UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CIUDAD JUAREZ

INSTITUTO DE CIENCIAS BIOMEDICAS

PROGRAMA DE MEDICO CIRUJANO
INFECTOLOGIA
DR. ASCENCION PEREZ RUVALCABA
E.M. JEFF ALY FONTES CHAVEZ

PROFILAXIS POST EXPOSICIÓN POR INFECCIÓN CON VIH

Raphael J. Landovitz, M.D., and Judith S. Currier, M.D.

Esta presentación de revista inicia con un caso viñeta que destaca un problema clínico común. La evidencia
apoyando varias estrategias es aquí presentada, seguida por una revisión de las directrices oficiales, cuando existen.
El artículo concluye con las recomendaciones clínicas de los autores.

Hombre de 24 años de edad se presenta una clínica externa ambulatoria, reportando que 36 horas antes había tenido
una relación receptiva anal sin uso de condón con un compañero anónimo que es conocido por tener sexo con otros
hombres. El paciente es conocido por la práctica clínica y ha tenido varios exámenes con resultados negativos para
la infección por VIH, siendo el más reciente hace 6 meses. ¿Cómo debería ser evaluado y tratado este paciente?

PROBLEMA CLINICO
Existen más de 50.000 nuevos casos de infección por el VIH en los Estados Unidos y ,7 millones de nuevos casos
cada año en todo el mundo, y las estrategias para la prevención del VIH representan un importante enfoque de
clínicos e investigadores. Las vacunas para la prevención de la infección por el VIH hasta la fecha han arrojado
resultados contradictorios, y los microbicidas seguros y eficaces para bloquear el VIH aún no están disponibles. Sin
embargo, la infección por el VIH no es una consecuencia inmediata de la exposición al VIH, por lo que puede ser
una ventana de oportunidades para prevenir la infección después de una exposición.

ESTRATEGIAS Y EVIDENCIA
El uso de la profilaxis post exposición contra la infección por VIH se remonta hacia principios de 1990, cuando solo
un limitado número de tratamientos antivirales para infección crónica eran disponibles. La profilaxis fue
primariamente empleada en aquellos con exposiciones ocupacionales – exposición por parte del personal de salud
con fluidos corporales y sangre infectada con VIH, usualmente através de linchamientos con agujas o contacto con
salpicaduras de sangre o fluidos. El registro no fue completado aleatoriamente, en el ensayo placebo-control de
zidovudina (también conocida como azidotimidina, o AZT) para la profilaxis tras exposición ocupacional. Un
estudio de caso-control en 1997 mostró que la salud del personal y trabajadores de la salud que recibieron
zidovudina después de una exposición por pinchazo fue de existir 81% menor probabilidad de padecer
seroconversion a positividad para VIH. A pesar de las importantes limitaciones del estudio (incluyendo el diseño
retrospectivo, pequeño numero de casos-pacientes, diferencias geográficas entre los casos y los controles, y la falta
de un protocolo uniforme para la profilaxis post exposición), esta información hizo desistir la realización de un
ensayo controlado con placebo para profilaxis post exposición, también, los ensayos controladamente activos serian
extremadamente caros, dada la baja tasa de seroconversion tras la exposición.
Después de la exposición al VIH a través del contacto sexual o el uso de drogas inyectables, la terapia antirretroviral
también puede ser administrado para la profilaxis contra la infección. No existen datos disponibles sobre la eficacia
de esta estrategia, pero la seguridad sustancial y los datos de viabilidad han conducido a su aceptación generalizada.

