ACTUALIZACIÓN

Colitis isquémica. Colitis microscópica

F. Mesonero*, S. Parejo, B. Peñas y E. Tavío
Servicio de Gastroenterología y Hepatología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España. Universidad de Alcalá, IRYCIS, CIBERehd. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Colitis isquémica Introducción. La colitis isquémica y la colitis microscópica son entidades de muy diferente naturaleza,
- Colitis microscópica manejo y pronóstico, pero afectan con mayor frecuencia y de forma similar a mujeres mayores de 60
años.
- Rectorragia
Patogenia. Manifestaciones clínicas. La colitis isquémica es el resultado del déficit transitorio del flujo
- Diarrea
sanguíneo en el colon; cursa de manera aguda con dolor abdominal, diarrea y rectorragia, y se resuelve
en un corto espacio de tiempo sin medidas específicas en la mayoría de los casos. La colitis microscópi-
ca se manifiesta como diarrea crónica y tiene la particularidad de presentar una inflamación histológica
característica en la mucosa colónica. Parece desarrollarse a partir de una respuesta inmunológica des-
encadenada en la barrera epitelial del colon y se asocia al consumo de tabaco y de algunos fármacos de
uso común.
Diagnóstico. Tratamiento. Budesonida es el tratamiento de elección para los casos más sintomáticos. En
ambos trastornos la sospecha clínica es de gran importancia para establecer el diagnóstico.

Keywords: Abstract
- Ischaemic colitis
Ischaemic colitis. Microscopic colitis
- Microscopic colitis
Introduction. Ischaemic and microscopic colitis are entities of very different nature, managing and
- Rectal bleeding prognosis, but they concern with major frequency to women after 60 years.
- Diarrhoea Pathogeny. Clinical manifestations. Ischaemic colitis is the result of the transitory decrease of the blood
flow into the colon; it manifests with acute abdominal pain, diarrhoea and rectal bleeding and it is
resolved in short time without specific measures in most cases. Microscopic colitis demonstrates as
chronic diarrhoea with the particularity of presenting a typical histological inflammation in the colonic
mucosa. It seems to develop from an abnormal immunological response in the barrier epitelial of the
colon and associates to the consumption of tobacco and some drugs.
Diagnosis. Treatment. Budesonide is the elective treatment to symptomatic forms. Clinical presentation
is very important to get a diagnosis in both of them entities.

Colitis isquémica Constituye más de la mitad de los casos de las enfermedades

Introducción
La colitis o colopatía isquémica es el resultado de una reduc-
ción del flujo sanguíneo en el colon de suficiente magnitud
como para ocasionar una disfunción de las células del colon.
*Correspondencia
Correo electrónico: pacomeso@hotmail.com
de naturaleza isquémica del tracto digestivo, así como una de
las causas más frecuentes de sangrado digestivo bajo que re-
quiere hospitalización. Su incidencia no es del todo conocida,
al encontrarse infradiagnosticadas las formas más leves y a que,
en muchas ocasiones, el diagnóstico no se encuentra sustenta-
do con colonoscopia y biopsias. En Norteamérica se estima
una incidencia de 16 pacientes/100.000 habitantes/año1.
Su prevalencia es mayor en edades avanzadas y más del
90% de los casos acontecen en individuos mayores de 60 años,
en mujeres (relación 2-3:1) y en pacientes con comorbilidades

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VI)

asociadas (enfermedad aterosclerótica, enfermedad renal cró-

nica, diálisis, enfermedad pulmonar crónica, arritmias, estados
trombóticos, etc.).
Las tasas de mortalidad oscilan entre un 4-12% y hasta
un 19% precisarán de tratamiento quirúrgico. Entre un
7-10% de los pacientes pueden volver a presentar otro epi-
sodio en un plazo de 5 años posterior2-4.
1
5

