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Pasos prácticos
1. Recibir turno, preguntar sobre la condición del paciente y luego leer ficha
clínica.
2. Revisar nombre del paciente, fecha y habitación.
3. Leer diagnósticos e indicaciones médicas.
4. Coordinar y planificar tiempos para realizar los procedimientos. Cuando son
cuidados, no existe un intervalo de tiempo. Deben estar en observación en todo
momento, revisar y verificar que todo este en orden.
5. Revisar si hay material disponible.
6. Debe ir a ver al paciente. Salude, debe valorar nivel de conciencia. Si existe
algún procedimiento debe realizarse, si esta con algún tratamiento o dispositivo
debe ver el estado y funcionalidad del dispositivo. Cuando son dispositivos
invasivos hay que valorar que funcionen bien, y fecha de instalación en: vías
venosas periféricas, sondas y medicamentos.
7. Procure que el paciente quede cómodo, en una posición que según indicación
medica puede variar por ejemplo: Semi fowler en pacientes que tengan dificultad
respiratoria. O decúbito lateral izquierdo cuando están con ganas de vomitar
(emesis).
8. Realizar escalas para medir el nivel de autonomía.
9. Registro de actividades.
10. Revisar las posibles nuevas indicaciones.
11. Volver a valorar estado del paciente y dispositivos.
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Técnica auscultación respiratoria
1. Lavado de manos Asegura el control de infección
2. Reunir el equipo Asegura el contar con todos los elementos para
realizar adecuadamente el procedimiento
3. Verificar nombre paciente en forma Asegura la identificación correcta del paciente
oral, en la ficha y en la tarjeta de
indicación.
4. Informar al paciente sobre el Reduce la angustia del paciente y permite su
procedimiento a realizar colaboración.
5. Colocar al paciente en posición Semisentado al momento de auscultar tórax anterior.
correcta. Sentado en 90º al momento de auscultar tórax
posterior. El paciente puede apoyar sus brazos en una
superficie, lo que le permite descansar y expandir
tórax posterior.
6. Descubra tórax anterior. Asegúrese de las condiciones ambientales
7. Iniciar auscultación tórax anterior Pedir al paciente que realice respiraciones lentas y
profundas. Figura 1.
8. Escuche los ruidos respiratorios en Compare ambos lados del tórax.
cada punto del tórax anterior, durante
una inspiración y espiración completas.
9. Cubra tórax anterior.
10. Descubra tórax posterior. Asegúrese de las condiciones ambientales
11. Ausculte tórax posterior. Pedir al paciente que realice respiraciones lentas y
profundas. Figura 2.
12. Escuche los ruidos respiratorios en Compare ambos lados del tórax.
cada punto del tórax posterior durante
una inspiración y espiración completas.
13. Cubra al paciente y déjelo cómodo.
14. Retire el material.
15. Lávese las manos Asegura el control de infección
16. Registre
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Técnica de aseo y confort baño en cama
Reunir materiales:
Bandeja
2 jarros: uno con agua caliente y el otro con agua fría
1 lavatorio
1 balde
1 jarro con 5 tórulas grandes
guantes de procedimientos
papel de diario
1 riñón
2 esponjas o paños de aseo del paciente
Jabón líquido
1 Toallas de baño
1 Toalla para la cara
Crema hidratante
Peineta
Cepillo de dientes
Colonia
Pijama o camisa de dormir
Procedimiento
Actividades Observaciones
Lavado de manos.
Reduce la transmisión de
microorganismos.
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Colocar al paciente semisentado y Esta posición facilita el procedimiento,
colocar la toalla de cara sobre el tórax, que puede realizarlo el paciente por si
para realizar cepillado dental. mismo o con ayuda en caso necesario.
Realizar aseo bucal si el paciente no
puede realizarlo por sí mismo.
Verter agua caliente en el lavatorio y Cambiar el agua cada vez que se
entibiar con agua fría, para obtener una enjuague el paño o esponja, para tener
temperatura agradable para el paciente. agua limpia en el enjuague.