Evaluación de los requisitos para la profilaxis post-exposición

El uso de la profilaxis post-exposición presupone que la persona que estuvo expuesta al VIH es VIH-negativo, por
lo que un resultado negativo de una prueba de línea de base de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) para
anticuerpos contra el VIH debe ser documentado de forma concomitante con la evaluación para la profilaxis post-
exposición. Las pruebas necesarias para evaluar la carga viral del VIH, en ausencia de signos o síntomas que son
consistentes con la infección primaria por VIH, en la actualidad no se recomiendan de forma rutinaria debido a las
preocupaciones acerca de los falsos resultados positivos y el costo, aunque una prueba cualitativa de amplificación
de ácidos nucleicos ha sido aprobado por la Food and Drug Administration para tal fin. Las características de la
exposición y de la fuente del paciente deben guiar la decisión sobre si se debe administrar la profilaxis post-
exposición.
Tipo de exposición
Exposición Ocupacional
La tasa global de transmisión del VIH a través de la inoculación percutánea (es decir, por medio de una aguja u otro
instrumento que perfora la piel) se ha reportado que representa el 0,3% (95% intervalo de confianza [IC], 0,2 a 0,5),
las características de la exposición que se asocian con una mayor tasa de transmisión incluyen una aguja que se usó
para canular un vaso sanguíneo en el paciente fuente, enfermedad avanzada por el VIH en el paciente fuente, un
pinchazo profundo, y la sangre visible en la superficie del instrumento. Teóricamente, cualquier exposición que
implique la perforación de la piel puede transmitir la infección, pero el juicio clínico es necesario para evaluar la
probabilidad de que el inóculo es suficiente para representar una amenaza creíble de transmisión; muchos médicos
utilizan una punción que extrae sangre como un umbral general. Las salpicaduras de material infeccioso para las
membranas mucosas (por ejemplo, la mucosa conjuntiva u oral) o la piel rota también pueden transmitir la infección
por VIH (riesgo estimado por la exposición, 0.09% [IC 95%: 0,006 a 0.5]).

La exposición no ocupacional
El riesgo por contacto de la transmisión del VIH de la exposición sexual varía según la naturaleza de la exposición.
Los riesgos estimados son de 1 a 30% durante el coito anal receptivo, de 0,1 a 10,0% durante el coito con
penetración anal y sexo vaginal receptivo, y de 0,1 a 1,0% con el coito insertivo vaginal. En comparación con otras
formas de relaciones sexuales, sexo oral es considerado que presenta un menor riesgo de transmisión del VIH,
aunque una buena estimación del riesgo se desconoce, aunque existen informes de casos de infecciones por VIH en
personas en quienes el único factor de riesgo es el sexo oral.
Los riesgos de transmisión sexual son difíciles de cuantificar, la amplia gama de los reportes de los riesgos de la
transmisión por contacto sexual de derivan de estudios observacionales y son influenciados por muchos factores,
incluyendo la presencia o ausencia de enfermedades concomitantes, úlceras genitales, otros estadios de
enfermedades, y displasia de cuello uterino o anal; estado de la circuncisión, la carga viral en el compartimento
genital; y el grado de virulencia viral, El riesgo estimado de transmisión asociado a compartir agujas para el uso de
drogas intravenosas es de aproximadamente 0.67% por contacto de compartir agujas.

Características del origen del paciente

La cuestión de la profilaxis post exposición es garantizar que después de cualquier exposición potencial de riesgo
depende de la probabilidad de que el paciente fuente es VIH-positivo. En lugares de trabajo, a menudo esta pregunta
se puede resolver rápidamente con el uso de una prueba de alta sensibilidad de ELISA rápido, a menos que haya un
comportamiento de alto riesgo conocido o sospechoso, o reciente comportamiento de alto riesgo que pudieran poner
al paciente en riesgo de seroconversión oculta. Dejando estas excepciones de lado, un resultado negativo de un
ELISA rápido en el paciente fuente obvia la necesidad de profilaxis post-exposición. Si las pruebas en el paciente
fuente se deben retrasar por cualquier razón, es prudente administrar la primera dosis de la profilaxis post-
exposición en espera de las pruebas del paciente fuente.
Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) clasifican a los pacientes fuente en el ambiente
laboral en los siguientes subgrupos: pacientes que se sabe que son VIH-positivos con una carga viral alta (es decir,
los pacientes que se someten a la seroconversión aguda y en pacientes con infección crónica que tienen una carga
viral ≥ 1.500 copias por mililitro), los pacientes que se sabe que son VIH positivos con una carga viral baja (<1.500
copias por mililitro), los pacientes con serología VIH desconocida, y los pacientes que se sabe que son VIH-
negativos.
Un umbral más útil para la estratificación del riesgo de acuerdo con inóculo viral puede ser una carga detectable (es
decir, ≥ 50 copias por mililitro), aunque no existe un nivel de transmisión viral por debajo del cual no puede ocurrir.
Sería conveniente considerar el uso de la profilaxis post-exposición en una persona que estuvo expuesta al VIH a
través del contacto con cualquiera de estos pacientes fuente, excepto por los que se sabe que son VIH negativos
(con salvedades como se señaló anteriormente), más detalles se revisan en las directrices de los CDC. El paciente
fuente en configuración no ocupacional es poco accesible para las pruebas, por lo que una evaluación del riesgo
basada en factores epidemiológicos se requiere. Las guías de consenso recomiendan la consideración de la profilaxis
en las personas que han estado expuestos a pacientes fuente VIH-positivas y en determinadas poblaciones de alto
riesgo sin diagnóstico de VIH entre los cuales la seroprevalencia de infección por el VIH se considera suficiente
para justificar la toxicidad y el costo del tratamiento. En estas poblaciones se encuentran hombres que tienen sexo
con hombres, hombres que tienen sexo con hombres y mujeres, los trabajadores del sexo comercial, usuarios de
drogas inyectables, las personas con un historial de encarcelamiento, las personas de un país donde la
seroprevalencia del VIH es del 1% o mayor, y las personas que tienen una pareja sexual que pertenece a uno de
estos grupos. Los autores del asalto sexual también son considerados de alto riesgo de ser VIH-positivos, el riesgo
es suficiente para considerar el empleo de la profilaxis post-exposición en la víctima.

