ÍNDICE

Pág.
DEDICATORIA ……………………………………………………………………. iii
AGRADECIMIENTO ……………………………………………………………… iv
RESUMEN …………………………………………………………………………. vi
INTRODUCCIÓN ………………………………………………………………….. vii
MARCO TEÓRICO ………………………………………………………………… 8
1. EFECTIVIDAD DE LA NEUROPROTECCIÓN CON HIPOTERMIA EN EL RECIÉN
NACIDO ....................................................................... Error! Bookmark not defined.
1.1. La Neuroprotección ............................................. Error! Bookmark not defined.
1.1.1. Otras medidas de neuroprotección ................... Error! Bookmark not defined.
1.2. Hipotermia .............................................................. Error! Bookmark not defined.
1.2.1. Mecanismo de acción de la hipotermia ............ Error! Bookmark not defined.
1.2.2. Eficacia y seguridad de la neuroprotección mediante hipotermia............. Error!
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2. ENCEFALOPATIA HIPÓXICO ISQUÉMICA ........... Error! Bookmark not defined.
2.2.1. Identificación de los recién nacidos con encefalopatía hipoxico-isquemica
candidatos a tratamiento con hipotermia ............. Error! Bookmark not defined.
2.2.1.1. Datos perinatales compatibles con situación de hipoxia-isquemia periparto
......................................................................................... Error! Bookmark not defined.
2.2.1.2. Estado objetivo de afectación perinatal ........ Error! Bookmark not defined.
2.2.2. Tratamiento y manejo de la encefalopatía hipoxico-isquemica Error! Bookmark
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CONCLUSIONES ........................................................................................................

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS …………………………………………………..

ANEXOS ………………………………………………………………………………….
 RESUMEN

Desde la perspectiva neurocientífica, a partir de análisis y critica de un proceso de

investigación sobre la efectividad de la neuroproteccion con hipotermia en el recién nacido
con encefalopatía hipóxico - isquémica nace la invitación a la incorporación del tratamiento
con hipotermia ha cambiado el pronóstico de los niños con encefalopatía hipóxico-isquémica
y nuestras decisiones de esfuerzo terapéutico. El tratamiento con hipotermia es muy limitado
en otros países porque en adición a un equipamiento especializado, requiere de manejo
detallado de las disfunciones multiorgánicas, documentación meticulosa de la información
clínica con cuidados y control del paciente en forma protocolizada. En el documento
presentado que ha sido realizado por los alumnos de la Universidad Privada Antonio
Guillermo Urrelo que da a conocer sobre este tema y su aplicación clínica. Se discuten los
interrogantes que pueden surgir al pasar del estricto marco de los ensayos clínicos a la
práctica clínica cotidiana: reconocimiento precoz de la encefalopatía, criterios de inclusión y
exclusión, hipotermia durante el transporte, modalidades de hipotermia (cerebral selectiva o
sistémica) y efectos secundarios del tratamiento. Para mejorar la eficacia de este tratamiento
neuroprotector, es necesaria una mejor identificación de los pacientes con daño cerebral
potencialmente reversible. Nuevos biomarcadores de daño cerebral facilitarán esta tarea. En
este sentido, es de especial relevancia conocer el cambio del valor predictivo de la
exploración clínica y de la electroencefalografía en los niños tratados con hipotermia y
además que todo niño tratado con hipotermia debe ser incluido en un programa de
seguimiento para evaluar su neuro desarrollo.

