Resumen

Describimos cuatro diagnósticos prenatales en una familia con enfermedad renal poliquística autosómica
dominante. Dos embarazos se interrumpieron después de la detección de riñones fetales ecogénicos
agrandados con quistes. El examen histopatológico confirmó el diagnóstico de enfermedad renal
poliquística. El enlace con PKD1 se obtuvo mediante el análisis de ADN de parientes en tres generaciones
y de bloques de parafina y tejidos fetales fijados con formalina.

El análisis de ADN prenatal en embarazos posteriores identificó un feto no afectado y un feto portador del
alelo PKD1 de alto riesgo. Esta familia solicitó información sobre la supervivencia y el resultado posterior
de los casos de PKD que se presentaron en el útero antes de realizar las pruebas prenatales.

De los 83 casos reportados de PQRAD que se presentaron en el útero (excluyendo la interrupción del
embarazo) o en los primeros meses de vida, el 43% falleció antes de 1 año. El seguimiento longitudinal de
24 niños en dos estudios mostró que el 67% de los sobrevivientes desarrollaron hipertensión, de los
cuales tres tenían insuficiencia renal en etapa terminal a una edad media de 3 años.

La enfermedad renal poliquística autosómica dominante (PQRAD) es un trastorno genético común que se
caracteriza por el desarrollo progresivo de quistes renales, hipertensión y con frecuencia por el desarrollo
de insuficiencia renal en etapa terminal (ESRF).

ADPKD es genéticamente heterogéneo; el gen PKD1 se ha localizado en l6p 13.3, 'el gen PKD2 en 4ql3-
23,2 y el locus PKD3 sigue siendo desconocido.3 PKD1 muestra una amplia variabilidad fenotípica que
incluye presentación clínica en el útero. El mecanismo para la expresión temprana y severa de la
enfermedad es actualmente desconocido, pero podría incluir la segregación de un gen modificador con
una función ineficiente de transcripción / reparación del ADN contribuido por el progenitor no afectado.
Esta hipótesis está respaldada por el informe de la misma mutación sin sentido PKD 1 en un padre y un
feto afectado, 4 el mecanismo de dos golpes para la formación de quistes renales recientemente
informado por Qian et al., 'Por la tasa de recurrencia de aproximadamente el 25% para los hermanos
afectados de manera similar, 6 y por la baja incidencia de presentación fetal reportada en familiares de
segundo grado en estas familias.7 8

Describimos una familia PKD1, donde el padre portador de genes tenía dos quistes renales unilaterales a
la edad de 37 años, pero dos de sus descendientes desarrollaron quistes renales en el útero. En estas
familias con PQRAD, después de un diagnóstico de presentación fetal / temprana de quistes renales, se
solicitarán pruebas prenatales o exámenes de detección en embarazos posteriores. Será necesario un
seguimiento regular de los niños afectados, ya que la aparición de complicaciones de la enfermedad
ocurre temprano. El asesoramiento genético es difícil en familias que solicitan pruebas prenatales
después de la presentación fetal de ADPKD. Fick et ar 'informaron un pronóstico renal aparentemente
bueno en la infancia en sus sujetos 8, 9 y 10, al igual que Zerres et al en sus casos 2.1 y 2.2, pero un gran
número de casos también han muerto en el útero o en el período neonatal.9 10

Para el asesoramiento de la prueba prenatal, la mortalidad perinatal se obtuvo de 83 casos reportados

previamente y el pronóstico de los sobrevivientes se estimó a partir de estudios longitudinales de 24
niños seguidos por Zerres et al 'y Fick et al.

Análisis molecular

El método de Levi et al "se usó para la extracción de ADN del tejido fetal disponible como secciones de
parafina y el método de Goelz et at12 para la extracción de ADN del tejido fijado con formalina.

El ADN de los miembros apropiados de la familia se extrajo de linfocitos periféricos "3.

Todos los marcadores de ADN utilizados en este análisis fueron detectados por PCR, con la excepción de
3'HVR donde se utilizó la transferencia Southern. Se usó la polimerasa Red Hot Taq a 0,1 U por reacción
de 15 gl, con el tampón del fabricante (Biotecnología avanzada) que contenía 1,5 mmol / l de MgC12.
Las condiciones del ciclo fueron las siguientes: para 16AC2.5 (D1 6S291) un minuto a 94 ° C, un minuto a
65 ° C, 30 segundos a 72 ° C durante 30 ciclos; para VK5 (D16S94) y KG8 (PKD1 intragénico), un minuto a
94 ° C, un minuto a 60 ° C, 30 segundos a 72 ° C durante 30 ciclos.

Los productos de reacción se separaron en PAGE al 10% y se tiñeron con plata.

