AMENORREA

Amenorrea corresponde a la ausencia temporal o permanente del flujo menstrual por un periodo de 3
o más meses; sus causas son múltiples, siendo el enfrentamiento muy diferente según la historia
menstrual previa, la edad de la mujer, y el antecedente de actividad sexual.
Clasificación
Fisiológica (normales de observar):
o Antes de la pubertad
o Embarazo o Lactancia
o Menopausia: cese definitivo de la menstruación

No fisiológica:
Primaria o Secundaria

Amenorrea primaria
Ausencia de menarquia; tiene una incidencia de 0,1% de la población. Un 60% de los casos se origina
en anomalías congénitas que afectan el desarrollo genital; el 40% restante se origina en trastornos
endocrinos. Se define amenorrea primaria como:

Ausencia de la primera menstruación a los 15 años en presencia de caracteres sexuales secundarios

Ausencia de la primera menstruaciones a los 13 años en ausencia de caracteres sexuales secundarios

Nota: se debe recordar que la menarquía puede ocurrir entre los 10 y 14 años (en promedio a los 12,6
años).

Los cambios de la pubertad suelen ocurrir en un período de 3 años, y se pueden medir utilizando las
Tablas de Tanner. La progresión normal de la pubertad femenina se ilustra en las figuras de esta
página. Relación entre la aparición de la Menarquia y el estadio de Tanner:

25% Tanner III

60% Tanner IV
15% Tanner V
Amenorrea Secundaria
Ausencia de menstruación luego de 3 meses o el equivalente a 3 ciclos en esta paciente. Esta forma de
amenorrea es más frecuente que la Amenorrea primaria.

CAUSAS DE AMENORREA PRIMARIA

En presencia de Características Sexuales Secundarias
Himen imperforado. El himen imperforado o un tabique vaginal transversal pueden causar una
obstrucción congénita del canal de salida, que normalmente está asociada con dolor abdominal
cíclico debido a la acumulación de sangre en la vagina (hematocolpos) y útero (hematómetra) que no
sale al exterior; situación que se presenta al momento en que debió aparecer la menarquia. El
diagnóstico se hace por observación del himen abombado, violáceo y sin orificio. El tratamiento es
quirúrgico post puberal.

Síndrome de Rokitansky–Kuster–Hauser (agenesia parcial o total de la vagina y útero):

malformación Mülleriana en la que la paciente no tiene útero ni los 2/3 superiores de la vagina. Debe
sospecharse en una paciente con caracteres sexuales secundarios normales, incluyendo el vello
púbico, y de ser así, se debe solicitar una RNM o una ecografía para determinar la presencia del útero.
Este cuadro de agenesia Mülleriana es responsable aproximadamente del 15% de las amenorreas
primarias. Se cree que su etiología involucra la activación de la hormona antimülleriana durante el
desarrollo embrionario, causando malformaciones del tracto genital femenino. Estas pacientes
pueden experimentar dolor abdominal cíclico si hay tejido endometrial en el útero rudimentario,
mittelschmerz (ovulación dolorosa), o sensibilidad mamaria (en relación al ciclo ovárico). Una
vagina rudimentaria o ausente y un útero anormal (evidenciado en la RM o ecografía) confirman la
sospecha de agenesia Mülleriana. En casos confirmados, se debe solicitar un cariotipo para
confirmar que la paciente es genéticamente de sexo femenino.

Testículo feminizante o Pseudohermafroditismo masculino (46 XY): enfermedad producida por

insensibilidad a los andrógenos total o parcial. Si una paciente con amenorrea presentan desarrollo
mamario normal, pero escaso o nulo tiene vello púbico, el diagnóstico de síndrome de insensibilidad a
los andrógenos debe sospecharse. La paciente es fenotípicamente femenina pero genéticamente es un
hombre, con testículos no descendidos, que se presentan como gónadas indiferenciadas en canal
inguinal. Frente a la sospecha, se requiere un cariotipo para confirmar el diagnóstico e iniciar
tratamiento adecuado. En estas pacientes, los testículos deben ser extirpados debido al alto riesgo
malignización después de la pubertad (gonadoblastoma- disgerminoma).

En Ausencia de Características Sexuales Secundarias

El diagnóstico de las pacientes con amenorrea primaria sin desarrollo de características sexuales
secundarias se basa en pruebas de laboratorio y análisis del cariotipo, y según los niveles de
gonadotrofinas pueden ser divididas en: hipogonadismo hipogonadotrófico o hipogonadismo
hipergonadotrófico.

