Imágenes avanzadas en el diagnóstico de gota y otras artropatías de cristales

Palabras clave Abstractas

En los últimos años se han realizado avances significativos en las técnicas de
► artropatía cristalina imagen. La tomografía computada de energía dual ha revolucionado la capacidad
► gota de detectar y cuantificar la gota. Las características clave del ultrasonido de la gota
han sido definidas. La resonancia magnética es una modalidad excelente para
► tomografía demostrar la extensión y severidad de las artropatías de cristales, pero los hallazgos
computarizada de energía pueden ser inespecíficos. Este artículo resume el uso de técnicas de imagen
dual avanzadas en el diagnóstico y la evaluación de la gota y otras artropatías de
► resonancia magnética cristales.
► ultrasonido

La radiografía simple es uno de los Gota

pilares de la imagen en las artropatías
La gota, la forma más común de artritis
antirretrovirales y tiene un papel
inflamatoria en los hombres, se asocia
importante en el diagnóstico y
con trastornos metabólicos, renales y
seguimiento de la enfermedad. En los
morbilidad cardiovascular. La incidencia
últimos años, sin embargo, se han
es de 2 a 6 veces mayor en los hombres
establecido una gran cantidad de
que en las mujeres. Por encima de los 65
avances en la técnica de imagen. Se han
años, la prevalencia de gota en los
establecido las características del
hombres blancos es de hasta el 7%, y en
ultrasonido clásico (US) De la gota, y se
los hombres polinesios residentes en
ha desarrollado la tomografía
Nueva Zelanda, se estimó en un 25%. A
computarizada de energía dual (DECT)
pesar de lo común que es la enfermedad,
para la detección y cuantificación de los
a menudo hay retrasos en su
depósitos de cristales de urato. Las
diagnóstico, y Tratamiento y manejo
imágenes de resonancia magnética
posterior. Un ataque agudo de gota se
(IRM), con su excelente resolución de
presenta clásicamente con la
contraste de tejidos blandos, y la
participación de la primera articulación
tomografía por emisión de positrones con
metatarsofalángica (MTPJ), pero esto
tomografía computarizada (PET / TC),
solo ocurre en el 50% de los casos. Las
con sus capacidades de imagen
articulaciones periféricas suelen estar
funcionales, también pueden ser
involucradas, pero cualquier articulación
herramientas muy útiles para describir la
puede verse afectada, incluidas
deposición de cristales en las
ocasionalmente las articulaciones del
articulaciones y otros tejidos
esqueleto axial. Se requiere un
diagnóstico precoz y el inicio de la
terapia para mantener la función normal
y prevenir la discapacidad.
Aunque la presentación clínica puede
sugerir gota, un diagnóstico definitivo se
basa en la microscopía de luz polarizada
de líquido sinovial que muestra cristales
de urato monosódico (MSU) con forma
de aguja y negativamente birrefringentes.
Sin embargo, en las primeras etapas de
la enfermedad, la obtención de una
muestra para el análisis puede ser difícil
debido al mal cumplimiento del paciente
y la dificultad para aspirar la articulación
afectada. La sensibilidad de la aspiración
articular depende de tener una muestra
adecuada, así como de la habilidad y
experiencia del médico. Si los cristales
no se pueden aislar y el diagnóstico no
se puede hacer por razones clínicas, los
hallazgos radiológicos y las pruebas de
laboratorio pueden ser cruciales para
establecer un diagnóstico.
Radiografías convencionales
Las características clásicas de la gota en
la radiografía convencional son erosiones
marginales con márgenes escleróticos y
bordes sobresalientes. Los depósitos
gotosos aparecen típicamente como
masas densas mal definidas de tejido
blando, con densidades que se
encuentran entre el tejido blando y el
hueso. Se desarrolló un sistema de
puntuación radiográfico validado,
derivado del sistema de puntuación de la
artritis reumatoide de Sharpe van der
Heijde. Desafortunadamente, las
características radiográficas de la gota
generalmente se presentan al final de la
enfermedad. En los últimos años, por lo
tanto, ha habido una dependencia cada
vez mayor en las modalidades de
imágenes avanzadas, como la MRI, los
US Y el DECT para el diagnóstico
temprano de la enfermedad. Las
imágenes avanzadas también tienen un
papel importante que desempeñar en el
monitoreo de pacientes que se sabe que
tienen gota y en la evaluación de los
resultados del tratamiento. En sus
criterios combinados de clasificación de
gota de 2015, el Colegio Americano de
Reumatología (ACR) y la Liga Europea
Contra el Reumatismo (EULAR)
incluyeron características de imagen
para la identificación de la deposición de
urato en las articulaciones o bolsas (US y
DECT) y para la definición de daños en
las articulaciones relacionados con la
gota. Es importante estar al tanto de los
hallazgos radiográficos de la gota porque
los cambios morfológicos también se
representan en técnicas avanzadas de
imagen. Estos son los hallazgos
radiográficos típicos:
1. Tophi que aparecen como masas
densas intraarticulares o periarticulares
de tejidos blandos, pero solo se observan
en la enfermedad establecida o tardía.
