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TUMORES:
90-95% son carcinomas
5% carcinomas bronquiales
2-5% son neoplasias mesenquimatosas
CARCINOMA:
Neoplasia maligna más diagnosticada en el mundo. Es la más gradual e invasora.
Es la causa más frecuente de mortalidad en el mundo
La causa principal es el efecto carcinógeno del humo de los cigarrillos
Desde los noventa su incidencia ha disminuido en los hombres, pero ha aumentado en las mujeres,
quienes por 40 años murieron principalmente por cáncer de mama y ahora el de pulmón ocupa el
primer puesto: todo asociado al tabaco.
Más a menudo entre los 40 y 70 años (más en los 60 y 70 años)
Supervivencia a los 5 años: 16%
25% es en personas que no fuman
El carcinoma pulmonar se propaga por vía linfática o hematógena:
La suprarrenales (>50%), hígado (30-50%), el encéfalo (20%) y el hueso (20%) son los puntos más
frecuentes, pero se puede dirigirse a cualquier órgano.
Etiología y patogenia:
Tabaquismo:
- 87% de CA de pulmón aparece en fumadores
- Asociado a:
1. Volumen de consumo diario
2. Tendencia de inhalación
3. Duración del habito
- Un fumador de medio de cigarrillos tiene 10 veces más de probabilidad y en fumador
empedernido (40 cigarrillos al día) aumenta 60 veces.
- Las mujeres son más débiles al carcinógeno del tabaco
- Solo el 11% de fumadores empedernidos sufre la enfermedad
- El abandono reduce el peligro, pero no baja los niveles de referencia.
- El humo “prestado” (en el ambiente) también contiene carcinógenos: 3.000 personas no
fumadores mueren por esta razón
- Los puros y pipas tiene riesgo menor
- Datos clínicos: Existe una relación entre la intensidad de la exposición al humo de cigarrillo y
la transformación del epitelio.
- Investigaciones: los cigarrillos tienen más de 1.200 carcinógenos, elementos radioactivos y
otros como el arsénico, níquel, mohos y aditivos.
Riesgos industriales: radiaciones ionizantes altas, uranio (4 veces más riesgo en no fumadores y 10
veces en fumadores) y el amianto (5 veces más riesgo en no fumadores y de 50-60 veces en
fumadores) con una latencia de 10 a 30 años
Contaminación atmosférica: en los espacios cerrados, porque se relaciona con el radón (gas
radioactivo ubicuo) que deposita productos de desintegración radioactiva en los bronquios.
Genética molecular: el tumor se nota clínicamente con 20 mutaciones acumuladas:
- Oncogenes predominantes: c-MYC, KRAS, EGFR, c-MET y c-KIT
- Genes oncosupresores inactivados: p53, RB1 y p16 y 3p.
- Carcinoma microcitico: C-KIT (40-70%), MUCN y MYCL (20-30%, p53 (90%), 3p (100%), RB
(90%) y BCL2 (75.90%
- Carcinoma no microcitico: EGFR (25%), KRAS (10-15%) p16 (70%). También LKB1, PTEN y TSC
(30%)
- La mutación en 3p se ve en personas con CA del pulmón y en fumadores sin CA.
- Agrupamiento familiar:
- polimorfismo en el gen CYP1A1 del citocromo p-450. Estas personas tiene
mayor metabolismo de pro carcinógenos del cigarrillo.
- Polimorfismo en el gen del receptor nicotínico (15q25) tanto en fumadores
como no fumadores
Clasificación:
Adenocarcinoma (hombres: 37% - mujeres: 47%)
Carcinoma epidermoide (hombres: 32% - mujeres: 25%)
Carcinoma microcitico (hombres: 14% - mujeres: 18%)
Son metastasicos y con respuesta inicial a la quimioterapia.
Carcinoma no microcitico (hombres: 18% - mujeres: 10%)
Menos metástasis y menos sensibles a quimioterapia
La modificación en el tipo de cigarrillo (filtros, bajo alquitrán y nicotina) obligan a aspirar más hondo,
afectando las vías respiratorias más periféricas.
Morfología:
más frecuente en el hilio pulmonar
¾ aparecen en bronquios de primer, segundo y tercer grado.
En la periferia (alveolos o bronquiolos terminales) predominan los adenocarcinomas
Lesiones pre neoplásicas
1. Metaplasia escamosa
2. Displasia escamosa
3. Carcinoma in situ
4. Carcinoma invasor
Adenocarcinoma:
Patrones de crecimiento: acinar, papilar, bronquioloalveolar y solido con formación de Mucina
Epidemiologia: Es el tipo más frecuente de cáncer de pulmón en las mujeres y en personas que no
fuman. Sin embargo >75% corresponden a fumadores
Las lesiones son más periféricas y más pequeñas
Positivos frente al factor de transcripción tiroideo 1 (TTF-1) y el 80% tienen Mucina
Evolución: Crecen más lentamente en los carcinomas epidermoides pero metastatizan antes y en de
manera amplia. Permanecen más tiempo localizados por lo que son de mejor pronóstico.
