DEPRESION MAYOR:

PATRONES DE TRATAMIENTO

Y FACTORES DE RIESGO DE RECAIDA

Dr. Pedro Gargoloff (1)

Dr. Rodolfo Zaratiegui (2)

Dr. Alberto Bertoldi (3)

Dr. Anibal Goldchluk (4)

Dr. Enrique Comesaña (5)

Dra. Silvia Bonicatto (6)

(1) Hospital Dr. Alejandro Korn

(2) Clinica Privada Psynapsis
(3) Clínica Privada San Agustín
(4) Hospital Dr. Jose T. Borda
(5) Laboratorios Pfizer
(6) Fundación FUNDONAR

Palabras clave: Depresión, Factores de riesgo, Antidepresivos

Para toda correspondencia:

Dra Silvia Bonicatto
Fundación FUNDONAR
Calle 37 #423
La Plata (1900) Argentina
Te/Fax: +54 221 425 3406
e-mail: bonicato@netverk.com.ar

Depresión Mayor: Patrones de Tratamiento y Factores de Riesgo de Recaída.

Revista Acta Psiquiátrica y Psicológica Latinoamericana, 2001. Volumen 47 Número 2 (Junio), 123-129.
1 RESUMEN
La Depresión Mayor es la enfermedad mental de mayor prevalencia, con alta tasa de
recurrencia, notable impacto psicofísico, socioeconómico y sobre la Calidad de vida,
constituyéndose en un considerable problema de la Salud Pública. Identificar
regionalmente patrones de tratamiento y factores de riesgo de recaídas es esencial para
la planificación sanitaria. Con este fundamento nuestro grupo decidió llevar a cabo una
investigación retrospectiva en 4 instituciones públicas y privadas, revisando las historias
clínicas de 391 pacientes con diagnóstico de Depresión mayor. Se identificaron los
siguientes patrones de tratamiento: a) los ISRS fueron empleados en 56,5% de los casos
con sólo 6,3% de abandono debido a eventos adversos (Tricíclios: 24,8% y 19,6%,
respectivamente), b) períodos de tratamiento mayores a 12 meses en 44% del total de
pacientes y clara tendencia a prolongarlo por mayor severidad y si el número de
episodios era superior a 3 (promedio: alrededor de 19 meses para ambos). Los factores
de riesgo de recaída con significación estadística fueron exiguo tiempo de tratamiento y
elevado número de episodios.

Major Depression is the mental illness of highest prevalence, with important relapse rate,
vast psychophysical and socioeconomic impact and affecting Quality of life; so, it was
called to be a relevant Problem of the Public Health. To identify treatment patterns and
relapses risk factors in our country is essential for the sanitary planning. A retrospective
investigation in 4 public and private institutions was carried out, revising 391 cases of
Major Depression. The following treatment patterns were identified: a) SSRIs were used in
56,5% of patients and only 6,3% of drop-out was due to adverse events (Tricyclic
antidepressant: 24,8% and 19,6%, respectively), b) treatment periods of whole patients
were more than 12 months in 44% and it was observed a clear tendency to prolong it
when greater severity and the number of episodes was more than 3 (average: around 19
months for both). The relapse risk factors were: insufficient time of treatment and high
number of episodes.

Palabras claves: Depresión Mayor, Patron de tratamiento, Factores de riesgo.

Key words: Major Depression, Treatment pattern, Relapse risk factor.