Los tophi representan una mezcla de
cristales monosódicos de monohidrato en
una matriz de residuos amorfos
compuestos de urato, depósitos
proteínicos y lípidos con una reacción de
cuerpo extraño circundante. Por lo
general, son ovoides y asimétricos y
pueden no ser visibles radiográficamente
hasta que alcanzan los 5 a 10 mm.
2. Las erosiones son típicamente
erosiones punzantes con márgenes
escleróticos que son yuxta-articulares o
intra-articulares. Las erosiones
intraarticulares suelen afectar los
márgenes de la articulación antes de
extenderse hasta la mitad de la
articulación. Por lo general, las erosiones
se observan en relación con los tofos
porque representan una extensión
intraósea del tofo.
3. La proliferación del hueso puede verse
principalmente como espículas
irregulares. La osteopenia periarticular
tiende a estar ausente, un punto de
diferencia de la artritis reumatoide.
4. La deposición intraósea de los
cristales de MSU en la gota puede dar
como resultado lesiones expansivas
líticas, generalmente con un borde
geográfico, algunas veces denominado
pseudo tumor de gota. La calcinación
puede o no estar presente. Cuando son
grandes, estas lesiones pueden
confundirse con encondromas o infartos.
5. El espacio articular generalmente se
conserva hasta el final del proceso de la
enfermedad.
6. También pueden ocurrir depósitos de
cartílago.
7. En la fase aguda de la gota, las
radiografías simples pueden mostrar
hinchazón de tejidos blandos o derrames
articulares, considerados hallazgos
inespecíficos.
Utilizando el diagnóstico clínico como el
estándar de oro, la radiografía tiene una
sensibilidad baja (31%); sin embargo, su
especificidad es alta (93%). La baja
sensibilidad es un problema particular en
la enfermedad temprana porque los
cambios radiográficos pueden tardar
entre 10 y 15 años en desarrollarse
después del inicio inicial de la gota.
Ultrasonido
La capacidad multiplanar de los
ultrasonidos junto con su falta de
radiación ionizante, bajo costo y amplia
disponibilidad, la convierten en una
modalidad atractiva para la evaluación de
la gota. Es muy bien tolerado por los
pacientes y puede usarse para ayudar a
guiar inyecciones, biopsias o
aspiraciones. La US no solo se usa para
el diagnóstico inicial de la gota, sino que
tiene un papel útil en la diferenciación
entre sinovitis activa e inactiva y en el
seguimiento de pacientes con gota
conocida. Las desventajas del
ultrasonido son que depende mucho del
operador y tiene una curva de
aprendizaje muy pronunciada. Los
Estados Unidos también se basan en
una ventana acústica para visualizar la
articulación, y el acceso en articulaciones
más grandes y pacientes obesos puede
ser un desafío. Además, la cuantificación
de la enfermedad mediante el uso de
ultrasonido. Sigue siendo difícil de lograr,
y su rendimiento diagnóstico en el
contexto de la artritis aguda es solo
moderado.
Hallazgos ecográficos de la gota
Las características del ultrasonido de la
gota incluyen derrames, sinovitis,
erosiones y masas de tejidos blandos
(tofos). Estas características pueden
subdividirse en características genéricas
de la artritis inflamatoria y características
que sugieren gota. Los agregados de
urato en los tendones, la sinovial y otros
tejidos blandos se pueden demostrar en
pacientes asintomáticos con
hiperuricemia. Se ha demostrado que la
ecografía es más sensible que la
evaluación clínica para el diagnóstico de
sinovitis. Estas son las características
genéricas de la sinovitis en la ecografía:
1. Derrame que aparece como material
intraarticular anormal que puede
desplazarse y comprimirse. El líquido
intraarticular puede ser anecoico, lo que
indica un derrame simple en la
enfermedad temprana, pero con el
tiempo pueden aparecer agregados de
MSU con ecogenicidad variable. Las
manchas hiperecoicas miden <1 mm y su
suspensión dentro del líquido sinovial
produce el signo de "cielo estrellado". En
el examen dinámico, la presión delicada
en el transductor seguida de la liberación
puede producir una apariencia de
"tormenta de nieve" de partículas en
remolino de alta densidad dentro del
fluido.