Palabras Clave: Encefalopatía hipóxico-isquémica, hipotermia, neuroprotección, recién

nacido, multiorgánicas, biomarcadores.
INTRODUCCION
 MARCO TEÓRICO

1. EFECTIVIDAD DE LA NEUROPROTECCION CON HIPOTERMIA EN EL

RECIEN NACIDO

En la mayoría de los países desarrollados el tratamiento con la hipotermia se ha

convertido en un pilar fundamental para la neuroprotección del recién nacido con
encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI). En la unidad de cuidados intensivos neonatales de la
universidad de Duke, la hipotermia moderada se aplica desde el 2005. El tratamiento con
hipotermia es muy limitado en otros países porque en adición a un equipamiento
especializado, requiere de manejo detallado de las disfunciones multiorgánicas,
documentación meticulosa de la información clínica con cuidados y control del paciente en
forma protocolizada. Como punto de partida, y para facilitar la introducción de la hipotermia
en las unidades de cuidados intensivos neonatales en Uruguay, se presenta la evolución de
cinco pacientes internados en la unidad de cuidados intensivos del centro hospitalario de
Duke (Carolina del Norte, EE.UU.), evaluando la respuesta al tratamiento con hipotermia
moderada y su evolución clínica.

1.1. La Neuroprotección

La neuroprotección en su forma más simple se refiere al conjunto de medidas

terapéuticas destinadas a prevenir o limitar el daño del tejido. Un posible mecanismo de
neuroprotección podría ser la disminución de la concentración de estos aminoácidos
excitadores en el líquido intersticial. (Valdera,2016)

La neuroprotección se define como un proceso que se desarrolla y evoluciona en

el tiempo. Están destinadas a proteger al tejido cerebral de eventos perjudiciales como
genéticos, bioquímicos y moleculares que son desencadenados por la isquemia, está
encaminada a proveer la muerte neuronal del paciente.

1.1.1. Otras medidas de neuroprotección

 Es conveniente recordar que múltiples estudios han mostrado los beneficios del
uso de corticoides antes del parto prematuro para reducir los riesgos de muerte, distrés
respiratorio, hemorragia ventricular cerebral, enterocolitis necrotizante, necesidad de
soporte respiratorio, necesidad de ingreso en cuidados intensivos e infecciones
sistémicas en las primeras 48 horas de vida.

1.2. Hipotermia

La hipotermia es una técnica terapéutica de enfriamiento que busca minimizar

los efectos de la isquemia o de otros insultos directos sobre uno o más órganos. Ahora
contamos con un mejor conocimiento de sus fundamentos fisiopatológicos, a partir
principalmente de modelos animales, han surgido nuevas evidencias clínicas y nuevos
temas de controversias. Recientemente se han ido estableciendo con más evidencias
sus potenciales beneficios en neuroprotección. (Manuel Ramírez I, Cristian Grenett H,
Víctor Rossel M,, 2004, págs. 73-82).

A travez de la hiportemia se puede disminuir el metabolismo de la glucosa es

decir la inmunidad celular y humoral local. La hipotermia requiere con frecuencia de
sedación profunda y bloqueo neuromuscular para evitar el disconfort y los temblores
que presenta el paciente que soporta el enfriamiento.

1.2.1. Mecanismo de acción de la hipotermia

No se conocen bien los mecanismos por los cuales la hipotermia moderada

protege o reduce la lesión cerebral hipóxico-isquémica, pero presumiblemente son los
siguientes: reducción del metabolismo cerebral, lo cual determina un menor deterioro
del metabolismo oxidativo; supresión de la muerte celular apoptótica, y supresión de
la reacción inflamatoria y, también, de la activación microglial. Además de actuar en
diversos puntos en las múltiples cascadas bioquímicas que conducen a la lesión,
aspectos realzan su potencial utilidad clínica: la hipotermia puede prolongar la
duración de la ventana terapéutica y parece tener un efecto sinérgico con otras
estrategias neuro protectoras, como es la administración de antagonistas de los
aminoácidos excitatorios.
 1.2.2. Eficacia y seguridad de la neuroprotección mediante hipotermia

La Sociedad Española de Neonatología, en su libro publicado en el 2011 tiene

como resultado despues de varias investigaciones lo siguiente:
La eficacia y la seguridad de la neuroprotección mediante la hipotermia así realizada
se ratifican en 4 metaanálisis independientes, cuyas conclusiones finales
afirman que esta intervención terapéutica es eficaz para reducir la prevalencia
de muerte discapacidad asociada a la EHI moderada-grave (NNT entre 6-9) y
segura; sin riesgo relevante para el RN, siempre que se aplique siguiendo
protocolos estrictos de enfriamiento y de recalentamiento.

