Universidad Mayor de San Simón DSS/FRM Nº 01

SOLICITUD BECA COMEDOR AÑO : 2018

I. DATOS PERSONALES DEL POSTULANTE

Código SISS: 201612368 CI:9344307 Exp.: COCHABAMBA Tipo Sangre:
Ap. Paterno: MENDOZA Ap. Materno: SOTO Nombres: SAMUEL
Fecha Nacimiento: 07/01/1998 Sexo: MASCULINO Estado Civil: SOLTERO (A)
Lugar Nac.: BOLIVIA Dpto: COCHABAMBA Prov.: QUILLACOLLO Mun.: Vinto
Dirección actual CBBA, Prov.: QUILLACOLLO Mun.: Vinto
Calle/Av./Parque/Pasaje: PASAJE MARTIN CARDENAS
Zona: SUD Barrio: MARTIN CARDENAS
Teléfono: Celular: 71785183

II. ANTECEDENTES ACADEMICOS

1. Ciclo Medio
Colegio Bachillerato: MARTIN CARDENAS Año: 2015
País: BOLIVIA Depto: COCHABAMBA Prov.: QUILLACOLLO
Mun.: Vinto Tipo de Colegio: FISCAL URBANO
2. Estudios Universitarios
Universidad a la que ingresó: UNIVERSIDAD MAYOR DE Año: 2016
Facultad: CIENCIAS Y TECNOLOGIA Carrera: LIC. INGENIERIA CIVIL
Carrera actual: LIC. EN INGENIERIA CIVIL (NUEVO) Plan estudio: 320902
III. DATOS FAMILIARES
PADRE Apellidos y Nombres: MENDOZA MENDOZA JAIME
Estado Civil: CASADO (A) Fecha de nacimiento:
Institución trabajo: Salario:
Lugar Trab: Dpto: Prov: Mun.:

MADRE Apellidos y Nombres: SOTO MERIDA CONCEPCION

Estado Civil: CASADO (A) Fecha de nacimiento:
Institución trabajo: Salario:
Lugar Trab: Dpto: Prov: Mun.:

HERMANO(A) Apellidos y Nombres: MENDOZA SOTO NANCY

Estado Civil: SOLTERO (A) Fecha nacimiento: 20/09/1993 Ocupación: ESTUDIA
Institución trab. o est.: Salario o Msda:
Lugar, País: Dpto: Prov: Mun.:

HERMANO(A) Apellidos y Nombres: MENDOZA SOTO JOSUE

Estado Civil: SOLTERO (A) Fecha nacimiento: 31/05/2002 Ocupación: ESTUDIA
Institución trab. o est.: Salario o Msda:
Lugar, País: Dpto: Prov: Mun.:

HERMANO(A) Apellidos y Nombres: MENDOZA SOTO RAQUEL

Estado Civil: SOLTERO (A) Fecha nacimiento: 30/03/2004 Ocupación: ESTUDIA
Institución trab. o est.: ESTUDIA Salario o Msda:
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 Lugar, País: Dpto: Prov: Mun.:

HERMANO(A) Apellidos y Nombres: MENDOZA SOTO DANIEL

Estado Civil: SOLTERO (A) Fecha nacimiento: 26/05/2007 Ocupación: ESTUDIA
Institución trab. o est.: Salario o Msda:
Lugar, País: Dpto: Prov: Mun.:

HERMANO(A) Apellidos y Nombres:

Estado Civil: Fecha nacimiento: Ocupación:
Institución trab. o est.: Salario o Msda:
Lugar, País: Dpto: Prov: Mun.:

HERMANO(A) Apellidos y Nombres:

Estado Civil: Fecha nacimiento: Ocupación:
Institución trab. o est.: Salario o Msda:
Lugar, País: Dpto: Prov: Mun.:

HERMANO(A) Apellidos y Nombres:

