Seguimiento de La Prostatectomía Versus Observación para El Cáncer de Próstata Precoz - NEJM

12/7/2019 Seguimiento de la prostatectomía versus observación para el cáncer de próstata precoz | NEJM
A RT Í C U L O O R I G I N A L
Seguimiento de la prostatectomía versus observación del

cáncer de próstata precoz
Timothy J. Wilt, MD, MPH, Karen M. Jones, MS, Michael J. Barry, MD, Gerald L. Andriole, MD, Daniel
Culkin, MD, Thomas Wheeler, MD, William J. Aronson, MD, y Michael K. Brawer, MDet al.
July ,
N Engl J Med ; : -
DOI: . /NEJMoa
Artículo Figuras / Medios
Métrica
referencias
citando artículos
Letras
Resumen
FONDO
Anteriormente, no encontramos diferencias signi cativas en la mortalidad entre los hombres que se
sometieron a una cirugía para el cáncer de próstata localizado y los que fueron tratados solo con
observación. Persiste la incertidumbre sobre los resultados de salud no fatales y la mortalidad a largo plazo.
LOS METODOS
Desde noviembre de hasta enero de , asignamos al azar a hombres con cáncer de próstata
localizado a prostatectomía u observación radical. Extendimos el seguimiento hasta agosto de para
nuestro resultado primario, la mortalidad por todas las causas y el resultado secundario principal, la
mortalidad por cáncer de próstata. Describimos la progresión de la enfermedad, los tratamientos recibidos
y los resultados informados por los pacientes hasta enero de (seguimiento original).
R E S U LTA D O S
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1615869 1/17
Durante , años de seguimiento (mediana, , años), la muerte ocurrió en de hombres ( , %)

asignados a cirugía y en de ( , %) asignados a la observación (diferencia absoluta en el riesgo, ,
puntos porcentuales; Intervalo de con anza del % [IC], − , a , ; índice de riesgo, , ; IC del %,
, a , ; P = , ). La muerte atribuida al cáncer de próstata o el tratamiento ocurrió en hombres
( , %) asignados a cirugía y en hombres ( , %) asignados a observación (diferencia absoluta en el
riesgo, , puntos porcentuales; IC del %, − , a , ; índice de riesgo , , ; IC del %, , a , ; P =
, ). La cirugía puede haberse asociado con una menor mortalidad por todas las causas que la
observación entre hombres con enfermedad de riesgo intermedio (diferencia absoluta, . puntos
porcentuales; IC del %, . a . ) pero no entre aquellos con enfermedad de bajo riesgo (diferencia
absoluta, . puntos de porcentaje; IC del %, − . a . ) o enfermedad de alto riesgo (diferencia
absoluta, . puntos porcentuales; IC del %, − . a . ) (P = . para la interacción). El tratamiento
para la progresión de la enfermedad fue menos frecuente con la cirugía que con la observación (diferencia
absoluta, , puntos porcentuales; IC del %, , a , ); el tratamiento fue principalmente para la
progresión asintomática, local o bioquímica (antígeno prostático especí co). La incontinencia urinaria y la
disfunción eréctil y sexual fueron mayores con la cirugía que con la observación hasta los años. Las
limitaciones relacionadas con la enfermedad o el tratamiento en las actividades de la vida diaria fueron
mayores con la cirugía que con la observación hasta los años. El tratamiento para la progresión de la
enfermedad fue menos frecuente con la cirugía que con la observación (diferencia absoluta, , puntos
porcentuales; IC del %, , a , ); el tratamiento fue principalmente para la progresión asintomática,
local o bioquímica (antígeno prostático especí co). La incontinencia urinaria y la disfunción eréctil y
sexual fueron mayores con la cirugía que con la observación hasta los años. Las limitaciones
relacionadas con la enfermedad o el tratamiento en las actividades de la vida diaria fueron mayores con la
cirugía que con la observación hasta los años. El tratamiento para la progresión de la enfermedad fue
menos frecuente con la cirugía que con la observación (diferencia absoluta, , puntos porcentuales; IC
del %, , a , ); el tratamiento fue principalmente para la progresión asintomática, local o
bioquímica (antígeno prostático especí co). La incontinencia urinaria y la disfunción eréctil y sexual
fueron mayores con la cirugía que con la observación hasta los años. Las limitaciones relacionadas con
la enfermedad o el tratamiento en las actividades de la vida diaria fueron mayores con la cirugía que con la
observación hasta los años. La incontinencia urinaria y la disfunción eréctil y sexual fueron mayores con
la cirugía que con la observación hasta los años. Las limitaciones relacionadas con la enfermedad o el
tratamiento en las actividades de la vida diaria fueron mayores con la cirugía que con la observación hasta
los años. La incontinencia urinaria y la disfunción eréctil y sexual fueron mayores con la cirugía que con
la observación hasta los años. Las limitaciones relacionadas con la enfermedad o el tratamiento en las
actividades de la vida diaria fueron mayores con la cirugía que con la observación hasta los años.
CONCLUSIONES
Después de casi años de seguimiento entre los hombres con cáncer de próstata localizado, la cirugía no
se asoció con una mortalidad por cáncer de próstata o de próstata signi cativamente más baja que la
observación. La cirugía se asoció con una mayor frecuencia de eventos adversos que la observación, pero
una menor frecuencia de tratamiento para la progresión de la enfermedad, principalmente para la
progresión asintomática, local o bioquímica. (Financiado por el Departamento de Asuntos de Veteranos y