Hipogonadismo hipogonadotrópico (FSH y LH bajas): su causa más común es el retraso

constitucional del crecimiento y la pubertad. Una detallada historia familiar puede ayudar a detectar
esta etiología, ya que a menudo es familiar; y la conducta expectante resulta ser apropiada para esta
condición. El hipogonadismo hipogonadotrópico asociado con el retraso constitucional del crecimiento
y pubertad es indistinguible del de la insuficiencia hipotalámica o pituitaria. El síndrome de
Kallmann es otra causa de hipogonadismo hipogonadotrófico. Se trata de una enfermedad hereditaria
ligada al cromosoma X o autosómica, que se debe a la falla en la migración de las neuronas
liberadoras de GnRH desde la placa olfatoria; se presenta en mujeres con desarrollo incompleto de
mamas, amenorrea asociado a anosmia.
Etiología Amenorrea Primaria debida a Hipogonadismo Hipogonadotrófico. Retraso puberal familiar
Enfermedades crónicas Anorexia nerviosa (trastorno conducta alimentaria)
Amenorrea por ejercicio extremo Amenorrea por estrés
Déficit hereditaria de GnRH (Síndrome de Kallmann) Tumor del SNC
Medicamentos
Hipogonadismo hipergonadotrópico (FSH y LH elevadas): en pacientes con amenorrea primaria sus
causas son la disgenesia gonadal y la insuficiencia ovárica precoz: en este diagnóstico diferencial
siempre debe pedirse un cariograma. Disgenesia gonadal (ausencia de células germinales; también
clasificable como falla ovárica con ausencia de folículo).
El síndrome de Turner (cariotipo 45, XO) es la forma de disgenesia gonadal femenina más común, y
presenta rasgos físicos característicos como un cuello unido por membranas, pezones ampliamente
separados y baja estatura. El mosaicismo se produce en aproximadamente el 25% de las pacientes con
Síndrome de Turner, y estas pacientes suelen tener un fenotipo más normal con aparición espontánea
de la pubertad y la menarquia. Otras causas raras de disgenesia gonadal pura pueden producirse con
cariotipos 46, XX o XY. Por ejemplo, el Síndrome de Sawyer, que corresponde a una disgenesia
gonadal pura, donde el cariotipo es XY, pero existe deleción del brazo corto del cromosoma Y,
incluyendo al gen SRY (o existen mutaciones puntuales en el mismo). El fenotipo es femenino, y no se
observan malformaciones ni enanismo. Las gónadas se encuentran hipoplásicas, sin células
germinales, y un 30% desarrollará cáncer, siendo el más frecuente el gonadoblastoma.

CAUSAS DE AMENORREA SECUNDARIA

Embarazo: la primera causa a descartar, incluso en mujeres que no reconozcan inicialmente ser
sexualmente activas, es el embarazo. Una prueba de embarazo en orina es suficiente en la mayoría de
los casos.
Hipotiroidismo: generalmente se detectan otras manifestaciones de esta enfermedad, antes de que
aparezca amenorrea. En el hipotiroidismo, la deficiencia en niveles de hormona tiroidea, estimula la
secreción de TRH hipotalámica. La TRH estimula la TSH hipofisiaria, y es además un potente
estimulador de la secreción de PRL. Este aumento de PRL es responsable de la anovulación y
amenorrea que se observa en mujeres con hipotiroidismo no tratado.
El hipotiroidismo leve se asocia más frecuentemente con oligomenorrea, que con amenorrea. El
tratamiento del hipotiroidismo debe recuperar las menstruaciones, pero esto puede tardar varios
meses

Hiperprolactinemia: niveles elevados de PRL actúan sobre el hipotálamo, suprimiendo la pulsatilidad

de la secreción de hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH). El cese de la pulsatilidad, afecta la
producción hipofisiaria de FSH y LH, produciendo anovulación, oligomenorrea y eventualmente
amenorrea. La causa más común de hiperprolactinemia son los medicamentos (ej: antipsicóticos,
 antidepresivos, antihipertensivos, bloqueadores del receptor H2 de histamina, opiáceos), y suelen
elevar los niveles de prolactina en niveles menores que un adenoma. Niveles de prolactina
marcadamente elevados (> 100 ng/ml o 100 µg/ L), asociados a galactorrea, cefalea o trastornos
visuales, requiere descartar un adenoma hipofisiario (RM de silla turca).
El tratamiento de la hiperprolactinemia, basado en agonistas dopaminérgicos (ej. Bromocriptina o
Cabergolina) suele mejorar la función ovárica. Los adenomas pueden ser tratados con agonistas
dopaminérgicos y en ocasiones extirpados mediante resección transesfenoidal.

