten
en general las personas que deben someterse a procedi-
mientos que les son extraños, con aparatos que nunca
vieron, que no saben qué hacen, ni para qué sirven.
Si además estos enfermos padecen fobias, los miedos
pueden impedir que se realice el tratamiento o el estudio
programados.
En la internación es frecuente, que algunos procedi-
mientos y estudios se hagan durante la noche o sin un
horario fijo, porque como el enfermo está internado, el
profesional que tiene que realizarlos se atrasa o cambia
el horario, frecuentemente sin avisar, pensando que al
fin y al cabo no perjudica al paciente, el cual espera du-
rante horas, sin que nadie sepa qué decirle, generándose
incomodidad y malestar en los enfermeros, los médicos
a cargo, el enfermo y sus familiares.
Ej :1-A un paciente al que se le debía realizar una segun-
da biopsia renal y se negaba a ella porque en la anterior
había padecido mucho dolor y una descompensación
emocional importante. Para evitar que la situación se
repitiera , se le propuso realizar la biopsia con hipnolep-
libros virtuales intramed
toanalgesia.
Cuando el médico le explicó cómo iba a ser el proce-
dimiento, le aclaró al enfermo, “Ud. no se aflija porque
esta anestesia, que no es general y por lo tanto no es
riesgosa, actúa produciendo amnesia , así que Ud. no se
va a acordar de nada de lo que le pasó” .
El paciente que ya había consentido, se negó terminan-
temente al procedimiento, muy asustado y angustiado,
pensando que “¡¡¡Voy a sentir todo de nuevo, solo que
después no me voy a acordar de nada!!!!!”
El médico no entendió el miedo del paciente, no com-
prendía por qué su explicación lo había asustado en
lugar de tranquilizarlo.
2-A una paciente con cáncer de la mama le apareció un
nódulo en la espalda, se aterró pensando que se trataba
de una metástasis. Le realizaron la extirpación y cuando
fue a ver a su médico para que le comunicara el resulta-
do de la biopsia, éste, tratando de darle ánimo exclamó:
“¡ Qué suerte, no es metástasis, se trata de un linfoma
muy tratable! ”
La enferma nunca se olvidó de esa frase.
3-Paciente joven , concurre al especialista para el diag-
nóstico con sus padres :
”Los felicito, es Hodgkin tal como yo les anticipé y tiene
muchas posibilidades de andar bien, podría haber sido
mucho más serio!”

4-Ginecólogo a una paciente que lo consulta por dolor
en la mitad del ciclo menstrual: “A Ud. le duele cuando
ovula, ¡qué suerte! Quiere decir que es fértil....”
5-Diálogo:
-Paciente : “¿Sabe doctor? A veces me siento sola...”
-Médico: “A Ud. le vendría bien comprarse un perrito”.
Se hace difícil para los enfermos, someterse a las veno-
punciones frecuentes, a las curaciones dolorosas , etc., si
el médico y los enfermeros no demuestran comprensión
empática, la que al permitir comprender el grado de su-
frimiento psíquico y físico de algunos pacientes, favorece
que cada uno de los profesionales de la salud intervi-
nientes haga todo lo posible para aliviar las molestias.
Características semiológicas del que escu-
cha empáticamente :
-Contacto visual :
La mirada debe ser expresiva, mostrar atención, con-
centración en lo que el paciente relata, interés en lo que
dice y deseo de comunicación.
La mirada fija, poco expresiva, puede ser atemorizante,
del mismo modo que no mirar al paciente puede ser
interpretado como falta de interés y deseo de que la
consulta termine pronto.
-Postura :
De frente al paciente, relajado, con tendencia a acercar-
se.
Se debe transmitir la sensación de que se dispone del
tiempo suficiente para escucharlo.
La expresión facial debe ser congruente y acompañar la
mirada .
Las actitudes rígidas, las facies inexpresivas, así como
también los movimientos inquietos o la gestualidad
inadecuada para el contenido del relato, revelan falta de
interés, deseo de irse pronto, ausencia de escucha.
-Cualidad verbal :
El tono debe ser audible para el paciente sin necesidad
de gritar, se debe modular con claridad para evitar mal-
entendidos, la entonación debe corresponder a lo que
se habla.
-Contenido verbal :
El paciente debe sentir que el médico lo ha comprendi-
do.
Parafrasear y reflejar son técnicas útiles.( Ver Capìtulo VI:
La Entrevista Médica)
Lo que el médico diga como síntesis, esclarecimiento
o interpretación debe poder diferenciarse de lo que el
paciente expresó.
Debe dársele al enfermo la oportunidad de plantear
dudas y realizar preguntas.
Obstáculos a la escucha empática :
-Falta de disposición :
En la enseñanza tradicional de la medicina y durante el
ejercicio de ésta, se valora la objetividad y la intelectua-
lidad.
La empatía es una técnica que implica un compromiso
afectivo, y es completamente subjetiva, por lo tanto
puede ser considerada como “poco científica”.
También es posible que genere el temor de que, al
implementarla, el médico no pueda tomar distancia de
la emoción y quede atrapado frente al paciente en una
posición inadecuada, que lo inhabilitaría para el accionar
médico.
Todo esto obstaculiza el desarrollo de la empatía.
-Dificultad para relajarse y concentrarse
plenamente en el paciente:
Esto puede ocurrirles a los profesionales de la salud por
estrés laboral, dificultades en la vida personal o por co-
rresponder a estilos de comportamiento particulares.
Las personas con tendencia a la acción, poco reflexivas,
inquietas, las muy reprimidas o rígidas, los individuos a
quienes les cuesta escuchar al otro, cuando son profesio-
nales de la salud procederán en su tarea con las mismas
características que en su vida personal.
-Falta de tiempo :
Si la tarea que se le impone al médico supera sus posibi-
lidades concretas, no podrá desarrollar “escuchas empá-
ticas” muy frecuentemente porque para ello se necesita
tranquilidad y un tiempo de consulta adecuado.
-Ruidos e interrupciones :
También son barreras porque impiden que se genere el
clima de calma necesario.
-Personalidad del paciente :
Algunos pacientes son reacios a exponerse emocional-
mente, otros no pueden hacerlo por las características
de su personalidad.
Los enfermos con trastornos psicóticos, si bien pueden
evidenciar una emocionalidad de gran intensidad y
desborde, no son empatizables porque la psicosis no es
co-vivenciable.
Hay que tener en cuenta que despiertan emociones con-
tratransferenciales intensas en el equipo médico, tales
como miedo, angustia, desconfianza, enojo.
La Confianza
El diccionario de la lengua castellana define la confianza
como:
“La esperanza firme que se tiene de una per-
sona o cosa”.“ Confiar es esperar o encargar con
seguridad y firmeza. Poner o encargar al cui-
dado de uno algún negocio u otra cosa.”
Los autores de habla inglesa hablan de una confian-
za general , refiriéndose a la capacidad que tienen las
personas de confiar en los otros y de una confianza espe-
cífica que se refiere a la que se deposita en otro en una
relación particular.
Así, una persona confiada en general podría descon-
fiar de su médico y en este caso habría que analizar las
condiciones en las que se está desarrollando la relación
y la propia personalidad del profesional, con miras a
encontrar alguna conducta o actitud perturbadoras que
pudieran ser corregidas.
También podría ocurrir que una persona que en general
suele desconfiar de la gente confíe en su médico, lo cual
es de inestimable valor, pero por otra parte sería útil
tratar de hallar las razones de esta actitud poco habitual,
ya que si están fundadas en mecanismos proyectivos o
idealizaciones, será muy difícil que la confianza se sos-
tenga en el tiempo.
Pero si esta misma persona siempre desconfiada, tam-
bién desconfía de su médico, sabremos que casi con
seguridad esto se debe a sus propios rasgos de personali-
dad y el ganar su confianza será muy difícil y dependerá
menos de la conducta del médico y más de las interpre-
taciones que hace el paciente.
También es importante recordar que la “confanza
ciega” , es síntoma de procesos psicológicos in-
maduros, sobre todo idealizaciones, que al no sus-
tentarse en la realidad, independientemente de la
capacidad del médico tratante, generan un falso vín-
culo y una alianza terapéutica en extremo frágil.
En la relación médico paciente la confianza es un fe-
nómeno que presenta características particulares,tales
como :
✤ La percepción por parte del paciente de que su médico
está interesado en resolver su problema
✤ La convicción de que tiene la capacidad y la formación
necesarias para ello.
✤ La certeza de sentirse aceptado sin ser juzgado.
✤ La experimentación de un sentimiento de seguridad,
y de ser cuidado.
✤ Disminución de las resistencias por el clima de con-