otros; número PIVOT ClinicalTrials.gov, NCT ).
Introduction
A asociada con una mortalidad por cáncer de próstata o por todas las causas signi cativamente más
baja que la observación con intervenciones paliativas no curativas hasta los años entre los
hombres con cáncer de próstata localizado que se detectaron durante la etapa temprana de la prueba de
antígeno prostático especí co (APE). A la luz del curso prolongado de la enfermedad y la supervivencia
prolongada de muchos pacientes, las decisiones de tratamiento a menudo requieren información sobre los
tratamientos adicionales recibidos, los resultados informados por los pacientes y la mortalidad a muy largo
plazo. Otros tres ensayos aleatorios compararon la prostatectomía radical con la observación o la
monitorización activa basada en PSA. Un ensayo más antiguo no mostró diferencias signi cativas en la
mortalidad general. Otro ensayo, también realizado antes del uso generalizado de la detección de PSA,
mostró diferencias a favor de la cirugía en todas las causas y la mortalidad por cáncer de próstata de . y
. puntos porcentuales, respectivamente, con diferencias similares en el riesgo de metástasis a distancia
en una mediana de seguimiento de , años. El ensayo más reciente, que involucró a hombres con
enfermedad detectada por el examen de APE, no mostró diferencias signi cativas en la mortalidad por
cáncer de próstata o por todas las causas después de una mediana de años de seguimiento entre
radioterapia, cirugía y monitoreo activo basado en APE. y la intervención radical tardía. Informamos la
mortalidad por todas las causas y el cáncer de próstata a lo largo de casi años de seguimiento y
describimos la progresión de la enfermedad, los tratamientos recibidos y los resultados informados por los
pacientes durante el seguimiento original.
Los metodos
DISEÑO DE PRUEBA
Anteriormente describimos el diseño, los métodos y los resultados de referencia de la Prueba de
Intervención contra el Cáncer de Próstata versus Observación (PIVOT). , El ensayo fue aprobado por la
junta de revisión institucional en cada sitio. Los pacientes proporcionaron consentimiento informado por
escrito. Después de completar el seguimiento hasta enero de , modi camos el protocolo para evaluar
la mortalidad por todas las causas y por cáncer de próstata. Los protocolos originales y revisados , incluido
el plan de análisis estadístico, están disponibles con el texto completo de este artículo en NEJM.org.
PACIENTES
Desde noviembre de hasta enero de , asignamos al azar a hombres con cáncer de próstata
localizado (edad media, años; valor promedio de PSA, . ng por mililitro) a la prostatectomía u
observación en los centros médicos del Departamento de Asuntos de Veteranos y el Instituto Nacional del
Cáncer. , Los pacientes debían ser médicamente aptos para la prostatectomía radical y tener cáncer de
próstata clínicamente localizado y con rmado histológicamente (estadio T -T NxM en el sistema de
clasi cación tumor-nodo-metástasis según el American Joint Committee on Cancer ) de cualquier grado
diagnosticado dentro de los meses anteriores. Los pacientes debían tener un valor de PSA de menos de
ng por mililitro, una edad de años o menos, resultados negativos en una gammagrafía ósea para la
enfermedad metastásica y una esperanza de vida de al menos años. Los sitios de prueba evaluaron la
elegibilidad según los valores locales de PSA y las lecturas de la biopsia. Uno de los autores, que es
patólogo, revisó y reclasi có las muestras de biopsia en una ubicación central. El patólogo desconocía el
destino a largo plazo del paciente y de la evaluación de puntaje de Gleason original en el centro local.
S E G U I M I E N T O Y R E S U LTA D O S C L Í N I C O S .
Evaluamos todas las causas y la mortalidad por cáncer de próstata hasta agosto de , durante un
mínimo de años y un máximo de , años o hasta que el paciente falleció. Las di cultades logísticas y
analíticas, incluidas las di cultades para obtener información y determinar la causa de la muerte,
retrasaron la noti cación de los hallazgos. Un comité de puntos nales cuyos miembros desconocían las
asignaciones del grupo de prueba determinaron la causa de la muerte basándose en la información extraída
de los registros médicos de los pacientes. , Los datos sobre la progresión de la enfermedad, el tratamiento
recibido y los resultados de salud informados por los pacientes se basaron en el seguimiento hasta enero de
. Después de enero de , los datos sobre el tratamiento y el seguimiento no se recopilaron
sistemáticamente. Clasi camos la progresión como local, regional, sistémica o bioquímica (PSA) y como
sintomática o asintomática (Tabla S en el Apéndice Suplementario , disponible en NEJM.org). De nimos
los tratamientos como "intervención de nitiva" (Fig. S en el Apéndice complementario ), cualquier cirugía
(incluida la prostatectomía radical), radioterapia, terapia hormonal, quimioterapia o inmunoterapia, e
informamos los tratamientos según el tipo de progresión de la enfermedad.
A N Á L I S I S E S TA D Í S T I C O
Nuestro resultado primario fue la mortalidad por todas las causas. Nuestro resultado secundario fue la
mortalidad por cáncer de próstata, que se de nió como la muerte que se debió de forma de nitiva o
probable a un cáncer de próstata o de forma de nitiva o probable que se debió al tratamiento del cáncer de
próstata. Los puntos nales hasta enero de incluyeron lo siguiente: progresión local, regional,
sistémica y bioquímica (PSA); tratamientos adicionales; eventos adversos que requieren tratamiento; y
resultados informados por el paciente de incontinencia urinaria, disfunción eréctil y sexual, preocupación
por la salud, "molestias" debido al cáncer o tratamiento de la próstata, malestar físico, satisfacción con el
funcionamiento sexual y limitaciones funcionales debido al cáncer o tratamiento de la próstata.
Los análisis se realizaron de acuerdo con el principio de intención de tratar con el uso de los métodos de
Kaplan-Meier y los correspondientes intervalos de con anza del %. Utilizamos el método de Fine y Gray
para comparar los grupos con respecto a la mortalidad por cáncer de próstata en presencia de riesgos
competitivos, porque el método de Kaplan-Meier para el análisis de supervivencia no ajustado produce
resultados poco con ables para las estimaciones de supervivencia en presencia de riesgos competitivos. -
Evaluamos la incidencia acumulada de muerte, las diferencias entre los grupos y los riesgos relativos a
los , , y años y al nal del seguimiento. Se consideró que los valores de p de menos de .
indicaban signi cancia estadística, sin ajuste para comparaciones múltiples. Preespeci camos siete
subgrupos de acuerdo con las características de referencia, como se describió anteriormente : edad, raza,
afecciones coexistentes, estados de rendimiento autoinformados, nivel de PSA, puntaje de Gleason, y
puntaje de riesgo tumoral D'Amico. También evaluamos los resultados de mortalidad en base a la
reclasi cación histopatológica central. Los resultados informados por los pacientes se analizaron al inicio
del estudio, meses, año, años, años y años con el uso de la prueba exacta de Fisher para resultados
categóricos o una prueba t para medidas continuas. Usamos el so ware SAS, versiones . y . (SAS
Institute), para los análisis.
Resultados
M O R TA L I D A D P O R T O D A S L A S C A U S A S Y C Á N C E R D E P R Ó S TATA
Figura .
Grá cos de mortalidad de Kaplan-Meier.
Tabla .
Incidencia acumulada de muerte por cualquier causa hasta los . años.
A agosto de , un total de de hombres ( . %) habían muerto. El estado vital de todos los

