Nov.

2009
Lean Management √
TQM √
Siguiendo la Ruta de la calidad:
Mantenimiento/Operaciones √ Metodología integral para el análisis
Gestión Ambiental
Gestión de Seg. y Salud
causa-raíz de problemas y de fallas
Gestión Energética (RCFA - Root Cause Failure Analysis)
Gestión Humana (*)
. Ing. Francis Paredes Rodríguez
moldeando y mejorando a través
No es necesario decir que las de la experiencia y estudio
organizaciones no aprenden de repetido
los problemas, si las personas no
los analizan y los discuten. Sin Sin embargo, si queremos
embargo, esto continúa siendo adoptar acciones conducentes a
solamente un pensamiento reducir los costos del ciclo de
Curso-Taller de ACR importante. El potencial del vida útil del proceso o de los
Centr al Témica C hilca- Suez Ener gy aprendizaje disponible no se activos, mejorar la seguridad y la
obtiene a menos que el problema confiabilidad del negocio,
(o fallas: un tipo de problema) o debemos aplicar una
pérdida se analice y se discuta metodología disciplinada que
profundamente. permita identificar las causas-
raíces y un plan Kaizen para
El asunto es que muchas veces eliminarlas o controlarlas.
en las organizaciones estamos Aquí queremos mostrar una
tan inmersos en reaccionar a metodología integrada basada en
Curso-Taller de ACR los problemas que se presentan
PetroE cuador
el modelo de análisis procedente
en el día a día, que el llevar a del campo de la calidad, conocido
cabo una actividad tan proactiva como QC-Story (Historia de
como el analizar problemas, o Calidad o Ruta de la Calidad).
fallas en particular, no es vista Este modelo estructurado bajo el
como algo que aporte o agregue ciclo de DEMING, PDCA (Plan-
valor al negocio, ni mucho menos Do-Check-Act), es muy familiar
como algo estratégico y parte de dentro de las empresas
Curso-Taller de ACR una filosofía de mantenimiento (si industriales debido al empleo de
CEACA-Venezuela hablamos de fallas). Y ni que las reconocidas siete
decir de establecer un sistema de herramientas básicas: diagrama
gestión de fallas. de Pareto, diagrama de Causa y
Efecto, histogramas, estratifi-
La habilidad para resolver cación de información, hojas de
problemas no es un talento innato chequeo o verificación, diagrama
que poseen sólo unas pocas de dispersión y gráficos de control
Curso-Taller de personas especiales. Más bien, y también por las 7N QC Tools
Mantenimiento Autónomo es el resultado acumulativo de (Diagrama de árbol, de relaciones,
PLUSPETROL-Pisco
actos individuales que se van de afinidades, de flechas,
(*) Ing. Mecánico de la Pontificia Universidad Católica del Perú. Director General y Consultor Senior del Instituto de Ingeniería Aplicada-IDIA.
Especializado en TQM (Total Quality Management) en Japón, Productividad y Competitividad en Italia, Francia y España por la OIT, Gestión
ambiental rentable en Alemania, Producción más Limpia en Colombia y Conservación de la Energía en Japón. Asesor, consultor y capacitador
de empresas líderes, para la implementación y aplicación de sistemas de gestión (ISO 9001:2000, ISO 14001, OHSAS 18001) y de
estrategias clase mundial, tales como “Lean Manufacturing”, TPM (Mantenimiento Productivo Total), 5S, SMED, Kaizen, Just In Time, RCM,
Six Sigma, ACR. Auditor Líder ISO 9001:2000 IRAM-IQM. Más de 20 años de experiencia en la Industria. Ha sido Jefe de Mantenimiento y
coordinador de mejora continua y de TPM en alicorp S.A.A. y Sub-Gerente de Mantenimiento y Proyectos en PRODAC S.A. empresa del
grupo Belga BEKAERT líder mundial en la fabricación de alambres y derivados. Es uno de los primeros impulsadores de la filosofía “Lean” en
el Perú. Docente de la PUCP en el curso de “Gestión del Mantenimiento y Seguridad” del Programa de especialización en Producción y
Operaciones.
Ha colaborado como capacitador/consultor de empresas líderes, entre las cuáles se encuentran: alicorp S.A.A., Minera Yanacocha S.R.L.,
Cementos Lima .S.A., Gloria S.A., Kimberly Clark Perú y Ecuador, PLUSPETROL, Kraft Foods Perú S.A., Ecopetrol de Colombia, Monómeros
de Colombia, PetroEcuador, Minera Barrick S.A., ABB S.A, Minera Poderosa, PROTISA, ENERSUR S.A. (Tractebel), Suez Energy Perú S.A.,,
EGASA, Luz del Sur S.A. Southern Perú CC, Doe Run Perú S.R.L., Good Year S.A., C.H. San Gabán, Faber Castell S.A, ElectroPerú,
Cogorno S.A. Boyles Bros Diamantina, PerúBar, Filtros Lys S.A., Cogorno S.A., Vencedor S.A., IEQSA, Firth Industries Perú.

