CÓDIGO FST-FOR-36

PERMISO PARA TRABAJOS EN

CALIENTE VERSIÓN 1
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TRABAJO : FECHA:
HORA
UBICACIÓN :
INICIO

CONTRATISTA : HORA
FINAL

ITEM LISTA VERIFICACIÓN OBSERVACIONES

¿Se cuenta con un Observador Contra
1
Incendios?
¿Se retiró o protegió en un radio de 20 m.
todo peligro de incendio o explosión
(materiales combustibles, pinturas,
2 aceites, grasas, solventes, gases
comprimidos, otros)? En caso de proteger
especificar los controles en
OBSERVACIONES
¿Se cuenta con un extintor operativo
3 ubicado a 2 m como máximo del área de
trabajo?
¿Se ha verificado que los tanques,
cisternas, recipientes o tuberías que
hayan contenido combustibles o líquidos
inflamables se encuentren vacíos,
4
purgados, ventilados y lavados
adecuadamente? Asimismo, ¿se ha
verificado la ausencia de gases o vapores
inflamables antes de empezar el trabajo?
¿El soldador/esmerilador y el ayudante
5 cuentan con el equipo de protección
personal requerido?
¿El equipo de oxicorte cuenta con
6 válvulas anti-retorno de llama en las dos
mangueras hacia los cilindros?
¿Los accesorios (tenazas, cables,
7 uniones, otros) están en adecuadas
condiciones operativas?
¿Las mangueras del equipo de oxicorte
8 están aseguradas a sus conexiones por
presión y no con abrazaderas?
¿Las máquinas soldadoras cuentan con
9
su respectiva línea a tierra?
¿El Observador Contra Incendios
inspeccionó 30 minutos después de
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finalizado el trabajo, a fin de verificar que
no se haya originado algún incendio?
Para el caso de áreas críticas (almacenes
y otros que contengan material
combustible) ¿El Observador Contra
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Incendios realizó una segunda inspección
2 horas después de terminado el trabajo
en caliente?
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DESCRIPCIÓN
2.-
DEL TRABAJO:

3.- RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien será el supervisor que
permanecerá durante la ejecución de esta tarea
FIRMA
OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO
TÉRMINO
(*)

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO (EPP Básico: Casco de

4.- seguridad, lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta
reforzada).marque con una x lo requerido:

Guantes
EPP de
Orejeras
Básico neoprene
/ nitrilo
Guantes
Lentes Tapón
de cuero /
Goggles auditivo
badana
Guantes
Careta Full face
dieléctrico
Traje Guante
(Impermeable de cuero Respirador
/ Tyvek) cromado
Casaca de
cuero Guante Cartucho
cromado y de negro (vapor
escarpines aluminio orgánico)

Traje de
Cartucho
aluminio Arnés de
blanco (gas
(mandil, seguridad
ácido)
escarpines)
Cartucho
Zapatos Línea de anclaje con multigas (gas
dieléctricos absolvedor de impacto HCN)

Otros Línea de anclaje sin Filtro para

(indique) absolvedor de impacto polvo P100
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HERRAMIENTAS,
5.- EQUIPOS Y
MATERIALES:

PROCEDIMIENTO: (registrar el nombre y

6.-
código del procedimiento asociado a la
actividad)

7.- AUTORIZACIÓN Y
SUPERVISIÓN
CARGO NOMBRES FIRMA
Supervisor del Trabajo /
Residente

COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO EN

CALIENTE