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  • Puentes en Terapia Cognitiva

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    Karlo Reyes Cornejo
    586 vistas164 páginas
    Libro con técnicas de enfoque Cognitivo - Conductual para temas múltiples de interés del psicólogo clínico.

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    Este es un libro en el que se privilegia la clinica y en el que distintos profesionales fee eee cu mc crete ts Los autores crean altemativas frente a la escasa motivacin, la frustracién que produ Cee ecu et eon ‘murallas. El manejo de la emociones puede ser un valioso instrumento terapéutico. Se plantean alcances de la narrativa, dificultades en la autoterapia ampliada, en el armado de equipos de trabajo y en la integracién entre abordajes psicoterapéuticos. y Peed eee tere Cece Cun cen oma Sturt nora terapia con parejas y en las terapias sexuales. El espacio grupal puede ser una fuerza de rescate, Se desarrollan tematicas especificas tales como: trastornos de ansiedad, tabaquis- ‘mo, enfermedades oncolégicas, trastomos de personalidad y esquizofrenia. Finalmente, eRe cc eee Ree ec ad rete eg eet a Los terapeutas aprendemos mas de los desafios que de las certezas, mas de los fraca~ Pern etes cd El modelo cogritivo, tan claramente manualizado y organizado, facilita la formacién Pee ne ee eee ae ee Meco eee eer ac Cuca Ca sea ecun Rea k Terapia Cognitiva es especialmente relevante formar a.un terapeuta que nose limite aplicar, al pie de la letra, lo que los manuales de terapia ofrecen. Requerimos de terapeutas, que como profesionales informados y personas sintonizadas con las caracteristicas y demandas de sus pacientes, les ofrezcan una préctica sensible y un proceso de tratamiento adecuado, eee eR OMe CORON Cust) a SCE (COED Sara Baringoltz ~ Ricardo Levy - Ieee) Aut Aart eld eet Sara Baringoltz - Ricardo Levy Compiladores os a a. nan 4 So A (= s PS < td ] 4 = = iy 4 7 Puentes en Terapia Cognitiva Problemas y alternativas Puentes en Terapia Cognitiva Problemas y alternativas SARA BARINGOLTZ - RICARDO LEW Compiladores Baringolee, Sars Puentes en cerapiacognitiva: problemas ysltsenatvas/ Sara Baringolee y Ricardo Levy. - Ia ed - Bucnos Aires: Polemes, 2012, 326 p. 24317 em, ISBN 978-987-649.064-3, 1. Pacoandlisis 1. Ley, Ricardo UL, Teulo DD 150.195 1 Bdicidn Polernos, Buenos Aires, 2012 @ dees edickin Eirorial Pleas S. A. Moreno 1785, 5° piso, 1093 - Buenos Aires, Argeatina Hecho ol depasito que mare a ley 11.723, ISBN: 978-987-649-044.3, Prohibida su reproduccién coz 9 parcial Derechos reservados Iustscién de taps: Laisina Lewy Arce de epe: Sergio Luciani, RufPe Graph Disefio interior: m&cs estudio iNDICE DE AUTORES Sara Baringoltz, Psicsloga UBA. Fundadora y directora del Centro de Terapia Cogni- tiva, Fundadora y miembro del staff cientifiea de la AATC. Docente en maestrfas y posgrados. Aurora de articulos a nivel nacional e internacional, Compiladora de Jn- tegracin de aporte cognitives a la psicoterapia'y Terapia Cognit. Del dicho al becho Ricardo Levy. Peicdlogo cinico. Miembro, docente y supervisor del Centro de Terapia Cognitiva. Miembro de la ATC. Ex profesor adjunto en UBA y en UB. Coautor de vatios libros: Abordajes muileiples en la consulta de nitis, Integracién de aportes ‘cognitivos a la psicoterapia, Dexarollos en psicoterapia, Cuando es preciso ser pacresy ‘Terapia Coguitina. Del dicho al hecho. Liliana Aréstegui. Licenciada en Psicologts. Terapeuta cognitiva. Miembro del Ceneeo de_Terapia Cognitiva. Miembro de la AATC. Especialista en tastomnos de ansiedad. Directora de Alas y Raices. Miembro de la Sociedad Mindfulness y Salud. MBSR teacher, Docente universitaria, ‘Ana Maria Bdez. Médica psiquiacra. A cargo del Sei ‘Miembro titular y docente del Centro de Terapia Cognitiva. Profesora adjunta de la UMSA. Docente de fa Carrera de Médico Legista de la Universidad de San Martin, Mayra Bendinger. Psicéloga clinica, Miembro fundador del Centro de Terapia Cogni- tivay dela AATC. Coordinadora del equipo de parejas y docente de posgrado del CTC. Coautora de! libro Terapia Cegnitina. Del dicho al hecho. Gabriet Brarda. Médico psiquiatra. Miembro fundador del Centro de Terapia Cogni- tiva y de la ATC. Director de la Maestrfa de Terapia Cognitiva y co-director de Psicologia Cognitiva Aplicada de Ia ANA. Integrante de APA. Magister de Psico- neurofarmacologia, Universidad Favaloro. icio 23 del Hospital J.T. Borda, Javier Céndarle. Miembro titular, docente y coordinador del campo vircual del Cen- «ro de Terapia Cognitiva. Coautor del libro Terapia Cognitiva. Del dicho al hecho Profesor titular de las cétedras ‘Técnicas Psicoterapéuticas I ¢ Intervenciones en Psicoterapia de fs USAL. 8 Pucartes en TeeaPta coon Ta Estela Chéliz. Licenciada en Psicologia. Psicoterapeuta de adultos. Docente univer- siaria, Miembro del Centro de Terapia Cognitiva. Coautora del libro Terapia oguitioa. Del dicho at hecho, Susana Chetta. Licenciada en Psicologia, Miembro del Centro de Terapia Cognitiva y dela ATC. Integrante del Servicio de Endocrinologfa del Hospital Milicar Cen- ural. Ex docente de UB y UMSA. Gloria di Paola. Psicéloge social. Trabajadora social. Terapeuta cognitiva y orientadora vocacional. Miembro y turora del Cenezo de Terapia Cognitive. Coaucora de los libros Lntegracitn dle aportes cognitives a la psicotemspiay Terapia Cognitiva. Del dicho al hecho, Carlos Giambroni. Médico psiquiarra. Sexélogo clinica. Director de psicodrama, Miembro CD del Centro de Terapia Cognitiva y ex miembro CD de la SASH. Coordinador del curso de Terapia Cognitiva y psicofiemacos del CTC. Mister en Psiconcurofarmacologia, Universidad Favaloro. Pablo Hirsch. Médico psiquiatra. Mister en Direccidn de Empresas, Miembro y do- cence del Centro de Terapia Cognitiva. Gerente operacivo en el CPP Autor de Arte _yofcia del psicoterapenta ~ Exrategias pava su autaderarrole y euidado y coaucor de “Terapia eognitina, Del dicho al hecho. Sebastian Joffe. Médico especialista en psiquiatria, UBA / APSA. Terapeuca cognitivo. ‘Micmbro titular del Centro de Terapia Cogniciva, Ascsor eicntifico de FUBIPA, Fundacin Bipolares de Argentina, Inteenacién