tención.
 En medicina la confianza es indispensable para poder
afrontar las numerosas situaciones en las cuales la salud y
a veces la vida del paciente dependen de la habilidad de
quien lo está tratando.
Pero además de la credibilidad debe existir una atmósfe-
ra de contención y de cuidado.
La confianza se construye, y para ello se necesita algo de
tiempo. Según las circunstancias, ese tiempo será mayor
o menor.
Existen actitudes contenedoras, que generan confianza y
otras que generan resistencias y desconfianza .
En síntesis, la confianza se genera con el tiempo
sobre la base del respeto al paciente como per-
sona, la honestidad profesional y la coherencia
entre lo que se enuncia y cómo se procede.
Comunicaciones que debilitan o estimulan la confianza :
✤ Juzgar o reprender versus comprender y alentar la cor-
rección del error.
✤ Indicación autoritaria versus indicación cooperativa.
✤ Manipulación versus honestidad.
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✤ Distancia versus empatía.
✤ Superioridad versus igualdad.
✤ Rigidez versus flexibilidad.
Ej.:•Juzgar o reprender :
“La toma del medicamento no era cada 12hs sino cada
6hs. Ud no se está curando porque toma mal la medica-
ción. Debe prestar más atención.”
✤ Comprender y alentar la corrección del error :
“La toma del medicamento no era cada 12hs sino
cada 6hs. Pero si tomando cada 12hs no resultó, antes
de cambiar de fármaco vamos a utilizarlo cada 6hs.
Para que no se confunda se lo escribo.”
✤ Indicación autoritaria :
“Ud. Tiene que olvidarse de que existe la sal. Después de
todo es una cuestión de costumbre.”
✤ Indicación cooperativa :
“Tratemos de pensar qué tipos de alimentos son más
tolerables para Ud. sin sal, o en todo caso la consulta
con la dietista podrá orientarla en una forma diferente
de cocinar.”
✤ Manipulación :
“La próxima semana no puedo verlo porque me voy a
 un Congreso donde expondré algunos casos, entre ellos
el suyo”.
¿“Por qué no te ocupás de la búsqueda bibliográfica que
es tu fuerte así el jefe te escucha en el ateneo?”
✤ Honestidad :
“ La próxima semana no puedo verlo porque no voy a
atender.”
“Me gustaría que me ayudaras con la búsqueda biblio-
gráfica del ateneo porque no me dan los tiempos.”
✤ Distancia:
“Su esposa ha mejorado todo lo que esperábamos. Ud
ya fue informado de que en estos casos es improbable
que vuelva a caminar y además siempre existe la posibili-
dad de una recidiva.”
✤ Empatía:
“Como Ud puede verlo, su esposa ha ido mejorando
con la rehabilitación y en este momento ya puede
permanecer sentada bastante tiempo. Se la ve animada
y con muchas ganas de seguir trabajando.Por suerte, sus
funciones intelectuales se recuperaron por completo y,
aunque es poco probable que vuelva a caminar, debe-
mos seguir trabajando.”
✤ 0.Superioridad :
“En realidad Ud. piensa que la paciente ha mejorado
pero si Ud estuviera especializado en el tema compren-
dería que esta mejoría no va al fondo de la cosa. En
realidad estamos como al principio.”
✤ Igualdad :
“Lo que Ud. me comunica me amplía el panorama y si
bien yo pensaba que no había cambios de fondo, lo voy
a repensar a la luz de los argumentos que Ud. expuso.
✤ Rigidez :
“Ud. No necesita apoyo psicológico. Si así fuera, yo se
lo habría indicado.”
✤ Flexibilidad :
“Yo pensaba que Ud. podía manejarse sin apoyo psico-
lógico pero podemos hacer una consulta. En ese caso
me gustaría que viera a un colega de mi confianza.”
Actitudes terapéuticas:
Se trata de aquellas condiciones que establecen un mar-
co al tratamiento, y que se deberían encontrar siempre
presentes :
✤ 1-Tolerancia discriminada.
✤ 2-Disponibilidad del paciente y del médico.
✤ 3-Escucha imparcial.
✤ 4-Compromiso condicional.
✤ 5-Responsabilidad,capacidad de tomar decisiones.
✤ 6-Capacitacion profesional.
✤ 7-Capacidad para controlar el “furor curandis”.
1-Tolerancia discriminada:
Esta conceptualización fue desarrollada por J. Ruesch
en su libro “La comunicación terapéutica” referido a los
tratamientos psicoterapéuticos.
En medicina general la aplicación de este concepto pue-
de ser de gran utilidad.
Se trata de que el paciente perciba desde el inicio mismo
del tratamiento, que la consulta se desarrolla en un clima
de continencia afectiva, donde no es posible detectar
signos de autoritarismo ni intenciones de dominación
por parte del médico, y donde existe un profundo respe-
to por la singularidad del otro.
Sólo el tiempo podrá hacer que el paciente se convenza
de la veracidad de esta actitud de tolerancia, ya que
durante el transcurso de la relación, existirán numerosas
ocasiones donde la autenticidad de la misma será puesta
a prueba.
El clima así creado, debe diferenciarse claramente de la
ausencia de límites, ya que tolerancia no es ni debe ser
sinónimo de caos, es más , la tolerancia no es indiscrimi-
nada.
El médico debe saber que muy probablemente el pa-
ciente modificará algunas de sus indicaciones, aunque es
recomendable que lo consulte antes de hacerlo.
Si éste no fuera el proceder del enfermo, debería poder
“tolerar” dicha trasgresión y más bien “estudiarla” como
un síntoma cuyo significado convendría develar.
También el médico debe estar preparado para “tole-
rar” que sus enfermos no tomen decisiones, siempre y
cuando evalúe el por qué de esta conducta y piense que
es mejor aceptarla.
Las escuelas de la comunicación plantean que cuan-
do los pacientes atraviesan importantes situaciones de
crisis y están excitados, confundidos, muy angustiados
o deprimidos, las posibilidades ilimitadas de elección se
convierten en una carga ya que , por su estado mental,
no pueden evaluar alternativas .
Quienes padecen enfermedades graves viven con
frecuencia momentos de gran angustia e incertidumbre
relacionados con la evolución de su enfermedad
En aquellos casos, en los que además existe un cierto
grado de fragilidad del yo, se dificulta la toma de deci-
siones.
Es importante que la actitud del médico de un modo
directo o indirecto, estreche el campo de tal manera que
las elecciones posibles no sean tantas, ni tan diversas .
Algunas indicaciones pueden ser flexibles y opcionales,
proponiendo el médico, por ejemplo, que el paciente
recurra a la medicación según su necesidad.
Este método es útil cuando existe dolor crónico, hiper-
termia, angustia.
Se realiza un acuerdo con el enfermo para lo cual se le
debe enseñar a reconocer sus propios síntomas, darles
un valor de intensidad y proceder a intentar su alivio
según la propuesta del médico.
Esta técnica le permite al enfermo sentir que puede
controlar algunas situaciones, que el médico confía en su
criterio, lo cual fortalece su autoestima, su autonomía y
mejora la confianza y la alianza terapéutica .
En cambio, en otras circunstancias el médico debe
proceder con mucha firmeza ya que la misma vida de su
paciente puede estar en riesgo.
Ej : Paciente anoréxica de 33kg y 1,65m de altura. La
enfema no quería ser internada pero tampoco se alimen-
taba. Llegado a este punto el médico y los padres de la
paciente la internaron y la presionaron para que comie-
ra. Pactaron que comiera para salir de la internación.
2-La disponibilidad del paciente y del
médico :
Muchas veces las personas concurren al médico sin estar
en condiciones de iniciar un proceso terapéutico.
Sin embargo solicitan la consulta y van al médico sea
porque sus familiares insisten, porque en realidad desean
depositar en otro la responsabilidad de su salud sin ha-
cerse cargo de ella, porque en el trabajo así se lo exigen,
o bien porque la concurrencia al médico se toma como
una de las tantas rutinas de la vida.
Del mismo modo, no todos los médicos están siempre
disponibles, por razones personales o laborales, sin
mencionar las dificultades quienes han elegido equivo-
cadamente su especialidad, o lo que es aún más grave la
carrera misma.
Lamentablemente sin esta disponibilidad del médico y
del paciente es muy difícil que se logre un éxito terapéu-
tico.
Además la falta de disponibilidad afectiva de-
termina la falta de disponibilidad efectiva .
Si el paciente no puede contar con su médico cuando lo
necesita, de un modo directo o habiendo éste imple-
mentado recursos para ello ( horarios, teléfonos, reem- 
 plazantes, etc.), no se establecerá la confianza necesaria.
La disponibilidad del paciente, se manifestará en la acti-
tud de cooperación que revela al acomodarse a los ho-
rarios posibles, al concurrir puntualmente, al no retacear
información, etc., y también en la disposición a exponer
francamente todo aquello que le sea útil al médico para
su diagnóstico y/o tratamiento.
3-La escucha atenta e imparcial:
Se refiere a la disposición del médico a escuchar atenta-
mente, intentando comprender, sin juzgar, sin aconsejar
y sin entrar en controversias con el paciente.
Se trata de una escucha empática que permite valorar
mejor la situación de la persona enferma como totalidad
y por lo tanto favorece la decisión acerca del tipo de
intervención a proponer, teniendo en cuenta que la no
acción es también una intervención.
En algún momento los pacientes atraviesan un desborde
emocional. En esas circunstancias la catarsis verbal pue-
de producir alivio, si la escucha es atenta y comprensiva .
Esto no es simple cuando la ansiedad es intensa, sobre
todo en los pacientes con enfermedades severas o cuan-
do el diagnóstico es de gravedad.
La tendencia primera es tratar de acallar el desborde,
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tal cual suelen hacer muchas veces los amigos de los
pacientes, mediante consejos o reclamos de valor y
firmeza, o fomentando falsas ilusiones que luego son
imposibles de sostener y perturban la comunicación y la
alianza terapéutica.
4-Compromiso condicional ( J. Ruesch)
La tarea médica exige compromi-
so del médico y del paciente.
El médico debe estar atento a su paciente, a lo que él le
está comunicando, tratando de no caer en una tole-
rancia indiscriminada de sus acciones. Tampoco es útil
mantener una actitud distante y desinteresada.
Sostener cuidadosamente el encuadre y una adecuada
distancia operativa, impiden el exceso en el compro-
miso con la confusión que esto genera y el perjuicio
causado al paciente y también al médico.
5-Responsabilidad,capacidad para tomar
decisiones:
Es necesario recordar en todo momento que la relación
médico paciente es igualitaria pero asimétrica.
El médico es responsable de la salud de la persona
que lo elige como tal y si bien las indicaciones médi-
cas se le proponen al enfermo, que en última in-
stancia decide si las seguirá o no, también es cierto
10
que en situaciones críticas el médico debe resolver
para proteger la vida y la salud de su paciente.
Cuando tanto el paciente, como su familia comprueban
que el médico o el equipo de salud es capaz de prote-
ger al enfermo, se favorece el vínculo y se fortalece la
alianza terapéutica
6-Capacitación profesional:
La sólida formación profesional, y una vasta experiencia in-
stitucional permitirán al médico como a todos los profesio-
nales de la salud cumplir su tarea de modo eficientemente.
La formación científica y la capacitación funcionan tam-
bién como contención.
Para ser terapéutico, el sostén afectivo debe estar ba-
sado en el conocimiento.
7-Capacidad de control del “furor curan-
dis”:
Este concepto lo mencionan Freud S., H.H.Strupp y
J.L.Binder .
La experiencia nos indica que el impulso de “hacer
algo”,aunque no haya nada activo que convenga hacer, se
presenta con bastante frecuencia durante el tratamiento
de los pacientes graves, sobre todo si son jóvenes.
La regresión que se produce en los enfermos en estas
circunstancias, favorece sus mecanismos de idealización
y proyección, lo que a su vez estimula el narcisismo del
médico, ya que es muy “tentador” creer que se es tan
maravilloso como piensa el paciente y que no hay otro
que pueda ayudarlo o que quiera hacerlo.
Si el médico no está alerta a estos dinamismos, tenderá
a sentirse poderoso, inteligente y omnipotente, corrien-
do el riesgo de actuar sin reflexión, embarcándose en
situaciones complicadas, que a la postre, resultan muy
difíciles de solucionar o de controlar.
Confirmación –Reconocimiento :
Confirmar es un modo de comunicación cuyo objetivo
es que el interlocutor se sienta aceptado, reconocido y
respetado independientemente de que se compartan o no
sus ideas.
Esta acción terapéutica no es ilimitada ya que algunas
personas con perturbaciones psiquiátricas importantes
pueden hacer planteos, tener sentimientos o desarrollar
conductas, que ningún profesional de la salud confirmaría.
Por ejemplo, las planificaciones suicidas u homicidas,
las compulsiones a robar, a jugar patológicamente, las
conductas adictivas, los pensamientos racistas, los actos
exhibicionistas, las manipulaciones, la deshonestidad,
etc.
La confirmación se implementa mediante enunciados,
comentarios e incluso, por medio de expresiones no
verbales que producen en la persona a la cual van dirigi-
das un incremento en la autoestima y un fortalecimiento
de las funciones del Yo.
Si el médico que sigue siendo una figura de autoridad
merecedora de respeto y muchas veces también de
admiración se dirige a su paciente haciéndole sentir que
es una persona valiosa y respetable, el paciente se siente
reconocido y valorizado, lo que funciona como un estímulo
y motivación para su progreso personal.
La desconfirmación, en cambio, expresa indiferen-
cia y negación de las experiencias y presencia del
otro. Hace que las personas se sientan mal, des-
calificadas, dignas de menor consideración.
Expresiones confirmatorias :
Responder la pregunta del paciente .
Acordar – Fortalecer – Apoyar.
Estimular.
Empatizar.
Responder la pregunta del paciente :
Implica que se le está prestando atención y que su pre-
gunta merece ser respondida.
Acordar – Fortalecer - Apoyar
Reforzar lo que el otro afirma, implica que dicha afirma-
ción es válida.
Significa que lo que el otro dice es lo bastante inteligen-
te y trascendente como para despertar la atención del
que escucha.
Ej :
“Me doy cuenta de que tu planteo es muy útil”
“Tu punto de vista es muy interesante, me estimula a
pensar”
“Me parece bien que tome el medicamento a la noche,
así de paso lo ayuda a dormir mejor”
Expresar entendimiento, reforzar una conducta o una
idea hace que el otro se sienta acompañado y sostenido.
Ej.:“Me doy cuenta de lo que quiere decir”
✤ “Con tu actitud, pienso que te irá bien”
✤ “Lo que dice parece razonable”
✤ “Me impresiona muy bien tu progreso”
✤ “Veo que estás adelantando”
✤ “Pienso que está actuando con prudencia”
Estimular :
Estimular la reflexión en el interlocutor por medio de
preguntas, o repitiendo con otras palabras lo que éste
expresa (parafrasear) o realizando señalamientos que
inducen al otro a que se explaye o explique más.
Para el paciente significa ser el centro de atención del
médico, porque lo que dice es considerado valioso.
Empatizar :
Las frases que implican comunicación empática, calidez,
comprensión, escucha atenta, hacen que la persona que
está contando algo lo sienta digno de despertar el inte-
rés de una figura de importancia como es el médico.
Actitudes que confirman al otro :
✤ -Modo relajado pero firme.
✤ -Amabilidad y calidez .
✤ -Mantener contacto visual.
✤ -Utilizar un tono de voz expresivo.
✤ -Evitar palabras técnicas.
✤ -Mantenerse cerca del paciente mientras se le habla.
✤ -No parecer serio ni preocupado.
✤ -Estar atento a lo que el paciente dice.
✤ -Recordar que el mundo médico, sus aparatos y rutinas
les son extraños a los legos.
Expresiones desconfirmatorias :
✤ No responder las preguntas.
✤ Interrumpir.
✤ Irrelevancia - No pertinencia.
✤ Tangencialidad.
✤ Incoherencia.
✤ Incongruencia.
No responder las preguntas :
Implica que lo que la persona dijo no merece ser
atendido ni contestado porque no tenía valor o
porque la persona misma carece de valor.
Interrumpir:
Implica que lo dicho es tan poco relevante que
no merece ser escuchado y además que pro-
duce impaciencia en el interlocutor.
Irrelevancia - No pertinencia :
11
 Responder una pregunta anterior o continuar con
lo que se estaba diciendo antes de la pregunta.
Descalifica dicha pregunta y al que la realizó.
Tangencialidad:
Responder breve y rápidamente , como una for-
malidad, como por obligación y de inmedi-
ato darle un giro diferente a la charla .
Ej.:-“Qué pena que te duela la cabeza..., pero el otro
día aunque el dolor de cabeza me mataba, fui al cine
y vi aquella película tan interesante, de la que te había
hablado.........”
(“Lo que dices está muy bien, pero ahora volvamos a lo
nuestro...”)
Incoherencia:
Responder a la pregunta con frases incompletas, o un
largo discurso retórico lleno de giros, subfrases y genera-
lizaciones, de tal modo que es muy difícil de seguir.
El otro se siente descalificado y además ignorante.
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Incongruencia:
Actuar de modo discordante con el mensaje verbal.
Ej . : “Lo que me contás es muy interesante....,” ( mien-
tras dice esto, toma una revista y la hojea).
(Se trata de un doble mensaje) .
Actitudes desconfirmatorias :
Ejemplo
Paciente preocupado :
“Yo sé que frente a lo que tienen otros pacientes lo
mío es una pavada....pero estoy preocupado y miedo-
so........”.
Respuestas desconfirmatorias :
-“No se preocupe, la cirugía que le van a hacer es muy
simple y rápida.”
-“Por qué no se entretiene mirando la TV? Así el tiempo
se pasa más rápido” .
-“Que no se diga!!!!!!!!! Si fuera un parto ¿Qué haría?”
No se le permite al paciente hablar de sus temores.
Se lo descalifica minimizando su preocupación.
Se transmite la sensación de que efectivamente el per-
sonal de salud tiene cosas mucho más importantes que
hacer y no puede perder tiempo con la pavada que le
12 pasa a este enfermo.
La confirmación de los miembros del equipo
de salud :
El personal del equipo de salud también necesita del
reconocimiento y la confirmación de los pacientes y de
sus propios colegas.
En la medicina actual algunas circunstancias del ejercicio
profesional conspiran en contra de dicho reconocimien-
to: las presiones del tiempo, las rotaciones de las tareas,
las guardias sobre todo en los médicos jóvenes, que por
otra parte, son quienes más necesitan ser confirmados.
A ningún profesional de la salud le agrada ser tratado
como si su tarea fuera insignificante o como si sus pro-
puestas fueran poco útiles o poco interesantes.
Son actitudes desconfirmatorias: cuando un colega
modifica la medicación que otro indicó sin consultarlo
previamente o, por lo menos, sin decirle al paciente que
“comience con la modificación y que él hablará con el
otro profesional para informarle”; cuando el psiquiatra
sugiere espaciar las consultas con el psicólogo o vicever-
sa, sin acuerdo previo con el otro profesional; cuando
los encargados de estudios especiales informan a los
pacientes antes que al médico de cabecera y tantas otras
formas de comportamiento que dan a entender que el
otro profesional involucrado es en realidad de menor
jerarquía médica y/o científica.
Estas conductas implican una minimización tácita de la
importancia de la tarea que el otro colega está realizando.
Este es un mensaje que los pacientes perciben perfecta-
mente y socava la relación con alguno de los dos miem-
bros intervinientes, dependiendo ello de la fortaleza de la
alianza terapéutica y la confianza establecidas .
También termina destruyendo la idea del trabajo en equipo
y favorece las manipulaciones de algunos pacientes.
Resumen
Asimetría de la relación terapéutica- La
alianza terapéutica
La relación médico-paciente es asimétrica desde el punto
de vista de los roles que ambos desempeñan. El paciente
es quien necesita ser ayudado a recuperar su salud .El
médico es quien posee los conocimientos y las habilida-
des para satisfacer dicha necesidad.
Sin embargo a pesar de la asimetría propia de esta
relación , hay que tener siempre presente que esto no
significa desigualdad de los miembros de ésta.
Por otra parte, para que el paciente pueda ser ayuda-
do ,es necesario que se desarrolle en él una actitud de
cooperación y confianza , llamada alianza de trabajo o
alianza terapéutica.
La alianza puede perturbarse por el enojo del paciente
con su médico. Casi siempre se trata de una reacción
transferencial (interpretaciones de abandono, celos de
otros pacientes).
Las actitudes excesivamente cariñosas hacen sentir al
paciente que es el “enfermo favorito” , lo que exacerba
celos infantiles.
Escucha comprensiva y alianza cómplice: diferencias .
Mecanismos de defensa :identificación, contraidentifica-
ción, manipulación.
Los malentendidos. Las proyecciones.Confianza y alian-
za.
La transferencia:
Es un fenómeno universal, que el psicoanálisis
describe y estudia como un instrumento de la
terapia psicoanalítica que puede ser aplicada a
la relación médico-paciente. (Momento afectivo
de Laín Entralgo).Consiste en la superposición
inconciente del pasado infantil del paciente con
el presente, de tal manera que en sus conductas
en el curso del tratamiento, la transferencia apa-
rece como comportamientos inadecuados , como
afectos desajustados que no corresponden ni en
calidad ni en magnitud a la situación real.
La contratransferencia
Se trata de emociones que el médico percibe frente
a los pacientes consecuencia de la interacción entre la
transferencia y sus propias experiencias de vida. Pueden
ser positivas o negativas,siendo en este último caso más
difíciles de aceptar, especialmente si el médico tiene una
imagen idealizada de sí mismo.
Si un médico no puede corregir una contratransferencia
negativa , es correcto que derive a su paciente hacia
un colega que pueda actuar con la distancia operativa
adecuada y generar una alianza de trabajo útil .
Empatía
Covivenciar ( sentir la vivencia emocional del paciente
en el propio interior) es empatizar.
Esta emoción “contagiada” no es una reacción a lo
que el paciente siente , sino una masiva identificación
transitoria.
Cuando se acompaña al otro sin covivenciación se
habla de simpatía.
El método de la comprensión psicológica
consiste en:
✤ 1°- Empatizar.
✤ 2°- Tomar distancia.
✤ 3°- Valorar
Es difícil preparar a los pacientes para realizar estudios
complejos sin comprensión de los miedos que sienten.
Características semiológicas del que escucha empá-
ticamente: tipo de contacto visual, postura corporal,
cualidad y contenido verbal.
Barreras en la escucha empática: falta de disposición
,dificultad para relajarse y concentrarse plenamente en
el paciente, falta de tiempo,ruidos e interrupciones, las
características de la personalidad del paciente.
La confianza
Confianza general , capacidad que tienen las personas
de confiar en los otros.
Confianza específica se refiere a la que se deposita en
otro en una relación particular.
Confianza ciega e idealización.
La confianza se genera sobre la base del respeto
al paciente como persona, la honestidad profe-
sional y la coherencia a través del tiempo.
Existen comunicaciones que debilitan la confianza y
otras que la favorecen:
Juzgar vs. comprender,autoritarismo vs.cooperación,
manipulación vs. honestidad, desinterés vs. empatía,
superioridad vs igualdad, rigidez vs. flexibilidad.
Actitudes Terapéuticas:
Tolerancia discriminada, disponibilidad del paciente y
del médico,escucha imparcial, compromiso condicional,
responsabilidad, capacidad de tomar decisiones, capa-
citación profesional, capacidad para controlar el “furor
curandis”.
Confirmación –Reconocimiento:
Confirmar es un modo de comunicación que tiene como
objetivo que nuestro interlocutor se sienta aceptado,
reconocido y respetado independientemente de que
compartamos o no sus ideas, (siempre que éstas no sean
francamente patológicas).
La desconfirmación, en cambio, expresa indiferencia
y negación de la importancia de las experiencias y
presencia del otro. Hace que las personas se sientan mal,
descalificadas, dignas de poca consideración.
Expresiones confirmatorias: responder la pre-
gunta del paciente, acordar, fortalecer, apoyar, empati-
zar.
Expresiones desconfirmatorias: no responder las pregun-
tas, interrumpir.Comportarse con irrelevancia, no perti-
nencia, tangencialidad, incoherencia, incongruencia,
Actitudes que confirman al otro: Modo relaja-
do pero firme, amabilidad y calidez ,mantener contacto
13
 visual, utilizar un tono de voz expresivo, evitar palabras
técnicas, mantenerse cerca del paciente mientras se le
habla, no parecer serio ni preocupado, estar atento a lo
que el paciente dice.