Colocar la toalla por debajo de la El jabón irrita la piel de la cara.
cabeza, y realizar aseo de la cara solo Realizar aseo de cavidades si paciente no
con agua, y de orejas y cuello con paño o puede realizarlo por sí mismo (ocular,
esponja jabonosa, enjuagar y secar. nasal y oídos).
Retirar la camisa y colocar toalla grande Esto evita enfriamientos y permite
sobre el tórax, doblando la ropa de cama trabajar cuidando el pudor del paciente.
hasta el pubis.
Enjabonar, enjuagar y secar cada zona
El aseo se realiza siempre en orden
siguiendo el siguiente orden: colocar
céfalo-caudal dejando la zona genital
toalla de cara debajo del brazo más
para el final
cercano y limpiar desde la mano,
antebrazo, brazo y axila.
Sin cambiarse de lugar repetir el
procedimiento en el otro brazo.
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pie.
Procedimiento
Actividades Observaciones
Lavarse las manos
Colocarse guantes de procedimiento
Saludar al paciente y explicar el procedimiento Fortalece la relación con el paciente
Tomar tórula humedecida con suero fisiológico y limpiar
los labios
Pedir al paciente abrir la boca. En pacientes
inconscientes ayudarse con baja lenguas.
Limpiar la cavidad oral con tórulas humedecidas con
agua tibia y con movimientos circulares abarcar mucosa
oral, encías y cada pieza dentaria desde su base
Se debe utilizar cada tórula una sola vez
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Lavarse las manos
Registrar procedimiento Fecha, hora, procedimiento,
observaciones y persona
responsable y firma
Procedimiento
Actividades Observaciones
Lavarse las manos
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Técnica de aseo y confort aseo de oídos
Reunir materiales:
Tórulas de algodón
Suero Fisiológico
Bolsa de desechos
Procedimiento
Actividades Observaciones
Lavarse las manos
Saludar al paciente y explicar el procedimiento Fortalece la relación con el
paciente.
Con tórula humedecida con suero fisiológico,
limpiar el pabellón auricular haciendo hincapié en
pliegues y región retroauricular
Con tórula alargada y humedecida, limpiar el No se debe introducir ningún
conducto auditivo externo, realizando cuerpo extraño al conducto
movimientos rotatorios hasta eliminar el cerumen auditivo interno, ya que puede
visible introducir más cerumen, dañar
el conducto auditivo o perforar
la membrana timpánica.
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Técnica de aseo y confort aseo nasal
Reunir materiales:
Tórulas de algodón
Suero Fisiológico
Bolsa de desechos
Procedimiento
Actividades Observaciones
Lavarse las manos.
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Técnica de aseo y confort aseo genital del paciente en cama
Reunir materiales
Bandeja
Un jarro con agua tibia sola.
Un par de guantes de procedimientos.
Tórulas grandes de algodón mojadas y estrujadas.
Biombo.
Una bolsa de desecho
Chata
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movimiento de arriba hacia abajo zona anal
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3.- Limpiar el pene desde la base a distal
primero la cara anterior con la tórula y
luego la cara posterior del pene con la
cara opuesta de la tórula, en la misma
dirección.
4.- Echar suavemente hacia atrás el
prepucio y con una tórula limpiar el
glande con un movimiento giratorio.
5.- Limpiar en un solo movimiento la
zona anal.
Desechar las tórulas usadas en la bolsa
de desechos.
Se debe secar idealmente con papel
absorbente o similar.
Retirar Chata. Ordenar lugar y eliminar
material de desecho.
Sacar guantes y acomodar al paciente,
ordenar la cama.
Lavarse las manos
Registrar procedimento Fecha, hora, procedimiento,
observaciones y persona responsable y
firma
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Técnica de aspiración de secreciones
Reunir materiales:
Sistema de aspiración
Catéter o Sondas de aspiración ( según edad)
Guantes estériles.