Etiopatogenia
2
La base fisiopatológica del proceso atiende a un compromiso
agudo y autolimitado del flujo sanguíneo en el colon que
4
puede depender de cambios en la circulación sistémica o de
6
alteraciones morfofuncionales en la vasculatura local. Este
déficit de flujo ocasiona disfunción en el metabolismo de los
7
colocitos, generándose acidosis, producción de radicales li-
bres y citocinas. El mayor daño tisular puede producirse pos-
teriormente con la reperfusión del territorio afectado, ocasio-
nando cambios inflamatorios microscópicos y macroscópicos. 8
La magnitud de este daño también dependerá del grado de
3
reducción del flujo, el tiempo de isquemia y el territorio vas-
cular afectado, entre otros factores.
Desde el punto de vista etiopatogénico, se distinguen dos
formas de isquemia de colon:
1. Forma oclusiva: secundaria a trombo/émbolo ocluido
Fig. 1. Árbol vascular del colon. 1. Arteria mesentérica superior; 2. Arteria me-
en vasculatura mesentérica, traumatismos abdominales u sentérica inferior; 3. Arteria íleo-cólica; 4. Arteria cólica derecha; 5. Arteria
obstrucción colónica que compromete el flujo vascular. cólica media; 6. Arteria cólica izquierda; 7. Arteria cólica sigmoidea; 8. Arte-
2. Forma no oclusiva: secundaria a disminución del flujo ria hemorroidal superior.
sistémico/local, no se identifica lesión obstructiva.
En la mayoría de los casos no se identifica lesión oclusiva
en las pruebas de imagen y quizás sea el motivo por el que la quemia aislada en el colon derecho/ciego es mucho más in-
forma oclusiva tiene una menor prevalencia en las series co- frecuente (hasta en el 26% de los casos)5.
municadas.
El colon es el territorio gastrointestinal más predispuesto
a la isquemia debido a su bajo flujo vascular y a un escaso Factores de riesgo
desarrollo de la colateralidad en relación con el intestino del-
gado o el estómago. Para comprender el proceso debemos Existen diversos factores o condiciones que predisponen a la
realizar un pequeño recuerdo anatómico. colitis isquémica que podemos clasificar en causas médicas,
El aporte sanguíneo del colon llega principalmente a tra- quirúrgicas y farmacológicas (tabla 1).
vés de 2 arterias: la arteria mesentérica superior (colon as- Es importante realizar una historia detallada para identi-
cendente y transverso) y la inferior (colon descendente, sig- ficar la existencia de alguno de estos factores (no olvidando
ma y recto). El recto se encuentra también vascularizado por la recogida de fármacos). En cuadros de dolor abdominal
ramas de la arteria ilíaca interna. Existe un sistema de circu- (asociado o no a sangrado digestivo bajo) la existencia de al-
lación colateral a modo de arcadas que conectan estas arte- guno de estos factores aumenta considerablemente la proba-
rias principales entre sí para asegurar un mayor aporte san- bilidad de presentar este trastorno (enfermedades cardiovas-
guíneo a todos los territorios del colon. Sin embargo, existen culares, diabetes, cirugía aórtica, etc.). La enfermedad renal
áreas más vulnerables a la isquemia con variabilidad indivi- crónica y la diálisis se asocian con gran frecuencia a la colitis
dual y que con mayor frecuencia se localizan en el ángulo derecha.
esplénico y en el sigma, que es donde confluyen estas ramas La presencia de trombofilia se encuentra con relativa fre-
principales y donde las colaterales arteriales pueden encon- cuencia en pacientes con episodio de colitis isquémica, con-
trarse menos desarrolladas. Del mismo modo, existen áreas siderándose un epifenómeno. Su estudio solo estaría reco-
más protegidas de la isquemia como el recto, que debido a su mendado en individuos jóvenes (menores de 40 años)6,7.
doble vascularización (mesentérica e ilíaca) hacen rara e in-
frecuente su afectación por isquemia (fig. 1).
En base a lo expuesto, podemos decir que cualquier par- Manifestaciones clínicas
te del colon puede verse afectada por este proceso (segmen-
taria o difusa), pero la localización más frecuente se produce Los síntomas que aparecen con mayor frecuencia se recogen
en el colon izquierdo (hasta en el 75% de los casos). La is- en la tabla 2. La secuencia característica que sucede en más