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Revista Acta Psiquiátrica y Psicológica Latinoamericana, 2001. Volumen 47 Número 2 (Junio), 123-129.
2 INTRODUCCION
La depresión es considerada un problema mayor de salud pública y el mas prevalente de los
desórdenes mentales. Estas circunstancias la instalan como una de las enfermedades de mayor
trascendencia sanitaria a nivel internacional, y con una gran implicancia en el costo psicosocial y
económico (Silverman, 1968, Robins L y cols, 1984). Sus efectos superan a la esfera psíquica, de
modo que su impacto sobre la capacidad física, económica, social y sobre la calidad de vida es
comparable, sino peor, a la de otras enfermedades crónicas severas (Bonicatto y cols, 2000;
Grinberg y cols, 1993).
Uno de los principales problemas de este trastorno es su tendencia a la recurrencia a lo largo
de la vida. Diversos estudios epidemiológicos coinciden en que aproximadamente el 70% de los
pacientes tendrá al menos otro episodio a lo largo de su ciclo vital, con una minoría significativa
afectada de múltiples recurrencias (Angst, 1992, Lee & Murray, 1988). Gran cantidad de trabajos
realizados en otros países, confirman que muchos de los casos diagnosticados tienen un curso
crónico, de manera que la mayoría de ellos tarde o temprano recurren; a esto se agrega que la
suspensión temprana de la terapia antidepresiva está asociada con un porcentaje mas alto de
recaída a corto plazo (Kupfer D, 1992, Prien &Kocsis, 1995).
En el caso de nuestro país, luego de una extensa revisión bibliográfica, no hemos encontrado
ninguna publicación sobre algún estudio naturalístico, que nos permita identificar un patrón de
tratamiento de la depresión. Esta información es indispensable para conocer la realidad del
tratamiento de la depresión en nuestro medio y poder analizar si la conducta terapéutica en la
práctica cotidiana, se corresponde con los conceptos teóricos que son, actualmente, materia de
consenso. Se prolongan los tratamientos mas allá de la remisión sintomática, como indican las
guías terapéuticas? (APA, 1993) Tiene dicha acción un efecto sobre el intervalo libre de recaída?
En este sentido, tampoco pudimos encontrar ningún trabajo nacional dirigido a estudiar las
variables que pueden influir en la duración de la respuesta (por ej. tiempo de tratamiento), y de esa
manera, identificar factores de riesgo de recaída de la enfermedad.
En consecuencia, nuestro grupo decidió realizar un trabajo retrospectivo en 4 centros
asistenciales de distintas características (hospitales públicos e instituciones privadas), que reciben
pacientes con niveles socioeconómicos diferentes, dirigido a: 1) determinar las características del
patrón de utilización de antidepresivos en el largo plazo, en los ámbitos especializados y 2)
identificar posibles factores de riesgo de recaída de la enfermedad. Este trabajo tiene las
limitaciones de cualquier trabajo científico basado en datos históricos, y representa un informe
preliminar resultante de una necesidad consecuente con la ausencia de información en este tema,
que deberá ser completado con un estudio prospectivo que confirme estos hallazgos.

3 MATERIAL Y METODOS

3.1 Diseño del estudio

En un estudio retrospectivo y multicéntrico, se revisaron todos los casos de depresión
mayor diagnosticados (según criterios del DSM-IIIR) y tratados entre el 1/1/96 hasta el 31/12/98,
en 4 centros asistenciales: 2 Hospitales públicos especializados en salud mental y 2 clínicas
psiquiátricas privadas. Se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico de depresión mayor,
simple o recurrente, sin tomar en consideración edad o patologías concurrentes. Los criterios de
exclusión fueron: trastorno bipolar, trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, demencia y otros
cuadros psicorgánicos.
El número total de casos registrados fue de 391, sobre los que se analizaron las
características sociodemográficas, el tipo de antidepresivos (ADS) administrado, las causas de
abandono de tratamiento y la indicación de suspensión por eventos adversos.
De esta muestra se excluyeron los pacientes en los que el tratamiento no contó con
seguimiento adecuado de, como mínimo, una entrevista mensual; en consecuencia, la población
en estudio se redujo a 225 casos, sin que se observara una variación sustancial en la relación de
las variables estudiadas en la muestra total. Finalmente, en este grupo se analizó la duración del
tratamiento y las variables que tuvieron influencia en su duración (severidad, número de
episodios, sector asistencial, etc), así como los factores que podrían considerarse como
predictores de recaída.
Los datos se recolectaron en una planilla ad hoc en la que se consignó: 1) características
del paciente: edad, sexo ocupación, nivel educacional, residencia habitual, y si había recibido
psicoeducación, 2) características de la enfermedad: fecha de comienzo (1er episodio),

