ANTIPALÚDICOS

Ciertos fármacos pueden utilizarse de manera profiláctica para prevenir el paludismo (tabla 53.2),
mientras que otros están orientados al tratamiento de los ataques agudos. En general, los fármacos
antipalúdicos se clasifican en función de su acción contra las distintas fases del ciclo vital del parásito (v.
fig. 53.1).
La aplicación de fármacos para el tratamiento del paludismo ha cambiado de manera considerable en los
últimos cincuenta años debido, fundamentalmente, a las resistencias desarrolladas a la cloroquina y a
otras combinaciones de fármacos inicialmente eficaces. Hoy en día, se ha abandonado la monoterapia a
favor de un tratamiento combinado basado en la artemisinina (TCA; tabla 53.3). En el presente capítulo
solo se describen los antipalúdicos de uso corriente. Para acceder a un breve resumen de los regímenes
terapéuticos recomendados en la actualidad, véanse el cuadro clínico Antipalúdicos y la tabla 53.1.
Newton y White (1999) y Baird (2005) son los autores que ofrecen una cobertura más detallada del
tratamiento del paludismo a nivel mundial.

Fármacos empleados en el tratamiento de ataques agudos

Los agentes esquizonticidas sanguíneos (v. fig. 53.1, A) se utilizan para tratar el ataque agudo, pero
también constituyen un tratamiento «supresor» o de cura «clínica». Actúan sobre las formas eritrocíticas
del plasmodio. En el caso de P. falciparum o P. malariae, que no cuentan con fase exoeritrocítica, estos
fármacos constituyen una forma de curación; sin embargo, en el caso de P. vivax y de P. ovale, los
fármacos suprimen el ataque agudo, pero las formas eritrocíticas pueden reaparecer más tarde y causar
recaídas.
Este grupo de fármacos incluye:
_ La artemisinina y compuestos relacionados derivados de la planta medicinal china qing hao, que se
utilizan habitualmente en combinación con otros fármacos.
_ Los quinolina-metanoles (p. ej., quinina y mefloquina) y varias 4-aminoquinolinas (p. ej., cloroquina).
_ Fármacos que interfieren en la síntesis de folato (p. ej., dapsona) o en su acción (p. ej., pirimetamina y
proguanilo).
_ La atovacuona, que afecta a la función mitocondrial.

Con frecuencia, se utilizan combinaciones de dichos fármacos.

Algunos antibióticos, como la tetraciclina doxiciclina y la clindamicina (v. capítulo 50), han demostrado
su utilidad cuando se combinan con los agentes mencionados. Tienen, en sí mismos, efecto
antiparasitario, pero además controlan otras infecciones concomitantes.

Fármacos que inducen una curación radical

Los agentes esquizonticidas tisulares inducen una curación«radical», al erradicar a los parásitos P. vivax y
P. ovale del hígado (v. fig. 53.1, B). Únicamente las 8-aminoquinolinas (p. ej., primaquina y tafenoquina)
ejercen dicha acción. Estos fármacos destruyen también los gametocitos y, por tanto, reducen la
propagación de la infección.