2. La hipertrofia sinovial es un hallazgo
frecuente en la gota, pero a menudo no
es específica. Los micro-tophi también
pueden estar integrados en áreas de
hipertrofia sinovial, lo que puede
aumentar la especificidad de la gota. Si
los agregados son pequeños o
dispersos, puede que no haya sombra
acústica posterior. La neovascularidad en
el sinovio puede interpretarse como una
inflamación activa que puede preceder a
las erosiones y la destrucción ósea. La
señal Doppler disminuye con el
tratamiento exitoso. El aumento de la
vascularización también puede estar
presente en casos de hiperuricemia
asintomática, lo que indica una
inflamación subclínica. Esto podría
interpretarse como una indicación de que
el ultrasonido es más sensible que el
examen clínico para la gota (►Fig. 2).
3. Las erosiones se definen como una
discontinuidad intra y / o extraarticular de
la superficie ósea visible en dos planos
perpendiculares. En la gota, estos se
encuentran más comúnmente en el
aspecto medial de la primera MTPJ y las
articulaciones metacarpofalángicas.
Comparados con las radiografías, los
ultrasonidos detectan más erosiones. Sin
embargo, la TC permite una descripción
más temprana y superior de las
erosiones que las radiografías, las IRM o
las ecografías.
En 2015, las Medidas de resultados en la
reumatología publicaron definiciones
basadas en el consenso de las cuatro
principales características elementales
de la gota:
1. Signo de doble contorno: banda
hiperecoica anormal sobre el margen
superficial del cartílago independiente del
ángulo de insonación y que puede ser
irregular o regular, continua o
intermitente, y puede distinguirse del
signo de la interfaz del cartílago (►Fig.
3).
Se cree que el hallazgo representa la
deposición de cristales de gota en la
superficie del cartílago articular. Un signo
de doble contorno falso positivo debe
desaparecer con un cambio en el ángulo
de la sonda. El signo de doble contorno
se observa con mayor frecuencia en el
aspecto dorsal de la primera articulación
metatarsofalángica. La mayoría de los
estudios que comparan sujetos con gota
o hiperuricemia asintomática con
controles muestran que este signo es
altamente específico, aunque no es
sensible. El signo de doble contorno es la
única característica de ultrasonido
incluida en los criterios de clasificación
de gota de 2015 y se considera una
característica altamente sensible y
específica de la gota. Sin embargo, en
las articulaciones pequeñas con acceso
deficiente debido a las pequeñas
ventanas acústicas, como las
articulaciones interfalángicas, se
desconoce la precisión del signo de
doble contorno. En estas articulaciones,
el diagnóstico a menudo se realiza
mediante la detección de depósitos
tofáceos.
2. Tophus: una agregación circunscrita
inhomogénicamente, hiperecoica y / o
hipoecoica (que puede o no generar una
sombra acústica posterior) que puede
estar rodeada por un pequeño borde
anecoico (►Fig. 4). Un complejo de tofos
de MSU está compuesto por cristales
compactos rodeados por una corona de
células inflamatorias. El tofus se puede
incrustar en tejido fibroso vascularizado.
En la ecografía, los tofos aparecen
brillantes e hiperecoicos en comparación
con el tejido fibroso circundante. Cuando
se encuentran dentro de las
articulaciones o bolsas, los tofos a
menudo asumen una forma ovoide. La
configuración de los cristales en tofos
puede permitir la evaluación de los
tejidos que se encuentran en la
profundidad del tofo, pero los tofos
grandes suelen producir un sombreado
acústico posterior. Los tophi se
encuentran típicamente en regiones de
estrés mecánico, donde se postula que
los cristales se precipitan de suero
hipersaturado. Las áreas de predilección
son el aspecto medial de la cabeza del
primer metatarsiano, la inserción de
Aquiles y la inserción del cuadriceps.
3. Agregados: focos hiperecoicos
heterogéneos que mantienen su alto
grado de reflectividad incluso cuando se
minimiza el ajuste de ganancia o se
cambia el ángulo de insonación, y que
ocasionalmente puede generar una
sombra acústica posterior. La presencia
de múltiples focos de alta ecogenicidad
dentro de los derrames articulares o
dentro de una vaina tendinosa sugiere la
presencia de micro-tofos (que
representan pequeños agregados de
cristales de gota). Estos pueden flotar
dentro de una suspensión de fluidos. Los
micro-tofos también pueden estar
integrados en áreas de hipertrofia
sinovial. Si los agregados son pequeños
o dispersos, puede que no haya sombra
acústica posterior (►Fig. 5).
4. Erosiones: discontinuidad anintra y / o
extraarticular de la superficie del hueso
(visible en dos planos perpendiculares)
(►Fig. 5).