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TABLA 1
Etiología de la colitis isquémica
Causas médicas
Cardiovasculares: hipertensión arterial, fibrilación auricular, enfermedad coronaria,
insuficiencia cardiaca, arteriopatía periférica, enfermedad cerebrovascular
Pulmonares: enfermedad obstructiva crónica
Renales: insuficiencia renal crónica, diálisis
Digestivas: estreñimiento, intestino irritable
Endocrinológicas: diabetes mellitus, dislipidemias
Hematológicas: trombofilias, anemia drepanocítica
Reumatológicas: artritis reumatoide, conectivopatías
Causas quirúrgicas
Cirugía abdominal que pueda comprometer el flujo en la arteria mesentérica inferior
(por ejemplo, colectomía)
Cirugía de aorta abdominal (por ejemplo, aneurisma)
Cirugía cardiovascular
Fármacos
Moderada evidencia: opioides y otros fármacos astringentes, inmunosupresores
como los anti-TNF alfa, drogas ilícitas como cocaína y anfetaminas
Pobre evidencia: antibióticos, quimioterápicos, diuréticos, laxantes, psicotrópicos,
serotoninérgicos
Muy pobre evidencia: antiinflamatorios no esteroideos, estatinas, digoxina
Otros
Colonoscopia, sepsis, etc.
TABLA 2
Manifestaciones clínicas de la colitis isquémica
Síntomas
Dolor abdominal con o sin urgencia defecatoria (87%)*
Sangrado digestivo bajo (rectorragia, hematoquecia, 84%)
Diarrea (56%)
Náuseas (30%)
La tríada clásica presente en más de la mitad de los pacientes comprende la secuencia
de dolor abdominal, urgencia defecatoria y deposición con sangre.
*Las colitis de localización derecha suelen cursar exclusivamente con dolor abdominal.
de la mitad de los individuos comprende la presencia de do-
lor abdominal de intensidad leve-moderada, seguido de urgen-
cia defecatoria y emisión de deposición con sangre de leve
cuantía. Las formas de colitis segmentaria derecha suelen
cursar exclusivamente con dolor abdominal sin sangrado di-
gestivo bajo. El tiempo de evolución de estos síntomas suele
ocurrir en las primeras 24 horas, si bien pueden manifestar
alguno de estos síntomas hasta 3 días antes.
Si el daño isquémico es reversible (más de la mitad de los
casos), el proceso es benigno y autolimitado, resolviéndose
los síntomas en 2-3 días y las lesiones producidas en el colon
tienden a curarse en 1-2 semanas (en ocasiones meses). Den-
tro de las formas graves existen dos entidades que son la co-
litis fulminante (sucede hasta en el 10% de los casos) que se
comporta como una pancolitis con megacolon, peritonismo
y datos de toxicidad sistémica y la forma gangrenosa que es
un tipo de colitis isquémica en la que se produce necrosis de
la pared del colon debido a la isquemia mantenida3,8.
Dada la variabilidad en la historia natural, podemos cla-
sificar la colitis isquémica atendiendo a:
1. Localización: segmentaria izquierda o derecha y exten-
sa. Esta clasificación tiene importancia, ya que tienen ciertas
diferencias en la forma de presentación y el pronóstico, sien-
do la colitis de colon derecho (por la posible implicación de
COLITIS ISQUÉMICA. COLITIS MICROSCÓPICA
TABLA 3
Clasificación según la gravedad de la colitis isquémica
Gravedad Criterios
Leve Afectación segmentaria (no de colon derecho), ausencia de factores
de mal pronóstico
Moderada Asocian entre 1-3 de los siguientes factores de mal pronóstico:
Sexo masculino
Hipotensión (presión sistólica < 100 mm Hg)
Taquicardia (frecuencia cardiaca > 100 lpm)
Dolor abdominal sin rectorragia
BUN > 20 mg/dl
Hemoglobina < 12 g/dl
LDH > 350 UI/l
Sodio < 136 mEq/l
Leucocitos > 15.000 células/cm3
Úlceras en el colon
Grave Asocian más de 3 factores de mal pronóstico y/o:
Peritonismo
Neumatosis/gas portal
Forma gangrenosa en colonoscopia
Pancolitis o colitis derecha
BUN: nitrógeno ureico; Hb: hemoglobina; LDH: lactado deshidrogenasa.
la arteria mesentérica superior) y la colitis extensa formas de
mayor gravedad3,5,8.
2. Gravedad: leve, moderada y grave. Esta nueva clasifi-
cación atiende, entre otros, a la existencia de factores asocia-
dos a mal pronóstico que se reflejan en la tabla 3.
3. Forma de presentación: aguda y crónica. Por defini-
ción, la colitis isquémica cursa de modo agudo y se resuelve
en un plazo de 1-2 semanas. Tras el proceso inflamatorio
agudo pueden existir fenómenos de fibrosis subepitelial y ge-
nerarse estenosis de colon; esta es la forma que en la actuali-
dad se incluye dentro de las formas crónicas, pues la colitis
isquémica crónica no se encuentra definida en la actualidad
como entidad6.
Diagnóstico
No disponemos del signo clínico, la prueba analítica o de
imagen ni la biopsia que concluya el diagnóstico de esta en-
tidad y, como sucede en otros procesos intestinales, debemos
reunir el mayor número de hallazgos compatibles para ase-
gurar el diagnóstico6.
Clínica
Es fundamental la presencia de los síntomas clínicos, sin ol-
vidar que existen formas monosintomáticas, sobre todo si el
paciente presenta algún factor de riesgo importante (enfer-
medad renal crónica, diálisis, cirugía de aorta abdominal, etc.).
Pruebas de laboratorio
Son útiles dado que ayudan al diagnóstico y sirven para pre-
decir la gravedad. Se debe obtener una analítica sanguínea
que incluya parámetros como creatinina, urea, iones, albúmi-
na, lactato, bicarbonato, perfil hepático, amilasa, lactato des-
hidrogenasa, proteína C reactiva, hemograma y coagulación.
Dentro del diagnóstico diferencial deberíamos obtener heces
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VI)

para su estudio microbiológico, incluyendo la detección de

Clostridium difficile.

Pruebas de imagen

Radiología. La técnica de elección en pacientes con sospe-

cha clínica de colitis isquémica es la tomografía computado-
rizada (TC) con contraste endovenoso (y oral) para asegurar
el diagnóstico y excluir otras causas, valorar la localización/
extensión y descartar la presencia de datos de gravedad. Aun-
que esta prueba no debe anteponerse a la radiografía simple
de abdomen en la valoración inicial, la TC ha sustituido a
otras técnicas de imagen debido a su limitado papel en el
diagnóstico de este proceso. Los hallazgos que podemos en-
contrar en la TC dependerán del tiempo de evolución desde
el proceso isquémico, los más frecuentes son: engrosamiento
de la pared, edema y afectación de la grasa regional. Existen
signos de gravedad/complicación como la afectación exclusi-
va de colon ascendente, megacolon, neumatosis, gas portal,
etc. No obstante, no existen criterios diagnósticos ni hallaz-
gos radiológicos específicos que puedan diferenciar la colitis
isquémica de otros trastornos. Aunque no existen directrices
sobre en qué momento debemos realizar esta prueba, se en-
tiende que la solicitaremos en el proceso diagnóstico inicial
y para descartar complicaciones. La angio-TC multifásica
tiene elevada sensibilidad y especificidad para detectar lesio-
nes obstructivas en los vasos intraabdominales. Aunque, en la
colitis isquémica, la pérdida de flujo es transitoria y no van a
identificarse generalmente lesiones oclusivas, no es estricta-
mente necesario realizar una prueba de imagen en el mo-
mento del diagnóstico que nos confirme la permeabilidad de
los vasos. Si nos encontramos ante una colitis de colon ascen-
dente en la que puede estar comprometida la arteria mesen-
térica superior o existen datos clínico-analíticos de gravedad,
sí deberemos realizarla. Si la prueba descarta trombosis y
existe fuerte sospecha clínica, deberemos solicitar una arte-
riografía, ya que las consecuencias de pasar por alto este Fig. 2. Hallazgos radiológicos de colitis isquémica. Engrosamiento difuso del co-
diagnóstico son graves9,10 (fig. 2). lon a nivel del descendente/transverso distal.

