A.

DETALLES DE LA INVESTIGACIÓN
1. Nombre de la empresa : Empresa Algodonera S.A.
2. Dirección de la empresa : Av. La Arboleda # 235 Urb. Industrial Santa Raquel - Ate - Lima
3. Función de la persona responsable: Empleador
4. Dirección/localización del incidente: Planta EALSA-sección de preparatoria-Carda 4
5. Fecha en la que comenzó la investigación: 10/09/2019
6. Numero de investigación: AC-SET-001-19
7. Acontecimiento que se investiga: El colaborador LUIS BENAVENTE HUAYLLONI sufrió un corte en la
parte superior de la cabeza (cuero cabelludo), al caer sobre su cabeza la puerta de succión de
desperdicio de la carda N°4, la cual el mismo abrió y la sujetaba con su mano.
8. Fecha en la que ocurrió el incidente: 09/09/2019
9. Nombre y dirección de la persona afectada: xxxxxx
10. Nombre del investigador principal y teléfono de contacto: Armando Arrieta Cholán
11. Nombre de otros investigadores en el mismo departamento del investigador principal: Miguel Díaz..
12. Nombre de otros investigadores: Ninguno
13. Otras fechas de la investigación: 11 y 12/09/2019

B. INFORME DE HECHOS
1. Descripción de los hechos y de las circunstancias que condujeron el accidente
 Maquinaria, equipo y sustancias:
 Sistemas de trabajo
 Capacitación, instrucción y supervisión
 Evaluación de riesgos
 Resultado y consecuencias
El colaborador LUIS BENAVENTE HUAYLLONI (prueba documental 1), quien esta como APRENDIZ DE
PLANTA, en entrenamiento para el puesto de ayudante de preparatoria, a cargo del instructor Matías
Purihuaman (declaración 1), sufrió el corte en la parte superior de la cabeza (cuero cabelludo), cuando
sostenía la puerta de la carda N°4 que abrió para retirar el algodón de la caja de succión, momento en
el que se agacha para retirar el algodón, resbalándosele de la mano la puerta que sostenía con la
mano, también menciono que la puerta no contaba con ningún resguardo que evite la caída.
Al consultar con el supervisor de producción Guillermo Acuña (declaración 2), menciona que el retiro
de desperdicio de la caja de succión lo puede realizar el operario, sin necesidad de agacharse,
únicamente sosteniendo la puerta con una mano y retirando el desperdicio con la otra.
El mecánico de cardas y manuares Jose Montoya (declaración 3) menciona que el operario debió
comunicarle, y que la succión automática de los desperdicios estaba trabajando correctamente, por
tanto la acumulación de algodón en esta caja de desperdicios es ocasional , además simulo la forma de
retirar el algodón de la caja de desperdicio (prueba documental 2), agregando que no hay necesidad
de agacharse para retirar el desperdicio.
El afectado Luis Benavente dijo (declaración 1) que en la instrucción no se menciono el proceso
correcto para realizar esta tarea y tampoco los riesgos que tenia esta tarea, únicamente le dijeron que
debía retirar el algodón de la caja de desperdicios de la cardas cuando se saturen, ya que esto
ocasiona que la maquina se apague.
El instructor Matías Purihuaman (declaración 4), acepta que le dijo que debía retirar el algodón de caja
de desperdicios de las cardas para evitar el apagado de la maquina, pero no le enseño los pasos
correctos para esta tarea, ya que considera una tarea sencilla.
 2. Medidas preventivas tomadas por los responsables ANTES del incidente
Ninguna
3. Gestión de la seguridad y salud
No había indicios de un sistema de gestión de la seguridad y salud respecto a esta tarea antes de que
ocurriera el accidente
4. Medidas preventivas tomadas por los responsables DESPUES del incidente
No aplicaron ninguna medida
5. Los cambios en la gestión de la seguridad y la salud después del incidente
Inicio un sistema de seguridad y salud en el trabajo , identificando los peligros de esta actividad y las
medidas de protección convenientes

C. ANALISIS DEL SUCESO Y DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS LEGALES

1. Las conclusiones de los investigadores sobre las causas del accidente
 Causas inmediatas:
La puerta de la caja de succión de desperdicio de la carda N° 4 cae sobre la cabeza del
trabajador porque se le resbalo de la mano cuando se agacho para retirar el desperdicio de la
caja de succión.
 Causas subyacentes y básicas:
 No se le entreno correctamente para realizar esta actividad
 Trabajador es aprendiz (tiene 3 semanas en entrenamiento)
 La puerta no tiene ninguna sujeción que evite su caída
 No esta identificado este peligro en el IPER-C
 Las puertas de las cardas no cuentan con ninguna advertencia de este peligro
Las causas del accidente se resumen en lo anteriormente expuesto. Si bien es cierto que la
puerta de la carda N°4 no cuenta con un sistema de sujeción que mantenga la puerta abierta,
el afectado tampoco aplico un método de trabajo seguro. El accidente sucedió porque el
trabajador desconocía cual era el método correcto para retirar el algodón de la caja de succión
de la carda N°4, si el hubiera sabido y conocido los riesgos por ejecutar mal esta actividad no
se hubiera agachado, lo que ocasiono que el trabajador no sostenga la puerta en la posición
correcta. Además el trabajador hacia por primera vez esta actividad en la que no se le entreno
correctamente. El instructor Matías Purihuaman únicamente le menciono a Luis Benavente que
debía retirar el algodón de la caja de succión, mas no le explico el método, ni le explico los
riesgos, ya que el mismo los desconocía. No se identifico este riesgo en el IPERC, por ello las
puertas de las cardas no cuentan con ningún tipo de señalización de peligro que alerte al
trabajador para evitar el accidente.
2. Exigencias legales
Articulo 49 de la LEY 29783:
Obligaciones del empleador
g) Garantizar la oportuna y apropiadamente la capacitación y entrenamiento en la seguridad y salud
en el centro y puesto de trabajo o función especifica, tal como se señala a continuación.
 Al momento de la contratación, cualquiera sea la modalidad o duración.
 Durante el desempeño de la labor
 Cuando se produzcan cambios en la función especifica o puesto de trabajo o en la tecnología.
 3. Aplicación de la ley
Según lo estipulado se esta trasgrediendo una de las obligaciones del empleador en el articulo 49 de la
ley 29783, ya que el trabajador al desempeñarse como aprendiz de planta no recibió un entrenamiento
apropiado que haya evitado la ocurrencia del accidente.

D. ACCIÓN TOMADA Y/O PROPUESTA

Los investigadores deben registrar cualquier acción tomada o prevista para cumplir con la legislación
pertinente y prevenir que se repita el incidente. Esto puede incluir asesoramiento verbal o escrito, ordenes de
mejora, ordenes de prohibición o enjuiciamiento.

APENDICE 1
Información sobre los testigos que proporcionaron información
Numero Fecha en que se Nombre del testigo (completo) Función / trabajo
de obtuvo
declaraci
ón

APENDICE 2
Información sobre las pruebas documentales obtenidas
Numero Referenc Descripción de la prueba Obtenido de, el, Presentado Pagina/párraf Lugar de
de la ia de la a la(s) por (número o de la almacenaje
prueba prueba del testigo y declaración de la prueba
declaración) pertinente