Mutaciones
- KRAS : no fumadores (5%) y fumadores (30%).
- Inactivación p53, RB1 y p16
- Receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR): mayor en mujeres, no fumadores y
asiáticos. Tiene una supervivencia mayor con el tratamiento inhibidor de EGFR por adelantado.
Resistencia a los inhibidores de EGFR.
- c-MET
lesión premalgna: Precedido por una hiperplasia adenomatosis atípica que evoluciona hasta carcinoma
bronquiolo alveolar y continúa hacia un adenocarcinoma infiltrante. (no todos los adenocarcinomas
aparición así, ni todos los carcinomas bronquiolo alveolares se vuelven infiltrantes).
Carcinoma broncoquioloalveolar:
Regiones bronquioloalveolares terminales
1-9% el cáncer de pulmón
Nódulo múltiple o aislado (menos frecuente), que confluyen y producen consolidación. Un nódulo es
translúcido musinos de color gris cuándo hay secreción, pero si no hay secreción son sólidos de color
blanco grisáceo que pueden confundirse con neumonía
No tiene signos de invasión vascular, pleural o el estroma. Crece pero no destruye la arquitectura
alveolar: Lepidico. No son invasores, ni metastatizan. Se resecan y matan al paciente por asfixia.
Subtipos:
- Mucinoso: no los solitario o múltiples o consolidar un lóbulo integro que consolida, genera
tumores satélite. Menos probabilidad de curación mediante la cirugía
- no mucinoso: nódulo periférico. Es tratado con resección quirúrgica con una supervivencia
excelente a los cinco años
Carcinomas epidermoide:
Más frecuente en los hombres y está relacionado con antecedentes del tabaco
Tienen origen central en los bronquios segmentarios y su incidencia ha aumentado en las urnas
periféricas.
A su alrededor se pueden apreciar Metaplasma escamosa, displasia epitelial y carcinoma in situ.
Es el que mayor de presenta mutación de p53 de todos los canceres de pulmón.
- 10-50% de las displasias
- 60- 90% en los carcinomas epidermoides situ
- Pérdida del gen oncosupresor RB1 en el 15%.
- INK4a inactivado 65%
- Pérdida de 3p, 9p y 17p: en fumadores y preceden a ala Invasión.
- EGFR 80%
- HER-2/NEU 30%
El carcinoma epidermoide infiltrante
Lesión premaligna: de varios años (metaplasia o displasia escamosa) y dura varios años como carcinoma
in situ.
Epidemiologia: >98% son fumadores ( también en el microcitico) en
Diagnóstico: Asintomático, indetectable en RX, solo es posible identificar las células atípicas en el esputo
mediante examen citológico de esputo, el líquido de lavado broncoalveolar o la aspiración con aguja
fina.
Complicación: Obstruye la luz del bronquio principal atelectasia distal
Evolución: Puede infiltrar el tejido peri bronquial: pleura y pericardio.
- Diseminación a ganglios traqueales, bronquiales y mediastinicos 50%.
- Tarda más en metastacitar fuera del tórax que otros carcinomas
Aspecto: Color blanco grisáceo, firme o duro. Cuando son voluminosos tienen zonas hemorrágicas o de
necrosis que le dan aspecto rojo o amarillo y los reblandece.
Inactivación p53, RB1 y p16
Carcinoma microcitico:
Tiene un tipo de célula peculiar: pequeñas. Tienen Necrosis, a veces extensa. Puede combinarce con
cualquier otro componente no microcitico
Todos son de alto grado
Pueden tener gránulos neurosecretores, segregar hormonas, presentan marcadores neuroendocrinos y
Una sustancia parecida a la hormona paratiroidea en el 75%. procedencia a partir de las células
progenitoras neuroendocrinas del epitelio bronquial.
Muy relacionado al consumo de cigarrillos, solo el 1% afecta a personas que no fuman
En los bronquios principales o en la periferia del pulmón.
No tiene fases pre invasoras o de carcinoma in situ.
Metastatizan ampliamente y son incurables por medios quirúrgicos
Mutaciones: P53 50-80%, RB1 80-100%, BCL2 90%
Carcinoma no microcitico:
Indiferenciados.
Representan carcinomas epidermoides (escamosa) y adenocarcinomas(glandular) muy indiferenciados
Tiene los mismos cambios moleculares que el microcitico.
Detectados en estadios muy avanzados
Carcinoma combinado:
10% de todos los carcinomas de pulmón
Contiene dos tipos de los carcinomas anteriores como mínimo.
EVOLUCION CLINICA:
Se descubre en pacientes de 50 a 60 años cuyos síntomas duran varios meses.