Reportes del caso

El pedigrí de la familia se muestra en la figura 1. El bisabuelo (I.1) desarrolló hipertensión a la edad de 33

años, tuvo infecciones recurrentes del tracto urinario y murió de insuficiencia renal.

fracaso a los 43 años de edad. El diagnóstico de ADPKD se realizó en el examen post mortem. La abuela (I.
1) presentó con hipertensión a la edad de 55 años, cuando se descubrió que tenía múltiples quistes
renales bilaterales y varios quistes hepáticos. Su hipertensión está controlada y se mantiene bien, a los 72
años, con una función renal normal. El padre (III. 1) de los fetos afectados es asintomático. A los 28 años,
la ecografía renal mostró dos quistes en el riñón izquierdo, pero ninguno en el derecho, una situación sin
cambios en la actualidad (37 años). Su presión arterial y función renal son normales. La madre (III.2) de los
fetos afectados proviene de una familia no relacionada sin antecedentes de ADPKD o tumores malignos
de inicio temprano. Su hermano nació con malformación cardíaca congénita no especificada y sus padres
son hipertensos y sufrieron derrames cerebrales a los 60 años. Ella tenía una exploración renal normal a la
edad de 35 años. El primer embarazo para III.2 resultó en una niña sana y su ultrasonido renal a los 4 años
fue normal.

CASO 1

En el siguiente embarazo (IV.2), la ecografía fetal de rutina a las 19 semanas mostró riñones ecogénicos
bilateralmente agrandados con varios quistes pequeños. El volumen de líquido amniótico fue normal y el
crecimiento fetal fue consistente con la gestación. A las 22 semanas, se desarrollaron oligohidramnios y
retraso del crecimiento fetal y el embarazo se interrumpió a las 23 semanas. En el examen post mortem,
el feto había edema generalizado, particularmente de la cara y los labios, y abdomen protuberante lleno
de riñones muy agrandados que pesaban 85 g (7 g normales) y medían 60 x 35 x 35 mm. Los uréteres y la
vejiga eran normales. En la sección, los riñones tenían áreas con quistes múltiples que varían en tamaño
de 1 a 10 mm. La microscopía mostró dilatación quística de algunos glomérulos y túbulos mezclados con
otros de apariencia normal. No hubo quistes hepáticos y la histología hepática fue normal.

CASO 2

En un embarazo posterior (IV.3), la circunferencia abdominal fetal y el volumen de líquido amniótico eran
normales a las 11 semanas, pero a las 16 semanas ambos riñones fetales estaban agrandados y eran
ecogénicos, cada uno con varios quistes pequeños.

Se visualizó la vejiga fetal y el volumen de líquido amniótico y el crecimiento fetal fueron consistentes con
la gestación. La familia eligió interrumpir el embarazo a las 17 semanas. El examen histopatológico mostró
quistes en los riñones que miden hasta 2 mm de diámetro sin presencia de tejido normal. En microscopía,
más de 300 dilataciones quísticas de túbulos renales y los espacios de Bowman de los glomérulos se
contaron en una diapositiva.

CASO 3

En el siguiente embarazo (IV.5), las exploraciones fetales fueron normales a las 8 y 11 semanas, cuando se
obtuvo una muestra de vellosidad coriónica para el análisis molecular. Se descubrió que el feto portaba el
alelo de alto riesgo a las 12 semanas (ver resultados) y Se solicitó la interrupción del embarazo y se realizó
por succión, por lo que no fue posible identificar el tejido renal para el examen.

Los cariotipos normales, en particular que no muestran evidencia de reordenamiento o microdeleción en

el cromosoma 16p, se confirmaron en todas las muestras individuales analizadas, excepto la de I.2, que no
se realizó.
Resultados: ENLACE A PKD1 LOCUS

En esta familia, el enlace genético solo se pudo establecer mediante el análisis del tejido fetal. Sobre esta
base, se ofreció un diagnóstico prenatal y se analizó el ADN fetal utilizando marcadores KG8, VK5 y 16AC
2.5, además de tres marcadores informativos en los cromosomas 5, 7 y X, para excluir la contaminación
del tejido materno de las muestras de vellosidades coriónicas. El material de las secciones de tejido
incrustadas con cera se degradó fuertemente, produciendo fragmentos de ADN por debajo de 500 pb en
geles de agarosa, pero KG8 y Los cebadores VK5 produjeron una buena señal. La sonda VK5 muestra un
valor de recombinación de 0.01 con el locus PK4 PKD1 y no se ha informado de recombinación con
16AC2.5. KG8 está en la región 3 'no traducida (UTR) del gen PKD1. '5 El pedigrí y los haplotipos se
muestran en la figura 1. El haplotipo 3'HVR no se pudo obtener para IV.2 ya que el ADN estaba demasiado
degradado y no estaba utilizado para diagnósticos prenatales en IV.4 y IV.5 debido a su tasa de
recombinación relativamente alta. Se obtuvo una puntuación lod de 0.9 para el enlace entre ADPKD y la
sonda intragénica KG8 en esta familia, usando una fracción de recombinación de 0.001 en el cálculo.