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El paso 1 es “obvio” si estamos

Fig. 1. Abordaje de los Problemas ante una falla o avería específica
Abordaje convencional o un evento relevante que se ha
de los problemas presentado y que queremos
analizar inmediatamente. Sino,
Problema debemos seleccionar de un
conjunto de posibilidades, un tema
específico aplicando algunas
Pensamos que el
herramientas básicas (Pareto,
Accióncontra
Acción contraelel Síntoma Problema
Problema problema ha sido Matriz de decisiones, etc.)
Fenómeno
Fenómeno desaparece “Resuelto”
“Resuelto” resuelto !!
En la fig. 8, se muestran los pasos
indicados, las acciones más
Abordaje sisté
sistémico de importantes y las herramientas
los problemas
más empleadas en cada paso.
Identificar Accióncontra
Acción contra Nos centraremos en esta
Problema
sus causas lascausas
las causas
Problema
oportunidad en el análisis de las
realmente ha sido causas (Paso 4) y veremos como
resuelto !!
se pueden integrar diversas
Síntoma Problema
Problema herramientas que nos pueden
desaparece Resuelto
Resuelto ayudar a encontrar las causas-
raíces de las pérdidas, problemas
o fallas en particular en esta etapa
diagrama matricial, matriz de las técnicas especializadas de de la metodología.
análisis de datos, PDPC) mantenimiento, como el análisis Existen muchas herramientas
Las causas de los problemas se P-M (que abordaremos en un para esta etapa, algunas sólo
investigan desde el punto de artículo posterior) o el análisis aplicables al análisis de fallas y
vista de los hechos, y se Why-Why nacidos en el entorno otras para problemas en general:
analizan con precisión la TPM. diagrama causa-efecto, diagrama
relación entre la causa y el La metodología de los 7 pasos o de árbol (empleado de diferentes
efecto. la Ruta de la Calidad (QC Story), maneras), diagrama de relaciones,
tiene las siguientes etapas: análisis de barreras, análisis de
Las fallas o defectos en los cambio, 5 Porqués, FTA (Failure
equipos o sistemas productivos Tree Analysis). Veremos a
aparecen de dos modos: como 1.      Seleccionar el continuación algunas de ellas:
pérdidas crónicas o, esporádicas. Tema
Diagrama causa–efecto o
Esta metodología es potente para diagrama de Ishikawa .
la reducción drástica de las 2.      Entender la
pérdidas crónicas, especialmente situación actual y Podemos determinar la estructura
plantear objetivos o relación múltiple de causa-
cuando estas son altas. Sin
efecto observándola sistema-
embargo, es frecuente encontrar
3.      Planificar ticamente. Es difícil solucionar
que estos buenos resultados se problemas complicados sin tener
actividades
deben a la eliminación de las en cuenta esta estructura.
pérdidas esporádicas, pérdidas
4.      Analizar las El diagrama causa-efecto es un
que no son habituales pero que
Causas vehículo para ordenar, de forma
pueden tener un alto impacto en
muy concentrada, todas las
un cierto tiempo, manteniéndose 5.      Establecer causas que supuestamente
sin resolver las pérdidas crónicas. contramedidas pueden contribuir a un
(H.Alvárez) determinado efecto. Nos permite,
Con las metodologías de calidad 6.      Verificar por tanto, lograr un conocimiento
es posible lograr una disminución resultados común de un problema complejo,
de hasta un 90% de las pérdidas sin ser nunca sustitutivo de los
crónicas; sin embargo, cuando se 7.      Estandarizar y datos. Este diagrama fue
pretende reducir el diez por ciento establecer control desarrollado en 1943 por el Prof.
restante, es necesario recurrir a Kaoru Ishikawa en Tokio.
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En la fig. 3 se puede visualizar un desarrollo de este procedimiento. confiabilidad y disponibilidad de