Clasificación de Amenorreas Secundarias

La mejor forma de clasificar las amenorreas secundarias es en: amenorrea normogonadotrópica,
hipogonadismo hipogonadotrópico, y el hipogonadismo hipergonadotrópico; cada cual se asocia con
etiologías específicas .

Amenorrea Normogonadotrófica
Dos causas comunes de amenorrea normogonadotrópica son la obstrucción del tracto de salida y la
anovulación crónica hiperandrogénica. La causa más común de obstrucción del canal de salida en
la amenorrea secundaria es el síndrome de Asherman (sinequias intrauterinas y cicatrización,
generalmente producto de curetaje o infección). La histerosalpingografía, histeroscopía,
histerosonografía pueden ayudar a diagnosticar este síndrome. Otras causas de obstrucción del tracto
de salida incluyen la estenosis cervical y la obstrucción por fibromas o pólipos. El síndrome de
ovario poliquístico (SOP) es la causa más común de la anovulación crónica hiperandrogénica .

Origen uterino: por destrucción irreversible del endometrio

o Radioterapia*
o Legrado uterino enérgico (destrucción endometrial)*
o Infecciones (TBC: Bacilo de Koch tiene gran afinidad por el endometrio y deja a la paciente estéril;
otras)
o Ablación endometrial: quemar la superficie endometrial para generar adherencias, por ejemplo, en
paciente con enfermedad de Von Willebrand e hipermenorrea, sin deseo de fertilidad.

o Síndrome de Asherman (sinequias intrauterinas extensas): Corresponde a la formación de adherencias

intrauterinas luego de un procedimiento quirúrgico como un legrado uterino por ejemplo. El manejo es
por histeroscopía y resección de sinequias, seguido de administración de estrógenos para que prolifere
el endometrio.

Origen ovárico:
Síndrome de ovarios poliquísticos: El diagnóstico de SOP es fundamentalmente clínico, aunque
estudios de laboratorio pueden ser necesarios para descartar otras causas de hiperandrogenismo.
Niveles de testosterona, o índice de andrógenos libres significativamente elevados indican un posible
tumor secretor de andrógenos (ovárico o suprarrenal). Los niveles de 17-hidroxiprogesterona
pueden ayudar en el diagnóstico de hiperplasia suprarrenal congénita de manifestación en la vida
adulta. La enfermedad de Cushing es rara, por lo tanto, los pacientes sólo deben ser estudiados
cuando los signos y síntomas característicos están presentes (ej. estrías, joroba, obesidad central
significativa, fragilidad capilar, hipertensión, debilidad muscular proximal). Las pacientes con SOP
tienen exceso de estrógenos circulante sin oposición con progesterona, lo que aumenta 3 veces el
riesgo de cáncer de endometrio.

Tumores ováricos (productores de andrógenos): en estos ovarios no se desarrolla un ambiente

estrogénico propicio. Tecoma es el más frecuente.

Origen suprarrenal
o Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica: destaca el hiperandrogenismo de la paciente
o Hiperfunción suprarrenal secundaria (de origen hipofisiario o suprarrenal). Tumor adrenal
productor de andrógenos (adenoma).
o Síndrome de ACTH ectópico.

Origen hipofisiario:
o Tumores hipofisiarios productores de ACTH o GH.
o Síndrome de silla turca vacía (Aracnoidocele intracelar).
o Síndrome de Sheehan (necrosis hipofisiaria generalmente en el post parto por hemorragia importante;
además de no poder ovular la mujer no puede amamantar a su hijo)

Hipogonadismo Hipergonadotrópico (Amenorreas de origen ovárico)