Un metaanálisis reciente muestra que la
sensibilidad combinada y la especificidad
de la ecografía para el diagnóstico de
gota fueron de 65.1% y 89.0%,
respectivamente. La relación de
probabilidad positiva, la relación de
probabilidad negativa y la razón de
probabilidad diagnóstica fueron 5.889,
0.359 y 17.6, respectivamente. Los
autores también encontraron que los
signos de ultrasonido de tofos, tormentas
de nieve o erosión ósea además del
signo de doble contorno no eran
sensibles (54.3%, 30.8%, 51.6%), pero
eran específicos (93.2%, 90.6%, 93.3%),
lo suficiente como Una herramienta de
diagnóstico. La ecografía permite al
operador realizar una aspiración guiada
de las articulaciones o tejidos blandos en
los casos en que el diagnóstico es
incierto.
Tomografía computada de energía
dual
La tomografía computarizada de energía
dual (DECT) se adquiere con dos niveles
de energía diferentes, ya sea mediante el
uso de dos tubos de rayos X separados o
generada por un solo tubo mediante el
cambio rápido de voltaje o la exploración
secuencial. El uso de tubos separados
permite la adquisición simultánea a dos
niveles de energía diferentes, lo que
elimina los errores de registro incorrecto
o el movimiento de pacientes entre
adquisiciones. Los materiales de alto
número atómico, como el calcio, tienen
una mayor diferencia en la atenuación en
los diferentes niveles de energía que los
materiales de bajo número atómico,
como el urato monosódico (MSU). Se
puede realizar un algoritmo de
descomposición de dos materiales de los
conjuntos de datos para separar el calcio
del urato monosódico (MSU), utilizando
tejido blando como base (►Fig. 6). Estas
diferencias específicas de material en la
atenuación entre las diferentes
adquisiciones de voltaje permiten la
clasificación de la composición química
de los tejidos escaneados, lo que permite
la caracterización específica y la
separación de los depósitos de gota del
tejido circundante. Dependiendo del
software disponible, los tejidos pueden
codificarse por colores y fusionarse en
imágenes de tomografía computarizada
bidimensional y tridimensional de escala
de grises para permitir la representación
de depósitos gotosos (►Figs. 7–9).
Alternativamente, utilizando el análisis
espectral, una región de interés puede
desplazarse sobre tifos sospechosos y
dar una estimación de la composición del
material según un valor Z efectivo que
puede compararse con valores
conocidos para ciertos materiales (►Fig.
10). La tomografía computarizada de
doble energía (DECT) permite detectar
incluso pequeños depósitos de urato
monosódico (MSU) y, por lo tanto,
permite un diagnóstico más temprano de
la enfermedad. Sin embargo, la
tomografía computarizada de doble
energía (DECT) tiene un límite de
detección de 2 mm, por lo que puede
omitir el tofi microscópico.33 Un
metanálisis reciente de DECT para el
diagnóstico de gota arrojó una
estimación combinada de sensibilidad del
84% y estimación combinada de un 84%
.34 Ahmad et al evaluaron el rendimiento
diagnóstico de DECT para la gota entre
los pacientes sospechosos de gota que
se clasificaron según los criterios
radiológicos clínicos de ACR, además de
un grupo de estos pacientes en los que
se utilizó una aspiración conjunta El
estándar de referencia. Cuando se utilizó
la aspiración como estándar de
referencia en lugar de los criterios
clínico-radiográficos, el DECT tuvo una
sensibilidad más alta (100% versus 82%)
pero una especificidad más baja (48%
versus 97%). El DECT tiene las mismas
limitaciones que la aspiración articular
para el diagnóstico de gota, con
resultados falsos negativos que ocurren
típicamente en pacientes con
enfermedad de aparición reciente y gota
no tofácea cuando solo hay depósitos
pequeños. Esto no es sorprendente
porque ambas técnicas se basan en la
presencia de depósitos de MSU en
número y concentración suficientes. En
un estudio, en pacientes con gota aguda
no tofácea, DECT identificó depósitos de
MSU en el 78% de los sujetos, pero solo
en el 50% de los sujetos que se
presentaron por primera vez. Baer et al
también demostraron que los depósitos
de MSU se observan con mayor
frecuencia en la gota tofácea
(sensibilidad del 100%) que en la gota no
tofácea (sensibilidad del 64%). Melzer et
al., En un informe de un caso con
correlación histopatológica, encontraron
que la DECT solo resaltaba tofos densos,
que corresponden a un volumen de urato
de 15 a 20% en el tofo. En su estudio, se
omitieron los tofos menos densos, a
pesar de un tamaño considerable, en las
imágenes codificadas por colores
utilizando umbrales estándar DECT. El
DECT también puede tener un papel útil
en la identificación de la carga de urato
subclínico. Choi et al encontraron que, en
comparación con el examen clínico,
DECT pudo detectar cuatro veces el
número de tofos en comparación con el
examen físico. En un estudio separado,
DECT mostró depósitos de gota en el
24% de los pacientes con hiperuricemia
asintomática, el 79% de los pacientes
que habían tenido gota <3 años y el 84%
de los pacientes que habían tenido gota>
3 años.