Diagrama Causa-efecto en el que los sistemas productivos.
El CEDAC es un verdadero
las causas demarcadas con el
instrumento de gestión de
óvalo son las causas más Diagrama de Árbol ….
conocimiento a través de la
probables (hipótesis), que luego
experimentación. Permite la Es una representación gráfica que
de validadas según la información
formulación de hipótesis sobre muestra el desglose progresivo de
obtenida en la etapa 2:
factores que generan el problema los factores, elementos o medios
comprensión de la situación actual,
y posteriormente, durante el que pueden contribuir a un efecto
se convierten en causas-
trabajo diario, se verifica si la u objetivo determinado,
raíces.
causa que se ha seleccionado mostrándolo de forma ordenada,
Una pequeña desventaja de contribuye o no al problema, o sea, clara, precisa y de un solo “golpe
esta herramienta es que no nos se prueba la hipótesis. Esta forma de vista”.
muestra claramente la de trabajo experimental contribuye
estructura o relación entre las Por sus características
a la acumulación de conocimiento principales, la construcción de un
diferentes causas. ya que el trabajador puede Diagrama de Árbol es muy útil
Una variante del diagrama causa- evaluar directamente en la planta cuando:
efecto, es el CEDAC (Cause si sus creencias o si sus puntos - Se requiere desglosar a distintos
Effect Diagram with Addition of de vista son válidos. niveles de integración un efecto
Cards - Diagrama de Causa u objetivo.
Esta técnica complementada con
Efecto con Adición de Cartas), - Es necesaria una planificación
los instrumentos estudiados en
desarrollado por Ruiji Fukuda de estructurada.
este artículo, pueden brindarle
la empresa Sumitomo, a quien el - Se busca una guía en el análisis
muy buenos resultados, tanto en
comité del premio Deming le o estudio de alternativas de
la mejora del conocimiento, como
otorgó el premio Nikkei por el actuación.
de en el incremento de la

Fig. 2: Diagrama Causa-Efecto

COMBUSTION

No se em plea
aditivo para
petróleo Analizador de gases sin
m antenim iento / descalibrado
T em peratura
Atom ización del inadecuada Exceso de aire
com bustible inadecuado
inadecuada
Escasa Proporción aire-com bustible
“turbulencia” inadecuada

Mezcla
aire-com bustible Baja presión de gas
inadecuada
No hay un buen encendido inicial
Filtros de y sostenido de la m ezcla
petróleo
sucios Ensuciarm iento
Falta de lim pieza T em peratura de
de la copa
de copa rotativa Excesivas
rotativa atom ización inadecuada
emisiones de gases
Mal de escape en la
ablandam iento calder a
Tubos de lado del de agua T° de chimenea
alta T° de agua Mala transferencia de
agua con
baja calor en el
incrustación
Falta de Válvulas intercam biador de
limpieza de estranguladas placas
Mala tubos
transferencia de
calor al agua Tubos del T° de
lado de fuego atom ización
Falla en el sucio inadecuada
PLC Resistencia
Mantenimiento m alograda
inadecuado de
MET ODO equipo de aire MAQUINA
acondicionado
Temperatura de
sala de calderos
alta