Fármacos empleados en la quimioprofilaxis

Los fármacos que se utilizan para la quimioprofilaxis (también conocidos como profilácticos causales; v.
tabla 53.2) bloquean el vínculo entre la fase exoeritrocítica y la eritrocítica, y previenen así el desarrollo
de ataques palúdicos. La verdadera profilaxis causal –la prevención de la infección por eliminación de los
esporozoítos nada más entrar en el huésped– no es posible con los fármacos actualmente disponibles,
aunque en el futuro puede que sea factible mediante vacunas. Los ataques clínicos pueden prevenirse
mediante fármacos quimioprofilácticos que matan a los parásitos cuando salen del hígado después de la
fase preeritrocítica (v. fig. 53.1, C). Los fármacos que se utilizan para tal fin son fundamentalmente
derivados de la artemisinina, la cloroquina, la lumefantrina, la mefloquina, el proguanilo, la pirimetamina,
la dapsona y la doxiciclina. A menudo se utilizan combinaciones de los mismos.
CLOROQUINA
La 4-aminoquinolina cloroquina empezó a administrarse en los años cuarenta, pero sigue utilizándose
ampliamente en la actualidad como agente esquizonticida sanguíneo (v. fig. 53.1, A); es eficaz frente a las
formas eritrocíticas de las cuatro especies de plasmodio (siempre que la resistencia no sea un problema),
aunque no tiene efecto alguno sobre esporozoítos, hipnozoítos o gametocitos. A pH neutro no tiene carga,
de modo que puede difundirse libremente hasta el interior del lisosoma del parásito.
En el pH ácido del lisosoma, se convierte en una forma protonada que no puede atravesar la membrana y
queda «atrapada» dentro del parásito. Su principal acción antipalúdica deriva de la inhibición de la hemo
polimerasa, la enzima que polimeriza el grupo hemo libre a hemozoína. El grupo hemo es tóxico para el
parásito e impide que utilice los aminoácidos de la proteólisis de la hemoglobina. La cloroquina se utiliza
también como fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (FARME; capítulo 26) y tiene,
además, algunas acciones sobre el corazón similares a las de la quinidina. El uso clínico de la cloroquina
se resume en la tabla 53.2 y en el cuadro clínico Antipalúdicos.

Resistencia
En la actualidad, P. falciparum es resistente a la cloroquina en casi todo el mundo. Las resistencias
parecen ser el resultado de la salida del fármaco de las vesículas parasitarias como consecuencia de
mutaciones en los genes que codifican proteínas transportadoras (Baird, 2005). La resistencia de P. vivax
a la cloroquina es también un problema en expansión en muchas partes del mundo.

Administración y aspectos farmacocinéticos

La cloroquina se administra en general por vía oral, aunque el paludismo grave por P. falciparum puede
tratarse mediante frecuentes inyecciones intramusculares o subcutáneas de pequeñas dosis o mediante
infusión intravenosa continua. Tras la administración oral, la dosis es absorbida por completo,
distribuyéndose ampliamente por los tejidos y concentrándose en los eritrocitos parasitados. La forma de
base protonada del fármaco queda atrapada en el medio ácido de la vacuola alimentaria de los parásitos
del paludismo, donde interrumpen la vía de digestión de la hemoglobina (capítulo 8). La liberación a
partir de los tejidos y de los eritrocitos infectados es lenta. El fármaco se metaboliza en el hígado y se
excreta a través de la orina, el70% como fármaco sin modificar y el 30% en forma de metabolitos. La
eliminación es lenta, al tener la fase principal una semivida de 50 h y al persistir los residuos durante
semanas o meses.

Efectos adversos
La cloroquina tiene pocos efectos cuando se administra con fines quimioprofilácticos. Sin embargo,
pueden presentarse efectos adversos cuando se administran dosis más altas para tratar los ataques agudos
de paludismo, entre los que se incluyen náuseas, vómitos, mareos y visión borrosa, cefalea y síntomas de
urticaria. Además, las dosis altas han dado lugar, en ocasiones, a retinopatías y pérdida de audición. Las
inyecciones de bolos intravenosos de cloroquina pueden causar hipotensión y, si se utilizan dosis altas,
arritmias graves. La cloroquina se considera segura para su uso en mujeres embarazadas.
La amodiaquina ejerce una acción muy similar a la de la cloroquina. Fue retirada durante varios años
debido al riesgo de inducción de agranulocitosis, pero en la actualidad ha sido reintroducida en varias
áreas del mundo en las que la resistencia a la cloroquina es endémica.

La cloroquina es un esquizonticida en sangre, que se concentra en el parásito e inhibe la hemo polimerasa.

Activa por vía oral; su semivida es de 50 h. Efectos adversos: trastornos gastrointestinales, mareo y
urticaria. Las inyecciones intravenosas en bolo pueden producir arritmias. En la actualidad la resistencia
es frecuente.