Solución para lubricar sonda.
Elementos de protección: pechera, antiparras, mascarilla.
Equipo aseo de cavidades.
Deposito de desechos.
Toalla papel.
Procedimiento
1. Lavado de manos Asegura el control de infección
2. Reunir el equipo y llevarlo a la Asegura el contar con todos los elementos
unidad del paciente. para realizar adecuadamente el
procedimiento. Esta técnica necesita de un
ayudante (según normas de la institución)
3. Prepare el ambiente para Ofrezca privacidad para realizar el
trabajar. procedimiento. Prepare el área de trabajo
en la unidad del paciente
4. Verificar nombre paciente en Asegura la identificación correcta del
forma oral, en la ficha y en la paciente
tarjeta de indicación.
5. Identifíquese con el paciente
nombre y cargo
6. Informar al paciente sobre el Si las condiciones del paciente lo permiten.
procedimiento a realizar Reduce la angustia del paciente y permite su
colaboración. Explique que es un
procedimiento que puede estimular el
reflejo de náuseas o tos. Proporcione un
receptáculo para vómitos.
7. Colocar al paciente en posición Facilita la introducción de la sonda y ayuda
correcta. a evitar la aspiración de secreciones.
Paciente consciente que presenta Permite que la lengua caiga hacia delante,
reflejo nauseoso funcional, en no obstruyendo la introducción de la sonda.
posición semifowler con la cabeza Además la posición lateral facilita el drenaje
girada hacia un lado para la de secreciones de la faringe y previene la
aspiración oral o con el cuello aspiración.
hiperextendido para la aspiración
nasal.
Paciente inconsciente, colóquelo en
posición decúbito lateral mirando
hacia usted.
Proteja la ropa colocando en el
pecho una toalla de papel.
8. Colóquese pechera y lávese las Si existe riesgo de salpicaduras colóquese
manos. mascarilla y antiparras. Precauciones
estándar.
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9. Monte el depósito de aspiración y En caso de estar instalado el depósito
conéctelo a la unidad de verifique que este cuente con un receptal
aspiración. vacío o con espacio para recibir
secreciones.(Figura 1 y 2)
10. Conecte el alargador de Deje un extremo dentro del envoltorio para
aspiración (silicona) con el depósito que conserve su esterilidad.
de aspiración.
11. Compruebe el funcionamiento Encienda el motor de aspiración o abra la
de la red central o portátil de aspiración central (pared) y ajuste la presión
aspiración. de aspiración; en adultos 100 a 120 mmhg
12. Abra la ampolla de suero Este suero servirá inicialmente para realizar
fisiológico 0.9% o bien deposite la lubricación de la sonda en caso de no
suero en un riñón estéril. contar con otra solución lubricante y luego
para el arrastre de las secreciones desde la
sonda de aspiración hasta el depósito de
aspiración.
13. Colóquese guantes estériles. Usar técnica aséptica según normas de la
institución.
14. Pídale a su ayudante que abra
la sonda de aspiración por el
extremo que se conectará al
alargador de aspiración y luego la
conecte a este alegador sin
contaminar el catéter.
15. Reciba la sonda con su mano no Esta mano se considerará ahora como limpia
dominante tomándola por el y no deberá estar en contacto con la punta
extremo en el que se encuentra el del catéter, que se introducirá en la cavidad
control de succión. del paciente
16. Tome el extremo distal de la Mida la distancia entre la punta de la nariz y
sonda con su mano dominante y el lóbulo de la oreja. Evite contaminar la
mida la profundidad de sonda durante este paso.
introducción de este.
17. Lubrique la punta de la sonda. Utilice un lubricante hidrosoluble o bien el
suero fisiológico. La humedad del catéter
reduce la fricción y facilita la introducción
nasal o bucofaríngea.
