ECONOMIA DE LA SALUD

LA LEY 100: LA SALUD ENTRE EL CUMPLIMIENTO

DEL ESTADO SOCIAL DE DERECHO Y LA
ADAPTACION A LAS MEDIDAS NEOLIBERALES
| 10/8/2001 12:00:00 AM
Economía, salud y finanzas
A1GUNAS CIFRAS PARA PENSAR

a. La evolución del aseguramiento

Los cambios en el aseguramiento y en la prestación de servicios han sido notables

después del cambio de sistema de seguridad social en salud. El número de colombianos
con seguro de salud aumentó de casi 5 millones en 1993 a más de 20 millones en 1999.
El número de consultas médicas creció en un 215% en el quinquenio. Los egresos
hospitalarios crecieron en un 44%, especialmente en la atención de partos. La
quintuplicación del aseguramiento y la duplicación de los servicios fueron la contrapartida
de un aumento del 210% en los recursos reales movilizados para la salud (con
crecimiento del 180% en los recursos provenientes del presupuesto nacional y 230% en
los aportes de la seguridad social). Ningún otro sector de la economía ha registrado en los
últimos 5 años un ritmo de transformaciones semejante. Y ningún otro país de América
Latina, como lo mostró recientemente The Economist, registró un salto adelante que
pueda siquiera compararse.

Los resultados de la expansión de los recursos y los servicios fueron socialmente muy
progresivos. Fabio Sánchez, investigador del CEDE de la Universidad de los Andes, ha
demostrado en una investigación reciente que los grupos más pobres de la población se
beneficiaron más que proporcionalmente de los recursos públicos. Las transferencias de
recursos públicos en servicios de salud hacia el 40% más pobre de la población,
aumentaron en un 290%, mientras que las dirigidas a la clase alta disminuyeron en un
80%.
Esta perspectiva contrasta con la situación financiera que aparentemente presenta hoy en
día el sistema. En su conjunto, las empresas promotoras de salud presentan pérdidas
crecientes, que llegaron el año anterior casi al billón de pesos. Además el flujo global de
fondos de las EPS ha sido bastante pobre, toda vez que la construcción de activos ha
sido casi nula, los pasivos han aumentado más de un billón de pesos y se ha destruido
notoriamente el patrimonio del sistema .

Sin embargo, las cifras globales conducen a una visión equívoca del sistema, pues
esconden en realidad una gran divergencia entre los componentes público y privado del
mismo. Más que del conjunto del sistema, las pérdidas son de las EPS públicas. Como se
observa en la gráfico No.3 las EPS privadas tuvieron pérdidas en sus primeros tres años
de operación, pero los datos del primer semestre indican que l999 será el primer año de
equilibrio financiero para ellas, e incluso es posible que obtengan resultados financieros
positivos. Esto contrasta marcadamente con las EPS públicas cuyas ganancias iniciales
se han evaporado y convertido en pérdidas crecientes que amenazan con la destrucción
del patrimonio. Para este año, las pérdidas de las EPS públicas se acercarán a los 600 mil
millones de pesos; el valor de los activos disminuirá en términos absolutos, los pasivos
aumentarán en 700 mil millones de pesos y, lo más grave, se observará una destrucción
de patrimonio de casi un billón de pesos.

En contraste con el deterioro de las EPS públicas, las EPS privadas, aún en medio de la
contracción de la economía del último año, han aumentado sus afiliados en más de un
millón de personas y hoy se encuentran muy próximas a alcanzar el 50% de los afiliados a
la seguridad social. Pero su progreso no ha sido solamente cuantitativo. Por mi
experiencia en más de 17 países de América Latina en los últimos 5 años puedo afirmar,
sin lugar a dudas, que muchas de las nuevas EPS tienen las innovaciones empresariales
y de prestación de servicios más avanzadas de América Latina.

