ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA (Clase del 10/09/2019):

La enfermedad pélvica inflamatoria es una inflamación e infección del tracto genital superior
de la mujer, típicamente involucra las trompas de Falopio, ovarios y/o estructuras continuas.

EPIDEMIOLOGÍA:

En los años 1970-1980 aumentó la incidencia de 1 millón de casos/año.

Incidencia difícil de establecer: Debido a que generalmente, la EPI genera cuadros muy
bizarros de difícil diagnóstico.

 No existen síntomas y signos específicos de la enfermedad que lleve a un diagnóstico

con certeza.
 Casos subclínicos (Son los más frecuentes, llegando hasta > 60% de los casos) retardan
el diagnóstico.
 Las pacientes que se someten a tratamientos ambulatorios, empíricos o
automedicación alteran la presentación del cuadro.
 Gold standard: Visualización directa de la trompa de Falopio mediante laparoscopia
diagnóstica. Al ser una medida invasiva, se deja para cuando no existe claridad en el
diagnóstico.

Incidencia aproximada en EE.UU. de 780.000 casos/año. Esta cifra se ha ido incrementando

con los años debido a las prácticas sexuales de alto riesgo que hay en los jóvenes
(Promiscuidad).

EPI es principal causa ginecológica de admisión hospitalaria en USA: 49 casos por 10000
pacientes.

ETIOLOGÍA:

Generalmente, es un cuadro producido por infección polimicrobiana.

También están principalmente implicados organismos de transmisión sexual, los cuales causan
las 2/3 de los casos de EPI (C. Trachomatis y N. Gonorrhoeae).

GÉRMENES AISLADOS EN EPI:

Bacterias aerobias:

 Gardnerella Vaginalis.
 Enterobacterias Gram negativas (E. Coli, P. Mirabilis, Klebsiella).
 Estreptococo del grupo B.

Bacterias anaerobias:

 Peptostreptococcus.
 Peptococo.
 Bacteroides.
 Mycoplasma hominis.
 Ureaplasma urealyticum.
 Actimonyces israeli.
 Mycobacterium tuberculosis.

FACTORES DE RIESGO:
ACEPTADOS:

 Juventud (Sobre todo aquellas pacientes que inician su vida sexual a edades muy
tempranas): Eleva el riesgo por factores comportamentales y biológicos:
 Comportamentales: Malos hábitos sexuales (Aumento en la actividad sexual).
 Biológicos: Ectopia cervical (Facilita la presencia del gonococo y de la clamidia
a nivel del cérvix).

Se dice que a los 25 años, la gran mayoría de las mujeres (69%) han tenido
compromiso por EPI. Antes de los 20 años hasta un 33%.

 Múltiples compañeros sexuales: Múltiples compañeros sexuales, alta frecuencia de

relaciones, nuevos compañeros 30 días previos eleva el riesgo de la enfermedad
aproximadamente 4 veces.
 Antecedente de EPI: Eleva el riesgo el doble.
 ETS (Gonorrea, sífilis, etc…): Correlación exposición-enfermedad.
 No uso de anticonceptivos de barrera (Condón o capuchón): Su uso es un factor
protector. Su uso reduce el riesgo de transmisión de TODAS las ETS.

PROPUESTA RESUELTA:

 Bajo estrato socioeconómico.

 Raza.
 Vida urbana.
 Alta frecuencia de relaciones sexuales.
 Coito durante la menstruación: En la etapa menstrual hay permeabilidad a nivel del
cérvix, lo cual facilita el ascenso de microorganismos a través del canal cervical que van
a colonizar el endometrio y las trompas de Falopio produciendo cuadros de abscesos
tubo-ováricos, pelvi-peritonitis o peritonitis.
 DUCHAS VAGINALES: Aumenta el riesgo 2-3 veces: Altera la flora vaginal normal y del
pH + Transporta los microorganismos al tracto genital superior. No son recomendadas
de rutina debido a su potencial riesgo de causar EPI.
 Tabaquismo.
 Abuso de sustancias psicoactivas.
 Uso de DIU.