Han sido probadas en animales con isquemia cerebral focal o global muestran
que cuanto antes se inicie la hipotermia, mayor parece ser la posibilidad de reducir el
daño y favorecer la recuperación funcional; por el contrario, cuanto más se demore su
inicio, menor parece ser su efectividad.

2. ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO ISQUÉMICA

La encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) se define como el síndrome neurológico que

aparece en el recién nacido tras un episodio de hipoxia y/o isquemia acaecido durante el
periodo perinatal. (Iriondo, 1999)

Se entiende una constelación de signos neurológicos que aparece inmediatamente

después del parto tras un episodio de asfixia perinatal y que se caracteriza por un deterioro de
la alerta y de la capacidad de despertar, alteraciones en el tono muscular y en las respuestas
motoras, alteraciones en los reflejos, y a veces, convulsiones.

La EHI se produce como consecuencia de la de privación de O2 al cerebro, bien por

hipoxemia arterial o por isquemia cerebral, o por la concurrencia de ambas situaciones.

2.2.1. Identificación de los recién nacidos con encefalopatía hipóxico-isquémica

candidatos a tratamiento con hipotermia
 Señala la existencia de un trastorno, producido por una depravación de oxigeno
por una perfusión tisular durante el parto, para que este diagnóstico pueda ser
establecido es preciso la presencia de indicadores que señalan la posible existencia de
una asfixia periparto.

2.2.1.1. Datos perinatales compatibles con situación de hipoxia-isquemia

periparto
Los antecedentes obstétricos que señalan la existencia de riesgo de hipoxia-
isquémica fetal son un estado fetal no tranquilizador durante la monitorización fetal; la
existencia de un evento hipóxico centinela (prolapso de Cordón, desprendimiento de la
placenta, rotura uterina, exaguineación fetal) y la existencia de unas distocias de parto.

2.2.1.2. Estado objetivo de afectación perinatal

Este es definido por un pH de cordón (o pH en la 1.a hora de vida en ausencia
de pH de arteria de cordón umbilical) ≤ 7,0 o un déficit de bases ≥16, un Apgar a los
5min ≤ 5 y la necesidad de reanimación con presión positiva intermitente durante
más de 10min. (Comisión de Estándares de la Sociedad Española de Neonatología,
2011)

Se ha diseñado una serie de escalas las cuales clasifican la gravedad de la EHI

en distintos grados y están basadas generalmente en la afectación de las funciones del
tronco encéfalo. La afectación perinatal es la lesión producida en el feto o al recién
nacido por la falta de oxígeno.

2.2.2. Tratamiento y manejo de la encefalopatía hipóxico-isquémica

El manejo estándar de los RN con EHI se basa en:
1. Aportar cuidados de soporte general: mantener una oxigenación y ventilación
adecuadas, mantener la tensión arterial en rango normal, evitar la sobrecarga de
líquidos, tratar las alteraciones metabólicas y la afectación multisistémica, y mantener
unas cifras de glucemia entre 75 y 100 mg/dl.