Colonoscopia. Se ha convertido en la prueba de elección

(junto con la TC) en las primeras 48 horas desde el diagnós-
tico de sospecha inicial y se utiliza para asegurar el diag-
nóstico, valorar la extensión y gravedad y tomar biopsias. No
existen hallazgos endoscópicos característicos en esta enfer-
medad, y estos pueden depender del tiempo de evolución del
proceso; podemos encontrar, en orden de frecuencia, erite-
ma, edema, úlceras lineales (incluye el signo de la úlcera li-
neal aislada), hemorragia subepitelial y áreas pálidas parchea-
das, entre otros. En casos de mayor afectación se pueden
visualizar nódulos violáceos/hemorrágicos y necrosis de la
pared. También se pueden visualizar cambios de calibre oca-
sionados por la inflamación aguda o estenosis puras en esta-
dios crónicos. Dado que el tiempo de evolución es importan-
te, debemos remarcar que la colonoscopia debería realizarse
en las primeras 48 horas de evolución, siempre y cuando no
haya datos de peritonismo/neumatosis. Se debe completar
hasta la zona afectada insuflando poco aire y no progresar si
observamos datos de gangrena/necrosis (en tales casos tam-
poco está indicado tomar biopsias). Con estas premisas, la
colonoscopia resulta una prueba útil y segura en el diagnós-
tico, no habiéndose publicado complicaciones derivadas de la
prueba3 (fig. 3).
En base a lo expuesto, podemos establecer un diagnósti-
co de certeza (tabla 4)11.
Diagnóstico diferencial
Se realizará con:
1. Procesos infecciosos: colitis infecciosa de origen bac-
teriano (no olvidar la colitis entero-hemorrágica por E. coli
O157:H7 y la colitis por Clostridium difficile), parasitaria
(amebas).
2. Procesos inflamatorios: diverticulitis aguda y enferme-
dad inflamatoria intestinal.
3. Procesos neoplásicos: cáncer de colon. Incluso existen
formas de colitis isquémica asociadas a tumor de colon y es
un diagnóstico que no debemos pasar por alto.

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 COLITIS ISQUÉMICA. COLITIS MICROSCÓPICA

TABLA 4
Criterios diagnósticos de colitis isquémica

Diagnóstico Clínica Colonoscopia Histología Coprocultivo

Definitivo Compatible Compatible Compatible Negativo
Probable Compatible Compatible No realizada o no Negativo
compatible
Posible Compatible No realizada, No realizada o no No realizado
normal/ compatible (más
inespecífica (más de 72 horas)
de 72 horas)
Modificada de Brandt LJ, et al11.

TABLA 5
Estrategia terapéutica en la colitis isquémica

Medidas Indicaciones GR/NE

Soporte: fluidoterapia, corrección En todas las formas Fuerte/bajo
de causas predisponentes, dieta
absoluta
Antibioterapia (cefalosporina de Formas moderadas y Fuerte/muy bajo
tercera generación/fluorquinolona/ graves
aminoglucósido + metronidazol)
Anticoagulación Causa cardiológica
subyacente que lo precise
Formas oclusivas
(embolia)
Cirugía Ver tabla 6 Fuerte/moderado
GR: grado de recomendación. NE: nivel de evidencia.

Las medidas de soporte iniciales incluirán dieta absoluta,

fluidoterapia y corrección de posibles factores desencade-
nantes (insuficiencia cardiaca, arritmia, suspensión de deter-
minados fármacos, etc.)2.
Añadido a estas medidas iniciales podríamos considerar
otros tratamientos para los que existe escasa evidencia.

Fig. 3. Hallazgos endoscópicos de colitis isquémica. Mucosa de colon descen-
dente ulcerada de manera difusa, con sufusiones hemorrágicas y nódulos violá-
ceos, compatible con colitis severa.
4. Otros: colitis por fármacos. Aunque son muchos los fár-
macos que se han asociado a este proceso, también se conocen
cuadros de colitis por fármacos secundarios a otros fenóme-
nos, como los antiinflamatorios, algún quimioterápico como
irinotecán e inmunoterapia como ipilimumab o bevacizumab.
Tratamiento
La mayoría de los casos de colitis isquémica se autorresuelven
y no precisan de ninguna terapia. No disponemos de trata-
mientos específicos para esta patología (a excepción de los ca-
sos oclusivos) ante la ausencia de estudios de calidad que hayan
evaluado el uso de fármacos diana. Debemos establecer la gra-
vedad del proceso antes de realizar un planteamiento terapéu-
tico basado en la presencia de los factores de riesgo asociados.
En base a esto, el colegio americano ha establecido unas reco-
mendaciones terapéuticas para cada caso (tabla 5)6,12,13.
La mayor parte de los pacientes diagnosticados en urgen-
cias ingresarán para vigilancia de posibles complicaciones.
Antibioterapia
No existe evidencia suficiente para apoyar el beneficio del
uso de antibióticos en este proceso. Se piensa (a través de
modelos de isquemia en animales) que los antibióticos dismi-
nuyen la translocación bacteriana, así como la respuesta in-
flamatoria desencadenada contra antígenos bacterianos. En
base a estos supuestos, las recomendaciones incluyen el uso
de antibióticos para formas moderadas y graves. La cobertu-
ra debe ser de amplio espectro e incluir anaerobicidas (por
ejemplo, metronidazol más fluoroquinolonas, cefalosporinas
de tercera generación o aminoglucósidos). La duración no
está establecida y se recomienda un mínimo de 7 días pasan-
do a vía oral en el momento de la instauración de alimenta-
ción por vía oral6.
Anticoagulación
No existen estudios al respecto, por lo que su utilización
quedaría relegada a aquellos pacientes que la precisen por
indicación cardiovascular (arritmias, etc.) y en los casos de
causa oclusiva; en estos últimos deberá plantearse la embo-
lectomía por radiología intervencionista o cirugía vascular
y/o la cirugía de resección intestinal en los casos más graves.
Cirugía
Se requiere fundamentalmente en las formas graves de pre-
sentación, aunque existen otras indicaciones (tabla 6). El pro-
cedimiento dependerá de la localización, pudiendo realizarse