psiquistrica de Medicus, Multiples trabajos en cesacién tabsquica, Fany Kauderer. Pscéloga clinica, Miembro y subcoordinadora de docencia del Cen- «ro de “Terapia Cognitiva. Miembro de CD de AATC. Docente titular de UMSA y USAL. Coautora de Jntegnaci cle aportes enguitioas a la psicoterapia y Terapia Coguitva. Del dicho al ech Maria Lidia Lamberto, Psicéloga clinica. Miembro fundador y docente del Centro de “Terapia Cognitiva. Miembro fundador de la AATC. Maestras y posgrados a nivel nacional e internacional. Coautara de varios libros. ‘Adriana Losén. Médica clinica y psiquiatra (UBA). Psicocerapeuta. Miembro ticular del Centro de Terapia Cognitiva y de la AATC. Ex médica del Servicio de Peico- patologia del Hospital Italiano. Viviana Pizarro. Psicéloga clinica con orientacién cognitive, especializada en crastornos de la conducta alimentaria, Miembro titular y ex docente de posgrado del Centro de Terapia Cognitiva. Docente universitaria. Coautora de varios libros. indice de autores ° Clara Rosenfeld. Psicéloga elinica especializada en el cratamienco de pacientes onco- lagicos. Psicoterapeuta certificada por Ia AATC. Miembro y docente del Centro de Terapia Cognitive. Conutora de Paicoancologia: diferentes minadasy Terapia Cog- nitiva. Del dicho al hecho. Lydia Tineo. Clinica, docentee investigadora. Cofundadora de Centro de Terapia Cog- nitiva, ISST, AATC y ALAPCO, CD de CTC y AATC, Presidente del Comité Organizador del VI Congreso 2006. Pul elexterior Ruth Wilner. PsicSloga clinica. Miembro fundador del Centro de Terapia Cognitiva y de la ATC. Vieedirectora y coordinadara cle érea de docencia del CTC. Coautora de varios libros ie artieulos y capfculos en el pais y en Prélogo 113, Incroduccién: Cariruto 1+ Captroto 2 Caviroto 3+ Cavirme 4+ Cantroto 5+ Carfruzo 6 Caviruto 7+ Cavirur0 8 inpICcE 9 Problemas y alternativas en Terapia Cognisiva Panorama desde el puente, RucanDo Levy | 21 Pacientes que no cambian. Terapentas frustrados Palos en la rucda, Sana Bararscourz 131 Deficit en la morivacién de terapeuta y paciente ‘Misién imposible, Panto Hirnscx | 65 Aleances y limitaciones de la narrativa en psicoterapia Eucichame, quiero decirte algo.... Exssy KavDenen - Guonta pr Paota | 61 Las emociones del rerapeuta como puente Mitsica de fondo, Rucanoo Levy 177 Dificultades en autoterapia amplicda Hormiguitaso cigarnas, Ruta Witwer | 93 Equipos terapéuticos: obsticulos y benelicios Tdos pare uta. Gapaict. Branoa | 105 Puente entre medicacién y psicoterapia De orilla a orlla, Apraana Los6y 1119 2 PUenTes En sERAPIA coGMITWA Cantrvro 9 - Dificultades en Terapia Cognitiva con parejas Les cosas del querer; Masta Benonnicen | 133 Canfruto 10 - El escenario grupal como fuerza de rescate Tadas las voces, todas, Mixnia Lita Lamenro | 151 Canfruto 11 - La problematica del amor en psicorerapia Sobre el amory ofres demonias, Javien CAspanue | 165 Carfroto 12 Los trastomos de ansiedad y sus recaidas Biealada al infierno, Lusaa Axésrecut | 183 Canfruto 13 - El erapeuta fience a pacientes con creencias centrales disfuncionales La gran muralla, Esreta Cxtésxz | 197 Cavfruto 14 Escollos vinculados al abordaje del cabaquismo Famando espero, Sesastin Joree | 211 Canfruto 1s Puentes desde la psicooncologia a la me Codo a codo, Cuan Rossnse.p | 227 Capfruto 16 - Atascos en el tratamiento de la esquizofrenia Un puente de esperanza, Avia Manin Bd | 263 Cariruto 17 + Obsticulos en las terapias sexusles ‘Mentiras verdaderas, Cara.os Gtamanont | 265 CCapfruvo 18 - Tiastornos de personalidad: aciertos y desaciertos en el proceso terapéutico Enere fondo y figura... Lxo1a Tose | 279 + Caviroxo 19 » Cierre de tratamiento. Quién, ewindo ¥ émo Colorin colorado... Susana CHertA ~ Viviaa Preanno | 297 Canfruto 20 - Puentesen los grupos de supervisién Caminos cruzadas, Sana Barascoutz | 311 PROLOGO Arvo, aba, al inefable centro de mi rela; empieza, equ, i desesporacién de exritor. Tedo lenguajees un alfbeto cde sinboloeuya gira prempone um pasa que les inzrlocutorescomparten:geime transite a tos otros ob infnto Aleph, que mi temeroxa memoria apenas abarct. Jorge Las Berger, EL Aleph En un mundo en proceso y en cambio, una fecha tiene un importante valor como anclaje y referencia. Nos facilita mirar hacia atrés, situar el presente y justificar un proyecto de futuro, Se cumplen, en noviembre de 2012, 25 aos desde la fundacién del Centro de Terapia Cognitiva de Buenos Aires por Sara Baringoltz y esta es su propuesta: un texto, que tengo el placer y el honor de prologar, y que pretende ser una declaracién de todo un camino recorrido y del que atin queda por recorrer. Hace mas aos de los que quiero recordar, pero atin tengo un recuerdo vivido de mi visita al Centro en diciembre de 1989. Estaba preocupada por hacerles lle- gar mis primeros intentos y desarrollos en la rerapia lingitstica de evaluacién y me encontré con un grupo compacto, sin que eso supusiera uniformidad, sino todo lo cconttatio: variedad de intereses, pero respeto por el otto. Comprobé el gran interés por situar el modelo cognitivo en el panorama psicolégico argentino y hacerlo con tuna dedicacidn total, peto sobre todo, con un compromiso personal, En un mundo cen el que todo se burocratiza, incluyendo la terapia, la vinculacién personal puede suuponer una fuente de problemas, un riesgo dificil de calcula. Pero zhay otra ma- neta de hacerlo? Haber legado hasta aqui, haber logrado planceat este texto como celebracién de todo el arduo camino recorrido, hace patente que esta cra la tinica manera de hacerlo, Muchas cosas se habrin quedado por el camino, pero otras han surgido con fuerza. El libro busca puentes en Terapia Cognitive. Como sefialan sus dos compiladores, Sara Baringoltz y Ricardo Levy, en la Incraduccién, “en la vide y en la profesién nos fencontramos con caminos Eciles de recorrer y otros con difcultades y obstéculos.. Los rerapeutas aprendemos mis de los desafios que de las certezas, ms de los fracasos uM uewres en tenariacochmva que de los éxitos". No podria sec més claro como principio que articula el testo, en donde se plancean en toda su extensin problemas y alternativas. El campo en el que lo hacen, las