participantes estaba disponible, aunque no pudimos determinar la causa de la muerte en hombres (
asignados a cirugía y a observación). La mediana de seguimiento desde la asignación al azar hasta la
muerte o el nal del seguimiento fue de , años (rango intercuartil, de , a , ). La mortalidad por
todas las causas no fue signi cativamente menor con la cirugía que con la observación (cociente de riesgo,
, ; intervalo de con anza [IC] del %, , a , ; P = , ) ( Figura A ). La incidencia acumulada de
, años de muerte fue del , % entre los hombres asignados a la prostatectomía radical y del , %
entre los asignados a la observación (riesgo relativo, , ; IC del %, , a , ) ( Tabla ). Las
diferencias absolutas en el riesgo, aunque no signi cativas, aumentaron de , puntos porcentuales a los
años a , puntos al nal del seguimiento (Tabla S en el Apéndice Suplementario ). La mediana de
supervivencia fue de . años (IC %, . a . ) con cirugía y . años (IC %, . a . ) con
observación.
Tabla .
Incidencia acumulada de muerte por cáncer de próstata a lo largo de . años.
La muerte atribuida al cáncer de próstata o al tratamiento ocurrió en hombres ( , %); muertes

fueron atribuidas al cáncer de próstata y al tratamiento. La mortalidad por cáncer de próstata no fue
signi cativamente menor con la prostatectomía radical que con la observación (índice de riesgo, , ; IC
del %, , a , ; P = , ) ( Figura B ). La incidencia acumulada de muerte por cáncer de próstata o
tratamiento fue del , % con cirugía y del , % con observación (diferencia absoluta, , puntos
porcentuales; IC del %, − , a , ) ( Tabla ). Las diferencias relativas y absolutas en el riesgo se
mantuvieron estables después de años (Tabla S en el Apéndice Suplementario). La muerte que se
consideró de nitivamente debida al cáncer de próstata o el tratamiento ocurrió en hombres ( , %)