Recordar que el mundo médico, sus apara-

tos y rutinas les son extraños a los legos.

La confirmación de los miembros del equipo

de salud :
El personal del equipo de salud también necesita del
reconocimiento y la confirmación de los pacientes y de
sus propios colegas.

Referencias:

32- Identificación : proceso psicológico mediante el cual

un sujeto asimila un aspecto, una propiedad, un atributo
de otro y lo hace propio. (página 137)
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14
La entrevista médica

“I keep six honest servingmen “Al tomar historias sigue cada línea de pensamiento, no hagas
preguntas que dirijan la respuesta, nunca sugieras, permite
(They taught me all I knew)
que el paciente se queje en sus propias palabras.”
Their names are What and Why and When
William Osler. 1903. Aforismos
And How and Where and Who.

Rudyard Kipling (1902). The Elephant’s Child

Contenidos :

Este capítulo está dedicado a detallar los aspectos técnicos de la entrevista médica.
Tipos de entrevista.
Entrevistas orientadas a recabar información: de admisión, para realizar la historia clínica, de evaluación de la
evolución de los tratamientos, de los proyectos de investigación.
Entrevistas psicoterapéuticas.
Entrevistas de los médicos especialistas.
Entrevistas en las emergencias.
De acuerdo con la modalidad de la conducción de las entrevistas éstas se pueden clasificar en: dirigidas, semidirigidas,
libres.
Las fases de la entrevista médica :
Preparación: Anticipación. Planificación. Preconceptos del paciente. Preconceptos del médico. Preparación del lugar en el
que se desarrolla la consulta. Ansiedades personales.
Iniciación: Clima terapéutico. Contención. Comentarios personalizados. Motivo de consulta. Objetivo de la consulta.
Exploración: Historia de los problemas. Expresión de sentimientos. Examen físico
Terminación: Encuadre. Resumen breve y específico del problema . Objetivo consensuado. Contrato. Dudas e inquietudes
del paciente.
La formulación e preguntas. Tipo de preguntas: Preguntas exploratorias. Preguntas clarificadoras. Preguntas cer-
radas. Preguntas abiertas. Preguntas mixtas. Preguntas con varias opciones. Preguntas inadecuadas.
El silencio
Técnicas verbales: Parafrasear. Repetir o reiterar. Reflejar. Esclarecer o clarificar. Argumentar. Señalar. Interpretar.
Aconsejar.
Aspectos psicoterapéuticos de la entrevista médica.
Intervenciones terapéuticas. Intervenciones no terapéuticas.

