DIRECCION GENERAL DE SALUD AMBIENTAL

DIRECCION EJECUTIVA DE SALUD OCUPACIONAL

DIRECCIÓN DE SALUD, HIGIENE Y SEGURIDAD OCUPACIONAL

Ing. Oswaldo Camasi Pariona

 MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION GENERAL DE SALUD AMBIENTAL
DIRECCION EJECUTIVA DE SALUD OCUPACIONAL
FORMATO DE INFORMACION Y CONTROL
Informe N°...............

1.- DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

Fecha......................................
Razón Social .....................................................................................................................................................................
Dirección ..............................................................................Distrito .................................Provincia.................................
Dpto............................................Telef.......................................Fax....................................E- Mail ..................................
Actividad............................................................................................................................................................................
Razón Social anterior .......................................................................................................................................................
Representante de la Empresa ..........................................................................................................................................
Personas entrevistadas......................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................

2.- PERSONAL Y HORARIO DE TRABAJO

Obrero Empleado
Turno Personal Días laborables/semana Personal Días laborables/semana
H M De a H M De a
I De ...........a ............horas De ..........a ...........horas
II De ...........a ............horas De ..........a ...........horas
III De ...........a ............horas De ...........a ...........horas

Trabajos de menores ........................................................................................................................................................

Contratistas .......................................................................................................................................................................
Observación.......................................................................................................................................................................

3.- DATOS GENERALES DE LA PLANTA

Tipo de Construcción ........................................................................................................................................................
Maquinarias y Equipos .....................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Orden y limpieza:..............................................................................................................................................................

4.- DESCRIPCION DE LAS OPERACIONES Y PROCESOS

...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
5.- DIAGRAMA DE FLUJO
6.- MATERIAS PRIMAS, SUBPRODUCTOS Y PRODUCTOS FINALES
Materias primas e insumos Peligrosidad Consumo/mes

Productos Producción/mes

Subproductos Producción/mes

7.- SEGURIDAD
Comité de Seguridad ( ) Miembros N° ( ) Programa de Higiene y Seguridad: ( )

Reglamento Interno de Higiene y Seguridad : ( ) Nombre Jefe de Seguridad.............................................................................................................

Tiempo: Completo ( ) Parcial ( ) Registro de Accidentes: ( )

Accidentes Frecuentes...................................................................................................................................................................................................

Indice de Frecuencia: ( ) Indice de Severidad: ( ) Promoción de la Seguridad y Salud : Avisos ( ) Afiches ( ) Charlas ( ) Estímulos ( )

Equipos Contra Incendios: Grifo hidrante ( ) N°. ................... Ubicación...................................................................................................................

Extintores: ( ) Tipo A ( ) Tipo B ( ) Tipo C ( ) Tipo A BC ( )

Brigadas contra Incendios ( ) Entrenamiento ( )

Observaciones .................................................................................................................................................................................................................

8.- FACILIDADES SANITARIAS

Abastecimiento de Agua: Público ( ) Pozo( ) Otros........................... Facilidades para Beber: Caños ( ) Bidones ( ) Otros.........................

Facilidades para Lavarse: Lavatorios( ) Caños( ) Ducha ( ) Agua: Caliente ( ) Suficiente ( ) Fría. ( ) Toallas: ( ) Jabón ( ) Otros.....

Cuarto de Vestir ( ) Casilleros Individuales. ( ) Compartimentos ( 1 ) o de (2 ) Conservación: Bueno ( ) Malo ( ) Otros...........................

Disposición de Desagües: Público ( ) Pozo Séptico ( ) Otros.............................. Inodoro: WC ( ) Silo ( ) Otros ..............................

Residuos Industriales: Tipo / Disposición final ..............................................................................................................................................................

Observaciones:.... .......................................................................................................................................................................................................
9.- SERVICIOS DE SALUD
9.1 LOCAL Y EQUIPO
Establecimiento de Salud: ........................................................ Rayos X ( ) Laboratorio ( ) Farmacia ( ) Botiquín. Completo ( )
Ambulancia ( ) Camilla ( ) Otros ( ) Condiciones de bioseguridad: Aceptable ( ) Mejorable ( ) Deficiente ( ) Muy Deficiente ( )

9.2 PERSONAL: Número Médicos ( ) Tiempo Completo ( ) Horario:........ A.M. a ........... P.M
Tiempo Parcial: ( ) Horario: ............... A.M a ........... P.M .Por Caso............................... Ninguno....................................
Dentista ( ) Obstetriz ( ) Enfermera ( ) Psicólogo ( ) Asistente Social ( ) Personal Auxiliar ( ) Otros ..................................

9.3 ACTIVIDADES : Promoción ( ) Prevención ( ) Recuperación ( ) Rehabilitación ( )

Control Médico Ocupacional de los Trabajadores ( ) Periodicidad ...........................

Examen Preocupacional ( ) Clínico ( ) Psicológico ( ) Radiográfico ( ) Radioscópico ( ) Sangre ( ) Orina ( ) Otros ....