2. Evitar la hipertermia. La temperatura debe ser monitorizada en todos los RN con

encefalopatía. La hipertermia puede producir efectos deletéreos sobre el SN y agravar
el daño cerebral.
 3. El tratamiento de las crisis convulsivas. Los RN deberían ser monitorizados de
forma continua y las crisis tratadas enérgicamente, incluso aquellas sin correlato
clínico. Sin embargo, el uso profiláctico de fenobarbital no está recomendado. La
disfunción hepática y renal puede afectar al metabolismo de los fármacos
antiepilépticos, lo que debe ser tenido en cuenta en el manejo de estos pacientes. En
RN con EHI y disfunción hepática y/o renal, niveles iguales o superiores a 50 mg/ml
pueden conseguirse tras una dosis de choque de 40 mg/kg. Estos niveles sanguíneos
pueden producir sedación profunda y dificultar la interpretación del estado
neurológico, así como generar efectos tóxicos sobre el sistema cardiovascular. Por esta
razón, si existe disfunción hepática y renal marcadas, se utiliza fenitoína o diazepam
cuando no ceden las convulsiones tras la dosis de choque inicial de 20 mg/kg de
fenobarbital y la dosis de mantenimiento de este fármaco reducirse a 2 mg/kg/día.

4. No se ha demostrado la eficacia terapéutica de intervenciones anti edema como

el manitol y/o los corticoides.

5. La hipotermia moderada (33,5-35º C), iniciada antes de las 6 horas y mantenida

durante 72 horas, parece ser protectora en el global de neonatos con EHI moderada o
grave. Aunque la Academia Americana de Pediatría señala que esta terapia
prometedora debe ser considerada en investigación hasta que se confirme su eficacia y
seguridad, numerosos grupos en el mundo, en base a la evidencia disponible, apoyan
esta intervención terapéutica.
 CONCLUSIONES

1. Los efectos secundarios más obvios observados durante las 72 horas del período de
hipotermia fueron a nivel cardiovascular bradicardia y a nivel hematológico
plaquetopenia, prolongación del tiempo de protrombina y KPTT. No tuvieron
manifestaciones clínicas evidentes, que llevaran a realizar un tratamiento específico
como transfusión de plasma o factores de la coagulación, o llegaron a poner en riesgo
la vida del paciente.

2. A travez de la hiportemia se puede disminuir el metabolismo de la glucosa es decir la

inmunidad celular y humoral local. La hipotermia requiere con frecuencia de sedación
profunda y bloqueo neuromuscular para evitar el disconfort y los temblores que
presenta el paciente que soporta el enfriamiento.

3. La neuroprotección se define como un proceso que se desarrolla y evoluciona en el

tiempo. Están destinadas a proteger al tejido cerebral de eventos perjudiciales como
genéticos, bioquímicos y moleculares que son desencadenados por la isquemia, está
encaminada a proveer la muerte neuronal del paciente.

4. La hipotermia puede afectar al sistema cardiovascular, respiratorio, inmune y

hematológico. El sobre enfriamiento puede provocar vasoconstricción aumentada y
perjudicar el benéfico cerebral.
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Comisión de Estándares de la Sociedad Española de Neonatología. (5 de Noviembre de

2011). analesdepediatria.org. Obtenido de analesdepediatria.org:
http://www.analesdepediatria.org/es/neuroproteccion-con-hipotermia-el-
recien/articulo/S169540331100381X/
Iriondo, D. M. (Diciembre de 1999). se-neonatal.es. Obtenido de se-neonatal.es:
http://www.se-neonatal.es/Portals/0/EHI.pdf
Manuel Ramírez I, Cristian Grenett H, Víctor Rossel M,. (2004). Neuroprotección por
hipotermia. REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA, 73-82. Obtenido de
medicina-intensiva.c: https://www.medicina-
intensiva.cl/revistaweb/revistas/indice/2004-2/5.pdf
Valdera, D. A. (29 de Marzo de 2016). monografias.com. Obtenido de monografias.com:
http://www.monografias.com/trabajos107/neuroproteccion/neuroproteccion.shtml
Sociedad Espanola de Neonatología. (2011). Neuroprotección con hipotermia en el recién
nacido con. España: Elsevier España, S.L. RECUPERADO DE:
http://continuum.aeped.es/files/consensos/Nov_2011_Neuroproteccion%20en%20hipo
xia%20isquemia%20neonatal.pdf
ANEXOS