psicoterapias cognitivas, no es un camino fécil en el que establecer puentes. Aun siendo uno de los modelos psicorerapéuticos més populares en la actualidad, es un campo variado y complejo que engloba enfoques bien diversos entre si. Pero podriamos coincidir en que los modelos cognitivos han contribuido a sefiaar la importancia de la mente y de todos los procesos humanos de conocimiento y de aportes de significado. Estos clementos se resaltan de muy diversas maneras en los capftulos de los que se compone este volumen. Desde sus inicios a finales de los afios cincuenta y principios de los sesenra, con los primeros trabajos de Beck y Ellis, el modelo cognitivo no ha dejado de evol- clonar y de ofrecer diversos enfoques que pueden aplicarse en una amplia variedad de formatos y con diversos tipos de pacientes, Igualmente, podemos considerar que cl modelo ha evolucionado tanto que terapeutas con caracteristicas diferentes van a encontrar un tipo de terapia cognitiva que se ajuste a sus caracteristicas personales, Sin embargo, en Ia actualidad conviven terapias cognitivas que podriamos cla- sificar en cuatro bloques principales. Buena parce de ellos aparece representads en los diferentes capitulos de este texto, En primer lugar, tendriamos los modelos de reestructuracién cognitiva, Bajo esta etiqueta podrfamos encuadrat los enfoques clisicos en psicoterapias cognitivas, como los de Ellis o de Beck. En segundo lugar dispondsfamos de los modelos cognitivo-comportamentales, que englobarian aque- llas terapias que mantienen ana cercania mayor con el enfoque conductual. Tal es el caso, por ejemplo, de la solucién de problemas de Neu o del entrenamiento en inoculacién de estrés de Meichenbaum. EE] campo evolucioné hacia la biisqueda de una ruptura de paradigma. Una nueva visidn sobre el ser humano, alejada de la meréfora de Ia maquina defectuosa que debe repararse, tipica, por ejemplo, de los modelos de reestructracién cognitiva, surgi6 con la perspectiva construccionista. Bajo esta etiqueta podriamos encusdrar enfoques como la psicoterapia cognitiva postracionalista de Guidano, la psicoterapia cognitivo-narrativa de Goncalves o la psicoterapia constructiva de Mahoney. Finalmente, cabe sefiala, en el amplio campo cognitivo, lo que podriamos deno- ‘minar como modelos “intermedios", que estarfan a medio camino entre los modclos ids clisicos, los modelos de reestructuracién y los modelos construccioniscas. Ast cendriamos, por ejemplo, la terapia centeada en esquemas de Young o la verapia de valoracién cognitiva de Wessler, o nuestros trabajos en Ia cerapia lingiifstica de evaluacién, No existe un modelo terapéutico que no esté exento de problemas. Algunos de estos problemas evolucionan con el propio enfoque. Ast, por ejemplo, las criticas de Préloge 15 Mahoney y Gabriel, desde dentro det modelo cognitivo, al excesivo énfasis raciona- lista, enmarcan la evolucién cognitiva hacia verapias més actuales en psicoterapias cognitivas en donde se incluyen elementos ausentes de los modelos cognitivos lé- sicos, como el papel de las narraciones o el papel del lenguaje. El papel del afecro y de las emociones tambign es importance. Estas serian algunas de las principales ‘caracteristicas que nos permiten comprender mejor la evolucién de las psicoterapias cognitivas y que también aparecen representadas en los diversos capitulos de este wexto Pero las psicotcrapias cognitivas no han surgido de la nada. Tras la Segunda Guerra Mundial se produjo un desarrollo tecnoldgico en diversas reas, entre ellas todo lo que tiene que ver con la sanidad y con la clinica. La clinica se encuentra con apoyos institucionales del gobierno americano, de las universidades y de la APA para Ih formacién de los psicélogos clinicos. Caracteristicas tipicas del modelo cognitivo racionalista, como cficacia, desarrollo de manuales o importancia dada a la forma- cidn de los terapeutas cognitivos, son deudoras de este crecimiento de la psicologia clinica de posguerra. ‘Ademas, se desarrolla un grupo amplio de consumidores, que demandan a la. psicologia encuadres que les facilice la realizacién personal, el desarrollo del si mis- mo y su progreso como individuos, Aparece un “ejército” que tiene disponible toda tuna amplia gama de investigaciones que se replican, se difunden, se comparten 0 se comulga con elias. ‘Siguiendo este waonamieno, lo que oftece el modelo cognitive (al igual que otros modelos en el campo de la psicoterapia) es la promesa de un enfoque que se puede aplicar en divessos campos psicopatolégicos. El modelo cognitivo esti dispo- nible para ocupar un lugar de preferencia encre las otras psicoterapias El modelo cognitiva se oftece, pues, como un enfoque factible de aplicar en infinidad de campos elinicos y que tiene una caracterstica a destacar, para mejor llegar a este amplio grupo de consumidores:flevibiidad. Su evolucién, tl y como he sefialado anteriormente, hace que sea flexible y fuctible de practicar desde distintas perspectivas. Ast, en las manos de un terapeuca experto, el modefo se puede acercar 2 otros modelos en Ia actualidad y acomodarlo hacia una préctica més integradora. Esta flexibilidad es un rasgo dle este cexto. En sus diversos capitulos nos encontramos claramente con una necesidad de no fialo todo, exclusivamente, al enfoque cogni- tivo. Citas y autores de otras perspectivas aparecen en un engranaje encaminado a abordar los problemas clinicos que los autores presentan desde una perspectiva que renga en cuenta la posible ecuacién de la psicoterapia: paciente = terapeuta xmedio social, interpersonal, familiar, lingttistico, etc.) de ambos. 