Los proveedores de servicios, las IPS, tienen una situación más complicada. Gran parte
del crecimiento de las nuevas organizaciones prestadoras se logró sobre las expectativas
de contratación y pago de las entidades públicas: el Seguro Social, Cajanal y Caprecom,
así como de las Secretarías Territoriales de Salud. De hecho, en el último año del
gobierno anterior todas estas entidades públicas aumentaron su contratación por encima
de sus posibilidades financieras. El fracaso más visible lo registró el ISS con sus famosas
planillas, que ha demostrado ser el peor sistema de compra y pago de servicios de salud.
En su con junto, estas entidades públicas generaron una deuda con las IPS por una cifra
mayor a los 500.000 millones, que resulta similar a la estimada por la Asociación
Colombiana de Hospitales y Clínicas.

b. La evolución de la economía colombiana

Hablar de la crisis en salud y desconocer la situación global de la economía es un error

garrafal. En la actualidad el país vive un desastre en su economía, manifestado por una
desaceleración impresionante en el crecimiento, una severa crisis del sistema financiero
público, serios problemas de caja en todo el circuito económico, y un gran grupo de
empresas generando pérdidas.
Al comienzo de la década de los noventa el país presentó una época de expansión y
crecimiento notable, que llegó a su fin entre los años 94 y 95. A partir de ahí, el
crecimiento fue inicialmente mediocre y negativo en los últimos dos años. Una forma de
apreciar los efectos del desastre económico es contrastar el ingreso observado, con el
que hubiera resultado de haber seguido las tendencias de la economía de la primera parte
de la década. Por el efecto acumulado del bajo crecimiento, hoy la economía presenta un
25% menos de ingreso percapita del que se habría esperado.

Este deterioro de la economía ha terminado por reflejarse en los balances financieros. El

indicador más conocido es la situación del sistema financiero, que ha presentado en el
agregado un enorme deterioro de cartera y pérdidas crecientes. En forma análoga al
sistema de salud, la desagregación de la información revela que la mayor catástrofe la
manifiestan los bancos públicos.

Dicho deterioro financiero ha afectado enormemente a las empresas. En los últimos dos
años se ha presentando un desplome en las ganancias en todo el país, y una pérdida del
capital de trabajo. Analizando los balances de las 5000 empresas más grandes del país,
se observa cómo sólo el 5% de ellas está creando valor (260 empresas) mientras que el
otro 95% está perdiendo plata en sus operaciones o en su financiamiento ( 2967
empresas de las 5000, que representan el 59% del total, presentan pérdidas netas), o
producen ganancias nominales por debajo del costo de oportunidad del capital.

La situación es tan compleja que para las empresas ?nás grandes registradas en los
mercados de valores' los días de cartera se han disparado a tal punto que el promedio ya
sobrepasó los 250 días . De hecho, entre junio de 1998 y junio de 1999, el capital de
trabajo del conjunto del sector privado se redujo en cerca de 6 billones de pesos. Si se
tiene en cuenta que la salud es hoy casi un 10% de la economía, no es entonces tan
inexplicable el aumento de cartera los hospitales.

c. Una mirada detallada a los resultados financieros de las entidades de salud

Entender la situación financiera de las entidades de salud implica analizar el retorno que
tienen sobre sus activos; hacer una comparación frente a las empresas promedio de la
economía; estudiar los márgenes operativos, la rotación de los activos, etc.

El primer elemento a tener en cuenta es el tamaño promedio de las empresas. En la

revista Dinero, con el objeto de comparar los datos promedio de las IPS y de las EPS
privadas, construí una empresa cuyo modelo es similar al de cualquiera de las 5000
empresas privadas más grandes del país, $20.000 Millones, similar al promedio de las
5.000 empresas más grandes del país. Su nivel de ventas durante 1998 fue cuatro veces
mayor y sus ganancias operativas 20 veces mayores que las de la empresa media. Sin
embargo, su utilidad neta fue negativa.

Comparada con una empresa media de la economía, una clínica privada promedio vende
la mitad, triplica las ganancias operativas y registra las mismas utilidades netas.
¿A qué se deben, entonces, y en relación con el resto de la economía en un período casi
depresivo, los resultados insatisfactorios de las empresas de servicios de salud? La
respuesta es si?nple: Las entidades de salud adoptaron una estructura financiera con muy
alta deuda y muy poco patrimonio, que resultó muy frágil ante el actual entorno. Además,
los positivos resultados operativos no se manifestaron finalmente en ganancias, pues el
gasto administrativo tanto en las clínicas como en las EPS es muchísimo más elevado
que en el conjunto empresarial del país.