Tiempo y duración del tratamiento

La profilaxis post-exposición debe iniciarse lo más rápidamente posible después de la exposición al VIH. Los datos
de los macacos que fueron expuestos con el virus de inmunodeficiencia de los simios sugieren un mayor beneficio
de la profilaxis post-exposición cuando se inicia en un plazo de 36 horas después de la exposición en comparación
con 72 horas después de la exposición. Un estudio indicó que la profilaxis post-exposición fue beneficiosa en los
bebés nacidos de mujeres no tratadas con la infección por el VIH cuando se inicia el plazo de 48 horas después de la
exposición periparto, la profilaxis post-exposición se debe continuar por 28 días, sobre la base de los modelos de
macacos que demostró una protección incompleta conferida por cursos más cortos de la profilaxis post-exposición
después de la exposición por vía intravenosa.

Los regímenes de profilaxis post-exposición

En la infección crónica, la poliquimioterapia (tres o más agentes) ha demostrado proporcionar un beneficio óptimo
tanto virológico como clínico. Sin embargo los objetivos del tratamiento de la infección crónica son distintos de los
de la profilaxis post-exposición, por lo que es dudoso que semejante regímenes sean garantizados para la profilaxis
post-exposición. El inóculo de virus que se inhibió en una persona después de la exposición al VIH es en varios
órdenes de magnitud menor que la carga viral en un paciente con infección crónica, lo que podría proporcionar
apoyo para la suficiencia de menos medicamentos. Sin embargo, los datos sugieren que un solo clon o una
población colonizadora muy pequeña de viriones inicia la infección centinela responsable de la propagación del
VIH resistente, al menos en la transmisión heterosexual, a pesar de esto, la importancia de la inhibición efectiva de
la pequeña población, un mayor número de fármacos podría mejorar la cobertura si la población clon o colonizadora
fuera resistente a uno de los agentes. Sin embargo, el incremento de la toxicidad se ha observado con el uso de un
número creciente de agentes antirretrovirales, lo que puede conducir a mayores tasas de interrupción y abandono.
Por otra parte, la adición de un tercer fármaco aumenta los costos de la terapia.

Los modelos matemáticos sugieren que el régimen óptimo, equilibrando los efectos secundarios, la eficacia y el
costo, sería un doble régimen de nucleósidos como la combinación de dosis fija de zidovudina, lamivudina, a menos
que la tasa de fondo de la resistencia viral en la población fuente sea superior al 15%, en cuyo caso un régimen de
tres fármacos con un inhibidor de la proteasa se verían favorecidos. Los regímenes que consisten en nuevas
combinaciones de nucleósidos duales como el tenofovir más emtricitabina están asociados con una toxicidad
sustancialmente menor y una mayor adhesión, en comparación con las combinaciones de los viejos análogos de
nucleósidos.