La entrevista médica interpersonal que se genera, se facilita la comunicación de

La entrevista médica, sigue siendo una herramienta de fun-
damental importancia en la práctica clínica, no solamente
porque permite recabar la información necesaria que funda-
mentará una hipótesis diagnóstica, sino porque en el espacio
dicho diagnóstico y de la propuesta de tratamiento. Además,
permitirá el control y la evaluación de los resultados de la
terapéutica implementada.
No hay que confundirse pensando que la entrevista es una
tarea médica orientada tan sólo a obtener información espe-
 cífica y que terminará cuando se haya conseguido ésta,
como si un médico fuera un mero encuestador .
Debemos pensar que la entrevista constituye el mo-
mento de encuentro de los participantes de un vínculo
comunicacional y afectivo que persistirá a lo largo del
tiempo , modificándose y evolucionando al unísono con
sus protagonistas.
De esta forma, la entrevista médica presentará las ca-
racterísticas propias de la relación dentro de cuyo marco
tiene lugar.
Además de todo lo antedicho, la entrevista médica es en
sí misma terapéutica ,
Puesto que desde el mismo momento en que una
persona decide recurrir al médico con el objetivo de que
éste le ayude a conservar su salud o porque se siente
enferma y desea sanar, comienza a percibir cierto alivio
ya que irá al encuentro de un profesional que con sus
conocimientos le brindará las herramientas para lograr
estos propósitos.
Este sentimiento de compartir con otro una carga con
otro al que se le supone un saber y un saber qué hacer,
disminuye la angustia y permite organizar mejor los
recursos propios para afrontar la situación.
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Sucede con bastante frecuencia que algunos síntomas
se alivian o llegan a desaparecer luego de la visita al mé-
dico, antes de haberse iniciado el tratamiento prescripto
por él.
Estas “curas” llamadas transferenciales (Ver capítulo V:
Aspectos psicoterapéuticos de la relación médico-pacien-
te), son de duración breve y a veces conspiran contra
el tratamiento, ya que facilitan el abandono de éste o
retardan su inicio al pensar los pacientes que el proble-
ma se resolvió.
La primera entrevista que se realiza está siempre clara-
mente dirigida a lograr esencialmente una aproximación
diagnóstica .
Lo que predomina es la recolección de información,
teniendo en cuenta que la información en medicina no
solamente está referida a datos objetivos .
El médico observará atentamente también la afectividad
del paciente, su estilo de comportamiento, las caracterís-
ticas de su pensamiento y su modalidad de relación, ya
que todos los datos obtenidos de este tipo de observa-
ción constituyen una rica y útil información adicional
que contribuyen a la implementación de un tratamiento
médico más efectivo.
Tipos de entrevista.

Existen diferentes modos de entrevistar según el objetivo
que se desee lograr, lo cual implica que también el tiem-
po invertido es variable.
Es importante considerar que, si bien los aspectos afecti-
vos y dinámicos que tienen lugar entre los involucrados,
en muchas entrevistas no ocupan el foco de la atención
del entrevistador, no por ello dejan de tener existencia
y es conveniente tener por lo menos noción de lo que
acontece en el terreno relacional e interaccional para
tomar medidas en caso de ser necesario.
Pueden ser clasificadas del siguiente modo:
1-Entrevistas orientadas a recabar infor-
mación:
✤ Admisión.
✤ Historia Clínica
✤ Seguimiento.
✤ Proyectos de investigación.
2-Entrevistas psicoterapéuticas.
3-De los médicos especialistas.
4-En las emergencias.
1.Entrevistas orientadas a recabar infor-
mación.
Focalizadas en la obtención de datos . La dimensión
relacional queda en un segundo plano .
✤ •Entrevistas de admisión.
✤ •Entrevistas para realizar la historia clínica.
✤ •Entrevistas de evaluación de la evolución de los trata-
mientos.
✤ Entrevistas de proyectos de investigación.
Admisión .
Así se llama a la primera entrevista que se le realiza a un
paciente en un servicio hospitalario. En algunos países
esta denominación se aplica a la entrevista de ingreso
en un hospital o en un sistema de salud y se reduce a
la recolección de los datos de filiación y demográficos,
útiles sobre todo, para definir quién se hace cargo de los
gastos que la atención del paciente originará.
Entrevistas para confeccionar la historia
clínica completa .
Algunos médicos trabajan en equipo con colegas más
jóvenes que se encargan de realizar esta tarea. En la
internación, los médicos residentes son quienes habitual-
mente la realizan .
Los médicos clínicos por lo general, elaboran una his- obtención de datos que faciliten la rápida resolución de
toria clínica completa en la primera entrevista a la que la patología aguda .
se irá incorporando paulatinamente, información con el
Es diagnóstica y también terapéutica.
transcurso del tiempo.
De acuerdo con la modalidad de la conducción de las
Entrevistas de los proyectos de investiga-
entrevistas éstas se pueden clasificar en :
ción .
1.Entrevistas dirigidas.
En estas entrevistas los datos son recogidos mediante
cuestionarios, tablas o inventarios ya que la información 2.Entrevistas semidirigidas.
lograda debe tener cierta particularidad de estandari- 3.Entrevistas libres.
zación para poder ser analizada a posteriori, con una
metodología estadística.

Entrevistas de evaluación de la evolución de

los tratamientos .
Son más breves que las primeras entrevistas, salvo que
al problema original que motivó la primera entrevista ,
se le agregara un nuevo tema médico a resolver o que
el tratamiento prescripto no estuviera produciendo los
efectos deseados.
2.Entrevistas psicoterapéuticas.
La información es fundamentalmente psicosocial. Los
signos y síntomas que se recaban corresponden al área
del pensamiento, de los afectos o del comportamiento .
El objetivo no está focalizado en recabar información
sino en producir cambios en el área de su competencia:
atenuación o desaparición de síntomas emocionales
displacenteros, mejoramiento de los vínculos interperso-
nales, del propio rendimiento intelectual, personal, etc.
Es una entrevista terapéutica cuya técnica dependerá
de la orientación del terapeuta .(Psicoanalista Freudia-
no, Kleiniano o Lacaniano, Psicoterapeuta Dinámico ,
Sistémico, Fenomenólogo, Gestáltico, Jungiano, Analista
de la Existencia, Cognitivo, Conductista, Transaccional,
etc.)
1.Entrevistas dirigidas .
Este tipo de entrevista suele ser muy útil en las emergencias.
Están realizadas sobre la base de preguntas que el Médico for-
mula orientadas a recabar información rápida y especifica ,
acerca del problema a tratar . Las preguntas tendrán siempre
un contenido de fácil e inmediata comprensión , y se tratará
de que el paciente se exprese lo más concisamente posible .
Esta modalidad de entrevista es ideal en las emergencias,
también puede ser utilizada en las consultas de control.
Ventajas.
✤ Se recoge información concreta y específica.
✤ Se obtienen los datos clínicos que el entrevistador con-
sidera críticos.
✤ No se favorecen las manipulaciones por parte del pa-
ciente y/o su familia.
✤ Los problemas pueden ser evaluados rápidamente.
✤ La prescripción de soluciones también puede ser más
rápida.
✤ Podría ser considerada más eficiente ya que no se in-
vierte tiempo en la exploración de áreas no relaciona-
das con la dificultad a tratar.

3.Entrevistas de los médicos especialistas .

Desventajas.
En este caso todo el esfuerzo se concentra especifica-
✤ La poca escucha que conspira contra la empatía puede
mente en lograr información del área que les compete.
facilitar los errores de apreciación.
Generalmente estos profesionales reciben a sus pacientes
✤ El paciente queda ubicado en una posición de pasivi-
por derivación de otros colegas, especialmente médicos
dad.
clínicos.
✤ Se dificulta la creación de la alianza necesaria para una
Pero en los últimos años, los pacientes suelen solicitar
firme adherencia al tratamiento.
ser atendidos por un especialista directamente, lo que
muchas veces confunde y produce retrasos en el diag- ✤ La información será forzosamente incompleta.
nóstico. ✤ No se puede evaluar la capacidad de comprensión y
resignificación del paciente

4.Entrevistas en las emergencias .

La entrevista está orientada especialmente a lograr la 2.Entrevistas semidirigidas . 
 Durante estas entrevistas se alternan momentos de expre- ✤ Resumen.
sión libre con preguntas centradas en aquellos temas , que
✤ Objetivo.
el Médico evalúa como de mayor importancia clínica o que
exigen a su juicio mayor precisión. ✤ Contrato.

✤ Dudas del paciente.

Ventajas.
✤ La escucha empática favorece una alianza terapéutica
1.Preparación.
firme.
Esta fase comprende todo aquello que se moviliza cuando
✤ Permite evaluar y estimular los recursos propios del pa- el paciente toma la decisión de realizar la consulta con el
ciente para definir, confrontar y resolver. médico.

✤ Estimula el fortalecimiento del Yo.

✤ El paciente se compromete con el proceso terapéu- Anticipación.

tico.
Es un mecanismo útil para prepararse a enfrentar una
✤ Favorece la adherencia al tratamiento. situación nueva o poco habitual. Las personas más sanas
psicológicamente pueden utilizar este mecanismo sin
dificultades. Comprende todas las fantasías que se tejen
Desventajas.
alrededor del encuentro mismo. Es el momento en que
✤ Insume más tiempo. se inicia el efecto terapéutico de la entrevista. Tiene que
ver con el compartir con alguien idóneo, preparado para
resolver el problema.
3.Entrevistas libres.
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Son aquellas en las cuales el médico no pregunta, ni orienta Planificación .

el discurso del paciente . Este es el tipo de entrevista propia
La planificación forma parte del mecanismo de antici-
del psicoanálisis.
pación. Está constituida por todas las disposiciones y
medidas que se toman para poder realizar la consulta:
Las fases de la entrevista médica. modificación de los horarios, cambios en las tareas habi-
tuales etc..
1-Preparación:
Las dificultades, los errores o la ausencia de los recaudos
✤ Anticipación.
que se deben tomar para concretar la consulta, pueden
✤ Planificación. ser indicadores de resistencia no conciente a realizarla,
✤ Preconceptos del paciente y del médico. por temor al diagnóstico o de fallas en la capacidad de
organizar el tiempo y las actividades no habituales.
✤ Preparación del ámbito donde se desenvuelve la con-
sulta.

✤ Ansiedades personales Preconceptos del paciente.

2-Iniciación: Son el conjunto de las ideas que el paciente tiene acerca

del médico que lo va a atender. Estas ideas tienen una
✤ Clima terapéutico.
directa relación con la persona que lo recomendó.
✤ Contención. Cuando no es así, estarán asociadas con la institución a
la que el profesional pertenece, o con el hecho de ser
✤ Comentarios personalizados.
docente universitario, etc.
✤ Motivo de consulta.

3-Exploración:
Preconceptos del médico.
✤ Historia de los problemas.
No sólo el paciente teje fantasías alrededor del médico.
✤ Evaluación de los sentimientos.
Éste a su vez también elabora suposiciones acerca de la
✤ Examen físico.
persona que lo va a consultar. A veces, estos pensamien-
4-Terminación: tos están fundados en comentarios del colega que deriva