El contraste de las empresas de salud con las del resto de la economía puede resultar
interesante en relación a su Retorno sobre Activos (conocido en la jerga financiera como
ROA). Las empresas de salud, en promedio, tienen un ROA similar al del promedio de la
economía, pero lo logran con una mayor rotación de activos y un menor margen sobre
ventas. Con el proceso de expansión de coberturas, la salud dejó de ser el negocio de
alto margen y poca rotación que fue hasta los años 70, para convertirse en un negocio de
alta rotación de activos con un bajo margen operativo. Como puede deducirse claramente
éste es un cambio estructural.

Este tipo de negocios resulta fuertemente golpeado en una crisis como la actual. Un
negocio con alta rotación y poco margen requiere mucha liquidez y es muy sensible al
deterioro del crédito y del sistema de pagos. En el caso de las empresas promotoras, ello
se debe también al reducido aporte de capital propio. Un negocio de tanta rotación de
activos con tan bajo patrimonio resulta extremadamente vulnerable al tipo de crisis
económica que hoy vive el país.

Pero, independientemente de su situación coyuntural, para lograr márgenes de utilidad

más adecuados estas empresas deben reducir sus costos fijos. En comparación con su
patrimonio, las empresas de salud tienen gastos administrativos y financieros 20 voces
mayores que la empresa media de la economía. En el caso de las entidades públicas, el
problema es claramente de sobre expansión de la burocracia: hoy el 45% del personal de
los hospitales públicos es administrativo. Por otro lado, me gustaría tener mejor
información sobre la situación administrativa de las clínicas privadas

d. Algunas interpretaciones posibles

La información analizada permite inferir que la crisis de la salud no puede seguir

analizándose en desconexión con el resto de la economía. La brutal caída de la economía
redujo los ingresos de la seguridad social, y aumentó las demandas por los servicios de
salud. La crisis fiscal, a su vez, ha tenido manifestaciones más que proporcionales en el
sistema de hospitales públicos.

Por otro lado, hay una profunda crisis global en los sistemas de pago que ha hecho que
los recursos no fluyan y que su costo financiero sea muy elevado.

En tercer lugar tampoco puede perderse la perspectiva y achacarle todos los problemas
de la salud al estado de la economía. Con la crisis se han destapado más claramente los
problemas de gestión institucional, y esto puede explicar las diferencias entre el sector
público y el privado, y así mismo entre las diversas regiones del país.
En el sector público el proceso de transición y adaptación al nuevo sistema ha sido lento y
colmado de injerencias políticas e indefiniciones, ha llevado a que se perpetúen los
problemas de ineficiencia, elevada burocracia y corrupción.

En el sector privado el rezago institucional proviene de dos fuentes. Como ya fue

mencionado, la fragilidad financiera de las entidades las hizo muy vulnerables al ciclo
económico, y esta vulnerabilidad tiende a irrigarse por todo el sistema. Por otra parte,
puede afirmarse es problema de la falta de iniciativas de acción colectiva por parte de las
propias entidades privadas. No todo puede resolverse "moros para adentro", y es preciso
que el conjunto de entidades adquiera creciente responsabilidad en la marcha de un
sistema que evidencia pobreza de dirección pública. También en el sector privado se
requiere liderazgo para enfrentar los problemas colectivos y sociales.

AIGUNAS IDEAS PARA RENOVAR EL DINAMISMO DEL SISTEMA

La crisis que atraviesa nuestro sistema de salud es de fondo. Antes que paños de agua
tibia para seguir posponiendo problemas o intentos de volver al pasado, esta crisis exige
un nuevo tipo de decisiones, tanto públicas como de índole institucional empresarial, más
oportunas y más ambiciosas que nunca. Hagamos una breve visita a las que considero
más importante.
a. Soluciones empresariales

Este tipo de soluciones se pueden agrupar en dos tipos, las relacionadas con agregar
valor y aquellas relacionadas con lograr una mayor consolidación institucional.