16 Pueares en rerapis coon Tres podsfan ser caructeristcas destacadas del modelo cognitivo, reduciendo, indudablemente, mucho el campo: variedad, eficacia e del cerapeuta, Podemos ver representadas estas caracters cers por la formacién as en este texto. En los 20 capitulos de los que se compone la obra, surgen bien representados campos de aplicacién del modelo cognitiva, encontréndose fundamentados sus resultados te- rapéuticos. Aparecen claramente la evolucidn tedrica del modelo y euestiones que tocan de pleno el proceso de trabajo cognitivo. Los autores justifican sus decisiones clinicas en lo que podemos denominar el stare-of-the-art de las diversas dreas plan- teadas. Los distintos capftulos se centran en el empleo de la psicoterapia cognitiva cn diferentes erastornos, en cuestiones relacionadas con el formato de aplicacién, etc. En cada capiculo (con sugerences y dascriptivos subtitulos) se hace evidente el grado de lestreza en fa utilizacién del modelo, el gran de sus autores. En este sentido, hay una caracreristica que a mi me gustara destacar: Ia importancia de la formacién, de wna formacién completa y reglada. La cerapia es un asunto muy: serio como para dejarlo en manos de cualquiera, El modelo cognitivo, tan claramente manualizado y organizado, fa o. Pero quien se acerque ance este texto buscando una ortodoxia hueca, mejor que no se acerque, Dada Ia imporcante tadicién de formacicn del Centro de Terapia Cognitiva, es especialmen- te relevante formar a un terapcuta que no se limize a aplicar al pie de la letra lo que los snuuuales de terapia offecen, Requerimas de rerapeuras que, como profesionales informados y personas sintonizadas con las caracteristicas y demandas de sus pacientes, la formacin del eerapeuta cogni les ofrezean una prictica sensible y un proceso de tratamiento adecusdo, Destaco, pues, como especialmente importante, los diversos capitutlos que se dedican en esta obra a profundizar en los problemas con los que se encuentran los terapeutas cognitivos (y no solo cognitivos), como terapeutas y como personas en su interaccién con el Our. ‘Aunque, en honor a la verdad, esta sintonia, este saber resolver proble: hilo articulador de todos los eapitulos del exto, pues se hace destacable que frente 2 cada paciente hay un cerapeuta resolviendo un clave, en mi opinién, la eseructura organizativa de este volumen. Tenemos un texto realizado por verapeutas que en modo alguno han aprendido todo en los libros. No en vano todos ellos son destacados colaboradores en la formacién de rerapeutas en el Centro de Terapia Cognitiva Por motivos de espacio no me puedo detener en destacarlas, pero las caracterfsti- esun claro wero infiniso de dilemmas, Esta es la cas, actitudes terapéuticas, abordajes coneretos de demandas muy reales, problemas relacionados con la retminacién, con los imipasses terapéuticos, la supervi se plantean desde un elemento que a mi me parece fundamental: Ia éxica y la f- gura de un cerapeuta formado. En momentos postmodernos, la tendencia al vale Prétogo 7 todo, tambien en cf campo de la psicoterapia, es, desde mi modesco punto de vise inmantenible y peligeosa, muy peligrosa. Ademés, ante tendencias en las que los legos sc hacen cargo de la terapia, con independencia de su mayor 0 menor posi- ble Formacidn (cuando la hay), a figura del rerapeura tradicional, que eonoce los limites y alcances de su prsctica, debe resaltarse. En todo ello se ve la mano de los diversos profesores y colaboradores del Centro, que mantienen 25 afios de necesaria formacién, Ahora bien, aunque el abjecivo sea la Psicoterapia Cognitiva, es evidente que la formacién de verapentas no se puede hacer, exciusieamente, desde una perspectiva cognitiva. Destaca, pues, en los diversos eapitulos, un interesante marco integrador, que demuestra algo importance: que las técnicas (como diria Mahoney) son como lenguajes. Y es evidente que cuantos més lenguajes hablemos, mejor nos comunica- remos con un nimero més amplio de personas. La suma, pues, de eécnicas cognitivas y-de oreas provenientes de otros enfoques, en un marco de escucha y de respeto los pacientes (en un marco ético), es una caracrerfstica muy a destacar de este texto. Si los pacientes, como disfa Polkinghorne, acuden a psicoterapia con una historia que conta; las historias que este texto nos brinda son bien representativas. Frente a ellas hay un terapeuta que intenta darles sentido desde un amplio marco epistemolégico, resolviendo los conflictos y dificultades que acaecen en su prictica. Este libro es, pues, la consecuencia directa de fa maestrfa del Centro de Terapia Cognitiva de Buenos Aires en la formacién de terapeutas. Hsea destinado a conver- titse en un clisico para la formacién del psicorerapeuta cognitive, aunque anticipo ue no solo. FP jeromo, como corlai, palabras de Jorge Luis Borges en El Aleph: rgido por la fataidad de hacer algo, de poblar de algtin modo el tiempo, quise recordar, en mi sombra, todo lo que subfa. Noches enceras malgasté en recordar el orden y el mimeto de unas sierpes de piedra o la forma de un arbol medicinal. Ast Fai debelando los aos, at fui entrando en posesién de lo que ya era mio, Isanet Caro Gaaatpa Careprénica pe ts Untversipan pe Vanencia, Espasa 17 DE JULIO DE 2012 INTRODUCCION Todos los puentes Este es un libro en el que se privilegia Ia clinica y en el que distintos profesiona- les, desde su experiencia como terapeuttas cognitivos, tienden puences para superar obstéculos, En los préximos capitulos, los autores crean alternativas frente a la escasa moti- vacidn de pacientes y terapeutas, la frustracién que producen los paciences que no cambian o lai nales que levantan mutallas. Cada consuleante roca una cuerda distinta en la musica de fondo del profesional yeel manejo de la emociones puede ser un valioso inscrumento terapéutico. Se plancean alcances y limitaciones de la narrativa en psicoterapia, ls dificultades de ls autoterapia ampliada que hay que amoldar al estilo de cada pacicnte, las barre-* tas y beneficios en el armado de equipos de trabajo, y la integracién entre abordajes psicoterapéuticos y farmacolégicos. Los escollos de las cosas del querer en pacientes que consulean por problemas vinculados al amor, en la Terapia Cognitiva con parejas y en las terapias sexuales, hacen necesario el desarrollo de diferences recursos de resolucién. El espacio grupal puede ser una fuerza de rescate. Se presentan distintos enfoques para problemdticas espeeificas: trastornos de ansiedad, rabaquismo, enfermedades oncolégicas, erastornos de personalidad y es- quizofrenia, Finalmente, lega el momento de decidir cuéndo se cierra un tratamiento, y se recorren los camtinos cruzados en los grupos de supervisién. En