 ✤ Encuadre. al paciente, o de la secretaria que lo recibe o tienen que

ver con su edad, etc.
Preparación del lugar donde se desarrolla la
consulta .
El médico personalmente o alguien delegado por él, será
quien prepare el lugar donde se va a recibir al paciente.
Deberá considerar desde el número de sillas, en el caso
de que éste concurra acompañado, hasta que, los rece-
tarios, folletos y formularios que pueda necesitar estén
al alcance de la mano , así como su agenda de trabajo,
etc.
Estar preparado (anticipar), permite trabajar más rela-
jado para crear un clima de cordialidad y eficiencia, sin
disarmonías ni interrupciones.
Ansiedades personales .
Son las que se movilizan antes de una entrevista, tanto
en el paciente como en el médico. En el primero tienen
que ver con la enfermedad y con todas las fantasías que
giran alrededor del “estar enfermo”.
En el médico, se relacionan habitualmente con su
autoestima y con los temores producidos por falta de
confianza acerca de la propia capacidad para desempe-
ñarse en la tarea.
Como es de suponer, estas ansiedades, son razonable-
mente mayores en los médicos con menor experiencia.
2.Iniciación.
Comienza con el encuentro con el médico . En esta etapa
las ideas y preconceptos de la fase anterior se confrontarán
con la realidad.
Clima terapéutico.
Se establecen las bases de la relación. Una actitud
amable y relajada , la escucha atenta, las preguntas
oportunas por parte del profesional demuestran interés
y concentración, además de generar un clima particular
que producirá confianza en el paciente.
Contención.
El clima terapéutico antedicho funciona conteniendo las
ansiedades relacionadas con el problema que trajo al
paciente a la consulta. En este momento se confrontan
con la realidad las expectativas referentes a la figura del
médico.
Comentarios personalizados.
Estos comentarios ponen de relieve que la escucha,
además de ser atenta fue empática y que el médico se
ha mostrado interesado en todo lo que el paciente le ha
dicho.
Motivo de consulta.
Se define claramente qué fue lo que concretamente motivó
al paciente a tomar la decisión de consultar .
Hay que tener muy presente que muchas veces las per-
sonas concurren al médico consultando por problemas
menores, ya que no registran o no quieren registrar que
tienen problemáticas o síntomas mucho más serios.
3.Exploración.
- En esta etapa ambos participantes de la entrevista se dedi-
can al tema principal de ésta , la afección del paciente
- Finaliza con la realización del examen físico.
Historia de los problemas.
Se trata del relato de las dificultades o problemas que
traen al paciente a la consulta.
Se pregunta todo lo que se relacione con dichas dificul-
tades.
Se profundiza el motivo de consulta. Se evalúa si éste
coincide con lo que el médico considera como la enfer-
medad actual y se recaba la información correspondien-
te a los antecedentes de ésta.
Expresión de sentimientos.
Se evalúan las emociones referidas a lo que está
contando el paciente, tratando de detectar su situación
emocional actual y su modalidad o estilo para enfrentar
problemas de salud.
Examen físico : en esta fase tiene lugar el
examen físico del paciente
4.Terminación.
Consiste en aclarar y acordar una serie de normas que re-
girán la relación y las acciones para lograr la recuperación
de la salud.
Encuadre, se aclaran las reglas y normas.
Resumen breve y específico del problema
que trajo al paciente a la consulta y de cuál es el plan 
 que el médico propone para resolverlo.
Objetivo consensuado.
Consiste en lograr el acuerdo con lo que el médico pro-
puso, mediante alguna negociación de ser esto necesa-
rio y posible.
Contrato.
El paciente asume el compromiso de respetar el encua-
dre y los objetivos consensuados.
Dudas e inquietudes del paciente .
Es conveniente que, antes de finalizar la entrevista, se
deje un tiempo para que el paciente realice preguntas
y comentarios, procurando que pueda aclarar antes de
retirarse todas las dudas que se le ocurran.
Estos comentarios aparentemente intrascendentes per-
miten la distensión .
Una forma de iniciar el proceso de conocimiento del
que consulta, sin tocar temas que generen angustia o
resistencias y por lo tanto bloqueos,es iniciar la entrevis-
ta averiguando los datos de filiación y demográficos para
luego seguir con el motivo que originó la concurrencia
que, por otra parte, es el tema del cual el paciente desea
hablar.
Selección de los tipos de preguntas.
La elección de los tipos de preguntas a efectuar tiene
que ver con numerosos factores entre los que funda-
mentalmente debemos considerar los siguientes :

La formulación de preguntas.
✤ Objetivos de la recolección de la información.
El basamento de todo buen diagnóstico es la anamnesis, o el
arte de hacer que el paciente recuerde las circunstancias de ¿Qué datos queremos y para qué los queremos?
los problemas que lo aquejan y lo han llevado a la consulta
✤ Situación de la entrevista.
con el médico.
En internación, ambulatoria programada, de emergen-
cia, primera entrevista o admisión, entrevista de segui-
En medicina , informarse acerca del paciente implica miento de un tratamiento.
realizar preguntas.
libros virtuales intramed

✤ Capacidad del paciente para responder.

El profesional de la salud espera que estas preguntas
Nivel de conciencia, estado de las funciones cognitivas,
sean respondidas con la máxima honestidad posible.
capacidad
Para ambos miembros de esta relación resulta claro que
intelectual. Nivel de estrés del paciente.
este es el principio básico para llegar al diagnóstico.
✤ Características de la personalidad.
A tal punto esto es así que a los niños pequeños, a los
ancianos, a las personas con dificultades en la compren- Al responder las primeras preguntas ya puede observarse
sión o en la expresión verbal, los familiares los acom- si el paciente se siente cómodo o incómodo, presionado,
pañan al médico no solamente para prestarles apoyo y perseguido, si se muestra reticente, colaborador, etc.
contención, sino para brindar información complemen-
Según el estilo de personalidad, la forma de preguntar y
taria.
el tipo de preguntas serán diferentes.
No es raro que haya divergencias entre el tipo de pre-
guntas que el médico debe realizar y las que los pacien-
tes o sus familiares consideran pertinentes. Tipos de pregunta

Por esta razón, es importante crear un clima amable

y continente desde el inicio de la entrevista lo que 1-Exploratorias.
promoverá que el paciente se tranquilice y confíe en el
criterio de su médico cuando éste le pregunta y también
2-Clarificadoras.
El paciente:
para que esa confianza le permita al paciente poder
preguntar a su vez exponiendo sus dudas, sus temores e ✤ Utiliza vocablos médicos.
inseguridades acerca de lo que el médico le propone.
✤ Utiliza términos con significados personales.
Después de saludar al paciente y a sus acompañantes,
✤ No registra adecuadamente sus síntomas.
si los hubiera, y de hacer algunos comentarios sobre el
tiempo, el viaje, de preguntar por recomendación de ✤ Confrontación-Sondeo.
quién solicitaron la consulta, etc., se puede iniciar la en- 3-Cerradas.
trevista luego de solicitarle al acompañante que se retire
y espere, siempre y cuando el paciente sea un adulto
4-Abiertas.
 que se vale por sí mismo. 5-Mixtas.
6-Con varias opciones.
7-Inadecuadas.
✤ Interpretar fuera de contexto.
✤ Pseudopregunta: agredir-reprender.
1.Preguntas exploratorias.
Están dirigidas a definir con la mayor precisión posible lo
que el paciente manifiesta como síntoma.
Ej.: Cuando el paciente expresa que siente que “a veces
le falta el aire” , el médico debe poder diferenciar el tipo
de disnea que padece el paciente. Para ello hará una
serie de preguntas que le permitirán obtener la informa-
ción necesaria para lograr esa diferenciación.
2.Preguntas clarificadoras.
Son las que están orientadas a lograr certeza acerca de
lo que el paciente quiere decir en realidad.
2.1- El paciente utiliza vocablos médicos .
Ej.: Los pacientes suelen hablar de “náuseas”, “mareos”,
“dolor en el hígado”. El significado popular de estas
palabras puede diferir del significado médico.
2.2– El paciente utiliza términos personales
para definir sus molestias.
Ej.: Una enferma manifestaba que cuando pensaba en
su problema “se le ajustaba el moño en el estómago”.
Ella estaba reconociendo la naturaleza emocional de la
molestia, pero no la llamaba “angustia”.
2.3– El paciente no reconoce lo que le está
pasando.
Esto sucede especialmente con los síntomas emocionales
o cuando éstos son reemplazados por sintomatología
física.Los enfermos no se dan cuenta de lo que les está
pasando aunque dicen “sentirse mal”.
Ej.:
✤ a-Una paciente se quejaba de que “se le cerraba el es-
tómago”, dejó de comer, se sentía débil y cansada,
pensaba que tenía “debilidad física”. Al seguir inda-
gando, se llegó a la conclusión de que padecía una
depresión ansiosa que curó con el tratamiento espe-
cífico.
✤ b-Un paciente consultó por un intenso dolor de es-
tómago que aparecía cuando su jefe lo presionaba en
el trabajo.
✤ c-Una paciente padecía crisis hipertensivas cuando dis-
cutía con la hermana.
✤ d-Una estudiante padecía de dermatitis alérgica antes
de un examen .
✤ e-Una paciente consultó por “una infección urinaria”,
en realidad padecía de enuresis consecuencia de un
adenocarcinoma de ovario de gran envergadura, que
ella había atribuido a que “engordaba por la meno-
pausia”.
2.4 - Se puede preguntar sobre alguna apreciación
realizada por el médico, confrontando al paciente, para
evaluar si éste comparte esta apreciación.
Ej.: Médico :
- Lo hice esperar mucho : ¿está disgustado conmigo?
3 - Preguntas cerradas.
Se caracterizan por restringir al paciente a brindar una
información precisa y limitada .
Este tipo de preguntas se utiliza habitualmente en las
entrevistas diagnósticas. Se emplean mucho menos
como instrumento terapéutico, aunque es muy probable
también que una pregunta de este tipo pueda ser útil
como señalamiento, al destacar una circunstancia que el
paciente tiende a minimizar o a negar.
Motivan que el paciente dé respuestas breves e inmedia-
tas.
No estimulan las asociaciones del entrevistado.
Se obtiene información precisa pero incompleta ya que
no se favorece que el paciente pueda ampliar la respues-
ta, lo cual a veces resulta necesario.
La información que se recaba comprende datos demo-
gráficos, de la historia médica del paciente y diagnósti-
cos.
Es poco útil en la valoración de la emocionalidad del
consultante.
Son preguntas útiles en circunstancias en las que hay
que actuar con rapidez.
Algunas personas, debido a sus rasgos de personalidad
se sienten más cómodas respondiendo preguntas conci-
sas. Son pacientes poco expresivos, con dificultades para
verbalizar, introvertidos. También las personas agotadas
físicamente o deprimidas se sienten menos presionadas
y exigidas con esta clase de preguntas. Lo mismo sucede
cuando el deterioro físico es importante, o hay mucho
dolor. 
 El control de la entrevista es ejercido por el médico.
Ej. :
Señáleme dónde le duele.
¿Es muy fuerte el dolor?
¿Cuándo comenzó a sentirlo?
¿Recuerda con precisión qué le pasó?
¿Sabe dónde está?
¿ Alguna vez tomó este antibiótico?
4 - Preguntas abiertas.
Son preguntas amplias que estimulan al paciente a que
se extienda en sus respuestas , asocie, piense y comente
todo lo que se le ocurre en el momento.
De esta forma se obtiene una información muy amplia,
especialmente centrada en los pensamientos, actitudes
y afectos del paciente.
Esta técnica estimula las asociaciones, permite la catarsis,
hace sentir al paciente que el control de la entrevista
está en sus manos.
libros virtuales intramed
Evidentemente insume más tiempo.
Este tipo de preguntas pertenecen al ámbito de la psi-
quiatría y de las psicoterapias dinámicas, especialmente
al psicoanálisis.
En general no son útiles para los fines que un médico
clínico persigue, sobre todo si se utilizan durante todo el
tiempo de la entrevista.
Ej.:
¿Por qué no me cuenta acerca de sus parejas?
¿Cómo se decidió a estudiar su carrera?
¿Cómo se arregla para trabajar y atender su hogar?
5 - Preguntas mixtas.
Son preguntas abiertas pero con un rango de respuesta
limitado.
Le permiten al paciente explayarse y realizar agregados
dentro de la temática propuesta por el entrevistador.
Esta técnica requiere esencialmente que el médico esté
muy atento a fin de no perder el foco de lo que se desea
averiguar. Para ello deberá realizar pequeñas interrupcio-
nes e intercalar preguntas refocalizadoras .
A los pacientes extrovertidos, comunicativos, sociables,
este tipo de preguntas los hace sentir mejor.
 Ej.:
¿Alguna vez padeció un dolor semejante a éste?
¿Cómo suele recuperarse de la cirugía?
¿Cuando le comunicaron el diagnóstico, cómo se sintió?
6 - Preguntas con varias opciones.
Son útiles cuando se desea evaluar si el paciente está
en condiciones de seleccionar según algún orden de
prioridades .
Pueden tener acción psicoterapéutica cuando permiten
que el paciente se sienta más activo y considerado de
una forma personalizada, si se le da la posibilidad de
elegir, aunque sea en un marco restringido, que por otra
parte no es presionante ni exigente .
Las preguntas deben estar formuladas con mucha
claridad y no tener demasiadas opciones que puedan
confundir al paciente ya que esto le generará malestar.
Ej.:
¿Prefiere desayunar antes de bañarse o después ?
¿Le corro las cortinas para que pueda dormir un rato
antes del almuerzo o prefiere leer ?
¿Prefiere ver la televisión o leer un rato?
En los tratamientos ambulatorios, el profesional puede
también dar opciones:
¿Prefiere que hagamos la próxima quimioterapia
después del día de su cumpleaños o prefiere que no la
corramos?
¿Prefiere hacer la toma de la mayor parte de los medica-
mentos que le indiqué con el desayuno , con el almuer-
zo o la cena?
7 - Preguntas inadecuadas.
(Pseudopreguntas)
En general son aquellas que esconden agresión hacia
el paciente, provocada generalmente por enojo del
médico.
Esto puede deberse a que el enfermo no evoluciona
como se esperaba o porque abandona los tratamientos o
falta a la consulta con frecuencia o siempre pretende ser
atendido sin turno, etc.
Habitualmente son enunciados expresados como pre-
guntas en un intento de esconder o de suavizar la hostili-
dad subyacente .
Esta hostilidad en general suele ser inconciente y tiene
que ver con sensaciones de impotencia o de fracaso
por parte del profesional tratante.
Los pacientes agresivos y manipuladores, o aquellos que
descalifican solapadamente, también suelen despertar
este tipo de reacción entre los miembros del equipo de
salud.
7.1 - Interpretar mientras se estaba pre-
guntando con el objetivo de recabar infor-
mación.
- “Así que la medicación de la tarde se le olvida... ¿Ud
cree que va a mejorar tomando la mitad de la medica-
ción? - Me parece que Ud no confía mucho en mí...”
La interpretación que se realiza es que la falta de con-
fianza del paciente en el médico está produciendo las
dificultades en la toma de los medicamentos.Esto se
enuncia de tal forma que suena como un reproche.
7.2 - Exponer vivencias propias al servicio
de la agresión.
-“Ya le dije que el tratamiento va a tardar en dar resul-
tado, pero tiene que seguirlo igual si quiere mejorar.
Ud, me tiene muy preocupado, me está dando mucho
trabajo: ¿No le parece que tendría que colaborar un
poco más?”
El médico reprende al enfermo, bajo la apariencia de
exponer la preocupación que siente por él.
7.3 - Reprender pretendiendo aconsejar.
✤ “¿No le parece que si se esfuerza un poco se podrá ir
antes?”
✤ “¿Ud. no cree que si hace los buches como le enseñó
la enfermera, la boca le va a doler menos?”
✤ “Tiene que tratar de comer, si no no le van a dar el
alta....”
Al parecer lo que interesa es que el paciente mejore,
pero en realidad, estos comentarios dejan establecido
que la curación depende del paciente y que él no está
colaborando.
Para recordar :
✤ Es importante tratar de no inducir la respuesta , no
sugerir.
✤ La pregunta es la forma básica para recabar la infor-
macion necesaria y, por lo tanto, debe ser precisa y
clara.
✤ Se debe tener presente que, además de los datos refe-
ridos al problema específico que aqueja al paciente en
el momento de la consulta,hay otros que tienen que
ver con lo que esa persona es, cómo siente y cómo
vive.
✤ Sólo conversando con el paciente para que éste se ex-
prese libre e igualitariamente lograremos realmente
conocerlo.
El silencio
El silencio también representa una forma de interacción.
Las personas cuando hablan lo hacen con vocablos,
cadencias, pausas y silencios que son propios de cada
individuo y de cada grupo social al que se pertenece.
Los sujetos que habitan en las grandes ciudades donde
el el ritmo de vida es más acelerado, acomodan sus
vivencias, pensamientos y hasta su forma de hablar a
este ritmo. A tales personas les cuesta acostumbrarse a
los discursos más lentos y al modo generalmente más
pausado de hablar y comportarse de quienes viven en
poblaciones pequeñas.
Sin embargo, cuando los silencios son prolongados
generan incomodidad, especialmente cuando no se
comprende el significado de dicha ausencia de discurso
y se hace imposible empatizar, simpatizar o identificarse
con el interlocutor.
Ello ocurre cuando no hay un conocimiento previo y el
silencio se une a inexpresividad gestual, de tal forma
que el interlocutor no puede inferir qué está pensando
el otro.
De este modo el silencio será vivido como abandono,
rechazo, exclusión, e incluso amenaza y genera males-
tar tanto en el médico como en el paciente.
Esta modalidad de silencios prolongados e inexpresivi-
dad del profesional tratante, es propia del psicoanálisis,
que busca justamente que se produzcan proyecciones
en el analista por parte del del analizado, cuya regresión
se favorece.En la práctica clínica esta técnica no es nada
útil. Casi siempre resulta perturbadora y perjudica el
vínculo entre el Médico y su Paciente.
No obstante durante la consulta deben brindársele al
paciente espacios para que pueda reflexionar y pensar lo
que va a contestar.
Estos momentos de silencio tienen un significado, son pro-
movidos por el médico que realiza la entrevista y son parte
necesaria de este intercambio particular . Son inteligibles,

