DIRECCIÓN DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN SALUD

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN Elaboró: Walter Flórez

CONTROL DOCUMENTAL Revisó: Alexander Paz.
Aprobó: Andrés José Álvarez Villegas
RETENCIÓN VEHÍCULO DE EMERGENCIA*
Código: SDS-UED-FT-077 V.1

Fecha: dd mm aa
Código del vehículo de emergencia: Placa del vehículo de emergencia:
Unidad funcional Sur Norte
TAM TAB
Operador privado
Información tripulantes vehículo de emergencia
Nombres y apellidos del médico:
Nombres y apellidos del tecnólogo en atención prehospitalaria:
Nombre y apellidos del técnico auxiliar en enfermería:
Nombres y apellidos del conductor:

Institución a donde fue trasladado el paciente: Servicio:

Nombres y apellidos del paciente
Documento de identidad: Código del incidente:
Impresión diagnóstica 1:
Impresión diagnóstica 2:
Complejo sindrómatico 1:
Complejo sindrómatico 2:
Hora de llegada : hh mm EPS-C EPS-S

Hora de aceptación del paciente : hh mm Régimen Esp. ARL

Seguridad social del paciente:
Sin seguridad social Sin seguridad social
Hora de recepción del paciente: hh mm de otro ente territorial del Distrito Capital
Nombre de la EPS:
¿Se superan los 45 minutos? SI NO SOAT

Talento humano SI NO Otro ¿Cuál?

SI NO Observaciones (En caso de necesidad de aclaración usar el reverso

Por camilla
de la hoja.)
Motivo de retención del vehículo de emergencia Por equipos biomédicos SI NO
Otro ¿Cuál?

Coordinador del servicio de urgencias :

Jefe de enfermería del servicio de urgencias :
Referente de vigilancia:
Se informa a Centro Operativo : SI NO Vía radio SI NO

Nombres y apellidos del Medico Regulador de Urgencias :

Nombres y apellidos del Gestor de información :
Nombres y apellidos del Gestor de transporte :
*Decreto 793 2018 ;Capítulo IV, Art. 17
Observaciones: