Estudio socioeconómico 2019

Datos personales.

Nombre: Apellidos: Edad: Fecha de nacimiento:

Dirección: Estatura: Correo electrónico: Número de teléfono:

Tés: Estado civil:

Datos de salud:

En una escala del 1 al 10, ¿qué tan saludable te consideras?

En las últimas 24 horas, ¿qué diferentes tipos de medicamentos has tomado?

¿Actualmente, sufres de alguna enfermedad crónica?

 Sí
 No

¿Con qué frecuencia te haces un chequeo médico?

 Una vez cada 3 meses

 Una vez cada 6 meses
 Una vez al año
 Sólo cuando sea necesario
 Nunca lo hago
 Otros
.En general, ¿cómo calificas a los hospitales locales de tu área?

 Excelente
 Por encima de la media
 Promedio
 Por debajo de la media
 Muy pobre

Datos familiares:

Nombres del padre: Nombres de la madre:

Apellidos del padre: Apellidos de la madre:

¿Cuantos años tiene el padre?: ¿Cuantos años tiene la madre?:

¿Cuantos primos tiene por parte de su padre:

¿Cuántos primos tiene por parte de su madre:

¿Cuantos hermanos tiene? ¿Cuantas personas viven en su hogar?

Servicios publicos :

Servicio de agua potable: servicio de basura: servicio de luz: Servicio de Cable:

S
e
Servicio de Interenet: Servicio de telefono de casa: Servicio de streaming spotify:
r
v
Servicio de streaming netflix:
i Servicio de streaming amazon prime: Servicio de gas:
S
c
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Nivel academico: i
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o
v
¿Cual es el ultimo grado cursado? ¿Las matematicas se le facilitan? ¿Domina otro ideoma que no sea espoñol?
i
d
c
¿Curso que considera facil? e ¿Cual es su promedio academeico?
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Apectos personales: a
g
d
¿Escuaha radio? u ¿Que emisora sintoniza?
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a
p
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