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Utilización en las fases de medio de la investigación de las Aquí es necesario hacer notar que
solución de problemas relaciones entre causa y resultado, es tan importante probar que algo
u objetivo y medios, en un no es verdad como que sí lo es.
Durante un proceso de solución
problema complejo. La verificación de cada hipótesis
de problemas, hay varios puntos
da la confianza necesaria de que
en los que la construcción de un Cuando un equipo de trabajo se
cuando se llega a las causas
Diagrama de Árbol es útil: encuentra ante un problema
raíces, estas son las correctas.
complejo, en los que no es fácil
a) Como guía para identificar las Por ello si el paso 2 de la
contar con datos cuantitativos y se
acciones de mejora que metodología, se ha realizado
requiere probar el grado de
deben ser emprendidas en correctamente, el análisis de la
contribución de las causas a un
base a un despliegue de data permitirá verificar sin
problema, es necesario emplear
objetivos. mayores problemas las hipótesis.
esta técnica ya que permite
b) En la fase de diagnóstico para
observar las relaciones entre
la formulación de teorías Análisis de Árbol de fallas
causas en un mapa completo.
sobre las causas de un (Failure Tree Analysis FTA) )
problema y en la fase de También este diagrama puede
El análisis del árbol de fallas
corrección para considerar servirnos para identificar las
surgió como una herramienta
soluciones alternativas. causas-raíces de 2 o más
Proactiva, para determinar las
En ambos casos se utiliza de problemas que se hayan
causas de eventos no deseados.
forma similar al Diagrama Causa- presentado a la vez (fig. 6 b)
Efecto. Posteriormente, se propuso
En este diagrama (ver fig. 6), y en
también para realizar ACR de
En este punto debemos el de árbol, es recomendable
eventos (relevantes). Sin embargo,
mencionar que, por ejm. La emplear tarjetas o post-its para
el marco conceptual de esta
metodología PROACT™ para el construir los diagramas.
última aplicación reactiva, no se
análisis de fallas, emplea el
Para el caso del diagrama de encuentra totalmente formalizada.
diagrama de árbol lógico de forma
relaciones, cada miembro del Por lo tanto, aquí se propone
vertical y, de forma similar que la
equipo de trabajo, debe pensar y complementar el uso del FTA con
metodología DNV en el análisis de
escribir cinco causas que otras herramientas para
Pérdidas, agrupa las causas en
consideren son las que ocasionan efectivamente llegar a determinar
causas inmediatas (causas
el problema (o falla) en tarjetas causas raíces.
físicas), causas básicas (raíces
separadas. Las causas deben ser
humanas) y falta de control (raíces Dentro del ACR los árboles de
expresadas en oraciones breves.
latentes). Todo lo anterior basado fallas se pueden emplear de
en la teoría del Domino (Fig. 3). Al igual que en todas las diferentes formas para obtener las
herramientas empleadas en esta causas (latentes): postulando el
Diagrama de Relaciones .
etapa del análisis, el próximo paso, evento relevante como evento
El Diagrama de relaciones puede el más crítico, es la verificación de tope o bien, apoyando el uso de
ser empleado para buscar las las hipótesis. Para que la lógica otras técnicas.
causas de un defecto, de una falla, deductiva continúe, se debe
En su aplicación al ACR, los
para clarificar la estructura de un verificar cada hipótesis para ver
árboles de fallas pueden
problema, o para desplegar los cuáles son verdaderas y cuáles no
responder a las preguntas ¿qué
medios para lograr un objetivo por lo son (puede haber pasado o no).
ocurrió? y ¿cómo ocurrió?, sin
embargo, la respuesta a la
Fig. 3: La Teoría del Domino
pregunta ¿por qué ocurrió?
causa raíz requiere de un
Causas latentes cuestionamiento de mayor
profundidad, para lo cual la
(Insuficiente tiempo para alinear apropiadamente)
estructura del árbol por si
causas humanas sólo no es necesariamente
(desalineamiento) la mejor opción.
El FTA proporciona una
Causas físicas representación simbólica
(falla por fatiga) de fácil uso de la
estructura lógica y las
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relaciones que existen entre los El Proceso de los 7 pasos métodos visuales tanto para el
eventos potenciales indeseados desarrollado aquí, dijimos, que en análisis de las causas como para
básicos y que pueden ocurrir de general es aplicable a la el seguimiento de las acciones
manera conjunta causando que el resolución de Problemas y la correctivas o de mejora
evento cumbre ocurra. El principal selección de un problema a plasmadas en los planes Kaizen.
objetivo del FTA es determinar la analizar es tratada en el paso 1.
Al final es recomendable resumir
probabilidad de que el evento Pero podemos considerar que en
todo el Análisis en un documento
cumbre (top event) ocurra. el caso de una avería/falla, la
denominado por Toyota:
decisión de analizarla o no puede
Se analiza cada evento al hacer la Reporte A3.
seguir el esquema de la fig.
pregunta, “¿Cómo es posible que
siguiente:
esto suceda?”. Al contestar esta
pregunta, se identifican las causas
principales y como se interactúan Análisis de
Análisis de
para producir un evento no Falla/Avería vs.
Falla/Avería vs.
deseado. Este proceso de lógica Criticidad de Equipo
Criticidad de Equipo
sigue hasta identificar todas las
causas posibles.
A lo largo de este proceso, se usa
un diagrama de árbol para grabar ¿Equipo
SI
los eventos identificados. Las ¿Equipo
Crítico?
ramas del árbol terminan cuando Crítico?
estén completos todos los eventos
que resultan en el evento negativo.
NO
El FTA consta de los pasos
siguientes: ¿Afecta la
¿Afecta la
Seguridad,
SI Análisis
Aná
AnálisisCausa-Raíz
Causa-
Causa-Raí
Raíz
Seguridad,
1. Definir el evento superior. Calidad o
Calidad o
Ambiente?
Ambiente?
deFalla/Avería
de Falla/Averí
Falla/Avería
2. Conocer el sistema.
3. Construir el árbol.
4. Validar el árbol. NO
5. Evaluar el árbol. ¿Avería/Falla
¿Avería/Falla
6. Considerar cambios Repetitiva o
Repetitiva o
reparación es
SI
constructivos. reparación es
mayor a MTTR
7. Considerar alternativas y mayor a MTTR
(meta)?
(meta)?
recomendar medidas.
En la Fig. 7 se muestra un NO
ejemplo de un FTA para una
válvula de agua.
Registrar
Registrar
El árbol tiene que construirse al
usando los símbolos de eventos
mostrados en la Fig. 7. Debe ser Conclusiones: Referencias:
sencillo dentro de un formato
Cualquiera de las metodologías a  Curso de Análisis Causa-Raíz,
lógico, uniforme y consistente de
emplear en el proceso de análisis Francis Paredes- 2008
nivel a nivel. Se deben emplear
títulos claros y precisos al escribir causa-raíz, debe seguir el ciclo  Solución de Problemas, Katsuya
dentro de los símbolos de eventos. PDCA. Pero estas no serán Hosotani
Las puertas de lógica deben efectivas, sino consideramos la  Fault Tree Analysis, Norma
limitarse en lo posible a “la puerta importancia de la participación e IEC 1025
y” y “la puerta o” y se debe usar involucramiento del personal  Root Cause Failure Analysis, R.
símbolos de restricción solamente relacionado en el problema o Keith Mobley
cuando sea necesario. falla/avería. Por ello, es
conveniente considerar el emplear
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Fig. 4:3: Ejm. de DIAGRAMA DE ARBOL de “Porqués”: Problema de agripamiento en Pendulares de Molino de Carbón
Fig.