asignados a cirugía y hombres ( , %) asignados a observación.
ANÁLISIS DE SUBGRUPOS
Figura . Diagramas de
bosque para la mortalidad por todas las causas y cáncer de próstata, según los subgrupos de pacientes.
El efecto de la cirugía en la mortalidad no di rió signi cativamente según las características basales del
paciente ( Figura A y B y Tabla y Tabla , y Tablas S y S en el Apéndice Suplementario ). Entre los
hombres menores de años de edad, la diferencia absoluta en la mortalidad por todas las causas entre el
grupo de cirugía y el grupo de observación aumentó de − . puntos porcentuales ( % CI, − . a . ) a los
años a . puntos porcentuales ( % CI, − . a . ) al nal del seguimiento. Entre los hombres de
años o más, la diferencia absoluta al nal del seguimiento fue de . puntos porcentuales (IC del %, − .
a . ).
El efecto de la cirugía en la mortalidad por todas las causas puede haber diferido según el valor de PSA
basal (P = . para la interacción) y la categoría de riesgo del tumor (P = . para la interacción) ( Figura
A y Tabla , y Tabla S en el Apéndice Suplementario). La cirugía no se asoció con una mortalidad por
todas las causas más baja que la observación entre hombres con un valor de APE de ng por mililitro o
menos o entre aquellos con cánceres de riesgo bajo o alto, pero puede haberse asociado con una mortalidad
más baja entre hombres con PSA valor de más de ng por mililitro o entre aquellos con enfermedad de
riesgo intermedio. Entre los hombres con enfermedad de bajo riesgo, la diferencia absoluta en el riesgo
entre los grupos del ensayo fue de . puntos porcentuales (IC del %, − . a . ). Entre los hombres
con tumores de riesgo intermedio, la diferencia absoluta en el riesgo fue de . puntos porcentuales (IC
del %, . a . ). La diferencia absoluta en el riesgo fue menor y no signi cativa entre los hombres con
enfermedad que se determinó que era de riesgo intermedio en base a la cali cación de Gleason central (en
lugar de local). Análisis exploratorios en hombres con T c (no palpables,Apéndice complementario ).
Pocas muertes por cáncer de próstata o tratamiento ocurrieron entre hombres con tumores T c, y los
intervalos de con anza fueron amplios (Tablas S y S en el Apéndice complementario ).
P R O G R E S I Ó N D E L A E N F E R M E D A D Y T R ATA M I E N T O S A D I C I O N A L E S
Tabla .
Progresión de la enfermedad y tratamiento para la progresión de la enfermedad o eventos adversos (seguimiento

original).
Menos hombres asignados a la cirugía tuvieron una progresión de la enfermedad o recibieron un