ANTICONCEPTIVOS:

DIU: Aumenta de 2-9 veces el riesgo, aunque solo en los primeros 3 meses, secundario a
contaminación bacteriana en momento de la colocación. Se recomienda el uso de antibiótico
profiláctico al momento de la colocación dado que minimiza el riesgo de EPI secundaria al uso
de DIU.

Anticonceptivos orales: Posible factor protector:

 Moco cervical más espeso secundario al componente progestágeno, impidiendo el

paso de microorganismos a través del cérvix.
 Menor tiempo de duración de la menstruación.
 Disminución de la “Receptibilidad” del endometrio a la infección debido a la
estimulación por progesterona.

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS:
Cesárea, aborto inducido, RPM. Estas situaciones facilitan el ascenso de bacterias y por ende,
se deben tener en cuenta.

FISIOPATOLOGÍA:

Vía de infección:

 Ascendente: EPI secundaria a colonización del endometrio y/o mucosa de las trompas
a partir de microorganismos en el endocervix.
 Contribuyen al ascenso de bacterias:
 Instrumentación uterina (Inserción de un DIU/Toma de biopsias/Histerometría
sin las adecuadas mediadas de asepsia y antisepsia), facilita la diseminación
ascendente de bacterias vaginales y cervicales.
 Ectopia cervical.
 Cambios hormonales durante los ciclos menstruales y menstruación.
 Menstruación retrógrada.

Diseminación:

 Linfática: Pacientes en postparto o post-inserción de DIU, pueden producir celulitis

paramétrica, parametritis o compromiso a nivel retroperitoneal
 Contigüidad: Endometrial, endosálpinx peritoneal: EPI no puerperal, ascenso bacterias
patológicas.
 Hematógena: TBC.

NEISSERIA GONORRHEAE: Diplococo Gram negativo intracelular, inmóvil.

 0.8 m.c
 Capa de polisacáridos.
 Crece en Thayer Martin (Después de 48 h).
 Aerobiosis.
 Fermenta carbohidratos (sólo glucógeno) y produce ácido pero no gas.
 Oxidas +.
 Tiene varios Ag: Pili, POR, UPA, RPM, LPS, LIPH8, etc… que van a producir el
compromiso a nivel de la trompa.
 Produce un cuadro mucho más AGUDO.

CLAMIDIA TRACHOMATIS: Parásito intracelular obligado.

 Poseen RNA y DNA.

 Pared celular rígida, carece de ácido murámico.
 Posee ribosomas, los virus NO.
 Liberan CO2 a partir de glucosa.
 Se inhiben con la tetraciclina y eritromicina.
 0.3 µm de diámetro.
 Cuerpos de inclusión (0.5-1 µm ricos en glucógeno).
 Gram: Negativo.
 Ag: Lipopolisacáridos termoestables: A, B, Ba, C-K, L1, L2 y L3.
 Periodo de incubación: 3-10 días.
 Su replicación puede ser inhibida por antibacterianos de la síntesis de la pared celular
como la penicilina y las cefalosporinas. Lo ideal son los inhibidores de la síntesis de
proteínas como las tetraciclinas y la eritromicina.
  Diagnóstico: Anticuerpos fluorescentes, Giemsa en etapas temparanas. Inclusiones,
serología, cultivo MacCoy.
 Multiplicación más lenta, altera la Rta. Inmune humoral.
 Menor Rta. Inflamatoria.
 Compromete la integridad del epitelio cilíndrico endocervical.

MYCOPLASMA: Lesión perivascular y de linfáticos.

AEROBIO Y ANAEROBIOS: Invaden secundariamente o por DIU, curetaje o aborto provocado.