la vida y en Ia profesién nos encontramos con caminos ficiles de recorrer y otros con dificultades y obstéculos. Es cuestién de eransitar placenteramente los primeros y animarse a atravesar los segundos. Estas res suelen set los que nos per- miten superarnas y entiquecernos, Los terapeutas aprendemos mis de los desafios que de las certezas, mas de los fracasos que de los éxitos. potencia que provocan aquellos con creencias centrales disfuncio- Sara Barincourz, Rucarpo Levy CAPITULO 1 PROBLEMAS Y ALTERNATIVAS EN TERAPIA COGNITIVA Panorama desde el puente Ricardo Levy Un puente permite ir de una orillaa otra. Y también volver. ‘Tender puentes es acercar, establecer lazos, conexiones, alianzas. Construir puentes es relacionar, uni, integra. La Terapia Cognitiva es puente entre recursos de distincos enfoques. Dice Isabel Caro Gabalda (2011): El terapeuta cognitivo considera al ser humano como un cientifico (de corte moder nista © postmoderne) que en terapia aprende activamente 2 decectar y trabajar con estrategias de ripo cognitivo, emocional, conductual, lingiistico y narrative para lograr un cambio psicol6gi relacionado con procesos de conocimiento y propio del funcionamiento del ser humano como un todo (p. 110). El modelo que utilizamos es un procedimiento integrativo, colaborativo, en cl {que se encrecrazan diversos puentes: a) Con el paciente, estableciendo acuerdos explicitos respecto de los objetivos aaleanzar y los métodos a utilizar (alianza terapéutica). b) Con la red familias, desde una perspectiva de abordajes multiples. ©) Con otros profesionales, conformando equipos incerdisciplinarios. 2 Puentes en terseta coonriv, Estar sobre el puente es estar intercomunicado, Bajo el puente se puede estar protegido, esperando muchas veces que amaine un temporal antes de intervenir. Desde el puente se puede tener una visién global para reflexionar, analizar, sin tetizar, diferenciar, relacionar, evaluar y tomar decisiones. Hay numerosas situaciones en las que se hace necesatio tomar distancia, subir al puente y observar el panorama para: 1. Definis un diagnéstico inical, evaluando las distintas variables en juego para dar respuestas al paciente que nos consulta acerca de qué creemos que le pasa y cémo podemes ayudarlo. Reformular tin diagnéstico cuando pasemos del mapa al terticorio y, ‘ya en proceso psicoterapéutico, nos encontramas con factores que 0 anticipamos y se modifica o se complejiza la visién inicial. 3, Identificar problemas y alternativas cuando hay atascos en el camino. 4, Reevaluar, decidie el rumbo y las estrategias cuando cambian las expectativas 5. Hacer balances para decidir un cierre o cambio de abordaje, 6. Tdencifcar Factores causales en un fracaso terapéutico. En este capitulo me voy a abocar, en primer lugar, a la evaluacién inicial: el puente: entze los problemas que un paciente ee como motive de consulta y las alvernativas que le oftecemos. En segundo lugar, desde el puente y a modo de reflexién, dar cuenta de algunas de mis creencias acerca de la psicoverapia en general, asf como de mi enfoque de la Terapia Cognitiva y la formacién del terapeura cognitivo en particular. Primera vista panorémica Segtin la definicién de Mahoney (2005), un problema es una discrepancia entre cémo una persona piensa que son las cosas y cémo aspira o le gustaria que Fueran. Habitualmente, los pacientes nos consultan porque suffen 0 hacen suftir por esta dis- crepancia, Nos traen sus problemas y esperan alternativas que alivien el suftimiento. 1a psicorerapia puede ayudar a quitar las piedras que bloquean el camino, 2 un mejor dominio de las emociones, a generar visiones alternativas, a definir metas, a jerarquizar dificultades, a encontrar posibles soluciones, a facilicar la toma de . decisiones, 2 desarrollar proyectos, a accionar, a adquirir herramientas, a regular expectativas, a aceptar lo que no se puede cambiar. i Problemas y alternativas en Terapia Cognitiva a Un paciente que consulta, sin embargo, no siempre presenta un problema que no puede resolver solo. Algunos pueden tener preocupaciones o dudas acerca de cir- cunstancias que estin dentro de los parimetros esperables para el momento evolutivo profesional. Otros buscan ampliar su autoconocimiento, Otros, un lugar donde desahogarse, alguien que los escuche y les tienda una mano. i El panorama desde el puente en la evaluacién inicial supone una visién amplia, desde tn lugar estratégico que considere as variables y las personas implicadas en la siruacién de consulta para identificar, en primera instanca, si hay un problema. Silo hay, definir cual es, dénde esti el foco, cules son sus facrores causales, para quign es problema y decidir c6mo conviene encararlo ya quienes involucrar en Ia resolucién, Observar desde una vista panordmica permite avistar desde cl puente el posible excollo y encontrar alternativas para superarlo, cendiendo nuevos puentes facilica- dores de cambios. La etapa de diagnéstico adquiere, entonces, una crucial importancia; nos permi- te reuni, en poco tiempo, la mayor cantidad de informacién posible para precisar qué ocurte, por qué, cémo eneararlo, qué objetivo nos proponemas y con quiénes conramos, o la situaci6n vital que atraviesan y solo esperan un chequeo y opini Oftecer alrernativas frente a un problema no supone necesariamente aconsejar una psicoterapia. A veces, la solucién para un nifio con dificultades puede set un aborda- je psicopedagégico, fonoaudiolégico, psicomotriz 0 neurolégico. En ocasiones, una ‘macstra de apoyo, un cambio de colegio o de grupo. En algiin caso esti falrando acti- vidad fisica, en otto estén sobrando actividades en una agenda completa que no deja espacio para el descanso y el ocio. EI mismo criterio es aplicable en clinica de adultos. La psicoterapia puede scr una alternativa para la solucién de problemas, pero ro es la tinica ni siempre la mejor. Algunos pacientes tienen més limitaciones que Fecurs0s y son poco terapeutizables; en otros, el costo de una terapia es mayor que los beneficios. En estos casos, pensamos cul puede ser la mejor opcidn. Cuando la psicoterapia es la alternativa aconsejable, habré que evaluar en qué tipo de enfoque puede obtener mis ventajas cada paciente en particular. No todo paciente puede aprovechar un proceso de Terapia Cognitiva. Los pacientes con buenos recursos intelectuaes y eapacidad simbélica tienen tlt para cualquier psicoterapias los oposicionistas son especialistas en hacerlas fracas, Si >t tienen pensamiento concreto y su estilo es mas de accién, pueden ser més accesibles para una terapia comportamental; si tienen mayor capacidad de abseraccidn y son ‘més introspectivos, pueden aprovechar mejor un proceso de insight 2 Puewres en reRapi comnts de indicadores de buen pronéstico lidad, capacidad de empatia, posi- Ademés de estas variables generales, Junto con el nivel inteleceual, hay una sei en cualquier terapia: desarrollo cxeativo, flex bilidad de incrospeceién y sentido de agenci un paciente puede obrener en particular més ventajas de una Terapia Cognitiva cuanto mayor sea su motivacidn y disposicién a colaborar de un proceso en el que se requiere una participacién activa y en el que se trabaja tanto dentro como fuera de las sesiones; de esto depende en gran medida el éxito del tratamiento. El ipo de vinculo necesario para desarrollar un empirismo colaboracivo con au- corerapia ampliada es diferente cualicativamence al que solo exige asociar libremence ud menos activa frence a [a interpretacién del analista. feente 2 los proble- s; gufa al paciente para que las descubs. No anima ala sumisién oa la adopcisn su significado; alienta a que el paciente lo construya (Greenberg, 1996). La evaluacién diggndstica me permite comprender la situacién personal e ineerper- sonal del consultante en su complejidad. Exploro a ravés de encrevistas semidirigidas cul es su conseruccién sobre s{ mismo, los oxros, el mundo y el fururo. Que signifi- cado adquiere su motivo de consulta en su entomno, a fa luz de su historia y en este momento. Qué intentos de solucién ha realizado y con qué resultados. Cues son sus recursos y limitaciones. Qué expectativas tiene y por qué me eligié a mf, Puedo incluir, segin las necesidades y posibilidades, encrevistas vinculares y fi riliares, complementando el diagndstico intrapsiquico con el interaccional. Segiin las caracteristicas del paciente, a edad, el motive de consulta, el contexto sociocultural en el que estéinserto y su sieuaciGn vial, incluyo escalas, cuestionaios + e inventarios. También técnicas proyeetivas, con privilegio por el eese de Rorschach, para el diagnéstico, pronéstico ¢ indicadores de riesgo, con procesamiento de datos y evaluacidn desde una leerura cognitiva Desde la primera encrevista, ya evalio su disposicién a colaborar, solicitando areas para la casi: autobiograffa, aurorretrato, registro de pensamiensos. Laautobiografia aporta mucha informacién sobre la visién de sf mismo, los ots, su mundo y su pasado. El autorretrato proporciona datos sobre la construcciéin de su auroconcepto, el balance entre aspectos valoradosy rechazados de si mismo yl ajuste desu autoestima, EL regiscto de pensamiencos da cuenta de sus preocupaciones principales, distor- siones cognitivas y grado de congruencia entre lo que piensa, lo que siente y lo que hace; al mismo tiempo, sirve como ejemplo para explicarle en qué medida su modo de significar los hechos afecca su bienescar. Problemas y alternativas en Terapia Cognitive 8 Siun paciente viene con un diagnéstico previo, mi evaluacién puede confirmarlo © refutarlo, ya veces el desetiquetamiento lo alivia. En otras ocasiones, la etiqueta tranquiliza a un paciente que necesita un marco que lo organice, sabiendo que lo que le preocupa no le sucede solo a él, que les ocurte 2 muchos, que esté investigado, que tiene un nombre y un tratamiento especificn cuya eficacia esté probada o En el panorama desde el puente, intenco comprender cul es la dificultad de un ciene y cémo ayudaelo, cuil es el problema y cudles pueden ser las aleernativas. En eso radica la importancia de un diagndstico; no es necesario un réculo, sino kt comprensién de una problemética en particular, para decidir un objetivo y los pasos a seguir, Evico etiquetassigidas con las que el paciente se identifique. El consulcance es una persona, no un trastorno, El dizgnéstico, ademas, riene que estar en consrance revisién durante el evencual tratamiento, con suficiente fexibilidad como para cambiarlo 0 complejizarlo y mo- dificar las esteategias segiin las necesidades en el devenir del proceso. Las clasificaciones diagndsticas son dtiles para poder hablar un lenguaje en co- iin, pero rebuiso las etiqueras que tigidamente encasillan a un paciente para hacerlo encajar en el molde del programa de un manu. En la evaluacién inicial, uno de los propésites es identificar cules son los Factores ervinientes en fa etiologia y mantenimienco de la situacién problemética, para inferir quiénes pueden ser las personas implicadas en la resolucién. De este modo, desde una perspectiva de abordajes milciples y considerando beneficios y costos, recursos y imitaciones, analizo la conveniencia de iniciar un tratamiento individual, de pareja, de padtes, con alguna otra diada, grupal, familiar, o la combinacién de varios abordajes, en forma sirmulenea o sucesiva, En ka entrevisea de devolucién, luego de intercambiar con el consultante impre- siones acerca de qué es lo que yo pienso de su situacién y cémo se sincis l conmigo, si continuamos juntos el recortido acordamos explicitamente los objetivos terapéu- ticos y tiendo los puentes nec-sarios con la red familiar e interdisciplinaria, Si considero que no soy el rerapeuta indicado para el caso, dedico especial cui- dado a Ja derivacién y su fundamentaciéns aclaro que pensé en otro profesional que puede ayudarlo mejor que yo. A veces la mejor ayuda es una derivacién, pero exploro Jos sentimientos y el significado atribuido por el paciente, para corre ciones distorsionadas que lo hagan sentirse abandonado. La devolucidn de la evaluacién inicial puede ser iatrogénica cuando se le da al consultante informacion excesiva, que sobrepasa sus posiblidades de procesamiento y lo abruma, informacién insuficiente que no le permite comprender lo que le pasa, informacién incorrecta 0 innecesaria que lo confunde, asf