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VI)
TABLA 6
Indicaciones de tratamiento quirúrgico en la colitis isquémica
Fase aguda: peritonismo, sangrado masivo, colitis fulminante/megacolon tóxico,
gas portal y/o neumatosis
Fase subaguda: persistencia de síntomas, deterioro clínico progresivo más allá
de 2-3 semanas del inicio del cuadro
Situaciones de cronicidad: estenosis de colon sintomática, sepsis recurrentes
o síntomas abdominales atribuidos a colitis crónica (no criterios diagnósticos)
colectomía total, subtotal o segmentaria, generalmente con
estoma de protección14,15.
Colitis microscópicas
Introducción
La colitis colágena (CC) y la colitis linfocítica (CL) constitu-
yen, en la actualidad, el conjunto de las conocidas como co-
litis microscópicas. Clínicamente cursan con diarrea crónica
sin sangre, presentan una mucosa colónica normal a nivel
macroscópico y una inflamación histológica característica a
nivel microscópico. Aunque presentan la misma sintomato-
logía, y en la práctica se manejan de forma similar, la CC y la
CL presentan características histológicas diferentes.
A finales de siglo XX hubo un aumento en la prevalencia
de estas patologías, derivado de un mayor conocimiento y es-
fuerzo diagnóstico de los clínicos y los patólogos en esta enti-
dad y, actualmente, las tasas de incidencia parecen haberse
estabilizado. Estudios poblacionales realizados en diferentes
países y continentes estiman una incidencia anual entre 2 y 6
casos por 100.000 habitantes sin diferencias étnicas16,17. En
España, la incidencia anual comunicada entre los años 2004 y
2008 en Terrasa fue de 2,6 y 2,2 por 100.000 habitantes para
colitis CC y CL respectivamente18. Dentro del colectivo de
diarrea crónica, las colitis microscópicas comprenden un por-
centaje no desdeñable que comprende entre un 7 y 10% de los
casos. La colitis microscópica afecta predominantemente a
mujeres (proporción 7:1) con una media de edad de 60-70
años, siendo menos fuerte la asociación del sexo femenino en
el subgrupo de CL. No obstante, se han descrito casos de co-
litis microscópica hasta en edad pediátrica19.
Aunque los estudios han mostrado cómo esta entidad
empeora la calidad de vida de los pacientes, el pronóstico de
la misma en general es bueno, responden a tratamientos cor-
tos con budesonida o quelantes de sales biliares, no suelen
asociar complicaciones ni precisar cirugía y no hay aumento
en el riesgo de desarrollo de cáncer de colon20.
Es de gran importancia el conocimiento de esta patología
por parte de gastroenterólogos, endoscopistas y anatomopa-
tólogos, ya que el diagnóstico depende íntegramente del es-
fuerzo y conexión entre todos los especialistas.
Etiopatogenia
La etiología de esta enfermedad es desconocida y muy pro-
bablemente multifactorial, pudiendo responder al mecanis-
mo que se describe en otros trastornos intestinales tales
280 Medicine. 2016;12(6):275-84
TABLA 7
Factores asociados a colitis microscópica
Enfermedades autoinmunes (diabetes tipo 1, desórdenes tiroideos, enfermedad
celíaca, artritis…)
Fármacos: antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la bomba de protones,
inhibidores de la recaptación de serotonina, estatinas, betabloqueantes
Tabaco
como la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa o, incluso,
el intestino irritable: una respuesta inmunológica descontro-
lada a nivel de la mucosa intestinal producida por la interac-
ción mucosa-agentes luminales en individuos con base gené-
tica susceptible. Entre los factores que se han estudiado
encontramos los enumerados a continuación (tabla 7).
Genéticos
Existen pocos casos publicados de agrupación familiar y no
se han descrito mutaciones genéticas específicas en la actua-
lidad. Existe asociación entre la colitis microscópica y ciertos
haplotipos del antígeno de histocompatibilidad leucocitario
tales como DQ2, DR3-DQ2, con independencia de la pre-
sencia de enfermedad celíaca. No se ha encontrado asocia-
ción con los polimorfismos NOD2/CARD15 como en en-
fermedad de Crohn20.
Inmunidad
A nivel de la mucosa, se observa una gran cantidad de linfo-
citos intraepiteliales CD8+ comparado con los controles, y
un descenso de los CD4+ en la lámina propia. También se
han encontrado alteraciones en la inmunidad innata tales
como aumento de la expresión del receptor de IL-1 y otros
micro-RNA asociados a la respuesta inflamatoria. Otras alte-
raciones que se han identificado a nivel de la mucosa son la
alteración en la permeabilidad de la barrera epitelial y un
aumento de la producción de óxido nítrico21,22.
Infección
Se han publicado casos de presentación tras una infección
por Yersinia sp., Campylobacter sp. o Clostridium difficile. Mu-
cho más actual es la teoría de la traslocación bacteriana como
factor desencadenante del cuadro.
Tabaco
El consumo de tabaco es uno de los factores ambientales de
riesgo asociados en la colitis microscópica y así lo han de-
mostrado varios estudios (OR 2,4 y 1,6 para CC y CL, res-
pectivamente). Aunque su consumo se relaciona con un de-
sarrollo más precoz de la enfermedad, no parece influir en la
evolución posterior de esta23.
Fármacos
Son varios los fármacos que se ha sugerido que pudieran ac-
tuar como factor causal de estas colitis. Para algunos la aso-
ciación es considerada como altamente probable y para otros
es débil. En el primer grupo podemos encontrar fármacos de
diversa índole como acarbosa, ácido acetilsalicílico (AAS),
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), inhibidores de la
bomba de protones (IBP), inhibidores de recaptación de se-
rotonina (ISRS), estatinas y ticlopidina, entre otros24. Los