Insuficiencia ovárica primaria: puede ser fisiológica (menopausia) o puede producirse antes de tiempo.
En este grupo de condiciones, las pacientes pueden debutar con amenorrea primaria, motivo por el
cual es importante distinguir si la insuficiencia ovárica es con dotación folicular o sin dotación
folicular:
Falla ovárica con ausencia de folículos: En general está asociado a alteraciones cromosómicas 45
XO (Síndrome de Turner), mosaico 45 XO/46 XY, etc. Suelen corresponder a amenorreas primarias .
Falla ovárica precoz con dotación folicular: descartar síndrome de Savage (resistencia ovárica a
LH y FSH) u ooforitis autoinmune (30-50% de falla ovárica precoz) mucho más común. En
promedio, la menopausia se produce a los 50 años de edad y es causada por la depleción de los
folículos ováricos.
La insuficiencia ovárica prematura se caracteriza por amenorrea, hipoestrogenismo y el aumento
de los niveles de FSH antes de los 40 años de edad; no siempre es irreversible (0,1% de las mujeres
son afectadas a los 30 años de edad y 1% a los 40 años de edad). Aproximadamente el 50% de las
mujeres con falla ovárica precoz tienen funcionamiento ovárico intermitente, con un 5 a 10% de
posibilidad de lograr la concepción natural. Las mujeres con insuficiencia ovárica prematura tienen un
mayor riesgo de osteoporosis y enfermedad cardiovascular. La condición también puede estar asociada
con trastornos endocrinos autoinmunes como el hipotiroidismo, la enfermedad de Addison, y la
diabetes mellitus. Por lo tanto, debe medirse glicemia de ayuno, TSH y, si es clínicamente apropiado,
niveles de cortisol por la mañana. Aproximadamente el 20 a 40% de las mujeres con falla ovárica
precoz desarrollan otro trastorno autoinmune; por lo tanto, si las pruebas iniciales de laboratorio son
normales, debe considerarse evaluación periódica. A las pacientes menores de 30 años se les debe
solicitar un análisis del cariotipo para descartar la presencia de un cromosoma Y y la necesidad de
extirpación de las gónadas. La biopsia ovárica y las pruebas de anticuerpos antiováricos no han
mostrado tener beneficios clínicos.
Idiopático
Iatrogénico (ooforectomía accidental, radioterapia, quimioterapia)
Destrucción ovárica por infecciones severas (absceso tubo-ovárico)

Hipogonadismo Hipogonadotrópico (Amenorreas de origen hipotalámico). También conocida como

amenorrea hipotalámica funcional. Puede ocurrir en cualquier etapa de la vida. Causa un 15-48% de
las amenorreas secundarias. Corresponde a un diagnóstico de exclusión. No existe alteración de los
otros compartimientos (útero – ovario - hipófisis) y existe pérdida de la secreción pulsátil de GnRH y
alteración del eje hipotálamo-hipófisis-ovario (que se manifiesta como hipogonadismo
hipogonadotrófico: bajan los niveles de gonadotropinas y estradiol)

Estresores:
IMC bajo
Altos niveles de perfeccionismo
Alto nivel intelectual
Ejercicio de alto rendimiento
Necesidad de aprobación social
Actitudes negativas hacia la comida

El mecanismo de cómo el estrés o la pérdida de peso afectan la secreción de GnRH, se ha relacionado

a bajos niveles de leptina como consecuencia de la disminución de adipocitos.

El tratamiento de la amenorrea hipotalámica depende de la etiología. Las mujeres con pérdida excesiva
de peso deben ser evaluadas por posible trastorno alimentario y tratarse si se diagnostica la anorexia o
bulimia nervosa. La menstruación suele reanudarse al lograr un peso corporal saludable. Las atletas
jóvenes pueden desarrollar una combinación condiciones llamada la “Tríada de las atletas” que incluye
un trastorno de la alimentación, amenorrea y osteoporosis. Las menstruaciones suelen reaparecer
luego de un modesto aumento en la ingesta calórica o una disminución del entrenamiento atlético.
Similar a las pacientes con trastornos alimenticios, las atletas con amenorrea están en riesgo de
pérdida ósea. En las atletas adolescentes, esta pérdida de masa ósea ocurre durante el peak del
desarrollo de la masa ósea, y puede no ser reversible. Los ejercicios con pesas podrían proteger
parcialmente contra la pérdida de masa ósea. En las pacientes con amenorrea causada por trastornos
de la alimentación o ejercicio excesivo, el uso de anticonceptivos orales o terapia hormonal utilizada
para la menopausia puede disminuir el recambio óseo y revertir parcialmente la pérdida de hueso, sin
embargo, ninguna ha demostrado aumentar significativamente la masa ósea.

