CONSENTIMIENTO INFORMADO RETINOPATIA DEL PREMATURO

Favor leer este documento detenidamente. Luego, por favor fírmelo para aceptar los términos de este
consentimiento

Ojo: Derecho ___ Izquierdo ___ Ambos _____

Declaro lo siguiente:

1. En mi condición de adulto, autorizo a que sea brindada atención oftalmológica quirúrgica a mi

representado(a).

2. Su hijo tiene una enfermedad de la retina llamada Retinopatiá del Prematuro (ROP) que es
potencialmente una enfermedad causante de ceguera. Cuando un niño nace prematuro, la retina se
forma parcialmente lo que produce esta enfermedad. Dependiendo de la etapa y tipo de ROP hay
diferentes posibilidades de tratamiento las que también pueden aplicarse juntas o secuencialmente:

a. Fotocoagulación retinal: consiste en la aplicación de láser en la retina lo que destruye las células de
la retina periférica para disminuir la producción de los factores químicos que favorecen la progresión
de la enfermedad.

b. Inyección Intravítrea de Lucentis ®: es una droga antiangiogénica que bloquea los factores
químicos que producen la progresión de la enfermedad. Esta es una droga aprobada para enfermedades
retinales del adulto y no se conocen los posibles efectos adversos a largo plazo en niños.

c. Cirugía Vítreo-Retinal: se utiliza en los estados más avanzados de la enfermedad. Incluyen la

técnica de explante retinal y de vitrectomía la que puede o no incluir la extracción del cristalino.

3. Ninguna de estas terapias garantiza que la enfermedad se detenga. La progresión de la ROP puede
llevar al desprendimiento de la retina y a la pérdida total de la visión.

4. Después de la aplicación de láser o de antiangiogénicos se requiere de controles seriados por varias

semanas para determinar la total regresión de la ROP o la necesidad seguir tratándola. La aceptación
de tratamiento implica por parte de los padres asumir la responsabilidad del seguimiento.

5. Declaro, antes de firmar este consentimiento, que he sido informado(a) de manera comprensible,
veraz y adecuada, sobre la naturaleza de la enfermedad, su pronóstico y los eventuales daños que ésta
produce, sobre las diferentes alternativas de tratamiento clínico que posee la ciencia médica, y sobre
los beneficios y eventuales riesgos que cada una de ellas conlleva, incluyendo la no realización del
mismo. Se me informo del beneficio que se espera conseguir con la cirugía y que la recuperación
puede ser parcial o incluso no existir mejoría debido a otras enfermedades del ojo.

6. Declaro que se me ha explicado, y comprendo, que dadas las condiciones de la cirugía no es posible
garantizar la ausencia de complicaciones locales y sistémicas. Autorizo que sean tomadas las medidas
que se crean oportunas para tratar las posibles complicaciones o reacciones adversas que
eventualmente se pudieran presentar. Las complicaciones oftalmológicas pueden ser muy graves y
requerir nuevas intervenciones. Pueden terminar con la pérdida definitiva de la visión.

7. Declaro que he sido informado que la cirugía puede ser fotografiada/grabada para registro clínico

8. Cuidados postoperatorios: No ejercer presión sobre el ojo durante los primeros días. He
comprendido la importancia de aplicar los medicamentos indicados.
9. Asimismo, declaro que he sido informado(a) de manera comprensible, veraz y adecuada, sobre los
riesgos que enfrenta mi hijo a consecuencia de su estado previo de salud, del cual he dado información
completa, así como de otras causas de análoga naturaleza que inciden en el diagnóstico y/o
tratamiento, y/o que acrecientan el riesgo de la intervención quirúrgica o procedimiento a ejecutar.
Declaro estar en conocimiento que es necesario que advierta de antecedentes de alergia a anestésicos
locales, a otros medicamentos, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares,
medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia de salud.

10. Por último, declaro que he tenido tiempo suficiente para hacer todas las preguntas y consultas que
he considerado necesarias para mi mejor comprensión, y que he sido informado de todo lo anterior y
que tengo la facultad de revocar este consentimiento sin expresión de causa.

11. Por el presente instrumento, consciente de los riesgos y beneficios y habiendo sido debidamente
informado(a) autorizo realizar el procedimiento o la intervención quirúrgica pertinentes a ROP, dentro
de la práctica médica generalmente aceptada.

12. Por el presente instrumento, consciente de los riesgos y beneficios del procedimiento a ejecutar, y
habiendo sido debidamente informado(a) autorizo a realizar a mi hijo:

Láser __ ☐ Inyección Intravítrea ___ ☐ Cirugía Vítreo-Retinal __ ☐

Fecha y lugar:

Nombre del médico tratante: ___________________________________________________ :

Firma: _________________________________

Nombre y DNI del paciente: _____________________________________________

Nombre del apoderado: _________________________________________________

DNI: ___________________________ Firma: _________________________________

Declaro, antes de firmar mi consentimiento que he leído la totalidad de este documento que se
encuentra contenido en 2 hojas.