mecanismos a través de los cuales pueden ocasionar este tras-
torno se desconocen, pueden derivar de la propia acción far-
macológica, de un efecto idiosincrático o de hipersensibili-
dad, una alteración de la microbiota, etc. La probabilidad de
asociación deriva de la relación entre el inicio del tratamien-
to y el desarrollo de síntomas, la desaparición de los mismos
con la retirada del fármaco y la reaparición de los síntomas
en una fase de reexposición. Sobre la base de este supuesto,
debemos tener precaución a la hora de establecer la causali-
dad de los fármacos asociados a la colitis microscópica por
diferentes sesgos: esta teoría de causalidad no ha sido demos-
trada con todos ellos, ya que derivan fundamentalmente de
estudios de casos y controles, muchos de estos fármacos se
han asociado a diarrea como evento adverso y convendría
demostrar histológicamente esta relación antes y después de
tomar el fármaco, situación que apenas ha sido demostrada.
Se necesitan más estudios para determinar la verdadera aso-
ciación y el impacto de la retirada de estos fármacos.
Otras enfermedades autoinmunes
La coexistencia de otros trastornos autoinmunes pone de
manifiesto el papel que la inmunidad tiene en la etiopatoge-
nia de estos trastornos. Se observan enfermedades autoinmu-
nes asociadas en un 30 y un 50% de los casos. Los más co-
munes son los trastornos tiroideos (10-20%), enteropatía
celíaca (2-20%), diabetes mellitus, artritis reumatoide, sín-
drome de Sjögren, etc.25. A diferencia de la enfermedad de
Crohn y de la colitis ulcerosa no se ha encontrado asociación
a enfermedades hepáticas autoinmunes. Es importante tener
en cuenta este factor a la hora de sospechar estas entidades.
Manifestaciones clínicas
La presentación de ambas entidades es similar e indistingui-
ble. El síntoma cardinal es la diarrea crónica o recurrente de
tipo acuoso y sin sangre asociando ocasionalmente urgencia,
incontinencia y persistencia nocturna. Otros síntomas y sig-
nos que pueden acompañarse son el dolor abdominal tipo
retortijón de intensidad leve-moderada y ligera pérdida de
peso. El inicio puede ser insidioso, pero no es infrecuente
que comience de manera brusca imitando un cuadro de dia-
rrea infecciosa. Otro de los síntomas asociados con más fre-
cuencia es la fatiga (referida hasta en el 60% de los pacien-
tes)17,26.
Aunque no es propia de estas entidades, los pacientes po-
drán asociar sintomatología derivada de otros trastornos au-
toinmunes que pueden presentar de manera concomitante
(enfermedad celíaca, tiroideos, articulares, etc.) (tabla 8).
Actualmente no existen criterios para clasificar la inten-
sidad/gravedad del cuadro clínico y quedan sujetas en la ma-
yoría de los casos al deterioro en la calidad de vida del pa-
ciente.
Diagnóstico
Recae fundamentalmente en los hallazgos histopatológicos
característicos de las biopsias de la mucosa del colon; sin em-
COLITIS ISQUÉMICA. COLITIS MICROSCÓPICA
TABLA 8
Manifestaciones clínicas de la colitis microscópica
Síntomas
Diarrea crónica intermitente, sin sangre*
Urgencia defecatoria/incontinencia
Dolor abdominal leve-moderado
Fatiga
Signos
Pérdida de peso
Otros
Procesos autoinmunes asociados (enfermedad celíaca, tiroideos, Sjögren, etc.)
*Síntoma cardinal.
bargo, el estudio diagnóstico debe seguir una serie de pasos
que son importantes para llegar al proceso final.
Clínica
La presencia de diarrea crónica acuosa, junto con alguno de
los síntomas mencionados asociado a la presencia de algún
trastorno autoinmune en un individuo tipo (mujer entre
50-60 años). El consumo de algún fármaco de riesgo podría
aumentar la sospecha.
Laboratorio
Los diferentes parámetros sanguíneos o fecales no son diag-
nósticos ni encontraremos alteraciones específicas en estos
trastornos a este respecto. Podemos encontrar ligero aumen-
to de reactantes de fase aguda en sangre (proteína C reactiva,
velocidad de eritrosedimentación…) y de calprotectina o
lactoferrina en las heces. Se han estudiado otras proteínas
fecales que pudieran guardar una relación más específica con
este trastorno como la proteína X y la proteína catiónica de
eosinófilos, pero se requieren más estudios de confirmación
en cohortes más grandes.
Colonoscopia
El aspecto que ofrece la mucosa en estos casos es normal en
todos los segmentos. De manera infrecuente podrían visuali-
zarse mínimos cambios como edema y eritema. Clásicamen-
te se describe un patrón en fisuras/arañazo que puede verse
en alguna ocasión y se ha asociado a un aumento en el riesgo
de perforación durante la colonoscopia. La importancia de la
colonoscopia en el diagnóstico de esta patología radica en
descartar otros procesos y en tomar biopsias de la manera
más óptima para poder concluir un diagnóstico histológico.
La topografía de las alteraciones microscópicas no es homo-
génea a lo largo del colon y son más rentables las biopsias de
colon ascendente, transverso y descendente, en este orden,
ya que las alteraciones histológicas son más prominentes. Las
recomendaciones de los diferentes grupos de trabajo indican
tomar biopsias de ciego-colon ascendente, colon transverso
y colon descendente-sigma en frascos por separado, indican-
do en cada bote el segmento al que pertenece, ya que la ren-
tabilidad en la toma de biopsias de un segmento aislado (aun-
que sea colon ascendente o transverso) nunca llega al 100%.
La toma exclusiva de muestras rectales disminuye la sensibi-
lidad diagnóstica ostensiblemente y llevará a un diagnóstico
incierto en la mayoría de los casos (pueden ser normales
hasta en el 40% de los casos de colitis microscópicas)27.