COMPLICACIONES:

Corto plazo:

 Absceso tubo-ovárico y de fondo de saco de Douglas:

 Masa inflamatoria que rodea las trompas, ovario y/o estructuras vecinas.
 Incidencia: 1/3 de todas las mujeres hospitalizadas por EPI agudo la
desarrollan.
 Polimicrobial con predominio de anaerobios (Peptostreptococcus, Bacteroides
y Prevotella).
 Pelvi-peritonitis.
 Shock séptico.
 Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (Perihepatitis): Se puede presentar hasta en un el 1-30%
de los cuadros de EPI. Inflamación y formación de adherencias entre la cápsula
hepática y la pared abdominal.
 Asociado a infección por Gonococo o Clamidia.
 Diagnóstico: Laparoscopia + Visualización de las adherencias a nivel de la
cápsula hepática.
 Cuadro clínico:
 Dolor en hipocondrio derecho.
 Ausencia o presencia de síntomas o signos clínicos de EPI.
 Elevación leve de enzimas hepáticas.

Largo plazo:

 Infertilidad:
 Riesgo 10 veces mayor y duplica con cada episodio.
 Severidad del cuadro sirve como factor predictor de infertilidad.
 Secuela más importante (La paciente puede quedar infértil de por vida).
 Embarazo ectópico:
 7-10 veces mayor y duplica con cada episodio.
 Severidad del cuadro sirve como factor predictor de infertilidad.
 Dolor pélvico crónico: 20% de los casos.
 Obstrucción tubárica.

CLASIFICACIÓN:

EPI:

1. Salpingitis.
2. Absceso tubo-ovárico.
3. Absceso pélvico (Fondo de saco).
 4. Pelviperitonitis.
5. Crónica o recurrente.

Otra clasificación:

1. Limitado al útero:
a. Endometritis.
b. Miometritis.
2. Anexos comprometidos:
a. Salpingitis.
b. Absceso tubo-ovárico.
c. Celulitis pélvica.
d. Trombosis infundíbulo-pélvica.
3. Limitado a la pelvis:
a. Pelviperitonitis.
b. Peritonitis generalizada.
4. Fuera de la pelvis:
a. Sepsis.
b. Shock séptico.

DIAGNÓSTICO:

Diagnóstico clínico tiene alrededor del 65% de valor predictivo positivo.

Alteraciones ginecológicas y de otros sistemas comparten sintomatología.

Ningún síntoma, estudio imagenológico o marcador sérico tiene el suficiente peso para hacer
el diagnóstico.

EL DIAGNÓSTICO ES UNA SUMA DE EVENTOS (Clínicos y paraclínicos).

1998, se hacía el diagnóstico con 2 criterios mayores y uno menor:

 Mayores: Sensibilidad en hipogastrio, dolor a la movilización del cérvix y sensibilidad

de anexos.
 Menores: Temperatura mayor a 38,3 °C, cervicitis mucopurulenta, VSG o PCR elevadas,
infección por Chlamydia o gonococo.

2002, criterios menos rígidos:

“Se les debe iniciar tratamiento empírico a las jóvenes sexualmente activas y las que tengan
riesgo de ETS y alguno de esos criterios: Dolor sin otra explicación, dolor en anexos o dolor en
la movilización del cuello”. No se espera los 2-3 días que salgan los cultivos.

Riesgos: Aumento de los costos, AB innecesario, impacto psicosocial del Dx.

HISTORIA CLÍNICA: La EPI se presenta hasta en un 60% de los casos con cuadros subclínicos.
NO es un diagnóstico fácil.

 Dolor en hipogástrico, fiebre, flujo vaginal anormal, síntomas después de

menstruación, sangrado vaginal anormal.
 Diferenciar de apendicitis (21 horas de evolución: AGUDO), síntomas gastrointestinales
(50% de las EPI los tienen), dolor con predominio derecho, no hay antecedentes claros
que representen un factor de riesgo para EPI.
  Siempre solicitar prueba de embarazo para descartar ectópicos o enfermedad
trofoblástica en pacientes con estos cuadros clínicos.
 Todos los hallazgos sugieren más no hacen diagnóstico.
 Especuloscopia: Material purulento que fluye a través del orificio cervical.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA:

Grado I: No complicada, sin masa (Limitada a trompas y ovarios). Con o sin signos irritación
peritoneal.

Grado II: Complicada (masa o absceso que involucra trompas y/o ovarios). Con o sin signos
de irritación peritoneal.

Grado III: Diseminada a estructuras extra-pélvicas (absceso tubo-ovárico roto o

pelviperitonitis) o con respuesta sistémica (SEPSIS SEVERA-SHOCK SÉPTICO).

Sólo el 44% tiene elevación de leucocitos.

La PCR es mejor para EPI que la VSG.

PMN en frotis de flujo vaginal tiene buena sensibilidad (87-91%) y buen valor predictivo
negativo (94,5%).

OTROS MÉTODOS:

 Ecografía: Trompa grande, dilatada o absceso tubo-ovárico, signo de rueda dentada a

nivel de las trompas (Tab. Incompleto). Sensibilidad 85% y Especificidad 100%.
 RM.
 Biopsia endometrial: Leucocitos en muestra endometrial. Sensibilidad 70-90% y
Especificidad 67-90%. Resultados en 2 días. Confirma diagnóstico.
 LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA: GOLD STANDARD. Edema y eritema en trompa,
exudado purulento, adherencias. Su efectividad es cuestionada. La ausencia de
hallazgos no descarta infección alta.
DIAGNÓTICO DE EPI:

Laparoscopia: Confirma hasta el 65% de las EPI con los siguientes criterios:

 Material purulento proveniente del ostium tubo-ovárico o piosálpinx.

 Material fresco.
 Adherencias perianexiales.
 Exudado en la superficie tubo-ovárica.

Clasificación laparoscópica de la EPI:

 Leve: Eritema, edema, las trompas se mueven libremente. No hay exudado purulento.
 Moderada: Eritema, edema más marcado, material purulento evidente. No hay
movimiento libre de las trompas. La fimbria puede no ser evidente.
 Severa: Presencia de piosálpinx o absceso.

Biopsia endometrial: 5 o más polimorfonucleares x 400 x campo de superfici del epitelio

endometrial + 1 o más células plasmáticas x 126 x campo de estroma endometrial
correlacionado con salpingitis aguda y una infección del tracto genital inferior aumenta la
sensibilidad de 78% para EPI.

50 leucocitos por 400 x campo en el estroma inflamatorio endometrial.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

 Apendicitis aguda.
 Embarazo ectópico.
 Ruptura de quistes del cuerpo lúteo con hemorragia (El dolor se produce en los días
14-15 del ciclo menstrual, coincidiendo con la etapa de ovulación, contrario a la EPI
que se produce en el 75% de los casos a los 5-7 días posteriores a la menstruación).
 Diverticulitis.
 Torsión de anexo.
 Endometriosis: Produce dolor en la etapa premenstrual.
 IVU.
 Colitis ulcerativa.

EVALUACIÓN DIFERENCIAL DEL LÍQUIDO OBTENIDO POR CULDOCENTESIS:

Sangre:

 Embarazo ectópico roto.

 Quistes del cuerpo lúteo.
 Menstruación retrógrada.
 Rotura de bazo o del hígado.
 Salpingitis aguda.
 Hemorragia gastrointestinal.

Pus:

 Absceso tubo-ovárico roto.

 Apéndice o víscera rotos.
 Rotura de un absceso diverticular.
 Absceso uterino con mioma.

Turbio:

 Peritonitis pélvica (como la que se observa con la salpingitis gonocócica aguda).

 Quiste torcido de los anexos.
 Otras causas de peritonitis: Apendicitis, pancreatitis, etc…

COMPLICACIONES:

 Peritonitis generalizada.
 Celulitis pélvica con tromboflebitis.
 Absceso tubo-ovárico.
 Infertilidad.
 Shock séptico.

INFECCIÓN PÉLVICA RECURRENTE:

 Antecedente de salpingitis aguda.

 Recurrencia de síntomas luego del tratamiento (menos de 6 semanas).
 Engrosamiento de anexos.
 Dolor pélvico posterior a tratamientos.
 Pacientes desarrollan infertilidad.
 Muy difícil diagnóstico clínico.
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS:

 Mejoría de la sintomatología del dolor.

 Prevención de secuelas a largo plazo.
 Regímenes antibióticos con antibióticos de amplio espectro cobertura de:
 N. Gonorrhoeae.
 C. Trachomatis.
 Microorganismos de vaginosis bacteriana (Anaerobios, Gram negativos).

CRITERIOS PARA HOSPITALIZACIÓN:

 Enfermedad severa (Temperatura elevada, peritonitis).

 Emergencias quirúrgicas que no pueden ser descartadas (apendicitis).
 Embarazo.
 Falla en la respuesta al tratamiento oral.
 Incapacidad para tolerar la terapia oral.
 Presencia de absceso tubo-ovárico.

TRATAMIENTO AMBULATORIO Vs. HOSPITALARIO:

Impacto en tratamiento a largo término.

 Costos.
 Prevención de infertilidad.

Impacto en tratamiento a corto plazo:

 No hay diferencias significativas.

 No cambia tasa de cura, desarrollo de abscesos, reacción adversa, cambio tratamiento.

ESQUEMAS DE MANEJO:

La CDC de Atlanta recomienda:

PARENTERAL:

a. Cefotetan 2 g IV c/12 h o Cefoxitin 2 g IV c/6 h + Doxiciclina 100 mg IV c/12 h x 14 días.

b. Clindamicina 600 mg c/6 h + Gentamicina IV o 2 mg/kg o 240 mg/día x 3-4 días y luego
se completa con doxicilina.

ALTERNATIVAS:

c. Ofloxacina 400 mg IV c/12 h o Levofloxacina 500 mg IV con o sin Metronidazol 500 mg

IV c/8 h.
d. Ampicilina Sulbactam 3 g IV c/6 h + Doxiciclina 100 mg IV c/12 h.

Suspender en 24 horas afebril y según respuesta, continuar:

Doxiciclina 100 mg VO c/12 h completar 14 días o Clindamicina 450 mg VO c/6 h completar 14

días.

ORAL:

a. Ofloxacina 400 mg c/12 h o Levofloxacina 500 mg x 14 días con Metronidazol 500 mg

VO c/12 h x 14 días.
 b. Ceftriaxona 250 mg 1 dosis o Cefoxitin 2 g IM 1 dosis y Probenecid 1 g VO 1 dosis u
otra cefalosporina de 3° generación + Doxiciclina 100 mg VO c/12 h x 14 días con o sin
Metronidazol 500 mg VO c/12 h x 14 días.

OTROS ESQUEMAS:

Gonococo aislado:

 Penicilina procaínica 4.8 millones IM + Probenecid 1 g VO.

 Alternativa: Ampicilina, Amoxicilina + Probenecid VO + Doxicilina 10-14 días.

Gonococo productor de penicilinasa: Espectinomicina 2 mg IM o Cefoxitina 2 g IM más

Doxiciclina.

EPI producida por ETS fase aguda:

 Penicilina cristalina 5 millones U IV cada 4 horas + Metronidazol 500 mg IV c/8 h por 72

horas continuar con Doxiciclina por 14 días.
 Alergia a penicilina: Espectinomicina, Tetraciclina o Cefoxitina más Metronidazol.
 No gonoccocica: Clindamicina + Gentamicina.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Indicaciones:

 Abdomen agudo.
 Shock séptico.
 Bacteremia persistente.
 Falla en tratamiento conservador 48-72 horas.
 Fiebre persistente.
 Peritonitis persistente.
 Absceso supurado o roto.
 Tumoración creciente.

ABSCESO TUBO-OVÁRICO:

 Asintomático NO roto: Tratamiento médico.

 Sintomático NO roto: Antibiótico + Drenaje.
 Roto: Cirugía inmediata.

EPI CRÓNICA O RECURRENTE:

 Antimicrobianos por tiempo prolongado.

 Tetraciclina, ampicilina, cefalosporina.
 Analgésicos.
 Persistencia de síntomas ampliar estudios.
 Laparoscópica-Laparotomía diagnóstica y terapéutica.
 SE ACOMPAÑA DE DOLOR PÉLVICO CRÓNICO E INFERTILIDAD.