tratamiento adicional que los hombres asignados a la observación ( Tabla y Figuras S a S en el Apéndice
Suplementario ). Cualquier progresión ocurrió en el . % de los hombres asignados a la cirugía en
comparación con el . % de los hombres asignados a la observación. La mayoría de la progresión de la
enfermedad fue local, y aproximadamente la mitad de los casos de progresión local fueron asintomáticos.
El tratamiento de nitivo se produjo en el , % de los hombres asignados a la observación, rara vez
después de años de seguimiento, y en el , % de los hombres asignados a la cirugía, casi todos
ocurrieron dentro de año (Fig. S en el Apéndice suplementario). El tratamiento para la progresión del
cáncer, principalmente para la progresión asintomática, local o PSA, se produjo en el , % de los hombres
asignados a cirugía y en el , % de los hombres asignados a la observación ( Tabla y Fig. S en el
Apéndice Suplementario ). La terapia de privación de andrógenos fue menos frecuente entre los hombres
asignados a cirugía que entre los asignados a la observación ( , % frente a , %). La diferencia absoluta
en el riesgo de progresión sistémica o tratamiento para la progresión sistémica fue de aproximadamente
puntos porcentuales, a favor de la cirugía.
La frecuencia de tratamiento para la progresión local fue menor con la cirugía que con la observación en
todos los grupos de riesgo de tumores. Entre los hombres con enfermedad de bajo riesgo, el tratamiento
para la enfermedad regional o sistémica fue poco frecuente y no di rió signi cativamente entre el grupo de
cirugía y el grupo de observación. Entre los hombres con enfermedad de riesgo intermedio, la frecuencia
de tratamiento para la progresión sistémica fue menor con la cirugía que con la observación ( , % frente a
, %). Entre los hombres con enfermedad de alto riesgo, la frecuencia de tratamiento para un valor de PSA
en aumento o persistentemente elevado fue menor con la cirugía que con la observación ( . % frente a
. %), pero no hubo diferencias signi cativas con respecto al tratamiento para el tratamiento regional o
sistémico progresión. (Los detalles sobre el tratamiento según el tipo de progresión y la categoría de riesgo
de tumor se proporcionan en la Fig. S en laApéndice complementario .) El tratamiento prescrito por el
médico para la disfunción eréctil y la incontinencia urinaria debido a la progresión del cáncer de próstata o
el tratamiento fue más común con la cirugía que con la observación ( Tabla ).
R E S U LTA D O S I N F O R M A D O S P O R E L P A C I E N T E
La salud general, física o mental informada por el paciente se evaluó con el uso de la Encuesta general de
salud general (SF- ) de ítems del Estudio de resultados médicos, y la preocupación por la salud no
di rió signi cativamente entre los grupos. En comparación con los hombres asignados a la observación,
los hombres asignados a la cirugía tenían más probabilidades de reportar molestias debido al cáncer de
próstata o el tratamiento, la incomodidad física y las limitaciones en las actividades de la vida diaria hasta
los años, pero no en momentos posteriores. El uso de almohadillas absorbentes debido a la incontinencia
fue mayor a los años en hombres tratados con cirugía que en aquellos asignados a la observación; Las
diferencias absolutas superaron los puntos porcentuales en todos los puntos temporales. La disfunción
eréctil, así como la disminución de la función sexual, la actividad, el interés, y la satisfacción fue mucho
mayor a los años en los hombres asignados a cirugía que en los asignados a la observación. Los detalles
sobre los resultados relacionados con el paciente se proporcionan en las Figuras S a S y en las Tablas S a
S en laApéndice complementario .
Discusión
Después de casi años, la diferencia absoluta en la mortalidad por todas las causas entre los hombres
asignados a la cirugía y los asignados a la observación fue de menos de puntos porcentuales, y la
diferencia absoluta en la mortalidad por cáncer de próstata fue de puntos porcentuales. El seguimiento
extendido produjo diferencias ligeramente mayores en la mortalidad que favorecieron a la cirugía que las
descritas anteriormente, aunque las diferencias no fueron signi cativas. , - Las frecuencias de
progresión de la enfermedad y el tratamiento para la progresión de la enfermedad fueron menores con la
cirugía que con la observación, aunque la mayoría de los eventos de progresión fueron asintomáticos,
locales o bioquímicos. Hubo grandes diferencias a largo plazo en la incontinencia urinaria y la disfunción
eréctil y sexual a favor de la observación y diferencias menores en los efectos adversos con respecto a la
función física y las actividades de la vida diaria.
Aunque las diferencias relativas en la mortalidad por cáncer de próstata entre los grupos del ensayo
parecieron ser más grandes, las diferencias absolutas fueron pequeñas, tanto las diferencias relativas como
las absolutas no fueron signi cativas, y las medidas estadísticas no se ajustaron para comparaciones
múltiples; Tal ajuste habría reducido aún más los niveles de importancia de las diferencias. Alentamos a
los lectores a centrarse en las diferencias absolutas de riesgo y los intervalos de con anza
correspondientes. - La diferencia fue de punto porcentual cuando el punto nal fue la muerte que se
consideró debida de nitivamente al cáncer de próstata o al tratamiento. El uso de la mortalidad por todas
las causas como nuestro punto nal primario evitó las di cultades en la determinación de la causa de
muerte. ,
Instamos a la precaución en la interpretación de los efectos de los subgrupos. Nuestro ensayo no tuvo
poder para detectar pequeñas diferencias entre los subgrupos, pero los resultados signi cativos pueden
deberse a múltiples análisis. Si existen diferencias en la mortalidad por todas las causas, se limitaron a
los hombres con enfermedad de riesgo intermedio y dependen de los métodos de clasi cación
histopatológica. Para los hombres con enfermedad de bajo o alto riesgo, las diferencias en la mortalidad
por todas las causas fueron de puntos porcentuales o menos y no fueron signi cativas. Los efectos
quirúrgicos sobre la mortalidad no variaron según los factores del paciente.
La mayor parte del tratamiento para la progresión de la enfermedad fue por razones locales, asintomáticas,
especialmente valores de PSA en aumento o persistentemente elevados. Entre los hombres asignados a
cirugía, el % tuvo progresión de la enfermedad y el % recibió tratamiento para la progresión de la
enfermedad. Hubo pocas diferencias en la calidad de vida y la preocupación por la salud entre el grupo de
cirugía y el grupo de observación. La disfunción eréctil y sexual a largo plazo, la incontinencia urinaria y el
tratamiento dirigido por el médico fueron sustancialmente mayores con la cirugía que con la observación.
Las limitaciones funcionales y la molestia debidas al cáncer de próstata o al tratamiento fueron mayores
con la cirugía que con la observación durante al menos años, mientras que la preocupación por la salud
fue menor a los años.
Nuestros hallazgos son generalmente consistentes con los del Estudio número (SPCG- ) , de
Escandinavian Prostate Cancer Group y el ensayo Pruebas de detección de cáncer de próstata (ProtecT). ,
SPCG- , como PIVOT, compararon la cirugía con la observación, mientras que el ensayo ProtecT comparó
la cirugía o la radiación con la monitorización activa y la intervención radical tardía basada principalmente
en los resultados de PSA sin biopsias de vigilancia. Faltan datos de ensayos aleatorios para evaluar la
vigilancia activa basada en biopsias, la práctica predominante de monitoreo activo en los Estados Unidos.
PIVOT involucró a hombres que recibieron un diagnóstico de cáncer de próstata y que utilizaron los
tratamientos disponibles en los Estados Unidos durante la era temprana de las pruebas de APE, , un punto
medio entre la era anterior a la prueba de PSA (SPCG- ) y la era posterior de la prueba de PSA (la prueba
ProtecT). Las diferencias de mortalidad entre estos estudios pueden re ejar diferencias en la edad del
paciente y las condiciones coexistentes, pero es más probable que re ejen diferencias en la historia natural
del cáncer de próstata que se relacionan con los métodos de detección y posiblemente con los enfoques de
tratamiento, incluidas las mejoras en el tratamiento médico para la enfermedad progresiva. Solo el , % de
los participantes de PIVOT murieron de cáncer de próstata. La diferencia absoluta en la mortalidad por
todas las causas entre los grupos del ensayo fue de , puntos porcentuales a favor de la cirugía, y la
diferencia absoluta en la mortalidad por cáncer de próstata fue de , puntos porcentuales. En el juicio de
ProtecT,
Nuestros resultados, junto con los de SPCG- , el ensayo ProtecT y dos ensayos anteriores que no mostraron
bene cios de mortalidad de la cirugía o la radiación en comparación con la observación, tienen
implicaciones clínicas. Primero, muestran que la mortalidad por cáncer de próstata a largo plazo sigue
siendo baja entre la mayoría de los hombres con cáncer de próstata localizado que se tratan con
observación y que la muerte por cáncer de próstata es muy poco común entre los hombres con enfermedad
de bajo riesgo y bajo nivel de PSA. Es necesario reducir el tratamiento excesivo. Los hombres con
enfermedad detectada por detección de riesgo bajo y basada en PSA pueden evitar de manera segura los
daños y los costos de la intervención radical temprana o de la vigilancia activa guiada por biopsia con
tratamiento radical tardío. , , La observación, el monitoreo basado en el PSA y la vigilancia activa con
intervención radical tardía siguen siendo poco frecuentes, incluso entre hombres mayores, - a pesar de
una frecuencia de progresión metastásica de menos del %, mortalidad por cáncer de próstata de % o
menos, - y rentabilidad que es superior a la de la intervención radical temprana. , Los programas de
monitorización basada en PSA y de vigilancia activa basada en biopsia deberían reducir la frecuencia de la
biopsia de vigilancia y aumentar los umbrales de biopsia y PSA que desencadenan intervenciones radicales.
En segundo lugar, la cirugía puede tener bene cios de mortalidad en algunos hombres, particularmente en
aquellos con cáncer de próstata de riesgo intermedio que tienen una larga esperanza de vida. Sin embargo,
se deben examinar los efectos comparativos de la vigilancia activa y el monitoreo basado en PSA en muchos
hombres con enfermedad de riesgo intermedio. Además, el riesgo de progresión o muerte, así como el
bene cio absoluto del tratamiento, disminuyen, mientras que los daños por tratamiento excesivo
aumentan en los hombres con cánceres de menor riesgo y detección menor detectados en la detección. Los
efectos bene ciosos dependen de la clasi cación histopatológica adecuada, que está cargada de variaciones
interobservador e intraobservador. Las revisiones en los sistemas de clasi cación y puntuación de riesgo de
Gleason han resultado en una mejora de los cánceres de próstata que se clasi can hoy, en comparación con
los de los hombres inscritos en PIVOT. -
Tercero, aunque los hombres con enfermedad de alto riesgo tienen un mal pronóstico, la cirugía puede no
proporcionar grandes bene cios con respecto a la mortalidad. Se necesitan opciones más seguras y
efectivas. En cuarto lugar, la cirugía se asocia con un menor riesgo de progresión de la enfermedad y
tratamiento para la progresión de la enfermedad. Sin embargo, la mayor parte de la progresión es
asintomática, local o bioquímica, para la cual el bene cio del tratamiento es incierto. Entre los hombres
con enfermedad de bajo riesgo en nuestro ensayo, la frecuencia de tratamiento para la progresión regional
o sistémica no fue signi cativamente menor con la cirugía que con la observación. La reducción del
tratamiento para la progresión asintomática disminuiría los daños y los costos, con poco o ningún efecto
sobre la mortalidad. En quinto lugar, la cirugía causa efectos perioperatorios y efectos adversos a largo
plazo, algunos de los cuales requieren tratamiento. No obstante, independientemente del tratamiento
inicial, encontramos pocas diferencias entre los grupos de ensayo en cuanto a molestia a largo plazo,
malestar físico, preocupación por la salud, salud general o limitaciones en las actividades debido al cáncer
de próstata o al tratamiento. Las diferencias en la satisfacción con el funcionamiento sexual se
mantuvieron signi cativas hasta los años.
En conclusión, la prostatectomía radical no se asoció con una mortalidad por cáncer de próstata o cáncer
de próstata signi cativamente más baja que la observación durante los años de seguimiento entre
hombres con cáncer de próstata localizado que se diagnosticó durante la etapa temprana de las pruebas de
APE. Las diferencias absolutas se mantuvieron por debajo de puntos porcentuales. La muerte por cáncer
de próstata fue muy poco frecuente entre los hombres con enfermedad de bajo riesgo que fueron asignados
a la observación. La cirugía puede estar asociada con una disminución de la mortalidad entre los hombres
con cáncer de próstata de riesgo intermedio, según la clasi cación patológica. La cirugía resultó en
incontinencia urinaria y disfunción eréctil y sexual sustancialmente mayor a largo plazo que la observación
y se asoció con un riesgo signi cativamente menor de progresión de la enfermedad y tratamientos
adicionales.
Funding and Disclosures