Medicine. 2016;12(6):275-84 281
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VI)
TABLA 9
Hallazgos histológicos diagnósticos de colitis linfocítica (CL) y colitis
colágena (CC)
Colitis linfocítica Colitis colágena
Hallazgos Aumento de los linfocitos intraepiteliales Engrosamiento de la
característicos (> 20 por 100 enterocitos) banda colágena
subepitelial (> 10 μm)
Hallazgos Daño de la superficie epitelial (depleción mucina, vacuolización,
comunes* adelgazamiento…)
Aumento del infiltrado linfoplasmocitario en lámina propia
Arquitectura de criptas conservada o mínimamente alterada
Cambios inflamatorios focales tipo enfermedad inflamatoria
intestinal (criptitis, metaplasia células Paneth)
*Ambas entidades pueden presentar el criterio histológico característico de la otra en
menor grado, es decir: banda colágena subepitelial de un grosor inferior a 10 micras en la
CL y un aumento de linfocitos intraepiteliales en orden de menos de 20 por 100 enterocitos.
Histología
Es la parte fundamental en el proceso, ya que el diagnóstico
definitivo atiende exclusivamente a los hallazgos histológi-
cos. Los criterios anatomopatológicos han sido revisados re-
cientemente por el grupo europeo de colitis microscópica y
quedan resumidos en la tabla 9. En ocasiones, es necesario
realizar tinciones especiales para confirmar el diagnóstico
tales como el tricrómico de Masson, la inmunotinción con
tenascina para banda colágena o con linfocitos CD3 para la
linfocítica. Existe un gran cajón de formas histológicas in-
completas y variantes de colitis microscópica que aún están
por definir (por ejemplo, la presencia de infiltrado celular en
la lámina propia, junto con el engrosamiento de la banda
colágena o linfocitos intraepiteliales sin cumplir los criterios
para CC o CL) y que se conocen como colitis inespecífica,
CL paucicelular, etc.27,28.
Diagnóstico diferencial
Dado que el síntoma cardinal es la diarrea crónica, el abanico
de trastornos con los que deberíamos realizar un diagnóstico
diferencial es amplio; podría resumirse en los siguientes.
Síndrome de intestino irritable
La clínica es bastante similar en ambos trastornos, si bien, el
rango de edad y la posible asociación de datos de alarma van
a obligarnos a profundizar en un estudio diagnóstico. Dado
que la gran mayoría de los pacientes con colitis microscópica
cumplen criterios de Roma para intestino irritable, debería-
mos descartar la presencia de colitis microscópica en el
subgrupo de pacientes mujeres de edad media entre 60-70
años con criterios de intestino irritable predominio diarrea.
Enfermedad inflamatoria intestinal
Pueden presentar el mismo cuadro clínico y existe un sub-
grupo de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
que comienzan a esta edad; aunque el diagnóstico de esta en-
tidad puede estar respaldado por un aumento de reactantes
de fase aguda y/o de marcadores fecales, debemos realizar un
estudio endoscópico para descartarlo.
Cáncer de colon
Los individuos mayores de 50-60 años que presentan un
cambio del ritmo intestinal, urgencia defecatoria y/o dolor
282 Medicine. 2016;12(6):275-84
abdominal deberían someterse a la realización de una colo-
noscopia para descartar esta patología.
Enfermedad celíaca
No debemos olvidar que ambas entidades pueden coexistir e
incluso deberíamos descartar la presencia de enfermedad ce-
líaca o colitis microscópica si alguno de estos cuadros no
responden a tratamiento.
Intolerancia a la lactosa
Se trata de un trastorno que, al igual que sucede con la ma-
labsorción de sales biliares, puede coexistir con la colitis mi-
croscópica.
Tratamiento
En la actualidad, no existe un tratamiento curativo para estos
trastornos y tampoco conocemos qué objetivo terapéutico de-
beríamos perseguir. Antes de proponer un tratamiento debería-
mos recomendar el abandono del consumo de tabaco en los
pacientes fumadores y revisar el consumo de fármacos para va-
lorar la retirada de aquellos que se han podido asociar con este
tipo de colitis. Las recomendaciones del grupo europeo29 parten
de la premisa de que debemos tratar en función de la gravedad
de los síntomas, el deterioro en la calidad de vida que pueden
ocasionar, el curso clínico y la respuesta a los diferentes trata-
mientos. Los fármacos que se han utilizado en colitis microscó-
pica hasta la actualidad son los que enumeramos a continuación.
Antidiarreicos (loperamida)
Aunque no existen estudios controlados con este fármaco, se
ha utilizado ampliamente para mejorar la calidad de vida de
los pacientes, fundamentalmente en aquellos con sintomato-
logía leve.
Aminosalicilatos
Los resultados de mesalazina en colitis microscópica derivan
de estudios de baja calidad, el único estudio controlado en do-
sis de 3 g diarios no mostró mayor eficacia que el placebo30.
Aunque se han usado con cierta frecuencia, en la actualidad no
se incluyen en el arsenal terapéutico de esta patología.
Resincolestiramina
Se desconoce el mecanismo, pero existe un alto porcentaje
de pacientes con malabsorción de sales biliares asociada. Es-
tudios no controlados y series retrospectivas han mostrado
una alta eficacia de este tratamiento y podría recomendarse
en cuadros leves, al igual que loperamida (incluso en la au-
sencia de malabsorción de sales biliares)31.
Bismuto
Tan solo disponemos de un estudio no controlado con pocos
pacientes, en los que mostró una alta tasa de respuesta man-
tenida y resolución histológica.
Budesonida
Se trata de un esteroide que se metaboliza en gran parte a
nivel hepático y existe escasa exposición sistémica. Actual-
 COLITIS ISQUÉMICA. COLITIS MICROSCÓPICA