 empatizables y por lo tanto no generan ansiedad ni proyec- Las formas de comunicación que son francamente pa-
ciones paranoides. tológicas requieren indudablemente de la interconsulta
con el equipo de psiquiatría de enlace.

Existen patologías psiquiátricas que se caracterizan por la
lentitud del discurso y los silencios prolongados. Tal es el
caso de las depresiones, el autismo de la esquizofrenia,
los cuadros confusionales y los demenciales.
También se observa durante el agotamiento de los
pacientes terminales, cuando el enfermo padece dolor o
hipertermia o malestar intenso.
En estos casos puntuales, el silencio está producido por
el hecho de no poder sostener el esfuerzo emocional y
cognitivo que representa todo intercambio comunica-
cional.
Es el psiquiatra de enlace quien debe realizar el diagnós-
tico psiquiátrico del paciente y también el situacional,
colaborando para que el o los profesionales tratantes
puedan comprender mejor lo que está ocurriendo,
registren su propio malestar y puedan manejar con
más precisión sus propias reacciones. De este modo el
paciente será atendido de la mejor forma posible sin que
el o los profesionales involucrados en su caso acumulen
tensiones o culpas.
Técnicas verbales.

También es posible que el paciente se niegue conciente- Entre las diversas técnicas que proponen las diferentes
mente a responder las preguntas que se le formulan. escuelas psicológicas, se presentan a continuación las
que pueden ser de mayor utilidad en la práctica médica.
Esta es una actitud que debe diferenciarse del negativis-
mo u oposicionismo, de los trastornos psicóticos. Aquí ✤ 1-Parafrasear.
existe intencionalidad; no contesta porque cree que ✤ 2-Repetir-Reiterar.
nadie podrá ayudarlo o porque de esta forma demuestra
✤ 3-Reflejar.
su desacuerdo.
✤ 4-Esclarecer o clarificar.
Siempre es resistencial y puede también llegar a tener
una intencionalidad agresiva, descalificadora o manipu- ✤ 5-Argumentar.
libros virtuales intramed

ladora .
✤ 6-Señalar.
En el caso de los pacientes con una patología paranoica
✤ 7-Interpretar.
puede ocurrir que guarden silencio porque se sienten
amenazados ante las preguntas que se les efectúan y no
quieren que quien “los interroga” conozca nada perso- 1 – Parafrasear.
nal que luego pueda utilizar para dañarlos.
Es repetir, utilizando otras palabras, lo que el paciente ha
A veces un paciente enojado con el equipo médico
dicho.
puede negarse a responder preguntas y en todo caso las
responderá mínimamente y con reticencia, como una
forma de “retirar su colaboración” o como un medio de Esta técnica está centrada en respetar el contenido del
controlar su propia agresividad, que él teme descargar discurso del paciente.
sobre aquellos que le son necesarios.
Su utilidad reside en permitir al médico asegurarse de
También el silencio puede ser una muestra de protesta haber comprendido lo que el paciente quiso decir.
del paciente por haber sido llevado a la consulta mé-
El paciente, por otra parte también notará que ha sido
dica en contra de su voluntad, por exigencia de algún
comprendido y que el médico le está prestando aten-
familiar o imposición de los padres. Con frecuencia, esto
ción y empatiza con él.
suele ocurrir especialmente con los adolescentes y los
ancianos. Ej.: Paciente : “Desde hace un tiempo me siento can-
sada todo el día, tengo pocas ganas de hacer las cosas,
Es lícito preguntarle al paciente en qué está pensando,
hincho mucho a mi familia porque no puedo decidir qué
cuando el silencio se prolonga demasiado.
comida hacer o qué comprar...”
Cuando la entrevista tiene lugar en la sala de interna-
Médico : “Se siente embarullada, como si las tareas
ción, es decir en un ámbito donde el paciente puede
de todos los días fueran algo muy complicado y muy
llegar a sentirse “obligado”, debe sin dudas preguntárse-
trabajoso...”
le si tiene ganas de hablar.
Paciente : “ Embarullada , ¡esa es la palabra justa doc-
No debe forzarse al paciente a hablar, salvo que sea im-
tor!”
perioso y necesario que responda a las preguntas que le
10 han sido formuladas, en salvaguarda de su propia salud.
2 - Repetir o reiterar :
Esta acción también recibe el nombre de “reflejo sim-
ple”, ya que sería la forma más directa y sencilla de la
modalidad llamada reflejar .
Se trata de decir lo mismo que el paciente, casi palabra
por palabra.
Sin hacer referencia a los significados subyacentes, ni a
lo no manifiesto.
Al igual que la técnica anterior está centrada en el conte-
nido del discurso.
No se agrega nada a lo expresado por el paciente, pero
el hecho de que el médico lo repita empáticamente
confirma que estaba atento e interesado y por otra parte
valida lo que el paciente ha dicho ya que no es cuestio-
nado ni corregido.
El sólo hecho de sentirse escuchado alentará al paciente
a explayarse más acerca de las propias ideas y emociones
con lo cual se profundiza un proceso de conocimiento
y de autoconocimiento.
Ej.: Paciente : “Me siento mucho mejor con este trata-
miento, pero descanso poco ya que me preocupa que el
ataque se pueda volver a repetir. A veces me despierto a
la noche y me quedo pensando en eso y en cómo hacer
para que no me pase otra vez ...”
Médico : “Es decir que a pesar de que está mejor , la
preocupación de que el ataque se repita no lo deja
descansar”.
Paciente : “Así es doctor, tengo miedo a hacer cualquier
esfuerzo y que me dé otro ataque ... Con referencia a
esto mi mujer me dijo que lo hablara con Ud., se trata
de las relaciones sexuales...¿ Será peligroso intentarlo de
nuevo?”
3 – Reflejar.
Este concepto surge del modelo de psicoterapia de Carl
R. Rogers, quien postuló que en el paciente se produce
un efecto altamente constructivo, cuando se ve a si
mismo reflejado en el “cálido espejo” que su terapeuta
le devuelve.
El modelo parte de la base de que en todo relato existen
importantes contenidos ideoemocionales que no se ma-
nifiestan , por lo tanto el objetivo de la acción de reflejar
es la toma de conciencia de dichas emociones por el
paciente mismo.
Es una acción que puede utilizar paráfrasis o reiteracio-
nes o expresarse como observaciones o preguntas que
tomando lo que el paciente dijo, sus expresiones no
verbales, datos del contexto y hasta hechos que son del
conocimiento del médico en el marco de la relación,
inducen a que el paciente tome conciencia de sus senti-
mientos e intenciones subyacentes.
Tal como en el parafrasear o en el reiterar , el médico no
aporta ninguna hipótesis personal a lo que el paciente
ha manifestado, más bien actúa como el espejo que
refleja fielmente sus pensamientos y sentimientos, favo-
reciendo la comprensión por parte del paciente de su
propio mundo interno .
Ej.: Paciente de 60 años, sexo masculino, diabético
desde hace 10 años, insulinodependiente desde hace 4
años.Siempre le costó sostener la dieta.
Paciente : “Estoy muy bien, la glucosa está perfecta ,
corro todas las mañanas y desde que hago eso utilizo
solamente 10 Unidades de Insulina.... Así que ayer fui
al dentista porque quiero colocarme implantes.Me dijo
que se podía hacer perfectamente. Voy a tener mejor
dentadura que a los 20 años...”
Médico : “Me alegro mucho por Ud. y de que todo este
esfuerzo que viene realizando le esté dando sus frutos
¿Le comentó al dentista todo esto ?”
Paciente : “En realidad el dentista no sabe que soy dia-
bético....”
Médico : “¿Y su diabetólogo qué dice de los implantes?
Paciente : “Bueno , en realidad de los implantes ha-
blamos el año pasado .En ese momento me dijo que si
no lograba controlarme el azúcar sería imposible que
pudieran hacérmelos. La verdad me sentí desilusionado
y me angustié mucho , porque no quiero usar aparatos
en los dientes como los viejos. Hice un gran esfuerzo y
él mismo me felicitó por mi cambio de conducta...”
Médico : “A ver si entendí bien, su dentista no sabe que
Ud. es diabético y su diabetólogo no sabe que le van
a colocar los implantes. Hizo un esfuerzo muy grande
para lograrlo y ahora que finalmente logró controlarse el
azúcar, está temeroso pensando en que a lo mejor no lo
autorizan para el arreglo de su dentadura.”
Paciente : “Es cierto. Me parece que tengo miedo a que
no me den permiso...”
Médico : “Ahora entiendo su preocupación. Pero ¿qué
piensa hacer?”
Paciente : “Y... En realidad no está bien que no le cuente
todo esto a mi diabetólogo... Creo que lo primero que
voy a hacer, es tener una conversación con él .”
Utilización de las técnicas Parafrasear, Reit-
erar, Reflejar:
11
 I-Selección del contenido del discurso. III-La forma elegida para la técnica .
Se debe procurar que las observaciones que se realicen,
El médico debe elegir sobre qué aspecto del contenido del
así como las preguntas a los pacientes, no sean excesiva-
discurso va a realizar la paráfrasis, la reiteración o la acción
mente extendidas o complicadas en cuanto a su estruc-
de reflejar .
tura sintáctica y semántica, garantizando de este modo
que serán mejor comprendidas y aceptadas .
En realidad esto dependerá del objetivo que se persiga al
Es conveniente atender un tema a la vez y no pretender
instrumentar la técnica.
tratar varios al mismo tiempo, porque se genera confu-
En el caso utilizado como ejemplo, el del paciente dia- sión y rechazo.
bético que quería hacerse implantes dentarios, podría
La elección de los vocablos que se utilizarán es un tema
haberse elegido :
importante. Hay que ser cuidadosos en su selección para
a- Ayudar al paciente a que comenzara a reconocer su no generar respuestas defensivas resistenciales.
miedo a envejecer.
En nuestra cultura es importante tener en cuenta algu-
La necesidad de tener una dentadura como la de un
nas consideraciones ligadas al género del paciente.
joven, sin importar los riesgos que corría.
Algunos varones opondrán seria resistencia si se les
b- La angustia que seguramente le produce el padecer
plantea que se los ve temerosos o asustados, en cambio
una enfermedad crónica incurable como la diabetes,
se les puede decir que están preocupados o inquietos.
siendo además insulinodependiente.
De la misma manera es mejor hablar de incomodidad,
c- Hacerlo reflexionar acerca de la omnipotencia de su
malestar, desasosiego en lugar de angustia y de irritabi-
accionar con relación a su diabetes.
lidad.
d- La forma como manipuló a los profesionales que lo
Al referirnos a la agresividad podemos decir en su lugar
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atendían para lograr sus fines.

