Fecha de Emisión:

FICHA DE 30 DE AGOSTO DE 2019

CARACTERIZACIÓN Versión: 1
SOCIODEMOGRÁFICA
Documento Controlado

Este cuestionario está diseñado para identificar, medir todas aquellas condiciones de trabajo
del ámbito sociodemográfico que pueden representar un riesgo para la salud y el bienestar
de las personas trabajadoras y describir las características sociales y económicas de los
trabajadores.

Nombre completo Tipo y N° de identificación

Nombre de la empresa Departamento Ciudad

Dirección residencia actual:

Lugar nacimiento: Fecha de nacimiento
Correo electrónico: N° teléfono

A continuación, marque con una X la opción correspondiente a su respuesta.

1. Edad: 2. SEXO

a. Menor de 18 años a. Hombre

b. 18 – 28 años b. Mujer
c. 29 – 38 años
d. 39 -48 años
e. 48 años o más

3. Actualmente su estado civil es: 4. Nivel de formación académica.

a. Soltero (a) a. Primaria

b. Casado (a) b. Secundaria
c. Unión libre c. Técnico / Tecnólogo
d. Separado (a) d. Titulación de pregrado
e. Viudo (a) e. Especialista/ Maestro
f. Doctorado

5. Ocupación 6. Tipo de vivienda

a. Empleado a. Casa
b. Trabajador independiente b. Apartamento
c. Ama de casa c. Cuarto
d. Jubilado, pensionado d. Vivienda indígena
e. Desempleado e. Otro tipo de vivienda
f. Estudiante
g. ¿Otra? Especifique: ________
 7. La vivienda ocupada por este 8. ¿A qué estrato pertenece esta
hogar es: vivienda?

a. En arriendo o subarriendo a. Estrato _________

b. Propia, la están pagando b. Sin estratificación
c. Propia, totalmente pagada
d. Con permiso del propietario

9. Material predominante de las 10. Material predominante en los pisos

paredes exteriores
a. Alfombra o tapete
a. Bloque, ladrillo, piedra, madera b. Mármol
pulida c. Madera pulida y lacada
b. Bahareque d. Baldosa
c. Material Prefabricado e. Madera burda, tabla, tablón
d. Madera burda, tabla, tablón f. Tierra o arena
e. Zinc, tela, lona, cartón, latas, g. Otro, especifique:_______________
plásticos.

11. ¿Con cuáles de los siguientes 12. ¿Con quién comparte la

servicios públicos cuenta su responsabilidad económica de su
vivienda? familia?
Energía eléctrica: SÍ NO a. Con nadie
Acueducto: SÍ NO b. Conyugue
Alcantarillado: SÍ NO c. Otros, especifique: ______________
Teléfono Fijo: SÍ NO
Gas: SÍ NO
13. Número de personas a cargo: 14. ¿Cuáles de los siguientes bienes o
servicios tiene su hogar? (Opción
a. Ninguna múltiple)
b. 1 – 3 personas a. Nevera o refrigerador:
c. 4 – 6 personas b. Lavadora de Ropa
d. Más de 6 personas c. Computador
d. Microondas
e. Conexión a internet
f. Moto
g. Carro

15. Antigüedad en la empresa 16. Antigüedad en el cargo actual

a. de 3 a 6 meses a. Menos de 1 año

b. De 6 meses a 1 año b. De 1 a 5 años
c. De 1 a 3 años c. De 5 a 10 años
d. De 3 a 5 años d. De 10 a 15 años
e. Más 5 años e. Más de 15 años

17. Promedio de ingresos mensuales: 18. Seleccione el tipo de cargo que más
se parece al que usted desempeña
a. Salario mínimo legal vigente a. Jefatura - tiene personal a cargo
(S.M.L.V) b. Profesional, analista, técnico,
b. Entre 2-3 S.M.L.V. tecnólogo
 c. Entre 4-5 S.M.L.V. c. Auxiliar, asistente administrativo,
d. Entre 6-7 S.M.L.V. asistente técnico
e. Más de 7 S.M.L.V. d. Operario, operador, ayudante,
servicios generales
e. Otro, especifique:________________
19. Régimen de Afiliación: 20. ¿Cuál es su nivel de SISBEN?

a. Contributivo a. 1
b. Subsidiado b. 2
c. 3
d. 4
e. 5
f. 6

21. ¿A qué EPS pertenece? 22. ¿Se encuentra afiliado al Sistema de

Seguridad Social en Pensiones?
__________________________________
a. Sí
b. No
c. No sabe

23. ¿A qué fondo pertenece? 24. ¿Se encuentra afiliado a Riesgos

Profesionales?
__________________________________
a. Sí
b. No
c. No sabe

25. ¿A qué ARP Pertenece? 26. ¿Utiliza elementos de Protección

personal en su trabajo?
__________________________________
a. Sí
b. No
c. No sabe

27. Especifique qué tipo de elementos 28. ¿Consume alimentos en el lugar de

utiliza (Selección múltiple) trabajo?

a. Sombrero, Gorra, o Casco a. Siempre

b. Guantes b. A veces
c. Botas de Seguridad c. Nunca
d. Delantal
e. Pantalón Jean
f. Tapabocas
g. Tapa oídos
h. Cofias
i. Camisa Manga Larga
j. Gafas
k. Otro, especifique:______________
29. ¿Realiza algún tipo de actividad 30. ¿Es usted consumidor de cigarrillo?
física?
a. Sí
a. Sí b. No
b. No

31. ¿Es usted consumidor de bebidas 32. ¿Con qué frecuencia consume
alcohólicas? bebidas alcohólicas?

a. Sí a. Diariamente
b. No (Si la respuesta es negativa, b. Semanalmente
continúe a la pregunta 33.) c. Quincenalmente
d. Ocasionalmente

33. ¿Es usted consumidor de 34. Diría usted que en general su salud
sustancias psicoactivas? es:

a. Sí (En caso de que la pregunta sea a. Excelente

afirmativa, especifique: b. Muy Buena
___________) c. Buena
b. No d. Regular
e. Mala

35. ¿Qué hace en sus tiempos libre? 36. ¿Presenta alguna condición de
incapacidad relacionada con las
a. Otro trabajo siguientes tipologías?
b. Labores domésticas a. Sensorial
c. Recreación y deporte b. Motora
d. Estudio c. Mental
e. Ninguno d. Ninguna de las anteriores.