El país incrementó la cantidad de recursos que se destinan a salud. Los servicios de salud
aumentaron más o menos en la misma proporción que aumentaron los recursos,
indicando que, en el agregado, hubo poco aumento de productividad. O que los aumentos
de productividad de unos fueron compensados por los aumentos de corrupción e
ineficiencia de otros. En general, creo que no fue un quinquenio que la historia vaya a
destacar por la eficacia de su control de costos.

El sector público tiene que resolver de una vez por todas, y las herramientas están
claramente dadas por las leyes vigentes, el problema de gobernabilidad de sus
instituciones. Sin resolver el problema del pasivo prestacional, que el generoso gobierno
anterior multiplicó en más de un billón de pesos, los conflictos de supervivencia de los
hospitales no se resolverán. Y también debe deshacerse, de una vez por todas, de la
ilusión de seguir expandiendo sus EPS públicas: las más débiles deben liquidarse cuanto
antes, y el ISS redimensionarse para hacerse viable. Los sistemas de pago de los
recursos públicos tienen que volverse más ágiles y transparentes.

Pero las empresas que sobrevivan, sean públicas o privadas, también deberán acelerar
su relacionamiento estratégico con el conjunto del sistema. Después de cinco años de
experimentación y aprendizaje, ya es época de impulsar las formas de contratación y
pago que han resultado más simples, equitativas y, sobre todo, estimuladoras de la
productividad. El pago por actividad cumplió pobremente su papel y debe ser superado.
La consolidación institucional también estará a la orden del día en los próximos tres años.
El sistema no puede seguir presa del enanismo que vimos en los primeros años. Deberá
haber menos EPS pero más grandes y mucho más eficientes. Y optimizar su forma de
relacionamiento con los prestadores. El sistema esporádico asociado con los pagos por
actividad deberá dar paso a sistemas más integrados en la prestación de servicios (el
panel cerrado o semicerrado ha resultado más viable que el esquema de separación
forzada de aseguramiento y prestación), o a la nueva generación de alianzas entre las
EPS y sus prestadores, o entre grupos de prestadores para dinamizar la calidad en la
prestación de servicios. Colectividades de negocio permitirán superar las ineficiencias
individuales que la fragmentación permite hoy.

Por supuesto, parte esencial de la consolidación empresarial está en la reconfiguración

financiera de las empresas. No se puede planear un sistema universal que funcione con
"la plata del mister, o del fisco". Capitalización, capitalización, capitalización es la
estrategia que debe generalizarse para salir de la crisis. Además de los recursos de los
socios, que son necesarios, la capitalización también puede basarse en nuevos
paradigmas, como son los procesos de titularización, el lanzamiento al mercado de
valores, la integración de las entidades públicas y privadas a los procesos de
reestructuración de las deudas que busca la Ley de intervención económica presentada al
Congreso, etc.

b. Soluciones globales

El renovado dinamismo empresarial tiene que combinarse con la orientación estratégica

de todo el sector. Es fundamental que el gobierno haga las definiciones pertinentes y deje
las reglas claras. Existen múltiples pruebas de esta falta de orientación, por ejemplo en el
Presupuesto de la Verdad, el gobierno ha manifestado su intención de eliminar el
aseguramiento en salud para los más pobres y echar mano de los recursos del sistema
subsidiado para seguir financiando el déficit de los hospitales públicos.

Por otro lado, ha buscado mediante los proyectos de Ley 032 y 033 adicionar recursos por
$210.000 millones para los grandes hospitales públicos, provenientes de los recursos del
Fosyga de la seguridad social. En suma, el lineamiento parecería dar prioridad a financiar
los sobrecostos de los entes públicos a costa de paralizar la expansión de la cobertura de
seguridad social a los más pobres. Para rematar, la ambigüedad en la orientación del
recientemente aprobado Plan de Desarrollo está teniendo graves costos para la
expansión del sistema privado, pues cuestiona todos sus fundamentos para ser revisados
sobre bases aún no conocidas. Esta ambigüedad y contradicción de la política de salud
podría agravar la crisis estructural, si no se actúa a tiempo. Estoy convencido de que
afortunadamente la Corte Constitucional "tumbará" el Plan de Desarrollo por sus vicios de
procedimiento.