Los componentes óptimos de un régimen de profilaxis post-exposición siguen siendo inciertos. Los análogos de
nucleósidos son la piedra angular de los regímenes duales, en gran parte por razones históricas. Si un tercer fármaco,
se añade, un inhibidor de la proteasa, a menudo potenciado con ritonavir a dosis bajas (por ejemplo, atazanavir
potenciado con ritonavir, lopinavir o darunavir), comúnmente empleado, el uso de un régimen reforzado con
ritonavir sirve para mejorar la farmacocinética (Tabla 1). La nevirapina no está recomendada para su uso en
regímenes de profilaxis post-exposición, teniendo en cuenta sus riesgos de toxicidad, incluyendo hepatitis
fulminante y reacciones adversas graves en piel por su uso en personas que no están infectadas con el VIH y la
preocupación por la falta de actividad en algunos casos de resistencia transmitida.

Las tasas de adherencia a la medicación profiláctica posterior a la exposición son generalmente en el rango de 70 a
80%, incluso con el uso de las nuevas agentes. El nivel de adherencia necesaria para obtener el máximo beneficio de
un curso de profilaxis post-exposición no es claro, en concreto, no se sabe si el nivel de cumplimiento se considera
necesario para un máximo beneficio del tratamiento en pacientes con infección crónica por VIH (> 95%) sea
aplicable. El contacto regular con el paciente, semanalmente durante el régimen de 4 semanas, ya sea en persona o
por teléfono o correo electrónico, se recomienda para mejorar la adherencia.

Línea de base y evaluaciones de seguimiento

Las pruebas del paciente fuente en caso de que un paciente fuente sin diagnóstico de VIH se encuentran disponibles,
un ELISA rápido para anticuerpos contra el VIH (en cualquier trasudado oral o de sangre) se debe realizar, así como
las pruebas para el anfígeno de superficie de la hepatitis B (VHB) y un ELISA para anticuerpos contra el virus de la
hepatitis C (VHC). Si el paciente fuente está en riesgo por reciente infección en base a una reciente exposición a
VIH o VHC (por ejemplo, en los últimos 2 a 4 semanas), las pruebas de ácido nucleico basada en (por ejemplo, el
VIH y el VHC ARN pruebas de carga viral) deberán ser consideradas para descartar una infección aguda, lo que
confiere un mayor riesgo de transmisión.

Tabla 1. Regimenes por 28 días para profilaxis pos exposición por infección de VIH
REGIMEN DOSIS # VENTAJAS DESVENTAJAS
PILDORAS
Régimen dual Una tableta (300 mg 1 Bien tolerada; Nefrotoxicidad
Tenofovir- de tenofovir con 200 dosis una vez al potencial
emtricitabina mg de emtricitabina) día
(truvada)‡ una vez al día
Zidovudine– Una tableta (300 mg 2 Recomendados en Dosificación dos
lamivudine de zidovudina con el embarazo veces al día, menos
(Combivir)§ 150 mg de tolerancia con
lamivudina) dos respecto a
veces al día tenofovir-
emtricitabina
(náuseas, astenia,
neutropenia,
anemia, alteración
en los niveles de
enzimas hepáticas)
De tres regímenes de Dos tabletas (50 mg 5 o 6 Cualquiera de Los efectos
medicamentos de ritonavir de 200 dosificación una secundarios
Ritonavir con lopinavir mg de lopinavir por vez al día o dos gastrointestinales
(Kaletra) (más o comprimido) dos veces al día; un como la diarrea,
tenofovir-emtricitabina veces al día, o cuatro copago, no puede causar
o zidovudina, tabletas una vez al requiere niveles elevados de
lamivudina) día refrigeración, la enzimas del hígado
mayoría de la o hepatitis
experiencia en el
embarazo; alta
barrera genética
para la resistencia
Ritonavir más 100 mg de ritonavir 3 o 4 dosificación una Ritonavir deben
atazanavir (más o más 300 mg de vez al día, bien ser refrigerados;
tenofovir-emtricitabina atazanavir una vez al tolerado potencial de
o zidovudina, día ictericia
lamivudina) asintomática,
cálculos renales,
puede causar
niveles elevados de
enzimas hepáticas
o hepatitis
Ritonavir más 100 mg de ritonavir 4 o 5 dosificación una Ritonavir deben
darunavir (más o más dos vez al día; alta ser refrigerados,
tenofovir, comprimidos, barrera genética los efectos
emtricitabina o conteniendo cada uno para la resistencia secundarios
zidovudina, 400 mg de darunavir, gastrointestinales,
lamivudina) una vez al día puede causar
niveles elevados de
enzimas hepáticas
o hepatitis
* El tenofovir, emtricitabina, lamivudina y todos tienen actividad contra la hepatitis B. Los pacientes con
hepatitis crónica activa B (es decir, los pacientes que son positivos para el antígeno de superficie de
hepatitis B) puede haber brotes de hepatitis en la retirada de estos agentes en la realización del tratamiento
de profilaxis post-exposición. La remisión a un especialista en la hepatitis o el seguimiento de serie
mensual de los niveles de enzimas hepáticas de hasta 6 meses después del tratamiento debe ser considerado.