Con el apoyo del Departamento de Asuntos de Veteranos, la Agencia para la Calidad e Investigación de la
Atención Médica y el Instituto Nacional del Cáncer.
Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles con el texto completo de
este artículo en NEJM.org.
a liaciones de autor
Del Sistema de Atención Médica y el Centro para la Investigación de los Resultados de Enfermedades Crónicas y la
Sección de Medicina General de la Facultad de Medicina de la Universidad de Minnesota, Minneapolis (TJW) de
Minneapolis Veterans A airs (VA); el Centro de Coordinación del Programa de Estudios Cooperativos de VA, Perry
Point, MD (KMJ); la División de Medicina General, Hospital General de Massachusetts, Boston (MJB); la División
de Urología, Escuela de Medicina de la Universidad de Washington, St. Louis (GLA); el Departamento de
Urología, Facultad de Medicina de la Universidad de Oklahoma, Oklahoma City (DC); el Departamento de
Patología e Inmunología, Baylor College of Medicine, Houston (TW); Centro Médico VA, Sistema de Salud Greater
Los Angeles, Los Ángeles (WJA); y Myriad Genetics Laboratories, Salt Lake City (MKB).
Dirigir las solicitudes de reimpresión al Dr. Wilt en el Centro de Investigación de Resultados de Enfermedades
Crónicas de VA en Minneapolis, Veterans Dr. ( - ), Minneapolis, MN , o en tim.wilt@va.gov .
Material suplementario
Protocolo PDF KB
Apéndice suplementario PDF KB
Formularios de Divulgación PDF KB
Referencias ( )
. Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, y col. Prostatectomía radical versus observación para el cáncer de próstata
localizado. N Engl J Med ; : -
Texto completo gratis Web de la Ciencia Medline Google Académico
. Iversen P, Madsen PO, Corle DK. Radical prostatectomy versus expectant treatment for early carcinoma of
the prostate: twenty-three year follow-up of a prospective randomized study. Scand J Urol Nephrol Suppl
; : -
Medline Google Scholar
. Bill-Axelson A, Holmberg L, Garmo H, et al. Radical prostatectomy or watchful waiting in early prostate
cancer. N Engl J Med ; : -
Free Full Text Web of Science Medline Google Scholar
. Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al. -Year outcomes a er monitoring, surgery, or radiotherapy for
localized prostate cancer. N Engl J Med ; : -
. Wilt TJ, Brawer MK, Barry MJ, et al. The Prostate cancer Intervention Versus Observation Trial:VA/NCI/AHRQ
Cooperative Studies Program # (PIVOT): design and baseline results of a randomized controlled trial
comparing radical prostatectomy to watchful waiting for men with clinically localized prostate cancer.
Contemp Clin Trials ; : -
Crossref Web of Science Medline Google Scholar
. Fleming ID, Cooper JS, Henson DE, et al., eds. AJCC cancer staging manual. th ed. Philadelphia: Lippincott-
Raven, .
Google Scholar
. Barry MJ, Andriole GL, Culkin DJ, et al. Ascertaining cause of death among men in the Prostate Cancer
Intervention versus Observation Trial. Clin Trials ; : -
. Lin G, So Y, Johnston G. Analyzing survival data with competing risks using SAS so ware. Cary, NC: SAS
Institute, (https://support.sas.com/resources/papers/proceedings / - .pdf).
Google Scholar
. Gray RJ. A class of K-sample tests for comparing the cumulative incidence of a competing risk Ann Stat
; : -
Crossref Web of Science Google Scholar
. Albertsen PC, Hanley JA, Gleason DF, Barry MJ. Competing risk analysis of men aged to years at
diagnosis managed conservatively for clinically localized prostate cancer. JAMA ; : -
. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in
longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis ; : -
Crossref Medline Google Scholar
. Gleason DF, Veteran’s Administration Cooperative Urologic Research Group. Histologic grading and clinical
staging of prostatic carcinoma. In: Tannenbaum M, ed. Urologic pathology: the prostate. Philadelphia: Lea &
Febiger, : - .
Google Scholar
. D’Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB, et al. Biochemical outcome a er radical prostatectomy, external
beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer. JAMA
; : -
. Allison PD. Survival analysis using the SAS system: a practical guide. Cary, NC: SAS Institute, : - .
Google Scholar
. Pocock SJ, Stone GW. The primary outcome fails — what next? N Engl J Med ; : -
. Pocock SJ, Stone GW. The primary outcome is positive — is that good enough? N Engl J Med ; : -
. Chavalarias D, Wallach JD, Li AHT, Ioannidis JPA. Evolution of reporting P values in the biomedical literature,
- . JAMA ; : -
. Newscha er CJ, Otani K, McDonald MK, Penberthy LT. Causes of death in elderly prostate cancer patients
and in a comparison nonprostate cancer cohort. J Natl Cancer Inst ; : -
. Wang R, Lagakos SW, Ware JH, Hunter DJ, Drazen JM. Statistics in medicine — reporting of subgroup
analyses in clinical trials. N Engl J Med ; : -
. Johansson E, Steineck G, Holmberg L, et al. Long-term quality-of-life outcomes a er radical prostatectomy