Los valores publicados para la heterogeneidad de ADPKD en poblaciones blancas varían de 0.85 a 0.96.16.
Cuando estos valores se aplicaron en un cálculo bayesiano, la probabilidad de vinculación con el locus PKD
1 en esta familia fue alta, entre 0.978 y 0.995.

MORTALIDAD PERINATAL (DE INFORMES ANTERIORES)

De 83 casos reportados de ADPKD que se presentaron en el útero o en los primeros meses de vida8 17
excluyendo la interrupción del embarazo (TOP), tres nacieron muertos, 27 murieron <1 mes de
insuficiencia pulmonar o renal o ambos, y seis murieron <1 año de insuficiencia renal. Perinatal. Por lo
tanto, la mortalidad en este grupo es alta, ya que un total de 43% de los casos (36/83) fallecieron antes de
1 año.

PROGNOSIS EN NIÑOS SOBREVIVIENTES (DE INFORMES ANTERIORES)

Al revisar el pronóstico de la PQRAD que se presenta en el útero o en los primeros meses de vida, no se
incluyeron los informes individuales que tuvieron una duración variable y un modo de seguimiento. Los
estudios más informativos fueron los de Fick et al.8, que presentaron datos sobre el seguimiento de 10
niños (sujetos 1-10) de ocho familias durante una media de 6,8 años, y Zerres et al6on 14 niños (casos 1.1,
1.2, 2.1, 2.2, 4.1, 4.2,7.1,9.3, 10.1, 10.2, 11.2, 13.2, 14.2, 15.3) de 11 familias siguieron durante una media
de cinco años. De 24 niños diagnosticados prenatalmente o hasta 1 año de vida, ocho permanecieron
mayores (la edad media de estos niños fue de 3.2 años, rango de 3 meses a 7 años). Dieciséis de los 24
desarrollaron hipertensión que requirió tratamiento (a una edad media de 2,9 años, desde el nacimiento
hasta los 12 años; seis de los 16 tenían menos de 6 años). El ESRF se desarrolló en tres niños hipertensos
(a una edad promedio de 2.8 años, rango de 1 a 4 años). Por lo tanto, las complicaciones de la PKD
estaban presentes en el 67% de los sobrevivientes a una edad media de 3 años.

Discusión

En este informe, hemos demostrado que el material de archivo de los fetos afectados se puede usar para
el análisis de ligamiento a pesar de la degradación extensa del ADN. Dado que todavía no se han
encontrado mutaciones comunes para PKD1, y la duplicación de la parte 5 'del gen ocurre más
proximalmente en 16p, la detección de mutaciones' 5 es actualmente difícil y la determinación del locus
de la enfermedad en una familia se basa en el análisis de enlace genético.

El enlace a la región PKD2 no se evaluó en esta familia. En familias que no tienen PKD1, el inicio de la
insuficiencia renal es más tardío que en PKD 18 y todas las familias con ADPKD diagnosticadas en el útero
analizadas hasta la fecha han mostrado un vínculo con PKID1.

La probabilidad de vinculación entre el marcador intragénico PKD1 KG8 y la enfermedad en esta familia
fue de 0.978 a 0.995, lo que estadísticamente era poco probable que fuera el resultado del azar. Por estas
razones, el diagnóstico prenatal por ADN se consideró confiable y se ofreció.
La PKD infantil severa se ha atribuido a grandes deleciones que involucran tanto al gen PKD1 como al gen
de esclerosis tuberosa adyacente, TSC2.) Dado que estos genes muestran orientación de cola a cola y KG8
muestra heterocigosidad en los sujetos afectados reportados aquí, una deleción contigua de genes es
altamente improbable en esta familia

En la PQRAD, la incidencia de desarrollo de quistes renales en el útero se ha estimado en un 2%. El riesgo

de recurrencia es alto, ya que el 45% de los hermanos portadores de genes (o el 25% de todos los
hermanos) muestran manifestaciones tempranas comparables.6 Antes del diagnóstico de ADN prenatal
en esta familia, los padres tenían que tomar la decisión de interrumpir un embarazo afectado sin
conocimiento de la gravedad de la enfermedad en el feto. Como ya se produjeron dos casos afectados
con presentación en el útero y el riesgo de recurrencia fue del 45%, los padres tomaron la difícil decisión
de interrumpir el feto afectado posterior.