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antecedentes familiares del trastorno del humor y otros, y comorbilidad (ansiedad, abuso de
sustancias, otros), y 3) características del episodio en estudio: número de episodio, severidad,
fecha de comienzo de los síntomas, fecha de remisión de los síntomas, antidepresivo (droga,
dosis, frecuencia), fecha de comienzo del tratamiento, fecha de finalización del tratamiento, motivo
de suspensión, fecha de recaída y severidad de la recaída. Todas estas variables, relevantes a
los fines de este estudio, se seleccionaron luego de una extensa revisión bibliográfica. (Keller &
Bolland, 1998; Kupfer D y cols, 1992; Weissman M y cols, 1986; Rush J, 1999; Thase M, 1999;
Bakish D, 1999; Montgomery S, 1992).
Aunque se prescriben una gran variedad de drogas para el tratamiento de la depresión, a
los fines de este estudio, los antidepresivos (ADS) se clasificaron en 4 grupos: Inhibidores
Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS), Tricíclicos (TCL), Inhibidores de la
Monoaminoxidasa (IMAO) y Otros (que comprende otros ADS tales como Venlafaxina,
Nefazodone, Mianserina, Mirtazapina, etc).

3.2 Análisis estadístico

Se utilizó la estadística descriptiva para el análisis de las variables continuas y categóricas.
La comparación de medias se realizó por medio del t-test para muestras independientes y ANOVA
One-Way con análisis de contrastes. La estimación de las distribuciones de tiempo de tratamiento
y porcentaje de recaídas se analizó por el método de Kaplan-Meyer, y las variables consideradas
como función de recaída se estudiaron por medio de la regresión de Cox.

4 RESULTADOS
Las características de los pacientes se describen en la tabla 1 (n=391).
Se analizó la muestra total de pacientes considerando el tipo de ADS administrado, la
indicación de suspensión por eventos adversos y el abandono de tratamiento según variables
sociodemográficas.
En cuanto al ADS administrado se observó que los mas utilizados fueron los ISRS en un
porcentaje de 56,5% (221/391), seguidos por los TCL: 24,8% (97/391). Los IMAO y “Otros”
representaron el 1.5% (6/391) y 17.2% (67/391) respectivamente (Fig.1)
La indicación de suspensión del tratamiento debida a eventos adversos se produjo en mayor
porcentaje: 19.6% con los TCL (14/221), mientras que en los pacientes que recibían ISRS
suspendió por esta causa solo el 6.3% (14/221), porcentaje similar al grupo “otros”: 6.9%
(5/73).(Fig 2.)
Respecto del abandono del tratamiento, no se observaron diferencias significativas cuando se
analizó la causa por 1) tipo de centro asistencial : Hospital público: 26.7% (23/86) , Clínica Privada:
21.6% (66/305), 2) nivel sociocupacional: Clase media autónoma: 22.4% (11/49), Clase media
asalariada: 22.0% (69/313) Clase obrera 27.6% (8/29) y 3 Nivel educacional: Primario: 21.8%
(27/124), Secundario: 21.2% (37/175), Universitario: 23.9% (22/92).(Fig 3)
A los efectos del estudio, el tiempo de duración del tratamiento se dividió en 3 grupos: 1)
pacientes que recibieron medicación con ADS durante un período menor de 7 meses (20.9%), 2)
entre 7 y 12 meses (35.1%), y 3) mas de 12 meses (44%). Del total de pacientes en estudio, el
40.9% presentaba el primer episodio, el 27.1% el segundo, el 16.9% el tercero y el 15% de los
pacientes había presentado un número mayor de 3 episodios (hasta 20). La distribución de la
muestra en cuanto al grado de severidad del episodio fue: 21.8% leve, 59.1% moderado y 19,1%
severo.
Con estos datos, se trató de identificar alguna variable que determinara diferencias en el
tiempo de administración de ADS, y de esta manera reconocer un patrón de tratamiento. Como se
observa en las tablas 2 y 3, se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p: <.05) en
el tiempo de tratamiento, cuando se consideró el número de episodios y el grado de severidad.
Las diferencias en la media de tratamiento en meses, cuando se comparó el sector asistencial, el
sexo o la categoría de ADS no fue significativa.
Se utilizó el modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox, para determinar la
influencia de las variables seleccionadas (tiempo de tratamiento, número de episodios, grado de
severidad, etc.) sobre el intervalo libre de recaída; es decir se trató de identificar variables que
puedan ser usadas efectivamente para predecir el riesgo de recaída al tratamiento. Como se
observa en las Fig. 4 y 5, el tiempo de tratamiento y el número de episodios de depresión fueron
identificados como factores de riesgo significativos a un nivel alfa de .05, mientras que no se
observó un riesgo significativo cuando se consideró el grado de severidad, la psicoeducación o los
antecedentes familiares.