† La carga de la píldora todos los días en los regímenes de tres fármacos depende del régimen de dos
medicamentos que se elija.

‡ La dosis de tenofovir-emtricitabina debe reducirse a un comprimido cada 48 horas en pacientes con un

aclaramiento de creatinina de 30 a 49 ml por minuto. Tenofovir-emtricitabina no se recomienda en
pacientes con un aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml por minuto o en pacientes que se someten a
hemodiálisis, ver las directrices del Departamento de Salud y Servicios Humanos sobre algunas
consideraciones acerca de las dosis de los agentes individuales en pacientes con renal avanzada disfunción.

§ La zidovudina-lamivudina no se recomienda en pacientes con un aclaramiento de creatinina inferior a 50

ml por minuto, ver las directrices del Departamento de Salud y Services29 algunas consideraciones acerca
de las dosis de los agentes individuales en pacientes con disfunción renal.

¶ El ritonavir como agente adyuvante no se considera un fármaco activo en la tabulación de la cantidad de

agentes en el régimen de tres fármacos.

Prueba de base del paciente expuesto

Además de la prueba del VIH de base en el paciente que se ha expuesto al VIH, la evaluacion de la inmunidad al
virus de la hepatitis B (HBV) se debe de realizar. La vacunación contra HBV se recomienda si el anticuerpo
superficial de la hepatitis B no esta presente o si se ha eliminado la infección de HBV (en base a una prueba
negativa para HBsAg). En las personas que se han expuesto recientemente (en el plazo de 1 semana) a un paciente
HBsAg-positivo y quién son negativos para el anticuerpo de superficie de la hepatitis B, tratamiento con la
globulina inmune para la infección de HBV debe ser considerada. La evidencia de la transmisión sexual de HCV,
especialmente entre los hombres que tienen sexo con otros hombres, ha incitado a expertos recomendar la prueba y
el seguimiento con las pruebas de anticuerpo-HCV y Prueba del ARN de HCV, así como las exposiciones
percutáneas. Investigación y tratamiento
(según lo necesitado) para infeccioens por sífilis, gonorrea, y clamídia son apropiadas en los pacientes que buscan
cuidado después del contacto sexual. Una prueba ELISA para los anticuerpos contra el VIH debe ser realizada en 4
a 6 semanas, 3 meses, y 6 meses después de la exposición. Con el uso pruebas de análisis mas antiguas, la mayoría
de seroconversiones del VIH son detectables en el plazo de 6 a 12 semanas, y virtualmente todos son detectables en
6 meses. Los más nuevos análisis puede acelerar el proceso, sin embargo, en raros casos se presenta seroconversión
retrasada (> 6 meses) con el uso de la profilaxis de post-exposición. Muchos expertos recomiendan que las personas
que se han expuesto a VIH, utilizen condones durante el contacto sexual y que eviten la exposicion con sangre
contaminada y fomites (ej.., rastrillos y cepillos de dientes) hasta que haya una prueba negativa en 6 meses.

La listas del cuadro 2 son recomendaciones para la pruebas de laboratorio durante y después de la profilaxis de
post-exposición.

Riesgos asociados a profilaxis de post-exposición

Las estrategias farmacológicas de la prevención tales como de post-exposición la profilaxis puede ser de riesgo
elevado. Una estrategia que es estudiada actualmente en ensayos clínicos es la profilaxis del pre exposicion - el uso
de agentes antiretroviral en etapa base o antes de una exposición a VIH. Los modelos matemáticos sugieren que los
cambios en comportamiento sexual, se asocian a esta intervención para contrariar eficacia de la proteccion,
resultando una incidencia creciente del VIH en la población.
No existe asociaciones entre el uso de la profilaxis de post-exposición y los riesgos. Sin embargo, esto concierne a
la necesidad de crear estrategias para reducir riesgos del comportamiento e informando como parte de la prevención
del VIH.