No es i?nposible ver cuáles deberían ser las grandes líneas de acción para encarar la
solución del nuevo problema que hoy enfrenta la salud. Se debe dar una orientación
estratégica más clara de continuidad a un proceso en marcha, para buscar más eficiencia
y equidad. Es indispensable acelerar la transformación del funcionamiento de los
hospitales públicos y liquidar la mayoría de las EPS públicas, que son claramente
insostenibles, para consolidar el sistema alternativa, que ha mostrado capacidad de hacer
mejor las cosas y de llegar con más eficacia a los más pobres. Y se debería dejar de
apadrinar el ataque al sistema subsidiado, aparentemente promovido por quienes han
perdido los privilegios del viejo sistema. Eliminar el siste?na subsidiado, que ha dado
servicios nuevos a más de 8 millones de personas verdaderamente pobres, sería
sacrificar el principal logro social del país en las últi?nas décadas.

Más que seguir clamando por recursos de presupuesto público que no existen, habría que
aplicar la imaginación y utilizar el mercado de capitales para resolver la iliquidez e
insuficiencia patrimonial de las entidades. Hay muchas posibilidades. ,Por qué no
desarrollar incentivos dirigidos a la capitalización del sistema de las EPS y clínicas
privadas, del Seguro Social y los hospitales públicos—y a la conformación de alianzas
para resolver sus problemas estructurales de fragilidad financiera? ,Por qué no pagar los
pasivos prestacionales de los hospitales con acciones de las entidades, alineando los
incentivos de los trabajadores con un manejo más eficiente?, Qué tal desarrollar un
seguro privado de liquidez para desatascar los flujos de pagos del siste?na? ¿Por qué no
incluir a las empresas de salud en los créditos externos de reestructuración financiera y
capitalización empresarial de la banca multilateral? ¿O utilizar recursos de la emergencia
social del acuerdo con el FMI para extender la seguridad de los pobres y no la de los
burócratas?

Estos dos próximos años van a resultar claves para que con imaginación y sentido de
responsabilidad social logremos una segunda oleada de iniciativas de progreso en salud
para construir un siste?na del cual todos estemos verdadera?nente orgullosos.

CONCLUSIONES

Para terminar vale la pena afirmar que los problemas actuales por los que atraviesa el
sector salud, son un reflejo de la situación del país y están claramente influenciados por
ella.

En segunda medida, es el momento de que el sector público asuma su papel en la

reorientación estratégica del sector, dando prioridad a las soluciones globales que
beneficien especialmente a las personas que son el fin último de un sector salud.

En tercera medida es fundamental que en el sector se empiecen a generar estrategias y

medidas basadas en el liderazgo colectivo. Ya pasó el tiempo de buscar soluciones
puntuales y aisladas, llegó la hora de trabajar en equipo y sectorialmente.

Finalmente, éste no es momento de esperar, hacer diagnósticos y hablar de crisis, es el

tiempo de descontagiarse y construir más activamente pensando en el mediano y largo
plazo, porque definitivamente es mejor prevenir que lamentar; la crisis del país aún no se
va a solucionar y la revolución en camino que impulsó la Ley 100/93 es una oportunidad
inmensa para el país, sus instituciones y sus personas.
LA LEY 100 EN LA ACTUALIDAD: IRRUGALIRADADES,
COBERTURA Y REFORMAS
Lo bueno, lo malo y lo feo de la Ley 100

BLOGS | 2012/10/25 15:45

Con la intervención de Saludocoop en 2011, la Empresa Social del Estado

(EPS) más grande del país, se han divulgado irregularidades a gran escala tanto
en diferentes empresas del régimen contributivo como del subsidiado. Pero, ¿qué
es la ley 100?, ¿es tan mala como la pintan?

La ley 100 de 1993 regula el sistema general de seguridad social en salud, de

pensiones, de riesgos laborales y el de servicios sociales complementarios. Este
último cubre los auxilios a los ancianos indigentes.