Los tophi están compuestos de núcleos
MSU con una corona inflamatoria y
fibrosa circundante. El DECT puede dar
diferentes resultados para la detección y
cuantificación de los depósitos de MSU
en comparación con el ultrasonido y la
resonancia magnética porque las últimas
modalidades también muestran los
componentes no uratados de las
regiones de inflamación. McQueen y
cols. Estudiaron a un grupo de pacientes
con gota usando imágenes por
resonancia magnética 3-T y DECT, y
encontraron una anomalía significativa
en la identificación de urato que estaba
supeditada a la configuración del
software DECT. En vista de la
variabilidad entre los exploradores, se
debe evitar el uso de unidades de campo
absoluto de Houns, y los ajustes deben
calibrarse para cada escáner de TC.
Gruber et al encontraron que el
ultrasonido y el DECT tenían una
sensibilidad comparable para detectar la
gota, y el DECT tenía una ventaja en
ciertos lugares donde el acceso al
ultrasonido es deficiente, por ejemplo en
el compartimento posterior de la rodilla.
Otro beneficio de DECT en la ecografía
es que puede distinguir de manera
confiable entre la deposición de
pirofosfato de calcio (CPPD) y la
enfermedad de la gota. Cuando se utiliza
el código de colores para la detección de
la gota, se reconoce que en los pacientes
con osteoartritis, alrededor de las
artroplastias y en los lechos de la piel y
las uñas se puede producir un código de
colores falso positivo. Si el radiólogo
informador no reconoce estos artefactos,
pueden producirse resultados falsos
positivos. Carr y cols. Encontraron una
fuerte intensidad de la señal DECT que
indica la deposición de MSU en los
cartílagos costales y los discos
intervertebrales de los pacientes con
gota crónica, pero curiosamente también
encontraron hallazgos similares en
sujetos control sanos varones de la
misma edad, pero no en sujetos control
jóvenes.46 Los hallazgos sugieren que
es fisiológico La deposición de MSU
puede ocurrir en estas regiones en
hombres de mediana edad y mayores.
En un estudio de validación prospectivo,
se demostró que la cuantificación de la
tomografía computarizada de doble
energía (DECT) de la deposición de
urato mediante aplicaciones volumétricas
automáticas es altamente reproducible.
Por lo tanto, DECT se puede utilizar para
la evaluación en serie de pacientes con
gota para evaluar la respuesta al
tratamiento. Sin embargo, en los casos
en que la carga de urato está por debajo
del rango detectable, como en las
enfermedades crónicas tratadas con
terapia de reducción de urato, la
tomografía computarizada de energía
dual puede tener una utilidad limitada.
Modjinu et al encontraron que, durante la
reducción rápida del urato, la tomografía
computarizada de energía dual fue
superior a la ecografía y la medición de
superficie para identificar la deposición
total de urato y evaluar el volumen de
depósitos, pero que las otras
modalidades pueden permitir una mejor
evaluación de los componentes del tifus
no curados.
Resonancia magnética (MRI) para la
gota
La RM con su capacidad multiplanar y su
excelente resolución de contraste de
tejidos blandos y espaciales
generalmente se considera la modalidad
de elección para evaluar las
articulaciones y los tejidos blandos
periarticulares. En las articulaciones
afectadas por la gota, la IRM a menudo
revela características inespecíficas como
engrosamiento o derrame sinovial, pero
puede mostrar tofos subclínicos y
delinear la extensión de la enfermedad.
La RM puede mostrar erosiones, así
como hallazgos yuxtaarticulares como
edema de tejidos blandos y edema
subcondral. Los tophi son vistos
típicamente como lesiones excéntricas
amorfas. Las características de la señal
dependen de la composición de los tofos,
que pueden tener cantidades variables
de contenido de agua, proteínas, tejido
fibroso, cristales, hemosiderina y calcio.