como cuando no podemos incerpresa- % Puevres en Terapia coon, satisfacer su demanda en forma personal ni oftecerle una derivacidn concreta. Hay pacientes que tienen tuna mala experiencia inicial y se resisten a una nueva consulta, Por el contrario, una buena evaluacién diagndstica inicial, con una adecuada, devolucién que dé respuestas a las preguntas del paciente y ofreaca opciones para su problema, puede ser en si misma terapéutica y tender el puente de acceso a un camino que provea experiencias de alivio a su malestar. Panorama general ~ + Una vez que definimos el diagnéstico inicial, el pronéstico, la indicacién tera- péutica y los objetivos acordados con el paciente que consulta, si seguimos juntos comenzamos a transitar el proceso terapéutica; pasamos del mapa al terreno seal. Segiin Mahoney (2005), hay dos maneras de encarar los problemas: cambiar las cosas, para lo cual se pueden empleartéenieas conductuales, o cambiar las intexpre- taciones y expectativas sobre las cosas, lo que implica uma reestructuracién cognitiva. Pero una cosa es la veorfa y otra es la aplicacién clinica, donde no hay cuadros hos sino realidades complejas, donde nos encontzamos con obstéculos que hay que superar, donde cometemos errores de los que podemos aprender, siempre y cuando podamos admitirlos y pensar alternativas para resolverlos. Al bajar ala préctica, hay que revisar y muchas veces modificar cl plan previsto; esto requiere volver a subir al puente para tener una visién de conjunto y reflexionar. No contamos con frmulas ni receras acerca de lo que esté bien y lo que est Oat peticia del terapeuta, sus conocimientos, experiencia, adecuada evaluacién de la situacién, empatia, flexibilidad y sentido comtin, as{ como el respeto por sl- estilo del consultante, el cuidado del vinculo y la alianza terapéutica, permiten ir creando y recreando opciones a In medida de las necesidades de cada paciente y al momento en que esti. El sentido de la terapia se distorsiona cuando es empaquetada en una {Srmula paca seguir un recorrido uniforme, amoldando al paciente a un protocolo en el que el terapeuta tiene que adherirse 2 una secuencia prescripta, con un plan de ejerci- cios para cada semana. Coincido con Yalom (2002) en que el terapeuta tiene que + esforzarse por crear un tratamiento nuevo para cada paciente, construir juntos una relacién que en sf misma serd agente de cambio, y esta capacidad cs dificil de ser censefiada en un curso acelerado por medio de un protocolo. Para dirigirnos hacia los objetivos compartidos con el pacience, es necesario pla- nifcar estategias que sefialicen el camino y delimiten cursos de accién. Las cécnicas Probiemas y alternativas en Terapia Cagnitiva 2 son secundaras ala eserategi, y son iiles como herramientas con las que el paciente pueda hacer frente por si mismo a sus problemas. Pero la terapia no es un pack de téenicas. Los manuales estructurados, dice Beucler (2000), permiten un mayor nivel de onsistencia técnica, pero a costa de sacrifcar la fexibilidad del terapeuta. El terapeuta cognitivo utiliza un repertorio de téenicas propias del cognitivismo tanto como otras que provienen de otros enfoques, mientras se integren dentro de un disefio cognitivo. Pero lo importance es la creatividad y el sentido comtin del profesional para desarrollar nuevos recursos 0 adaptaciones de técnicas conocidas, a la medida de su estilo, el del paciente y los requerimientas de cada situacién (Ba- tingoltz, 2007). Minuchin (2004) sostiene que la técnica sola no asegura eficacia y que si el terapeura permanece apegado a las técnicas, su contacto con los pacientes serd. desapegado y superficial. El terapeuta ~dice- en su entrenamiento, debe aprender, xéenicas que olvide una vex.que las domind. En su libro Técnicas de terapia familiar, agrega: “Leido este libro, se lo debe obsequiar a alguien o abandonarlo cn un tincdn. Solo alguien que ha dominado la técnica y ha conseguido olvidarla después puede llegar a ser un terapeuta comperente” (p. 15). En la formacién de los terapeutas cognitivos, es esencial un panorama general de la teoria, que se integre clinicamente con el desarrollo de habilidades técnicas, sin perder de vista que el objetivo es ser un terapeuta, no un técnic Los conocimientos adquiridos y habilidades aprendidas Gedidle ser entrena- dos y utilizados en Ia clinica mediante una acticud creativa del terapeuta, A través de la imaginacién, puede aplicar los principios bésicos de una manera Gnica, con su propio slloy en siutconesauevas. Un pintor qu aplica ciertos principios del (CY) colory los adapta a nuevas formas de modo personal y efectivo, es un artista, Qui nies copian su trabajo, usando las mismas combinaciones de color, son técnicos, El mismo criterio es valido para un terapeuta (Beucler, 2000), Es importante también el trabajo en supervisiones en las que se facalice tanto en la conceptualizacién del caso, diagnéstico, pronédstico y estrategias, como en persona del rerapeuta y sus entrecruzamientos con el paciente, rema que ears) ampliamence Sara Baringoltz en el capitulo 20. Orzo pilar importante del puente en construccién es el crabajo del rerapeuta sobre su persona, su terapia personal. Tal ver sea esta Ia parte més importante de st formacién, porque el terapeuta es su propio instrumenco y su mayor fuente de datos son sus propios seatimientos, tema que abordaré en el capiculo 5. 