18. Con su mano no dominante selle
orificio de aspiración de la sonda,
para comprobar el nivel de succión
en comparación con lo que marca
el manómetro
19. Introduzca el catéter a través Inserción Orofaríngea: haga avanzar el
de la boca o la nariz sin forzarlo. catéter por un lado de la boca hacia lo
No aplique succión durante la orofaríngea. En caso necesario, se puede
introducción. insertar una cánula orofaríngea, de manera
de facilitar el procedimiento.
Inserción Nasofaríngea: haga avanzar la
sonda por el piso nasal hasta que encuentre
resistencia o estimule la tos; de esta forma
se evitan los cornetes. Si encuentra
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resistencia no fuerce, intente por el otro
orificio.
20. Realice aspiración ocluyendo La duración de la aspiración no debe ser más
con el dedo pulgar de la mano no allá de 5 a 10 segundos. La rotación suave
dominante el orificio de control de asegura que se llegue a todas las superficies
aspiración. Rote suavemente la y se evitan los traumatismos en cualquier
sonda. área de la mucosa respiratoria por una
presión de aspiración mantenida. Durante la
aspiración bucofaríngea puede ser necesario
aspirar el vestíbulo de la boca y la región
debajo de la lengua.
21. Retire la sonda de aspiración Evita dejar secreciones en la salida de la
rotando y aspirando. boca o nariz
22. Limpie la sonda. Puede aspirar el suero fisiológico depositado
en el riñón estéril o bien aspirar la ampolla
abierta
23. Repita la aspiración de ser Deje intervalos de 20 a 30 segundos entre
necesario. cada aspiración y límite el procedimiento
completo a no más de 5 minutos. Las
aspiraciones demasiado prolongadas pueden
hacer que las secreciones aumenten o que el
nivel de oxigeno del paciente disminuya.
En el caso de la aspiración nasofaríngea se
deben alternar los orificios.
Estimule al paciente a que tosa y respire
profundamente, esto favorece el paso de las
secreciones mas profundas hacia la faringe
donde pueden ser alcanzadas por la sonda.
24. Valore signos de hipoxia o Pueden presentarse taquicardia, apnea,
complicaciones. cianosis, dolor torácico, cambios en la
saturación etc.
Puede ofrecer oxigeno suplementario al
paciente de ser necesario.
25. Elimine el material. El equipo a usar en cada procedimiento debe
ser de un solo uso.
26. Pídale a su ayudante que
realice aseo de cavidades al
paciente y lo deje cómodo.
27. Retires los guantes y otros
elementos de protección.
28. Lávese las manos Asegura el control de infección
29. Registre Registre características de las secreciones,
tolerancia del paciente al procedimiento,
presencia o ausencia de complicaciones.
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Figura 1 Figura 2
Procedimiento
1 .Verifique indicación médica en ficha del Asegura la identificación correcta del
paciente, con la tarjeta de indicación paciente.
Identifique al paciente por su nombre y
dos apellidos verbalmente, en ficha clínica
y/o brazalete.
2. Explique el procedimiento al paciente y Si las condiciones lo permiten
a la familia. Disminuye la ansiedad del paciente y
favorece la colaboración.
3. Lávese las manos y reúna el equipo en Precauciones estándar.
una bandeja y llévelo al lado del paciente.
Prepare el área de trabajo en la habitación
del paciente.
4. Verifique el buen funcionamiento de la Es importante asegurar que el paciente
fuente de oxigeno. reciba el oxigeno indicado, dosificado,
humedificado y continuo.
5. Arme e instale humedificador con agua Mantenga técnica aséptica y evite la
bidestilada hasta marca indicada. contaminación.
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9. Instale el sistema de administración de
oxigeno. La naricera es segura, sencilla y
Naricera. cómoda; permite gran libertad de
a) Instale al paciente la naricera (o movimientos.
bigotera) dirigiendo las curvas hacia
adentro, siguiendo la curvatura natural
de la fosa nasal. Enséñele a respirar
por la nariz con la boca cerrada.