Por lo tanto, Tophi puede ser de señal
baja a intermedia en imágenes
ponderadas en T1 y señal baja a alta en
imágenes ponderadas en T2. El patrón
más común es de señal intermedia a
baja heterogénea en imágenes
ponderadas en T2. Después de la
administración de gadolinio por vía
intravenosa puede haber una
intensificación intensa de los tofos debido
a la sinovitis, el tejido de granulación
hipervascular y la inflamación de los
tejidos blandos. Se pueden ver regiones
de señal baja o sin mejora debido a las
áreas de calcificación. El reconocimiento
de sitios extraarticulares típicos de la
enfermedad, como el tendón del
cuadríceps, puede sugerir el diagnóstico
de gota, pero a menudo es necesario
obtener imágenes adicionales con DECT
o aspiración para confirmar el
diagnóstico (►Cuadros 11 y 12). El
edema de la médula ósea en pacientes
con gota tofácea crónica suele ser leve, y
es mucho más frecuente y grave en
pacientes con osteomielitis concomitante.
Esto se distingue del reuma a la idartritis,
por ejemplo, cuando se encuentra con
frecuencia un edema de la médula ósea
y se demostró que es un precursor de las
erosiones. De hecho, en conjunto, se
demostró que la presencia de tofos
predice las erosiones, pero no el edema
de la médula ósea. El rendimiento
diagnóstico de la IRM para la gota no se
ha establecido claramente debido a la
naturaleza no específica de los
hallazgos, por lo que la RM no se ha
incluido en los criterios de clasificación
ACR o EULAR. Sin embargo, la
capacidad de la RM para evaluar las
regiones afectadas por la gota puede
tener un buen potencial para monitorear
la actividad y la progresión de la
enfermedad.
Tomografía por emisión de positrones
/ Tomografía computada
Hay algunos informes de casos de tofos
gotosos que muestran un aumento de la
captación de fluorodesoxiglucosa (FDG)
en la tomografía por emisión de
positrones (PET) combinada con CT
(PET / CT), pero no hay series de casos
grandes. La mayor captación de FDG se
observa en tofos, pero los hallazgos son
inespecíficos. Sin embargo, puede haber
un papel para la PET / TC en la
evaluación de regiones que son difíciles
de visualizar, como la columna vertebral
(►Fig. 13).
Enfermedad de la deposición de
pirofosfato de calcio
La CPPD es una artropatía cristalina
común caracterizada por síntomas
articulares agudos o crónicos y la
deposición de cristales de pirofosfato de
calcio (CPP) en el cartílago hialino y el
brocartílago (denominado
condrocalcinosis), sinovio, ligamentos y
tendones. La prevalencia de la CPPD
aumenta con la edad, y es común en los
ancianos, donde frecuentemente es
asintomática. Hay una incidencia del 5%
de condrocalcinosis radiográfica a los 70
años y un 50% de incidencia a los 90
años.
Las articulaciones más comúnmente
afectadas son la rodilla, la sínfisis púbica
y la muñeca. Alrededor del 95% de las
calcificaciones en estas regiones están
relacionadas con la CPPD, por lo que el
hallazgo de condrocalcinosis suele ser
suficiente para un diagnóstico. Además,
la obtención de radiografías de las
articulaciones más comúnmente
afectadas como una prueba de detección
de CPPD produce una sensibilidad del
100%, por lo que a menudo es posible
que no se requiera un diagnóstico por
imágenes avanzadas. Sin embargo, en la
articulación con dolor agudo, a menudo
se realizan ecografías y resonancias
magnéticas, por lo que es importante
reconocer las características de imagen
de CPPD en estas técnicas de imagen.
En el esqueleto periférico, la CPP se
deposita en un patrón fino, lineal o
punteado que sigue la arquitectura fibrilar
de los tejidos afectados. En los tendones,
los cristales de CPP se depositan entre
las fibras. En el cartílago, los cristales
generalmente se depositan en la capa
media del cartílago en una configuración
lineal, paralela al hueso subcondral.
CPPD también puede ocurrir en la
columna vertebral, presentándose
clásicamente como el síndrome de
guaridas coronadas. Los pacientes con
síndrome de guarida coronada presentan
una tríada clásica de dolor de cuello,
rigidez de cuello y fiebre. La TC revela
calcificaciones lineales alrededor de las
guaridas, generalmente en el ligamento
transverso del atlas y en la membrana
sinovial de la cápsula articular o los
ligamentos cruzados o alar. Este
hallazgo, sin embargo, puede ser
incidental. Constantin y otros encontraron
que el 66% de los pacientes que tenían
condrocalcinosis articular también tenían
calcificaciones alrededor de los niños.
Encontraron que a menudo estas
calcificaciones eran asintomáticas (►Fig.
14).