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5 CONCLUSIONES
La depresión mayor es una enfermedad frecuente y discapacitante, caracterizada por su
cronicidad y recurrencia y asociada con un deterioro del funcionamiento físico, psíquico y social
mayor que otras enfermedades crónicas. Un diagnóstico oportuno y un tratamiento adecuado se
convierten, por lo tanto, en un desafío crucial para la medicina contemporánea; es probable que la
aparición de ADS con un mejor perfil de seguridad, tolerabilidad y simplicidad en su manejo
clínico involucren una mayor adherencia al tratamiento en el mediano y largo plazo, contribuyendo
en gran medida al logro de estos objetivos.
En apariencia, la planificación de un tratamiento prolongado depende de ciertos factores que
se consideran predictores de recaída temprana, tales como una historia previa de múltiples
episodios de depresión (Keller M y cols, 1984) o el tiempo de administración de ADS (Kupfer D,
1992; US AHCPR, 1993). Sin embargo, hay una falta generalizada de guías terapéuticas claras
acerca de lo que puede considerarse óptimo en relación a drogas, dosis y duración del
tratamiento. La información es confusa y a veces contradictoria, y definitivamente escasa si se
explora en las publicaciones a nivel nacional.
Nuestro grupo realizó un análisis retrospectivo, con el objetivo de tener una visión preliminar
de las características del consumo de ADS en 2 instituciones privadas y 2 hospitales públicos (de
la Pcia de Buenos Aires y de la Ciudad de Buenos Aires). Los resultados obtenidos muestran que,
si bien la media de tratamiento es algo mas alta que los standares internacionales, se puede
identificar un patrón de tratamiento, determinado básicamente por el número de episodios previos
y por el grado de severidad del episodio actual. De esta manera, la diferencia en la media de
tratamiento en meses es estadísticamente significativa entre los pacientes con depresión leve y
severa, y entre aquellos con 1 y 2 o mas episodios. Resulta llamativo el prolongado período de
tratamiento del primer episodio; este hecho se observó tanto en el sector público como en
instituciones privadas y fue independiente del grado de subespecialización del profesional
interviniente.
Respecto de los factores de riesgo de recaída, se identificaron claramente 2: el tiempo de
tratamiento y el número de episodios padecidos, confirmando lo que se ha encontrado en la
revisión bibliográfica sobre el tema (Melfi y cols, 1998;Lynn M y cols, 1999; US AHCPR, 1993;
Zajecka J, 2000).
El presente, es un trabajo retrospectivo, lo que implica la presencia de una serie de
“impurezas” que no se observan en un abordaje prospectivo y longitudinal. Sin embargo, la
selección cuidadosa de las historias clínicas y la definición consensuada de los datos registrados
pueden compensar en parte la falta de un diseño previo al tratamiento. Por otro lado, el
conocimiento de la realidad, aunque sea de una parte de ella, nos permite contar con un valioso
antecedente para el diseño de futuros trabajos prospectivos.
Sin duda, la depresión mayor muchas veces está subdiagnosticada y subtratada, por lo que
constituye uno de los mayores desafíos para el médico psiquiatra como así también al profesional
de la salud del primer nivel de atención (Hirschfeld R y cols, 1997); El reconocimiento de sus
características de cronicidad y recurrencia puede ayudar a mejorar la manera de enfrentar su
diagnóstico y su tratamiento. Este desafío constituye sin duda, el objetivo de futuros trabajos en
este campo.

