Resumen de la exploración cefalo-caudal

Paciente masculino que responde al nombre de Carlos Enriquez de los Santos, de

26 años de edad, de estado civil soltero y con licenciatura trunca, de religión
católica y de lugar de origen Ciudad Ixtepec, Oaxaca, pero actualmente reside en
la ciudad de Veracruz.

Como hábitos higiénicos realiza el baño diaria, higiene bucal y enjuagues con
paroex, tiene muy poco o casi nada de consumo de alcohol; tampoco realiza
actividades para mantenerse sano como llevar una dieta equilibrada o ejercicio.
Cuenta con su esquema de vacunación completo.
Califica su estado de salud pasivo debido a su enfermedad, antes acudia poco al
medico pero ahora lo hace por su padecimiento, también califica su estilo de vida
como pasivo, considera que los factores de riesgo que existen en su hogar/trabajo
pueden ser los accidentes.
Su vivienda es de techo y de material, de un piso, cuenta con buena ventilación y
buena iluminación. La vivienda cuenta con agua entubada, drenaje, alcantarillado,
recolección de basura y electricidad.

Como antecedentes familiares de enfermedades crónico degenerativas tiene una

madre hipertensa y padre diabético. Hasta el momento ha tenido 2 hospitalizaciones
y una biopsia de ganglio. El padecimiento actual es Leucemia Linfoblastica aguda,
en la cual el tratamiento que se le brindo para el hogar es paratenasa, prednisona y
meropenem, el cual cumplió.

el peso anterior era de 101 kg mientras que el actual es d e 90 kg , la talla es de

1.70 m, la alimentación acostumbrada en el desayuno es sopa, verduras, gelatina y
fruta picada, en la comida, caldo de verdura, res, pescado, tamales y en la cena
galletas con café y jugo. Su apetito lo considera como normal y utiliza suplementos
alimenticios como el ensure, le desagrada el pollo y el atun, ha disminuido 11 kg
en los últimos 2 meses; habitualmente toma 2 litros de agua al día .
no tiene ninguna dificultad para la deglución ni para la masticación, cuenta con su
dentadura completa y tiene carie en el 2do molar y una obturación en el 2domolar
derecho.
Las encías son rosa palido y se encuentran secas; la lengua es de color rosa palido
y tiene una perforación de piercing.
Las amígdalas son color rosa y se encuentran en su tamaño normal.
Frecuentemente tiene presencia de vomito debido al tratamiento que se le está
brindando.
La temperatura corporal es de 36.5 °C y la piel se encuentra pálida, seca, con poca
descamación y lesiones en el sitio de administración de quimioterapia, en el cuello
tiene una cicatriz por la biopsia que se le realizo ; tiene un tatuaje en el hombro
derecho y otro en el deltoides izquierdo. Tiene minima cantidad de cabello; las uñas
son rosa palido y se muestran resecas.
Habitualmente defeca una vez al dia, de características café blanda. No tiene dolor
al defecar, flatulencia o estreñimiento. En la eliminación urinaria micciona
aproximadamente 6 veces al dia y 150 ml en cada micción, la orina es amarilla clara.
Su último examen de orina fue el 11 de septiembre de 2019. No presenta erupciones
perineales ni secreciones.

Menciona que tiene poca energía para realizar sus actividades, no practica
ejercicios, sus actividades de recreación son ir al cine o ir a las albercas.

Las actividades que realiza independientemente son alimentación, vestido y uso del
sanitario, en los que necesita ayuda de los demás es baño, traslado y subir
escaleras y dependencia total, compras, preparación de alimentos y limpieza.
Siente falta de fuerza en los miembros superiores en inferiores, su frecuencia
respiratoria es de 18 x, superficial y de tipo torácico, en la nariz no presenta dolor,
ni traumatismos, tiene moco y tos.
La frecuencia cardiaca es de 96x y la presión arterial de 110/70, su pulso es débil y
rítmico.
Tiene entumecimiento y calambres en todo el cuerpo, tiene cambios en la fuerza ya
que ha disminuido, también presenta fatiga.
Duerme 5 horas en 24 horas, tiene presencia de pesadillas e insomnio, también
ojeras, al dormir le molesta el equipo de venoclisis.
Su idioma principal es el español y no tiene dificultad para hablar.
Tiene presencia de hormigueo en extremidades.
Presencia de tinnutus.