Estado Civil: Fecha nacimiento: Ocupación:
Institución trab. o est.: Salario o Msda:
Lugar, País: Dpto: Prov: Mun.:

HERMANO(A) Apellidos y Nombres:

Estado Civil: Fecha nacimiento: Ocupación:
Institución trab. o est.: Salario o Msda:
Lugar, País: Dpto: Prov: Mun.:

HERMANO(A) Apellidos y Nombres:

Estado Civil: Fecha nacimiento: Ocupación:
Institución trab. o est.: Salario o Msda:
Lugar, País: Dpto: Prov: Mun.:

IV. DATOS SOCIO ECONOMICOS DEL POSTULANTE

Vivienda padres: PROPIA - CONDICIONES BUENAS ¿Con quién vive?: PADRE Y MADRE
Vivienda postulante: PROPIA - CONDICIONES BUENAS Recibe alementación: PENSION

1. Responsable(s) económico(s)
Apellidos y Nombres: MENDOZA MENDOZA JAIME Fecha nac.: 16/02/1960
Estado Civil: CASADO (A) Relación Familiar: PADRE
Institución trab.: Otros ingresos:
Cargo que desempeña: COMERCIANTE Salario: 3800
Lugar, País:BOLIVIA Dpto: COCHABAMBA Prov: QUILLACOLLO Mun.: Quillacollo
Sector Trabajo: SECTOR PUBLICO Categoría Ocupacional: TRABAJADOR CUENTA PROPIA

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 Apellidos y Nombres: Fecha nac.:
Estado Civil: Relación Familiar:
Institución trab.: Otros ingresos:
Cargo que desempeña: Salario:
Lugar, País: Dpto: Prov: Mun.:
Sector Trabajo: Categoría Ocupacional:

2. En caso de que el POSTULANTE sea independiente señalar

Cargo que desempeña:
Institución trab.: Salario:
Dedicación: Sector trab.: Tiene hijo(s):

3. Egresos económicos MENSUALES del POSTULANTE

Vivienda (Bs): 0 Agua Potable (Bs): 0
Alimentación (Bs): 300 Energía eléctrica (Bs): 0
Transporte (Bs): 250 Material de estudio (Bs): 20
Teléfono (Bs): 30 Otros (Bs): 50

V. BENEFICIOS RECIBIDOS EN LA UNIVERSIDAD BOLIVIANA

Tipo de beneficio: Otro:
Universidad en la que recibió beneficio:
Tiempo duración, Años: Meses:
¿Por qué solicita una plaza en el comedor?
NECESITO UN MAYOR TIEMPO DE ESTANCIA EN LA UNIVERSIDAD Y ESO PUEDO LOGRARLO SI TENGO
CON QUE SATISFACER MIS NECESIDADES ALIMENTICIAS.
ADEMAS CONSIDERANDO QUE MI SITUACIÓN FAMILIAR NO ES MUY ESTABLE QUIERO EVITAR MAYORES
GASTOS A MI FAMILIA.

DECLARACION JURADA: LOS DATOS PROPORCIONADOS SON ABSOLUTAMENTE VERIDICOS, EN CASO DE CONSTATARSE
ALTERACION DE LOS MISMOS, ACEPTO LAS SANCIONES DE ACUERDO A LO DISPUESTO EN LA CONVOCATORIA PUBLICA
VIGENTE. LA DOCUMENTACION E INFORMACION PROPORCIONADA POR EL ESTUDIANTE ES ABSOLUTAMENTE VERIDICA,
EN CASO DE CONSTATARSE FALSIFICACION O ALTERACION DE CUALQUIER DOCUMENTO DE LA MISMA, LA
POSTULACION SERA AUTOMATICAMENTE RECHAZADA DEL PROGRAMA DE BECAS EN LA UMSS E INHABILITARA AL
ESTUDIANTE DE PARTICIPAR EN FUTURAS CONVOCATORIAS.

Nombre Firma Nº C.I.

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