or watchful waiting: the Scandinavian Prostate Cancer Group- randomised trial. Lancet Oncol ; : -
. Donovan JL, Hamdy FC, Lane JA, et al. Patient-reported outcomes a er monitoring, surgery, or radiotherapy
for prostate cancer. N Engl J Med ; : -
. Sanyal C, Aprikian AG, Cury FL, Chevalier S, Dragomir A. Management of localized and advanced prostate
cancer in Canada: a lifetime cost and quality-adjusted life-year analysis. Cancer ; : -
. Maurice MJ, Zhu H, Abouassaly R. A hospital-based study of initial observation for low-risk prostate cancer
and its predictors in the United States. Can Urol Assoc J ; :E -E
. Maurice MJ, Abouassaly R, Kim SP, Zhu H, Hui Zhu H. Contemporary nationwide patterns of active
surveillance use for prostate cancer. JAMA Intern Med ; : -
. Ho man KE, Niu J, Shen Y, et al. Physician variation in management of low-risk prostate cancer: a
population-based cohort study. JAMA Intern Med ; : -
. Yamamoto T, Musunuru B, Vesprini D, et al. Metastatic prostate cancer in men initially treated with active
surveillance. J Urol ; : -
. Dall’Era MA, Albertsen PC, Bangma C, et al. Active surveillance for prostate cancer: a systematic review of
the literature. Eur Urol ; : -
. Godtman RA, Holmberg E, Khatami A, Stranne J, Hugosson J. Outcome following active surveillance of men
with screen-detected prostate cancer: results from the Göteborg randomised population-based prostate
cancer screening trial. Eur Urol ; : -
. Klotz L, Vesprini D, Sethukavalan P, et al. Long-term follow-up of a large active surveillance cohort of
patients with prostate cancer. J Clin Oncol ; : -
. Tosoian JJ, Mamawala M, Epstein JI, et al. Intermediate and longer-term outcomes from a prospective active-
surveillance program for favorable-risk prostate cancer. J Clin Oncol ; : -
. Hayes JH, Ollendorf DA, Pearson SD, et al. Observation versus initial treatment for men with localized, low-
risk prostate cancer: a cost-e ectiveness analysis. Ann Intern Med ; : -
. Helpap B, Egevad L. The signi cance of modi ed Gleason grading of prostatic carcinoma in biopsy and
radical prostatectomy specimens. Virchows Arch ; : -
. Epstein JI. An update of the Gleason grading system. J Urol ; : -