8 Pens en enaPia cosa Como sintesis de este panorama general desde el puente, considero que para ser tun buen terapeuta cognitivo es conveniente reunir ciertas condiciones: + Terapia personal * Formacién teérico-clinica en cuestiones referidas a evaluacién, diggndstico, tratamiento, psicologia evolutiva, psicopatologia, investigacién, etc. Supervisién Trabajo en equipos interdisciplinarios Manejo de habilidades inserpersonales y comunicacionales Sensido de la ética y los valores Flexibilidad Sentido comin Creatividsd Sentido del humor Capacidad de introspeccién y automonioreo Empacfa Bagaje cultural Incereses excra profesionales (lectura de textos literarios, peliculas, obras de teatro, lectura de periédicos) Curiosidad y descos de investigar + Capacidad de observacién, atencién, memoria, organizaci6n y recursos didfeticos (mecanismos obsesivos adaprativos) + Aptitud para escuchar + Humildad, Permititse no saber, equivocarse, admitrlo y poder disculparse + Autoaplicacién de técnicas cognitivas para vivenciar las dificulrades de algunos ejercicios, aumentar la conviccién respecto de la eficacia de orros y facilicar la empacfa a partir de Ja propia experiencia + Scasibilidad. Permizise sentir con el paciente y utilizar las propias emociones Si un puente permite ir de una orl a otra y también volver, hay que saber cuando se puede ir y cuindo es mejor volver. Si disponemos de mulciples alternativas, escuchamos una pluralidad de voces y -mantenemos una visién integral, con una mirada flexible desce distintos puntos de vista, podemos clegir qué puentes preferimos transitar, adénde queremos llegar y ccon quién. Problemas y alternativas en Terapia Cognitive 2 Manana el nucvs dis silo merece y meer dado el puente wn otra par elawado en el fondo de mar scorns la ditancia que in queda por andar ord Saramago Bibliografia Baringoliz, S. (2004). El rerapeua: influencia y entrecruzamientos, En S, Barin- goltz (comp.), Integracin de aportescognitivas a la psicoterapia (pp. 79-96). Buc- nos Aires: Lumiere. Baringolez, S. (2007), Supervisién terapéutica cognitiva para profesionales con ex- periencia, Ajedrez para avanzados. En S, Baringoltz. y R. 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Pero cuando se tata de terapeutas con mayor experiencia, agregan a csas dos categorias las preocupaciones que acabamos de citar. Es roralmente cierto que un diagnéstico adecuado ilumina el camino a seguir. Sin embargo, en muchos casos no es ficil llegar @ definitlo, siendo habiewal la co- morbilidad, Es comtin que los profesionales expertos también tengan muchas dudas. Pessonalmente, considero que es mejor quedarse con la incertidumbre frente a un diagnéstico complicado que con la certeza de etiquetar equivocadamente. Siempre tenemos la posibilidad, si toleramos la incertidumbre, de tomamos més tiempo para cedondear un diagnéstico. Ademss, podemos constrir puentes hacia nueva informa- ign: consultar con profesionales de otras disciplina, estudios complementarios, etc. Supongamos que hemos logrado una aproximacin diagnéstica que nos permite disefiar una estrategia, camino a nuescras metas. La pregunta siguiente seria: gene 2 Puewres en TeRavia coowirtg mos las herramientas adecuadas para llegar a los objetivos? Los terapeutas que se mantienen actualizados te6rica y técnicamente, generelmente disponen de ellas. Sin embargo, aun ast, no logramos a veces que los pacientes mejoren Por qué algunos pacientes no cambian a pesar de que el rerapeura urtilice los anna tera recursos més apropiados para la patologia que tienen, incluso con wna péutica buena? No siempre un diagnéstico grave es el responsable del no cambio. Tampoco déficies acribuibles al rerapeuta. Prochaska (2001) intenta explicarlo considerando ccua:to causas: el paciente no puede cambiar, no quiere cambiar, no sabe emo cam- biar, no sabe qué cambiar, Variables del paciente que intervienen para el no cambio Mucho: algunos palos en la rueda que detienen el rodado, par mis hébil que sea el conductor ios de clinica y supervisién de profesionales me ensefiaron a deteccat Actitud oposicionista “No exco que escribir sirva para algo". “Beas eareas me parecen ridiculas” ‘Mis alld de a psicopatologia del caso, esta acttud dificulta mucho fa tarea. La idea de que la terapia ¢s un trabajo de equipo no esté presence en el escenario terapéutico. Estas personas suclen tener serios problemas interpersonales, ya que les cuesta salir del “me opongo” y ser més constructivas. El rerapeuta rema contra la cortiente y se agora ose desmotiva, Actitud negativa frente a la vida “Mi hijo me comunicé que consiguié trabajo en Alemania, asf que decidié casarse yy aceprar la propuesta, ya que acé no tiene muchas posibilidades un bidlogo. Me sent! destrozado, era lo que me faltaba, perder un hijo”. Escos seres humanos sufren tersiblemente, ya que predomina una visién negativa fronte a situaciones que habirualmente son percibidas como positivas: oportuni- dades, logros, decisiones, etc. Se trata de una forma de percibir plasmada durante muchos aos y cronificada. El terapeuta se enfrenta a un muro dificil de derribar. En i Pacientes que no cambian. Terapeutas frustrados 33 cada entrevista trabaja duro para ayudar a flexibilizar estas creencias y en la sesién. siguiente, el muro vuelve a levantarse, No concuerdan objetivos ““Hlace ya un aio que vengo y todo sigue igual. No logro que mi mujer entienda y cambie su actirud. Necesito mi libercad para sentirine bien. No va conmigo ocuparme de los chicos ni estar en casa para lz cena. No puedo dejar de viajar dos o tes semanas por mes. Sus planteos hacen de mi vida un suplicio” El rerapeuta ve dificil que los objetivos concuerden, ya que el paciente pat plantear que el problema es de su mujer, que no cambié en este afo. Su objetivo es que el paciente se mane distinto o tome decisiones sobre su matrimonio. ;Se pods llegar 2 un acuerdo de objetivo? ‘A.veces no concuerdan desde el comienzo y otras, durante el proceso, los prota- gonistas van tomando caminos distincos. Cuando el rerapeuta se da cuenta de esta y lo explicita, aparece para ambos la azn del no cambio. Sino logran construir obje- tivas compartidos, es seguro que se senticin frustrados y la terapia se ver estancada, Creencias incompatibles “Si dejo de pensar que algo malo va a pasar, rengo miedo de que pase”, *“Quisiera tener una pareja, casarme, tener hijos, pero sé que no se puede confiar en los hombres, siempre te hieren”, El paciente tiene creencias que impiden el cambio. El primer ejemplo pertenece una paciente cuyo motivo de consulta son los pensamicntos catastrOficos que ta~ Jadran st cabeza, pero la ereencia de que si los elimina va a pasar algo malo impide que la terapia la ayude en lo que ha venido a buscar. En el segundo ejemplo, el te- rapeuta reflexiona que con una visién del hombre como la planteada, resultard muy dificil Hlegar al objetivo.

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