Perfil hormonal:
Hipoestrogenismo
LH normal-baja, FSH normal-baja
PRL normal o baja (hipertono de dopamina)
Hipercortisolemia (> 25 mg/L), aumento cortisol urinario, baja respuesta a test ACTH
T3L y T4L bajas, TSH discretamente elevada. Síndrome T3 baja

En pacientes con trastornos de alimentación no se recomienda el uso de anticonceptivos dado que

puede enmascarar el origen del problema de la amenorrea y, por lo tanto, la paciente no logra ver la
necesidad de tratar su patología de base.
Los bifosfonatos, son potencialmente teratogénicos y no han sido estudiados como tratamiento para
mujeres en edad reproductiva. Se recomiendan una ingesta adecuada de calcio y vitamina D para
estas pacientes. Además se sugiere control con densitometría ósea al diagnóstico y luego entre los 6-
12 meses para ver los cambios en relación al hipoestrogenismo. Así es posible evaluar si requiere o no
terapia de reemplazo con estrógenos.

ALGORITMO DE ESTUDIO DE LA AMENORREA

SECUNDARIA
Al igual que en cualquier enfermedad, el
enfrentamiento de la amenorrea comienza con una
detallada historia clínica y examen físico.
Etapa I
En el enfrentamiento de la amenorrea secundaria, el
primer paso es descartar causas fisiológicas, ya que
la causa más frecuente de amenorrea secundaria es
el embarazo. Después de descartar embarazo, la
evaluación inicial debe basarse en la historia clínica y
los hallazgos del examen físico de la paciente. El paso
siguiente es la Prueba de Progesterona, pues según su resultado se continuará el esquema diagnóstico
y terapéutico. Asociado a la prueba de progesterona, se solicita medición de TSH (4% de las
amenorreas de la adultez) y prolactina (7,5% de las amenorreas) para descartar que la alteración de la
menstruación se deba a patologías tales como hipotiroidismo o hiperprolactinemia.
La prueba de progesterona se efectúa mediante administración de progesterona oral por 10 días
(Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg/día o Progesterona Micronizada 200 mg/día). La prueba de
progesterona es (+) si se produce menstruación (el sangrado por deprivación normalmente se produce
de 2 a 7 días después de terminar la progesterona). La prueba de progesterona (+) confirma la
indemnidad del tracto de salida y demuestra que existe estimulo estrogénico sobre el endometrio. La
prueba positiva, hace el diagnóstico de Anovulación (falla en la foliculogénesis), como causa de la
amenorrea. Si la prueba de progesterona es negativa,
continuamos en la etapa II.

El manejo de las pacientes anovulatorias puede

incluir:
Ciclar mensualmente con progestágenos. Acetato de
Medroxiprogesterona 10 mg/día por 10 días cada mes
(u otro progestágeno)
Uso de anticonceptivos orales (ACO)
Inducción de ovulación, si la paciente desea embarazo.

Etapa II
Una prueba de progesterona negativa es aquella en
que pese a los niveles de progesterona aportados, no
induce el sangrado endometrial. Esto puede deberse a
la existencia de un problema en el órgano efector
(endometrio) o en el tracto de salida (Asherman o
himen imperforado) o sencillamente a que no existe estímulo endometrial previo con estrógenos. Una
prueba de Estrógenos + Progesterona puede diferenciar entre los dos diagnósticos. Un resultado
negativo de la prueba de E+P indicar una obstrucción del tracto de salida como causa de la
amenorrea. Una prueba de E+P positiva indica una falla en la esteroidogénesis, secundaria a
anormalidad del eje hipotálamo-hipófisis o de los ovarios. En este caso el esquema diagnóstico
continúa en la Etapa III.

Etapa III
Falla esteroidogénesis. Esta etapa pretende
dilucidar si la falla es a nivel ovárico o
hipotálamo-hipofisiario.
Los niveles de gonadotropinas pueden ayudar
a determinar el origen de la anomalía. Una
elevación de la FSH o de la LH sugiere una
anormalidad ovárica (hipogonadismo
hipergonadotrópico), mientras que niveles
normales o bajos de estas hormonas sugieren
una anormalidad hipotalámica o hipofisaria
(hipogonadismo hipogonadotrófico).
La RNM puede ser solicitada para descartar un
tumor hipofisiario de la silla turca. Una RNM
normal indica un origen hipotalámico de la amenorrea. Si la falla es central, el estradiol está bajo y los
niveles de FSH y LH pueden estar normales o bajos; al contrario, si la falla es ovárica, los niveles de
estradiol están bajos, pero los de FSH y LH estarán elevados.
Se puede llegar a esta misma conclusión midiendo LH y FSH antes de hacer la prueba con estrógenos
y progesterona.