La ley estima que el sistema de salud funcione bajo seis

principios: universalidad, eficiencia, solidaridad, integralidad, unidad y
participación. El cumplimiento de cada uno está supeditado a la inversión social y
al destino que se le dé a esta.

La universalidad se ha logrado lentamente. En la actualidad el 90% de la

población tiene acceso a servicios de salud – la calidad de estos es tema ya de
otro apartado.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha calificado al sistema

colombiano como el más imparcial del mundo en cuanto a contribución
financiera. Esto hace posible que, por ejemplo, mujeres de estratos
socioeconómicos bajos accedan a cirugías de mediana y alta complejidad como
cesáreas y tubectomías de forma gratuita. Mientras en países como Estados
Unidos el servicio de ambulancias por parte de la población está supeditado al tipo
de póliza de seguridad social que cada persona posea, en Colombia cualquier
afiliado al sistema puede llamar a la línea gratuita de emergencias y solicitarla,
costo que es asumido por su EPS.

La eficiencia se basa en la adecuada utilización de los recursos económicos

y administrativos para garantizar una prestación de los servicios de forma
adecuada y suficiente. Sin embargo, cuando se “desvían" billones de pesos
destinados a infraestructura y equipos hospitalarios, uno no puede evitar
sorprenderse que haya una cobertura casi universal.

Es innegable que la tutela es el mecanismo máximo que garantiza la

participación ciudadana. Mientras en países desarrollados los pacientes deben
costear los gastos de una demanda a sus aseguradoras cuando estas no les
cumplen, en Colombia personas de todos los recursos pueden acceder a este
mecanismo que finalmente depende de la eficiencia e integralidad del sistema
judicial.

En un país que destina casi el cuatro por ciento de su producto interno bruto
al conflicto, la cifra más alta de América Latina en 2009, la formación de
especialistas no es una prioridad económica ni educativa. El vacío fundamental
que conlleva a todas las quejas de los usuarios y del personal asistencial como los
cortos tiempos de consulta, los tiempos de espera para las citas, el mal pago y el
abuso de algunas cooperativas de trabajo asociado, son consecuencia de un
vacío fundamental en la legislación: la autonomía de las EPS y la pobre
fiscalización de los entes de control estatal sobre estas.

Al final son los pacientes los que pagan. La desviación de dineros, principalmente
en el régimen subsidiado, ha llevado a que algunos hospitales dejen de atender a
los usuarios. Y, ¿qué otra opción habría? Los hospitales son tiendas que están
constantemente “fiándole” a sus clientes (las EPS subsidiadas en este caso) y, si
esto sigue así, pasarán de no venderle a ciertos clientes a terminar saliendo del
mercado.

Ser pobre es un diagnóstico

El principio de integralidad garantiza la cobertura de todos los eventos

amenazantes para la salud del individuo y, en general, para la condición de vida
de la población. Colombia se ha “rajado” en garantizar la integralidad de los
servicios ya que el Plan Obligatorio de Salud (POS) sufrió su primera
modificación importante solo este año con la inclusión de ciertos tratamientos
hasta entonces desatendidos por el sistema como los psiquiátricos y la
psicoterapia.

La masa de especialistas está concentrada en las ciudades, dejando a la

población rural a merced de la sobrepoblada red hospitalaria urbana. La
desarticulación de dicha red hace que los médicos de zonas rurales deban invertir
horas de sus turnos en el teléfono para remitir pacientes a las ciudades por “falta
de camas”, lo que evidencia el abuso del modelo de rentabilidad con el que se
está dirigiendo el sistema.

El modelo socializado permite que la población de altos recursos, la minoría,

cotice más al sistema para subsidiar la salud de los más pobres. Sin embargo, la
Ley 100 se basó en sistemas de salud de países como Canadá donde el índice de
pobreza rodea el 10 por ciento, mientras en Colombia es de 35 por ciento con un
17 por ciento que vive en extrema pobreza. A esto se le debe sumar que parte de
los recursos que se salvan de terminar en los bolsillos de funcionarios
inescrupulosos se destinan a la prioridad número uno en la mente de la mayoría
de colombianos: el conflicto.