Los posibles mecanismos de presentación clínica severa y mucho más temprana de ADPKD en el feto que
en el padre son de gran interés. Estos incluyen la anticipación, la impresión y la segregación de genes
modificadores.8 22

Se encuentran disponibles datos sugestivos, pero no concluyentes, para anticipación e impresión en

ADPKD.23-2 'Fick et al, 2 "presentaron evidencia de lo anterior, 2" quienes encontraron que de 86 familias
informativas de ADPKD, el 53% mostró 10 años antes de la aparición de ESRF en la descendencia, en
comparación con su progenitor afectado. La presentación clínica de ADPKD en la familia presentada aquí
sería difícil de conciliar con la anticipación. El pariente afectado en la generación I mostró síntomas
clínicos más graves que su descendencia en la generación II, mientras que el padre afectado de los casos
que se presentaron en el útero eran asintomáticos. La posibilidad de impronta está respaldada por los
hallazgos de transmisión materna estadísticamente significativa (p <0.05) que se encuentran en casos de
inicio de ADPKD fetal / primera infancia (M: F 23:41) y un inicio significativamente más temprano ESRF en
sujetos con ADPKD1 que heredan la enfermedad de su madre en lugar de su padre (50.5 v 64.8 años, p =
0.004) .25 Sin embargo, en la familia reportada aquí, la transmisión fue paternal. No se ha observado
ninguna anticipación en muchas familias con inicio de la enfermedad en el útero, como lo ilustra la familia
informada aquí y por otros. '' 7 26 Es interesante examinar el alto riesgo de recurrencia para la
presentación en el útero de PKD1, con el datos recientes de Qian et al. Los autores mostraron que los
quistes renales en ADPKD son monoclonales, han mostrado pérdida de heterocigosidad para dos
marcadores PKD1 intragénicos dentro de quistes individuales y confirmaron la pérdida del alelo normal.
Su informe proporciona datos convincentes para un mecanismo de dos golpes en la formación de quistes
renales, el mismo mecanismo que resulta en la pérdida de función en los genes supresores de tumores. Si
este es el caso, la segregación de un gen raro con transcripción / reparación de ADN ineficiente del
progenitor no afectado podría producir una alta frecuencia de segundos golpes somáticos y quistes
renales múltiples en el útero. La transmisión de

en el pasado se descartó un gen modificador del progenitor no afectado por los informes de ADPKD de
inicio temprano en un primo9 20 y un tío.27 Como no hay otros informes publicados (más de 160 familias)
de familiares de segundo grado con PKD de inicio temprano, La segregación de un alelo modificador en
estas tres familias podría haber sucedido por casualidad.

Sin embargo, se ha informado una transmisión muy inusual de PKD de inicio temprano en dos familias
adicionales. En una familia, la madre afectada tuvo cuatro descendientes con PKD de inicio en el útero por
dos maridos diferentes7 y, en la segunda familia, la madre desarrolló PKD a la edad de 3 años y su
descendencia presentó quistes renales a los 7 meses.8 Teóricamente, dos parejas diferentes podrían
haber sido portadores de un alelo modificador raro por casualidad, pero el inicio temprano de PKD en
madre e hija no se ajusta a esta hipótesis. Ambas madres fueron casos esporádicos y el análisis de
mutaciones en estas dos familias sería de interés.
Se encontró la misma mutación PKDI1 sin sentido estable en un niño con presentación fetal de quistes
renales como en su padre afectado con PKD de inicio en adultos, 4 que excluyó una reorganización del
genoma al menos en esa familia.

La recurrencia del 25% de PKD de inicio temprano similar en los hermanos observados por Zerres et at6
también encajaría con el gen modificador que se hereda del progenitor no afectado y esto se ve
respaldado por la muy baja incidencia de presentación intrauterina de PKD en familiares de segundo
grado en estos familias

El desarrollo de oligohidramnios en fetos con quistes renales se considera un signo de pronóstico

desfavorable. TOP se realiza comúnmente, por lo que el resultado de estos casos es en gran medida
desconocido. Se informaron muertes fetales con secuencia de Potter en familias con PQRAD9. 10 Sin
embargo, en una familia, se documentaron oligohidramnios recurrentes y ambos hermanos han
sobrevivido.26 Uno desarrolló ESRF a los 3 meses de edad y el otro tuvo una función renal reducida y baja
estatura en 4 años, pero se mantuvo normotensivo.

Al considerar los datos disponibles con respecto al pronóstico de la presentación intrauterina de PKD, es
evidente que el indicador más útil es el resultado de un sib previamente afectado, que muestra un alto
grado de correlación. Cuando se hace el diagnóstico en el primer caso afectado en la familia, la mortalidad
perinatal estimada del 43% se puede dar con un 67% de tasa de complicaciones en los sobrevivientes a la
edad de 3 años. En estos casos, es probable que haya factores modificadores que determinen el
desarrollo temprano de quistes renales. El estudio genético molecular y el seguimiento clínico de estas
familias raras se pueden lograr mediante la colaboración entre varios centros.