Motivo de consulta: tos (75%), adelgazamiento (40%), dolor torácico (40%) y disnea (20%)
Es común encontrar del tumor por su diseminación secundaria
El pronóstico en carcinoma de pulmón es muy malo. Sin importar el intento del diagnóstico precoz
mediante exploraciones radiológicas de tórax, el examen citológico de esputo y los en lavados o
cepillados bronquiales, así como a la cirugía torácica, la radioterapia y la quimioterapia. Supervivencia
a los 5% años: 15%
Lo tumores localizados tienen una supervivencia 48%, 15% se diagnostica en esta etapa y se cubra
mediante lobulectomia o neumonectomia.
Los tumores avanzados se tratan con quimioterapia o radioterapia paliativa.
El tratamiento con inhibidores de EGFR, prolonga la supervivencia. Muchos tumores recidivan y
presentan una mutaciones que genera resistencia a estos inhibidores.
Las mutaciones activadores de KRAS tienen un peor pronóstico, con independencia del tratamiento
Supervivencia en carcinoma microcitico un es de 6-17semanas, es sensible a la radioterapia y
quimioterapia, se pueden curar hasta el 15 al 25% si está localizado. La mayoría presenta metástasis a
distancia en el momento del diagnóstico y con tratamiento la supervivencia es dolo de 1 año.
La mayoría de las hiperplasias de células neuroendocrinas pulmonares son secundaria a una fibrosis o
inflamación de las vías respiratorias Hiperplasia células neuroendocrinas pulmonares idiopática
difusa: el precursor de muchos tumores y carcinoides típico o atípico.
Heterocigosidad de todos los tumores neuroendocrinos: 3p, 13q14 (RB1), 9p y 5q22
OTROS TUMORES:
TUMORES MEDIASTÍNICOS:
PLEURA
DERRAME PLEURAL:
Normalmente el líquido seroso claro de 15ml, y sea como la por:
- Aumento de la presión hidrostática: insuficiencia cardiaca congestiva
- Aumento de la permeabilidad vascular: neumonía
- Menor presión osmótica: síndrome nefrótico
- Aumento de la presión negativa intrapleural: atelectasias
- Reducción del drenaje linfático: carcinomatosis mediasinica.
Derrames pleurales inflamatorios:
NEUMOTORAX
TUMORES PLEURALES
Es más frecuente la afectación metastasica secundaria que los tumores primarios, a partir
principalmente de neoplasias primarias de pulmón y mama, aunque puede ser de cualquier órgano.
En la mayoría: Después de la metástasis hay un derrame seroso o sanguinolento que contiene células
neoplásicas.
Tumor fibroso solitario: Mesotelioma benigno o mesotelioma fibroso benigno en pleura y fibroma en pulmón.
Es un tumor de partes blandas que se origina en la pleura y con menos frecuencia en el pulmón
Este fijo a la superficie por un pedículo, Puede ser pequeño; 1 a 2 cm o llegar a ser enorme, tiene
tejido fibroso con quistes llenos de líquido viscoso.
Tiende a permanecer limitado a la superficie del pulmón.
Es raro que se maligno: cuando es >10cm
El diagnostico se hace porque son células positivas para CD34 (diferencia del mesotelioma maligno)
No están relacionados con la exposición al amianto.
Mesotelioma maligno:
Son poco frecuentes.
Están en la pleura visceral o parietal
El 90% están relacionados con el amianto, con un riesgo 7-10% en personas sometidas a una exposición
intensa, pero el riesgo no aumenta en los que fuman.
Latencia de 25 a 45 años
El marcador de exposición es: cuerpos de amianto en el pulmón y la placa de amianto
El 60 y el 80% tienen deleciones en 1p, 3p, 6q, 9p o 22q, 31% tiene mutación en p16, mutaciones en p53
es baja pero la acumulación es del 70%. Presencia SV40 (virus de los simios 40) en el 60-0%.
Es una lesión difusa que se extiende por espacio pleural, se asocia a derrame e invasión de estructuras
torácicas.
El pulmón afectado queda rodeado de una capa gruesa de tejido tumoral blando y gelatinoso de color
rosa grisáceo
Pueden ser epiteliodes (60%, muy similar morfológicamente del adenocarcinoma pulmonar),
sarcomatorides (20%) o mixtos (20%)
Evolución clínica:
- Dolor torácico, disnea, derrames pleurales recidivantes.
- Asbestosis (fibrosis) pulmonar simultanea: 20% personas con mesotelioma
Invasión directa del pulmón y diseminación metastacica a ganglios linfáticos hiliares, el hígado y otros
El 50% mueren en 12 meses desde el diagnóstico y pocos sobrevive más de 2 años
Tratamiento radical: neumonetomia radical, quimioterapia y radioterapia. Parece que mejora el
pronóstico.