Mascarilla Venturi.
a) Verifique que el dial que usa con la La mascarilla bien ajustada asegura la
mascarilla corresponde a la administración de la fracción inspirada
concentración de oxigeno indicada. de O2
Ajuste las conexiones entre mascarilla
y fuente de O2 con los litros indicados.
b) Coloque la mascarilla sobre la nariz y
boca del paciente: ajústela sobre la
cara dejándola cómoda.
c) Proteja y observe en forma regular las La mascarilla puede causar sofocación
áreas de presión de la mascarilla y de por cubrir la nariz y al boca.
las bandas de sujeción.
Mascarilla con reservorio.
a) Su instalación es igual que la mascarilla La bolsa de recirculación no debe
venturi; con le salvedad que en esta desinflarse completamente durante la
debo permitir que el reservorio se inspiración del paciente, para evitar la
llene de gas antes de instalarla al acumulación de CO2.
paciente.
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10. Ponga el Flujómetro de oxigeno al El oxigeno debe administrase en forma
volumen indicado (nº de litros) y verifique humidificada e idealmente temperada.
que el oxigeno fluya a través del Esto mantiene la vía respiratoria en
dispositivo a usar, observando que el condiciones semejantes similares a las
humedificador burbujee. fisiológicas.
Recuerde que la medición de del flujo de
oxigeno se realiza en litros por minuto.
11. Controle condiciones del paciente: Estos parámetros indicaran la
saturación de oxígeno, frecuencia y efectividad del tratamiento
características respiratorias y de pulso,
coloración de la piel y mucosas.
12.Observe constantemente el estado de Registre en el formulario de Enfermería
conciencia, reacción del paciente, estos datos, serán útiles para
tolerancia a la mascarilla, expresión importantes para evaluar el
facial, coloración de la piel y mucosas cumplimiento de los objetivos.
13. Deje cómodo al apaciente Confirme que el paciente se siente bien
14. Retire y ordene el equipo Según normas de IIH de la institución
15. Retírese los guantes, y lávese las
manos.
16. Registre en formulario de Enfermería: En ficha electrónica según la
fecha, hora, procedimiento realizado, institución.
dispositivo utilizado, fracción inspirada de
oxigeno, litros de oxigeno por minuto y
nombre de la persona responsable.
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Técnica de Nebulización
Equipo y material:
Fuente de Oxigeno
Conexión de Oxigeno
Flujómetro
Oxímetro de Pulso
Set de Nebulización
Suero Fisiológico
Jeringa de 5, 10 o 20 cc
Medicamento.
Procedimiento
1. Explicar al paciente sobre el 1. Disminuye el temor y favorece su
procedimiento a realizar. participación.
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Instalación vía venosa periférica
Reunir materiales:
Riñón estéril
Tórulas de algodón secas.
Tórulas de algodón humedecidas con alcohol al 70 %
Catéteres venosos de calibre adecuado al paciente, al sitio de punción y al
volumen a administrar.
Llave de 3 pasos con o sin alargador.
Tela adhesiva
Guantes de procedimiento
Ligadura
Gasa o apósito estéril adherente
Caja de desechos de material cortopunzante
Receptáculo para desechos corrientes.
Si corresponde: Solución intravenosa, bajada de suero (equipo de fleboclisis),
jeringa, tubos para muestra sanguínea.
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14. Puncionar paralelo a la piel, aproximadamente 1 cm
bajo el sitio donde la aguja entrará en la vena, seguir
el curso de la vena y retirar el conductor del catéter,
eliminarlo en receptáculo de material cortopunzante.
15. Obstruir con el dedo la punta del catéter para evitar
que refluya sangre.
16. Desligar cuidadosamente
17. Colocar tapa amarilla o llave de 3 pasos, según
corresponda.
18. Realizar extracción de sangre si corresponde.
Conectar sistema de fleboclisis.
19. Retirarse los guantes.
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