intolerancia o poca paciencia e ir así eligiendo vocablos
e- El temor a que “no le dieran permiso” para hacerse que resulten menos irritativos.
los implantes.

Se optó por elegir reflejar el temor a que el diabetólogo

no autorizara los implantes, porque el clínico evaluó que
esto era lo prioritario, debido al riesgo físico que podría
correr el enfermo en caso de que dichos implantes estu-
vieran contraindicados .
II-Intensidad-Profundidad de lo que se se-
lecciona para reflejar.
La profundidad depende del grado y capacidad para con-
ocerse a sí mismo que presenta el paciente (insight) y tam-
bién de la solidez del vínculo desarrollado con su médico.
4 - Esclarecer o clarificar.
Esclarecer es aclarar aquello que no se percibe.
Si bien para algunos psicoanalistas, esta técnica, no
promueve insight ya que sólo es un reordenamiento de
la información, para otros, en el proceso de clarificación
se “vence” una resistencia intrapsíquica y por lo tanto,
se implica un cambio.
Coincido con esta última opinión, es decir que se trata
de un proceso más activo y menos superficial que el de
ordenar simplemente los contenidos de la conciencia.

Un discurso poco inteligible suele ser defensivo, si se

Siguiendo el ejemplo propuesto resulta claro que entre
todos los focos que podrían haberse elegido, el de ma-
yor profundidad es el que tiene que ver con la personali-
dad del paciente, ( la omnipotencia y la manipulación).
Las intervenciones en este nivel son del área de la
psiquiatría o de la psicología ya que la corrección de
conductas cuando la persona padece de trastornos de la
personalidad así lo indican.
hace comprensible es porque la defensa interviniente se
debilitó o se desmontó.
El objetivo de esta técnica es profundizar, aclarar y ajustar
la amplitud de lo que el paciente dice cuando es confuso,
vago o con tendencia generalizadora, cuando él mismo no
alcanza a comprender lo que le pasa o incluso lo que está
diciendo.

Este paciente tiene rasgos de personalidad narcisista y

sería adecuado que el médico tratante le indicara la reali- La forma puede ser variada, se puede solicitar al paciente

12 zación de una consulta psiquiátrica. que ejemplifique lo que está diciendo, que aclare o que
detalle algún aspecto.
Ej : Paciente : “Con el remedio que me dio el año pasa-
do dormía muy bien... No sé qué pasó, hace quince días
estoy muy inquieta y me cuesta conciliar el sueño. No lo
entiendo porque todo está muy bien...Pero quisiera estar
descansada porque se acerca la fecha del parto de mi
hija y voy a tener mucho para hacer.”
Médico : “ Debe estar muy contenta ahora que se acerca
el momento”.
Paciente : “Contenta estoy, pero como mi hija vive afue-
ra y se le ha ocurrido que a mi primer nieto no conviene
sacarlo de la casa por el hermanito, me ha pedido que
me instale con ella diez días antes, lo cual para mí signifi-
ca todo un lío...”
Médico : “¿Y no será que todo este cambio en sus ruti-
nas es lo que le está molestando, sobre todo porque su
hija ha organizado las cosas como si Ud tuviera que estar
a su entera disposición?
5 – Argumentar.
La argumentación es un recurso técnico de gran utili-
dad, sobre todo porque muchos de los miedos de los
pacientes se apoyan sobre una base de malentendidos
en relación con diversos tratamientos como la anestesia
general, la cirugía, la quimioterapia etc.
Este recurso suele emplearse cada vez que el paciente
debe tomar una decisión importante. En ese momento
médico y enfermo exponen las razones y argumentos
que favorecerán la toma de la decisión.
6 – Señalar.
El señalamiento puede ser una pregunta o una observación
que marca un aspecto del discurso que resulta confuso. Es
similar al esclarecimiento pero mientras en aquél se busca
clarificar las ideas del paciente, aquí lo que se intenta es re-
saltar algún dato o circunstancia que el terapeuta considera
significativo y cuya importancia el paciente no ha adver-
tido.
Ej:
Paciente : “Con esta cantidad de insulina estoy muy
bien. Además cuando como un poco de más al medio-
día no ceno y listo”
Médico: “¿No se siente mareado o transpirado durante
la noche ?
Paciente: “La verdad que no siento nada, duermo muy
bien”
Médico: “¿A la mañana no encuentra la ropa de cama
un poco húmeda?
Paciente: “Es verdad, a veces me levanto muy mojado,
claro.....además tomo medicación para dormir que me
dio el psiquiatra......Pero me como un caramelo mientras
me baño y se me pasa”.
Médico: “Me parece que va a tener que conversar un
poco con el diabetólogo. ¿No le parece?
Paciente : “Me parece que tiene razón Doctor”.
7 – Interpretar.
Es una técnica desarrollada por el psicoanáli-
sis y uno de los fundamentos de esta escuela.
Es considerada una forma de informarle al paciente acerca
de contenidos inconcientes de su propio mundo interno
que él mismo ignora.
Debe cumplir con ciertos requisitos, como la veracidad,
no debe responder a ningún otro interés que no sea el
de informar al paciente, debe ser pertinente con su fina-
lidad que es producir insight (comprensión del mundo
interno).
Las interpretaciones se utilizan en las psicoterapias diná-
micas y el psicoanálisis.
En medicina es importante reconocer que cuando el
paciente evidencia fallas “objetivas” de información,
después de que el profesional que lo atiende le ha
respondido sus dudas y preguntas incluso en varias
oportunidades, lo que debemos pensar es que la razón
de que este desconocimiento se sostenga en el tiempo,
es producto de mecanismos defensivos al servicio de la
negación, que están actuando para disminuir el monto
de la angustia generada por algún conflicto relacionado
con la información suministrada.
En estos casos es más operativo y da mejor resultado
interpretar que informar, ya que el incremento de los
datos que se aporten al paciente, aumentarán su temor
y su defensa, con lo que se establecerá un círculo vicioso
imposible de resolver por este camino.
Esta técnica es por sus características, del ámbito del
especialista sea éste psicólogo o psiquiatra.
Aconsejar
Consiste en revelarle al otro lo que uno siente y/o piensa
acerca de lo que le está aconteciendo y también lo
que uno cree que debería hacer para afrontar mejor la
situación.
Hay que diferenciar el aconsejar de otras acciones como 13
 informar y opinar, las cuales implican la posibilidad seguridad y protección.
de discutir un problema con otras personas a fin de
✤ El paciente puede sentirse tranquilizado y ayudado, es
encontrarle una solución en una forma más o menos
decir, contenido emocionalmente.
cooperativa.
✤ La necesidad de relatar lo que le sucede de un modo
El consejo en cambio expresa un juicio definitivo acerca
inteligible, funciona como un principio ordenador que
de lo que el otro debería hacer o pensar.
disminuye las confusiones y, por lo tanto, la angustia.
Favorece la regresión y la pasividad de los pacientes.
✤ El médico pone orden en el universo del enfermo, al
Algunos pacientes se sienten molestos cuando se los establecer un orden de prioridades de los problemas a
aconseja , otros en cambio solicitan consejo acerca de si- resolver y también se hace cargo de dirigir la secuencia
tuaciones o conflictos personales , en realidad quisieran de las diversas acciones que se llevarán a cabo.
que otra persona asuma la responsabilidad de decidir
✤ Se fomenta la reflexión, la autoobservación crítica, el
por ellos.
registro de los síntomas corporales y emocionales.
Pretender que un médico puede dirigir la vida de otra
✤ Se establece un vínculo de confianza que fundamenta
persona es una idealización infantil.
la alianza terapéutica.
Es necesario diferenciar claramente un consejo de una
indicación médica.

En la indicación, el médico basándose en sus conoci- Resumen

mientos y experiencia empírica le explica al paciente
cómo debe proceder en temas específicamente referidos
a su salud, para conservarla o recuperarla. La entrevista médica
La indicación tiene que ver con medicamentos, hábitos Debemos pensar que la entrevista constituye el mo-
higénico-dietéticos, estilos de vida, alimentación, activi- mento de encuentro de los participantes de un vínculo
dad física, descanso etc.
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comunicacional y afectivo que persistirá a lo largo del

El médico debe tener claridad en cuanto a que el pa- tiempo, modificándose y evolucionando al unísono con
ciente puede pedir todas las explicaciones que considere sus protagonistas.
necesarias para comprender el por qué de tal o cual
indicación. Incluso tiene libertad para seguirla o no. En
Tipos de entrevista.
este último caso , también el médico puede decidir si
continuará atendiendo a una persona que a pesar de Entrevistas orientadas a recabar informa-
todos sus esfuerzos y el tiempo que a ella le dedica, no ción.
está dispuesta a aceptar el tratamiento propuesto, sobre
Focalizadas en la obtención de datos . La dimensión
todo si está en riesgo su salud e incluso su vida.
relacional queda en un segundo plano .