Examen Periódico ( ) Frecuencia. ................. Clínico ( ) Psicológico ( ) Radiográfico ( ) Radioscópico ( ) Sangre( ) Orina. ( )

Otros.......................................... Cantidad de Rotaciones ( ) Causas..........................................................................................

Atención Médica: Por la Compañía ( ) Por el Seguro Social ( ) Seguro Comp. de Trabajo de Riesgo Empleado ( )

Atención a familiares( ) Atención Odontológica: Exodoncias( ) Operaciones ( ) Patología Prevalente ( ) Enfermedades

Transmisibles ( ) Tuberculosis ( ) Otros: .........................................................................................................................................

Porcentaje de Ausentismo( ) Días Perdidos ( ) Seguros Contra Accidentes ( ) Compañía...............................

Donde Presta la Atención Médica..........................................................Otros Seguros.................................................................................

Programa de inmunizaciones ( ) vacuna: hepatitis B ( ) Fiebre amarilla ( ) Tétano ( ) Rabia ( ) Tifoidea ( ) Para Tifoidea ( ) Leptospira ( )

otras ....................... Ultimas Inmunizaciones: ( ) Fecha ..............................................

Programa de Control de Vectores( ) Existe Vinculación con Algún Programa de Salud Pública( ):..........................................................

10.- OBSERVACIONES.
........................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................

Integrantes de la Comisión:.........................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................

Lugar y fecha : .................... de ..................de 200......

........................................
Jefe de Comisión
 1
IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO Y MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL
Trabajador (a)
Lugar/Operación/ Tiempo de Ocupación/Activid Factores de Acciones Observaciones
exposición (Hr) ad que realiza
Proceso Riesgos Preventivas y
H Hr M Hr
de Control

1 De ser necesario usar otra hoja adicional

 ANEXO

FACTORES DE RIESGOS OCUPACIONALES

I. FISICOS
11 Ruido 53 Estrés laboral
12 Vibración 54 Falta de entrenamiento y comunicación
13 Iluminación 55 Turno rotativos
14 Ventilación 56 Falta de cohesión en grupos de trabajo
15 Presión: alta o baja
16 Temperatura : calor, frío VI. DE ACCIDENTES
17 Humedad
61 CONDICIONES INSEGURAS
18 Radiación no ionizante: infrarroja, ultravioleta, baja
- Falta de señalización
frecuencia.
- Falta de orden y limpieza
19 Radiación ionizante:
- Almacenamiento de sustancias peligrosas e
Rayos X, Rayos Alfa, Rayos Beta y Rayos Gama
inflamables en lugares inadecuados
- Pisos defectuosos en áreas de trabajo
II. QUIMICOS - Escaleras y rampas en mal estado
21 Gases - Escaleras mal apoyadas
22 Vapores - Andamios inseguros
23 Neblinas - Plataformas, pasillos y descansillos inseguros
24 Rocío - Techos inseguros
25 Polvos - Apilamiento inadecuado
26 Humos - Cargas apoyadas sobre muros inseguros
- Cables eléctricos descubiertos
III. BIOLOGICOS - Equipos eléctricos inseguros
31 Prión - Maquinarias y Equipos sin guardas de protección
32 Virus - Hacinamiento
33 Bacilos - Pisos resbaladizos
34 Bacterias 62 ACTOS INSEGUROS
35 Hongos - Retirar guarda de máquinas
36 Parásitos - Mantenimiento de máquina en marcha
37 Insectos - Intromisión en trabajo
38 Roedores - No utilizar correctamente los equipos de protección
39 Reservorios personal
- Uso de herramientas en mal estado.
IV. ERGONÓMICOS - Exceso de carga a la capacidad de operación
41 Sobreesfuerzo muscular
42 Diseño no adecuado de puesto de trabajo VII. DE INCENDIO Y EXPLOSIÓN
43 Posturas inadecuadas de trabajo. 71 Sobre calentamiento de motores
44 Monotonía 72 Electricidad estática
73 Fuego abierto cercano a depósitos de combustibles y/o
V . PSICOSOCIALES producto y sustancias inflamables
51 Hostigamiento psicológico 74 Manipulación descuidada de líquidos inflamables
52 Ritmo de trabajo: excesivos, repetitivos, monótonos. 75 Instalaciones eléctricas defectuosas.

MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL DE RIESGOS

I CONTROL PRIMARIO
25 Filtros ( precipitadores de polvos)
11 Máquina con guardas 26 Precipitadores electrostáticos
12 Mantenimiento de equipo y maquinarias 27 Sustitución
13 Iluminación 28 Extracción localizada
14 Adiestramiento y capacitación 29 Aislamiento del riesgo
15 Equipo Contra Incendio 291 Desinfección bacteriológica
16 Señalización de áreas de trabajo y código de colores 292 Higiene Personal

II CONTROL SECUNDARIO III CONTROL TERCIARIO

21 Humectación de polvos 3 1 Equipo de protección personal

22 Condensadores 32 Rotación Personal
23 Absorción (depuradores húmedos) 33 Exámenes Médicos
24 Separadores de inercia (ciclones)
SALUD OCUPACIONAL EN EL PERU