6 Bibliografía
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 Greenberg P, Stiglin L, Finkelstein S, Berndt E: Depression: a neglected major illness. J Clin
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 Keller M, Boland R: Implications of failing to achieve succesful long-term maintenance
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 Kupfer DJ: Maintenance treatment in recurrent depression: current and future directions. Br j
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 Zajecka J: Clinical issues in long-term treatment with antidepressants. J Clin Psychiatry 61
(suppl 2): 20-25, 2000

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Tabla 1. Características de los pacientes (n=225)

Sexo (n,%)
Masculino 113 (28,9)
Femenino 278 (71,1)

Edad Media: 48,58 (rango: 15-82)

Nivel sociocupacional (n,%)
Media autónoma 46 (11,8)
Media asalariada 313 (80,1)
Obrera 32 (8,1)
Nivel educacional (n,%)
Primario 128 (32,8)
Secundario 171 (43,7)
Universitario 92 (23,5)
Antecedentes familiares (n,%)
Con antecedentes 152 (38.9)
Sin antecedentes 235 (60,1)
Desconocido 4 (1,0)
Comorbilidad (n,%)
Ansiedad 145 (37,1)
Abuso sustancias 8 (2,0)
Otros 62 (15,9)
Sin comorbilidad 174 (44,5)
Desconocido 2 (0,5)
Psicoeducación (n,%)
Con psicoeducación 227 (58,1)
Sin psicoeducación 162 (41,4)
Desconocido 2 (0,5)

Tabla 2. Diferencias en el tiempo de administración de ADS (ANOVA-

Oneway/contrastes)

N Media DS t*
Por grado de severidad
Leve 49 12,22 8,37 -2,68**
Moderado 133 13,51 9,01 -1,73
Severo 43 19,07 9,87 3,94**
Por número de episodios
1 92 11,75 6,81 -3,38**
2 61 12,70 9,08 -1,97**
3 o> 72 18,89 10,63 5,26**
Por ADS
ISRS 126 13,44 9,28 -1,69
TCL 57 15,74 9,26 0,86
Otros 39 15,44 9,59 0,51
*221 Grados de libertad ** p<.05

Tabla 3. Diferencias en el tiempo de administración de ADS (t-test)

N Media DS F*
Por sector
Público 50 13,16 8,30 1,87
Privado 175 14,62 9,59
Por sexos
Masculino 54 13,57 7,70 5,44
Femenino 171 14,52 9,79
*221 Grados de libertad

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 Total de pacientes = 391
Tipos de ADS (%)

56,5

60

50

24,8
40
1 6,9
30

20 1,5

10

os s
RS l ic t ro AO
IS íc O IM
ic
Tr

Figura 1

Suspensión por eventos adversos

Tipo de ADS (N=391)

20
 ISRS 14/221 6.3% 18

16
 TCL 19/97 19.6% 14

12
 OTROS 5/73 6.94% 10

 TOTAL 38/391 9.7% 6

0
ISRS T CL Otro s

Figura 2

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 Abandono de tratamiento (%)
N = 391

3 0

27,6
26,7

2 5 23,9
22,4 22
21,6 21,8
21,1
2 0

1 5

1 0

tip o de centro nivel sociocu pacional nivel educacion al

Figura 3

Intervalo libre de recaída por tiempo de tratamiento

Regresión de Cox - p< .00

1,6

1,4

1,2
% de recaída acumulado

1,0

,8

,6

,4

,2 tiempo tratamiento
13 meses o >
0,0
7-12 meses

-,2 6 meses o <

0 10 20 30 40
Intervalo sin recaída en meses

Figura 4

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 Riesgo de recaída por número de episodios

Regresión de Cox - p < .00

,7

,6

,5
% de recaída acumulado

,4

,3

,2

,1 3 categorias

>2

0,0 1
0 10 20 30 40
Intervalo sin recaída en meses

Figura 5

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