✤ Entrevistas de admisión.
Aspectos psicoterapéuticos de la entrevista ✤ Entrevistas para realizar la historia clínica.
médica
✤ Entrevistas de evaluación de la evolución de los trata-
La entrevista médica ejerce efectos psicote- mientos.
rapéuticos .
✤ Entrevistas de proyectos de investigación.
El conocimiento de estos efectos contribuirá a optimi-
zarlos e incluso permitirá planificarlos para mejorar la
calidad del ejercicio profesional. Entrevistas psicoterapéuticas.
Es una entrevista terapéutica cuya técnica dependerá de
✤ La entrevista médica puede ser un espacio y un tiempo la orientación del terapeuta
personales, durante el cual el centro del interés sea la
persona del paciente.
Entrevistas de los médicos especialistas .
✤ El paciente puede sentirse importante, respetado y sus
En este caso todo el esfuerzo se concentra especifica-
opiniones validadas por el médico como figura de au-
mente en lograr información del área que les compete.
toridad.

✤ La cooperación entre el médico y el paciente, brinda

14
Entrevistas en las emergencias .
La entrevista está orientada especialmente a lograr la Terminación.
obtención de datos que faciliten la rápida resolución de
la patología aguda . Consiste en aclarar y acordar una serie de normas que re-
girán la relación y las acciones para lograr la recuperación
de la salud.
De acuerdo con la modalidad de la con-
✤ Encuadre
ducción de las entrevistas éstas se pueden
clasificar en : ✤ Resumen breve y específico del problema

✤ 1.Entrevistas dirigidas. ✤ Objetivo consensuado

✤ 2.Entrevistas semidirigidas. ✤ Contrato

✤ 3.Entrevistas libres. ✤ Dudas e inquietudes del paciente .

Las fases de la entrevista médica.
Preparación.
Esta fase comprende todo aquello que se involucra cuando
el paciente toma la decisión de realizar la consulta con el
médico.
La formulación de preguntas.
Selección de los tipos de preguntas.
La elección de los tipos de preguntas a efectuar tiene
que ver con numerosos factores entre los que funda-
mentalmente debemos considerar los siguientes :
✤ Objetivos de la recolección de la información.

✤ Anticipación. ✤ Situación de la consulta.

✤ Planificación . ✤ Capacidad del paciente para responder.

✤ Preconceptos del paciente. ✤ Características de la personalidad.

✤ Preconceptos del médico.

Tipos de pregunta.
✤ Preparación del lugar en el que se desarrolla la con-
sulta . 1-Preguntas exploratorias.

✤ Ansiedades personales . Están dirigidas a definir con la mayor precisión posible lo

Iniciación. que el paciente manifiesta como síntoma.

2-Preguntas clarificadoras.
Comienza por el encuentro con el médico . En esta etapa
las ideas y preconceptos de la fase anterior se confrontarán Son aquellas que están orientadas a lograr certeza acer-
con la realidad. ca de lo que el paciente quiere decir en realidad.

✤ Clima terapéutico. ✤ El paciente utiliza vocablos médicos .

✤ Contención. ✤ El paciente utiliza términos personales para definir

sus molestias.
✤ Comentarios personalizados.
✤ El paciente no reconoce lo que le está pasando.
✤ Motivo de consulta.
✤ Se puede preguntar sobre alguna apreciación re-
alizada por el médico, para evaluar si el paciente la
Exploración. comparte .

En esta etapa ambos participantes de la entrevista se dedi-

can al tema principal de ésta: la afección del paciente.Cul- 3 - Preguntas cerradas.
mina con el examen físico. Se caracterizan por restringir al paciente a brindar una

✤ Historia de los problemas. información precisa y limitada .

✤ Evaluación de la expresión de sentimientos. Este tipo de preguntas se utiliza habitualmente en las

entrevistas diagnósticas.
✤ Examen físico : en esta fase tiene lugar el examen
físico del paciente No estimulan las asociaciones del entrevistado.

Este tipo de preguntas es poco útil para valorar la emo- 15

 cionalidad del consultante.
Son útiles en circunstancias en las que hay que actuar
con rapidez.
El control de la entrevista es ejercido por el médico.
4 - Preguntas abiertas.
Son preguntas amplias que estimulan al paciente a
extenderse en sus respuestas, a que asocie, piense y
comente todo lo que se le ocurre en el momento.
De esta forma se obtiene una información muy amplia,
especialmente centrada en los pensamientos , actitudes
y afectos del paciente.
Este tipo de preguntas pertenecen al ámbito de la psi-
quiatría y de las psicoterapias dinámicas, especialmente
al psicoanálisis.
5 - Preguntas mixtas.
Son preguntas abiertas pero con un rango de respuesta
limitado.
Le permiten al paciente explayarse y realizar agregados
dentro de la temática propuesta por el entrevistador.
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Esta técnica requiere esencialmente que el médico esté
muy atento para no perder el foco de lo que se desea
averiguar. Para ello deberá realizar breves interrupciones
e intercalar preguntas refocalizadoras .
6 - Preguntas con varias opciones.
Son útiles cuando se desea evaluar si el paciente está
en condiciones de seleccionar según algún orden de
prioridades .
Las preguntas deben estar formuladas con mucha
claridad y no tener demasiadas opciones que puedan
confundir al paciente ya que esto le generará malestar.
7 - Preguntas inadecuadas. Pseudopregun-
tas.
En general son aquellas que esconden agresión hacia
el paciente porque éste no evoluciona como se espera
o porque abandona los tratamientos, falta a la consulta
con frecuencia, siempre pretende ser atendido sin turno,
etc.
7.1 - Interpretar mientras se estaba pre-
guntando 0 el objetivo de recabar infor-
mación.
7.2 - Exponer vivencias propias al servicio
de la agresión.
16
7.3 - Reprender pretendiendo aconsejar.
Para recordar :
✤ Es importante tratar de no inducir la respuesta , no
sugerir.
✤ La pregunta es la forma básica para recabar la infor-
macion necesaria , y por lo tanto debe ser precisa y
clara.
✤ Se debe tener presente que, además de los datos refe-
ridos al problema específico que aqueja al paciente en
el momento de la consulta,existen otros que tienen
que ver con lo que esa persona es , cómo siente y
cómo vive.
✤ Solamente conversando con el paciente para que éste
se exprese libremente y de igual a igual lograremos
realmente conocerlo.
El silencio
El silencio también representa una forma de interacción.
Sin embargo cuando los silencios son prolongados
generan incomodidad , especialmente cuando no se
comprende el significado de dicha ausencia de discurso
y se hace imposible empatizar, simpatizar o identificarse
con el interlocutor.
Ello ocurre cuando no hay un conocimiento previo y el
silencio se asocia a inexpresividad gestual, de tal forma
que el interlocutor no puede inferir qué está pensando
el otro.
Cuando los momentos de silencio tienen un significado ,
son inteligibles , empatizables y por lo tanto no generan
ansiedad ni proyecciones paranoides.
Técnicas verbales.
1 – Parafrasear.
Es repetir lo que el paciente ha dicho , utilizando otras
palabras.
2 - Repetir o reiterar :
Esta acción también recibe el nombre de “reflejo sim-
ple”, ya que sería la forma más directa y sencilla de la
modalidad llamada reflejar .
Se trata de decir lo mismo que el paciente , casi palabra
por palabra.
Valida lo que el paciente ha dicho ya que no es cuestio-
nado ni corregido.
3 – Reflejar.
El objetivo de la acción de reflejar es la toma de conciencia
desde el paciente mismo.
Es una acción que puede utilizar paráfrasis o reiteracio-
nes o expresarse como observaciones o preguntas que
tomando lo que el paciente dijo, sus expresiones no
verbales , datos del contexto y hasta hechos que son del
conocimiento del médico en el marco de la relación ,
inducen a que el paciente tome conciencia de sus senti-
mientos e intenciones subyacentes.
Utilización de las técnicas Parafrasear, Reit-
erar, Reflejar:
Selección del contenido del discurso.
El médico debe elegir sobre qué aspecto del contenido
del discurso va a realizar la paráfrasis, la reiteración o la
acción de reflejar .
Intensidad-Profundidad de lo que se selec-
ciona para reflejar.
La profundidad depende del grado y capacidad para
conocerse a sí mismo que presenta el paciente (insight)
y también de la solidez del vínculo desarrollado con su
médico.
La forma elegida para la técnica .
Se debe procurar que las observaciones que se realicen
, al igual que las preguntas a los pacientes, no sean ex-
cesivamente extendidas o complicadas como estructura
sintáctica y semántica , garantizando de esta forma que
serán mejor comprendidas y aceptadas .
4 - Esclarecer o clarificar.
Esclarecer es aclarar aquello que no se percibe.
El objetivo de esta técnica es profundizar, aclarar y
ajustar la amplitud de lo que el paciente dice cuando es
confuso, vago o con tendencia generalizadora.
5 – Argumentar.
Este recurso se emplea cada vez que el paciente debe
tomar una decisión importante. En ese momento, mé-
dico y enfermo exponen las razones y argumentos que
favorecerán la toma de la decisión.
6 – Señalar.
El señalamiento puede ser una pregunta o una obser-
vación que marca un aspecto del discurso que resulta
confuso.
7 – Interpretar.
Es una técnica desarrollada por el psicoanálisis y uno de
los fundamentos de esta escuela.
Es considerada una forma de informarle al paciente acerca
de contenidos de su propio mundo interno que él ignora.
Las interpretaciones se utilizan en las psicoterapias diná-
micas y el psicoanálisis.
Aconsejar
Consiste en revelarle al otro lo que uno siente y/o piensa
acerca de lo que le está aconteciendo y también lo que
uno cree que debería hacer para afrontarlo mejor.
El consejo expresa un juicio definitivo acerca de lo que el
otro debería hacer o pensar.
Pretender que un médico puede dirigir la vida de otra
persona implica una idealización infantil.
En la indicación el médico basándose en sus conoci-
mientos y experiencia, le explica al paciente cómo debe
proceder en temas especificamente referidos a su salud ,
para conservarla o recuperarla .
La indicación tiene que ver con medicamentos, hábitos
higénico-dietéticos, estilos de vida, alimentación , activi-
dad física, descanso etc.
Aspectos psicoterapéuticos de la entrevista
médica
La entrevista médica ejerce efectos psicoterapéuticos .
El conocimiento de estos efectos contribuirá a optimi-
zarlos e incluso a planificarlos para mejorar la calidad del
ejercicio profesional.
✤ La entrevista médica puede ser un espacio y un tiempo
personales, durante el cual el centro del interés sea la
persona del paciente.
✤ El paciente puede sentirse importante, respetado y sus
opiniones validadas por el médico como figura de au-
toridad.
✤ La cooperación entre el médico y el paciente, brinda
seguridad y protección.
✤ El paciente puede sentirse tranquilizado y ayudado, es
decir, contenido emocionalmente.
✤ La necesidad de relatar lo que le sucede de un modo
inteligible, funciona como un principio ordenador que
disminuye las confusiones y por lo tanto la angustia. 17
 ✤ El médico pone orden en el universo del enfermo, al
establecer un orden de prioridades de los problemas a
resolver y también se hace cargo de dirigir la secuencia
de las diversas acciones que se llevarán a cabo.

✤ Se fomenta la reflexión, la autoobservación crítica, el

registro de los síntomas corporales y emocionales.

✤ Se establece un vínculo de confianza que fundamenta

la alianza terapéutica.

Referencias:

33- Proyección : mecanismo de defensa del Yo. Con-

siste en la expulsión de sentimientos y representa-
ciones al mundo externo, adjudicándoselos a otro.Es
inconciente.(pág 186 de WORD)

34- Regresión : mecanismo inconciente de retroceso a

etapas previas infantiles.Se evidencia por la utilización
de mecanismos de defensa más primitivos. .(pág 186 de
WORD)

35- Paranoide : vivencia persecutoria , de amenaza, des-

libros virtuales intramed

de el mundo externo. .(pág 186 de WORD)

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