Ultrasonido para CPPD
Se ha descrito que la deposición de CPP
forma finas bandas hiperecoicas intra
hialinas paralelas a la superficie del
cartílago, en oposición a los cristales de
MSU que se depositan en la superficie
del cartílago. Los cálculos que se
observan dentro del cartílago no
producen una sombra acústica posterior
porque los depósitos de CPP lineales no
son lo suficientemente compactos para
atenuar el haz de ultrasonido. El espectro
de hallazgos varía desde focos
hiperecoicos aislados hasta depósitos
extendidos que pueden involucrar una
gran región de cartílago hialino. Se
pueden observar calcificaciones
intrahialinas en hasta el 30% de las
rodillas. En el brocartílago, los depósitos
de CPP se describen generalmente
como hiperecoicos, redondeados o de
forma amorfa. Dentro de los tendones,
los cristales de CPP se describen
típicamente como depósitos lineales
dentro de la ecotextura fibrilar, aunque
puede haber una apariencia punteada.
En el líquido sinovial, los cristales de
CPP se describen como manchas
hiperecoicas o agregados ovoides.
Gamon et al realizaron un meta-análisis
de ultrasonido para el diagnóstico de
CPPD y encontraron una alta
sensibilidad (87,9%) y especificidad
(91,5%). Se demostró que la ecografía
era al menos igual a las radiografías en
especificidad y sensibilidad para el
diagnóstico de CPPD. Un estudio que
comparó la ecografía, las radiografías y
la TC encontró que la ecografía era la
modalidad más útil para detectar la
CPPD. En un estudio de pacientes con
derrames de rodilla, utilizando un análisis
microscópico del líquido de las
articulaciones como el estándar de oro,
la sensibilidad de la ecografía para la
detección de calcificación fue del 84,2%;
La de la radiografía simple fue del 13,2%.
La especificidad de la radiografía simple
y de los EE. UU. Para la detección de
calcificación fue del 100%. Zufferey et al
evaluaron prospectivamente el
ultrasonido como una herramienta de
diagnóstico en 109 pacientes que
presentaron artritis aguda de sospecha
de etiología microcristalina. Se realizó
una ecografía de la (s) articulación (es)
sintomática (s), además de la rodilla, el
tobillo y la primera articulación
metatarsofalángica (MTPJ). El análisis
microscópico muestra que 51 pacientes
tenían gota, 28 tenían CPPD y 9 tenían
ambas afecciones. En pacientes con
gota, la presencia de signos de
ultrasonido en la articulación sintomática
tuvo un alto valor predictivo para el
diagnóstico (valor predictivo positivo del
92%). Cuando se examinaron múltiples
articulaciones, la sensibilidad del
ultrasonido tanto para la gota como para
la CPP aumentó significativamente, pero
la especificidad y el valor predictivo
positivo disminuyeron. Cuando no hubo
signos de ultrasonido en todas las
articulaciones estudiadas, la artritis
CPPD era poco probable (valor predictivo
negativo [NPV] 87%), particularmente en
pacientes que no habían experimentado
un cuadro clínico previo de enfermedad
(NPV 94%).
TC y RM para CPPD
La TC es una modalidad excelente para
demostrar la condrocalcinosis, pero rara
vez se utiliza en la evaluación de rutina
de la articulación dolorosa, a diferencia
de la RMN. En la RMN, la CPPD puede
visualizarse como regiones hipointensas
lineares o puntiformes prominentes en el
cartílago hialino. Sin embargo, la
calcificación puede ser difícil de detectar
en la RMN. Ocasionalmente, puede
haber un pequeño halo de señal
hiperintensa que rodea la deposición de
la señal hipointensa que se cree que se
relaciona con el artefacto de
susceptibilidad o la inflamación. La
calcificación del cartílago hialino se
detecta mejor en secuencias de
gradiente-eco donde el campo magnético
en la homogeneidad acentúa la
presencia de calcificación debido a un
efecto de floración. La sensibilidad y la
especificidad para la detección de
desgarros del menisco en la RMN
disminuyen en presencia de
condrocalcinosis del menisco. La
condrocalcinosis meniscal puede
aparecer como regiones de alta
intensidad de señal en las secuencias de
recuperación de inversión ponderadas en
T1, ponderadas intermedias (► Cuadros
15 y 16).
Enfermedad por deposición de
cristales de hidroxiapatita de calcio
La hidroxiapatita de calcio es el principal
componente cristalino del hueso y la
forma más común de calcio en el cuerpo
humano. La enfermedad por deposición
de cristales de hidroxiapatita de calcio se
caracteriza por la presencia de cristales
básicos de fosfato de calcio,
principalmente hidroxiapatita, en las
articulaciones o en los tejidos blandos
periarticulares, predominantemente los
tendones y los ligamentos. La patogenia
de la enfermedad por depósito de
hidroxiapatita es un proceso complejo
influenciado por numerosos factores. Se
ha postulado que los depósitos se
producen en zonas críticas de
hipovascularidad relativa, en regiones de
trauma o necrosis, en regiones de
degeneración o como parte de un
trastorno metabólico. La deposición
puede ser aislada o generalizada.