11: 111: 1111:

Problema:
Fallo rodamiento Fallo por mal
montaje
Procedimiento
inadecuado C
Pendulares 121111:
gripados
112: 1121:
No esta previsto para
filtrar partículas tan G
Fallo técnico Rodamientos de
mala calidad D pequeñas

121112:
0a:
Rodamiento dañado 1122:
Filtro averiado
H
Rodamientos mal
dimensionados
E
0b: 113: 12111: 121113:
Aceite contaminado
por entrada de
partículas
Reutilización de
rodamientos usados
F
Dinavane no filtra la
ceniza
Demasiado caudal
de aire en laberinto I
12: 121: 12112:
1: Contaminante 1211: 121121:
Retenes y aro
desgastados
Desgaste acelerado
por la presencia del
contaminante
Sellado no impide la
entrada de los
contaminantes
=
ceniza
Aire de sellado
contaminado
Entrada de aire al
lado de la carga de
ceniza
Lugar de carga no
estanco J
Contaminante 1212: 12121: 121211: 1212111:
=
carbón
Sellado malo Fugas anormalmente
importantes
Desgaste faldón Roce aire y
partículas
K
1212112:
Dañado durante
problemas de
rodamiento
L
121212: 1212121:

13: 131:
Mal ajuste holgura
sellado
Variabilidad axial de
M
Desgaste normal del
aro
Material blando
(“recarga”)
A posición del
eje+muela