Los factores asociados a la seroconversión y que desafian el uso de la profilaxis de post-exposición son la
administración retrasada del medicamento (> 45 horas después de la exposición), la cópula anal, el no seguir el
tratamiento, y a exposiciones repetidas.

El uso de antiretroviral para de post-exposición profilaxis que tiene actividad contra hepatitis B (tenofovir
incluyendo, lamivudine, y el emtricitabina) requiere la consideración especial adentro personas con Ag de superficie
de HB y de una prueba positiva para la reaccion en cadena de polimerasa para el virus HB en DNA.

Areas de incertidumbre
La decisión para iniciar profilaxis de post-exposición es dificil y debe de estar personalizada segun el paciente. En
un nivel de la salud publica, los costos de tal tratamiento debe ser balanceado con el riesgo de transmisión en una
exposición dada. Para ambas exposiciones, ocupacionales y exposiciones no ocupacionales, el intervalo de tiempo
para que ya no tenga efecto el farmaco, no se conoce, pero parece que se inicia más de 48 horas después de la
exposición.

El papel de farmacos para la profilaxis de post-exposición sigue siendo desconocido. Por sus mecanismos de acción,
Raltegravir, el primer inhibidor de la trascripcion del filamento de integrasa y el Maraviroc, el primer antagonista
del receptor de quimocina-5, son ambas opciones atractivas para la Experiencia con estos agentes para la
prevencion.

La profilaxis de post-exposición se ha convertido en el estándar del cuidado para las exposiciones ocupacionales,
pero sigue siendo polémico como intervención de la salud pública para las exposiciones no ocupacionales.
Cobertura para la profilaxis de post-exposición, que se asocia a $1.000 o más para el requisito es de 28 días de
tratamiento, no está constantemente proporcionado por los planes de Medicaid del estado; así, esto la estrategia es
inaccesible para los pacientes que son confiados en tales programas.

Pasos a seguir
Los pasos a seguir para la profilaxis después de la exposición están disponibles en la CDC y El Departamento de
servicios de salud y humanos (DHHS).están ta mbién disponibles del departamento del Estado de Nuevo York de la
salud (2008) y de la Organización Mundial de la Salud (WHO, 2008) el Estado de Nuevo York recomienda una
ventana de 36 horas y un first-line específico régimen (zidovudine, lamivudine, y tenofovir). La Occupational
Safety and Health Administration refiere a las pautas de la CDC y de DHHS como pautas para la profilaxis después
de que la exposición no ocupacional esté también disponible de la CDC y del y algunos estados.
Los clínicos pueden buscar los servicios de consulta con respecto a exposiciones ocupacionales o no ocupacionales
al telefono nacional de VIH disponible 24 horas al día (1-888-448-4911). Las recomendaciones en este artículo son
generalmente concordantes con las pautas o pasos a seguir de la CDC y del WHO.

Conclusiones y recomendaciones
La profilaxis se recomienda después de ambos ocupacionales y exposición no ocupacional al VIH. Se observa que
los datos sugieren que tal intervension es de aproximadamente 80% eficaz para evitar la seroconversión subsecuente
del VIH. La profilaxis debe ser reservada para las exposiciones que se asocian a la posibilidad de transmisión del
VIH, considerada generalmente para ser por lo menos 0.1% riesgos de transmisión de un paciente de la fuente que
se conoce para ser seropositivo o un paciente cuyo estado serológico es desconocido pero quién está en de riesgo
elevado para la infección de VIH. El régimen se debe iniciar como rápidamente como sea posible después de la
exposición y continuado para 28 días. Probando para otra infecciones de transmission sexual, incluyendo
infecciones de HBV y de HCV, es también autorizado. Vacunación contra HBV y profiláctico terapia con la
globulina inmune para HBV la infección debe ser administrada si está indicada.
Esfuerzos para promover adherencia a farmacos de profilaxis a post-exposición y los efectos adversos que puede
causar son con respecto a la reducción del riesgo, tan bien como salud mental, abuso de sustancia, y los servicios de
la violencia en el hogar, como apropiados, se deben considerar para ser una parte integrante de programas para los
pacientes que reciben de post-exposición profilaxis.