mente se considera la única terapia que ha probado su efica-

cia en estudios de calidad, y con la que tenemos mayor expe-
Considerar retirar tabaco
riencia en colitis microscópica. En los diferentes ensayos y fármacos asociados
clínicos en CC fundamentalmente, budesonida 9 mg ha
mostrado mayor eficacia que el placebo en términos de res- Formas leves
puesta clínica a las 6-8 semanas de tratamiento (OR 12,32),
obteniendo una alta tasa de respuesta a las 2 semanas desde
Sí No
el inicio y una mejora en la calidad de vida32. Uno de los ma-
yores problemas con esta terapia es la elevada tasa de recu- Loperamida Budesonida 9 mg
Colestiramina 6-8 semanas
rrencia (entre un 60-80%) al suspender el tratamiento. La Bismuto
No respuesta
terapia mantenida a dosis más bajas con budesonida también Recurrencia
ha mostrado mayor eficacia que el placebo, con un buen perfil Budesonida 9 mg
de seguridad; sin embargo, la tasa de recurrencia al suspender- en pauta
descendente
la tras 6 meses de tratamiento fue similar. No obstante, y aun-
que no hay evidencia, utilizar budesonida 3 o 4,5 mg diarios o Tiopurinas/anti-TNF-alfa/cirugía
cada 48 horas durante meses podría ser una estrategia a con- No respuesta/recurrencia
siderar en pacientes con recurrencia29. No existen estudios
comparativos entre esteroides clásicos (prednisona) y budeso- Fig. 4. Tratamiento de la colitis microscópica. TNF: factor de necrosis tumoral.
nida en estas patologías; debido a una mayor tasa de efectos
secundarios, prednisona no está formalmente indicada.
recibido tratamiento. También se ha comunicado un elevado
Antibióticos y probióticos
porcentaje de curación histológica tras el tratamiento. Como
No disponemos de estudios controlados que avalen el uso
hemos dicho previamente, no está aumentado el riesgo de
de antibióticos. Los probióticos no han mostrado resultados
cáncer de colon ni otras complicaciones, y la necesidad de ci-
firmes.
rugía podríamos decir que es anecdótica29.
Inmunosupresores y antifactor de necrosis tumoral alfa
Se han estudiado en pacientes recurrentes/refractarios a tra- Conflicto de intereses
tamiento con budesonida, y los resultados (aunque no son
malos) derivan de una evidencia científica pobre, por lo que Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
la recomendación para estos tratamientos es débil, pero pue-
de sugerirse su uso en casos refractarios/recurrentes33.
Responsabilidades éticas
Cirugía
La ileostomía o colectomía subtotal ha sido comunicada en Protección de personas y animales. Los autores declaran
algunos casos refractarios con buenos resultados; sin embar- que para esta investigación no se han realizado experimentos
go, su indicación se encuentra limitada a casos muy rebeldes en seres humanos ni en animales.
que originan una mala calidad de vida al paciente33.
En base a los tratamientos referidos, el grupo europeo de Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
colitis microscópica (http://www.emcg-ibd.eu) propone un este artículo no aparecen datos de pacientes.
algoritmo terapéutico según la evidencia disponible y la gra-
vedad del cuadro (para la que no tenemos definición y queda Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
sujeta a criterio del especialista) (fig. 4)29. Antes de considerar Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
una ausencia o falta de respuesta (sobre todo antes de repetir de pacientes.
ciclos de budesonida o escalar a tratamientos con menor evi-
dencia) debemos reconsiderar el diagnóstico y descartar la
posibilidad de coexistencia de otros trastornos (malabsorción Bibliografía
de sales biliares, enfermedad celíaca, intolerancia a la lactosa,
etc.). t Importante tt Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
Pronóstico ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
Se trata de un proceso de naturaleza benigna y, por lo general,
recurrente. Los estudios que han evaluado la evolución a largo
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porcentaje de individuos con remisión de síntomas sin haber
✔t
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