1212122:
12123:
Por diseño
(concepto) O Ajuste cónico no
tolerante a
variabilidad axial
N
14:
Desgaste normal del
retén B 12122: 121221: 1212211:
Caudal/presión de
aire insuficiente
Obstrucción tuberías Presencia ceniza
P
121222:
Obstrucción
Dinavane Q
121223:
Diagrama de árbol horizontal Ventiladores
averiados
R
1213: 12131:
Entrada por tapón de Holgura rosca
toma de aceite
S
Identificación de causas:
G (121111): Filtro “Dinavane” no puede filtrar cenizas Causa investigada
y bajo control
Filtro “Dinavane” compuesto de aletas metálicas separadas por mas de 3 mm
 filtración cenizas improbable mismo con la orientación en laberinto. Investigación necesaria

Averiguar las especificaciones técnicas Problema identificado

 Causa raíz

H (121112): Filtro “Dinavane” dañado (físicamente)

Revisado durante la parada. Estaba sucio pero no dañado.  OK

I (121113): Demasiado caudal de aire en “Dinavane”

Averiguar en función de G y de las fugas reales de sellado

J (121121): Dispersión de ceniza en al aire durante su carga en camión

Posibilidad de limitar el efecto a utilizar correctamente las puertas del recinto de carga
(informar a los camioneros)
PERO palanca no accionable 100%
 Investigar sistema de filtración si el Dinavane no es suficiente (ver “G”)

K (1212111): Desgaste del faldón por roce permanente de polvo de carbón

Desgaste existente pero mucho menos rápido que la frecuencia de cambio de la muela
 criterio a averiguar durante los cambios de muela, y remplazar según necesidad

L (1212112): Faldón desgastado por roce del eje a tener problema de rodamientos
Algunos faldones tienen la marca del eje
 Sustituirlos
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Fig. 5 : Diagrama de Arbol Lógico de eventos (Diagrama Vertical)

Paradas continuas de
la línea 9A

Se apaga ¿Cómo
Falla de la Desgaste de Desgaste de rotor
motor de
cadena 3 engranes descarga paso?
mando

Cadena Cadena
20% suelta rota 80% ¿Cómo
Hípotesis
Valida = Raíz paso?
Física

Diseño Reemplazo Mala ¿Por

Cadena mal
original por cadena de operación -
inadecuado
instalada
otro material sobrecarga qué?
Raíz
Humana

Falta de un procedimiento
Raíz
de revisión durante el
proceso de compra Latente

Fig. 6 (a): Diagrama de Relaciones para analizar 1 problema

Causa
terciaria Causa Causa
Causa cuarto nivel quinto nivel
Causa secundaria
secundaria
Causa Causa Causa
terciaria secundaria terciaria
Causa Causa
primaria primaria
Causa
secundaria Causa
secundaria
Causa
terciaria
Causa PROBLEMA Causa
primaria A
primaria
Causa
terciaria
Causa
Causa Causa
secundaria
primaria secundaria Causa
quinto nivel
Causa
terciaria Causa Causa
secundaria cuarto nivel
Causa
terciaria
Causa Causa Causa Causa
quinto nivel terciaria quinto nivel sexto nivel
Causa
cuarto nivel

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Fig. 6 (b): Diagrama de relaciones para analizar las causas-raíz de más de 1 problema

PROBLEMA Causa Causa Causa

B secundaria Raìz 1 Raìz 2

Causa
terciaria Causa Causa
Causa primaria secundaria
primaria
Causa
secundaria Causa
secundaria

Causa
Raíz 3 Causa Causa Causa
primaria primaria primaria PROBLEMA
Causa C
terciaria
PROBLEMA Causa
A Raìz 4
Causa quinto
Causa
nivel
secundaria
Causa Causa C.H. San Gabán
Causa quinto terciaria cuarto nivel
nivel

Causa Causa Causa Causa

Raíz 6 cuarto nivel quinto nivel Raìz 5

Fig.7: Diagrama de árbol de Fallas (FTA)

SIMBOLOGÍA :

Evento Tope

Evento Base

Puerta O

Puerta O-Exclusiva

Puerta Y

Evento Terminal sin desarrollar

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Fig. 8 : QC Story – 7 Pasos para la solución de Problemas