. Albertsen PC, Hanley JA, Barrows GH, et al. El cáncer de próstata y el fenómeno de Will Rogers. J Natl Cancer
Inst ; : -
Referencia cruzada Web de la Ciencia Medline Google Académico
. Cooperberg MR, Carroll PR. Tendencias en el manejo de pacientes con cáncer de próstata localizado, -
. JAMA ; : -
Referencia cruzada Web de la Ciencia Medline Google Académico
. Grupo de trabajo de servicios preventivos de Estados Unidos. Cáncer de próstata: examen de detección:
borrador de recomendación ( https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/dra -
recommendation-statement/prostate-cancer-screening ).
Google Académico
Referencias cercanas
Citando artículos ( )
Cerrar citando artículos
Letras
Cerrar cartas
Más sobre H E M AT O L O G Í A / O N C O L O G Í A T R ATA M I E N T O S E N O N C O L O G Í A
U R O L O G Í A / E N F E R M E D A D D E L A P R Ó S TATA
Más de la semana del de julio de .
SACHUSETTS EDITORIAL IMÁGENES EN MEDICINA CLÍNICA
con carcinoma endocervical Cuestionando nuestra a nidad por más Trombi aórtico móvil
K.D. Molinero V. Sallinen y P. Vikatmaa

Seguimiento de La Prostatectomía Versus Observación para El Cáncer de Próstata Precoz - NEJM

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Seguimiento de La Prostatectomía Versus Observación para El Cáncer de Próstata Precoz - NEJM

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

12/7/2019 Seguimiento de la prostatectomía versus observación para el cáncer de próstata precoz | NEJM

Seguimiento de la prostatectomía versus observación del

Artículo Figuras / Medios

Durante , años de seguimiento (mediana, , años), la muerte ocurrió en de hombres ( , %)

progresión asintomática, local o bioquímica. (Financiado por el Departamento de Asuntos de Veteranos y

Grá cos de mortalidad de Kaplan-Meier.

Incidencia acumulada de muerte por cualquier causa hasta los . años.

A agosto de , un total de de hombres ( . %) habían muerto. El estado vital de todos los

Incidencia acumulada de muerte por cáncer de próstata a lo largo de . años.

La muerte atribuida al cáncer de próstata o al tratamiento ocurrió en hombres ( , %); muertes

consideró de nitivamente debida al cáncer de próstata o el tratamiento ocurrió en hombres ( , %)

Progresión de la enfermedad y tratamiento para la progresión de la enfermedad o eventos adversos (seguimiento

Menos hombres asignados a la cirugía tuvieron una progresión de la enfermedad o recibieron un

Funding and Disclosures

Apéndice suplementario PDF KB

Formularios de Divulgación PDF KB

Free Full Text Web of Science Medline Google Scholar

. Johansson E, Steineck G, Holmberg L, et al. Long-term quality-of-life outcomes a er radical prostatectomy

Crossref Web of Science Medline Google Scholar

. Epstein JI. An update of the Gleason grading system. J Urol ; : -

Cerrar citando artículos

Más sobre H E M AT O L O G Í A / O N C O L O G Í A T R ATA M I E N T O S E N O N C O L O G Í A

Más de la semana del de julio de .

SACHUSETTS EDITORIAL IMÁGENES EN MEDICINA CLÍNICA

También podría gustarte