Cuando está generalizada, se debe
considerar la enfermedad vascular del
colágeno, la calcinosis tumoral y las
condiciones metabólicas como la
insuficiencia renal. Las calcificaciones
distróficas también son
predominantemente hidroxiapatita. La
enfermedad por deposición de
hidroxiapatita ocurre típicamente en
pacientes de mediana edad que pueden
presentar síntomas agudos severos
como dolor, hinchazón y restricción del
movimiento, que a menudo imitan una
infección articular. Sin embargo, la
condición puede ser asintomática y
detectarse incidentalmente. La
manifestación mejor reconocida de la
enfermedad es la tendinopatía calcifica
del hombro. Las radiografías muestran
calcificaciones amorfas de cantidades
variables en relación con los tendones o
las bolsas. La corteza subyacente puede
estar erosionada y también puede
observarse una migración intraósea del
calcio. Generalmente, no se requieren
técnicas de imagen avanzadas para
hacer un diagnóstico de la enfermedad
por depósito de hidroxiapatita, pero
pueden ser útiles cuando la presentación
es atípica. En la RM, las deposiciones de
hidroxiapatita de calcio aparecen como
signos de signo bajo en ambas
secuencias ponderadas en T1 y T2. En la
fase aguda puede haber tejidos blandos
e inflamación de las articulaciones. A
menudo, el edema está presente dentro
del músculo adyacente (►Figs.17 y 18).
Se puede observar una señal alta de T2
en la médula ósea. La migración
intraósea de la calcificación está bien
descrita y se presenta como una región
de baja señal T1 y T2 dentro del hueso
que puede estar acompañada por un
halo de señal alta T2. Aunque el
diagnóstico generalmente no es difícil en
casos típicos, como en la tendinosis
calcifica del manguito rotador, casi
cualquier tendón puede verse afectado, y
es el diagnóstico primario el que debe
considerarse cuando se observa
inflamación y calcificación en relación
con un tendón. A veces, la única
modalidad de imagen que se ha utilizado
es la RMN, y la calcificación puede no
ser evidente, por lo que no se debe
olvidar la importancia de la radiografía
simple. Puede producirse una afectación
severa de las articulaciones, con una
artritis rápidamente destructiva,
caracterizada por la destrucción de las
articulaciones, los derrames, los
depósitos de calcio y los desechos. En el
hombro, esto se conoce como "hombro
de Milwaukee". La tendinitis aguda
calcifica del longus colli merece una
mención especial, ya que la enfermedad
a menudo se diagnostica de forma clínica
y radiológica como un absceso o
infección retrofaríngea. Generalmente se
presenta con dolor y rigidez, con
odinofagia (dolor al tragar). Los hallazgos
radiográficos clásicos son de inflamación
del tejido blando retrofaríngeo con calci fi
cación amorfa en el tendón colo proximal
anterior, anterior al cuerpo de C2. En la
TC, la inflamación y la calcificación de los
tejidos blandos se pueden visualizar
mejor, junto con un derrame
retrofaríngeo. El líquido típicamente
expande el espacio retrofaríngeo en
todas las direcciones y no tiene borde de
realce. Además, los ganglios linfáticos
supurativos están ausentes. En la RM, la
calci fi cación de la señal de T1 y T2 es
baja, con una hinchazón de los tejidos
blandos y una señal de líquido asociadas
(►Figs. 19 y 20).
Conclusiones
El estándar de referencia para el
diagnóstico de gota y otras artropatías de
cristal sigue siendo el análisis
microscópico, aunque no siempre sea
factible. Las diversas formas de artritis
cristalina suelen tener manifestaciones
radiográficas características y, aunque
son menos sensibles que otras técnicas
de imagen, las radiografías son la
investigación inicial de elección. Sin
embargo, las técnicas avanzadas de
imagenología han revolucionado la
capacidad de diagnosticar y evaluar la
gota de forma no invasiva y
relativamente precisa, en particular
cuando la presentación es temprana o
típica, o cuando la ubicación es difícil de
evaluar en las radiografías. También hay
un papel emergente para las técnicas de
imagen avanzadas en la evaluación de la
actividad de la enfermedad y la
respuesta al tratamiento.

Puntos clave

• DECT ha revolucionado la capacidad

de detectar y cuantificar la gota.
• Las características clave del ultrasonido
de la gota han sido definidas.
• La RM es una modalidad excelente
para demostrar el alcance y la gravedad
de las artropatías de cristales, pero los
hallazgos pueden ser no específicos.