PASOS
PASO ACCIONES ALGUNAS HERRAMIENTAS UTILES
PDCA
a. Analizar la situación actual, identifique algo que Tormenta de ideas
necesite mejorarse. Analizar datos pasados: defectos,
fallas, tendencias, etc. Diagrama de Pareto
b. Determinar los problemas Técnica de grupo Nominal
c. Discutir sobre la importancia relativa de varios
1. SELECCIONAR EL
problemas Matriz de Decisiones
TEMA d. Mostrar que el problema seleccionado es el más
Diagramas de flujo
importante
e. Enunciar el problema en términos medibles (no
Entrevistas, investigaciones
UMI´S)
f. Fije una meta intermedia y una fecha para lograr esta
P mejora
Hoja de registro
L a. Recopilar información, estudiar registros Diagrama de Pareto
b. Investigar y entender el problema desde cinco puntos
A Hojas de registro
de vista:
N 2. COMPRENDER LA - Síntoma (defectos, modos de fallas, costo, etc.) Diagrama de flujo
I SITUACIÓN ACTUAL Y - Tiempo (turno, día, semana) Entrevistas, investigaciones
ESTABLECER - Posición, Lugar (zona donde se producen los
F OBJETIVOS defectos o fallas)
Histogramas
I - Tipo (artículo, máquina, equipo) Gráfica de Control
- Paradigmas Diagrama dispersión
C c. Establecer el objetivo de la mejora Estratificación
A a. Decidir sobre las actividades a realizar Tormenta de ideas
R 3. PLANIFICAR LAS b. Diseñar un plan de actividades que abarque todo el
Diagrama de afinidades
ACTIVIDADES ciclo PDCA
c. Definir fechas y responsables para cada actividad Diagrama de Gantt
a. Determinar los factores involucrados, selección de los Diagrama de causa-efecto
los factores más importantes Diagrama de Árbol
b. Buscar la relación entre factores, verificarla Diagrama de Relaciones
4. ANALIZAR LAS c. Realizar un diagrama de causa-efecto o similar Why-Why Analysis
CAUSAS d. Identificar las causas-raíces del problema Diagrama de Pareto
e. Verificar y Validar cada causa raíz contra el paso 2 Tormenta de ideas
f. Identificar las causas-raíces que tengan la mayor
incidencia sobre el problema
a. Generar ideas para reducir o eliminar las causas-
Tormenta de ideas
raíces
b. Determinar acciones para llevar a cabo las
Diagrama de Afinidades
propuestas de solución
H 5 W´s - 2 H´s
A 5. CONSIDERAR E c. Evaluar la propuesta de mejora: Preparar un plan
C IMPLEMENTAR operativo
E CONTRAMEDIDAS d. Ejecutar el plan de acción Diagrama de árbol
R e. Considerar los elementos más importantes presentes Diagrama de Gantt
en el proceso: Mano de obra, Materiales, Métodos y
Máquinas /equipos (4M´s´)

V a. Comparar los datos obtenidos, antes y después de

Diagrama de Pareto
E realizadas las acciones
R
b. Convertir los resultados de las acciones a términos Hoja de verificación
I
6. VERIFICAR monetarios Histogramas
F
I RESULTADOS c. Evaluaar la efectividad de la mejora, usando datos en
C Gráficas (lineales, pie, barras)
serie
A
R d. Si la mejora no es evidente, regresar al paso N° 2
a. Identificar claramente: quién, cuándo, dónde,
qué, Tormenta de ideas
por qué, cómo, y usarse como un estándar Diagrama de Pareto
b. Diseñar un sistema de responsabilidad para Procedimientos, instrucciones
A verificar si los estándares se están cumpliendo Diagrama de flujos
C
7, ESTANDARIZAR Y c. Preparar y comunicar los estándares a todo el Histograma
T personal involucrado (programa de educación y 5 W´s, 2 H´s
ESTABLECER
U entrenamiento) Gráfico de Control
CONTROL
A a. Hacer una lista de los problemas que permanecen Tormenta de ideas
R b. Planear que hacer para solucionar esos problemas Diagrama de Pareto
(defina responsabilidades) Técnica del grupo nominal
c. Pensar sobre lo que ha funcionado bien y lo que no ha Gráfico de línes
dado resultado en las actividades de mejoramiento Histograma
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