REGISTROS DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL Fecha: 25-06-2019

REG-SST-04 Versión: 02

ASCENSORES ANDINOS INGENIEROS S.A Página: 1/1

NOMBRES Y APELLIDOS : DNI :

FECHA DE INGRESO :

Talla de Zapato Talla de Camisa o Polo Talla de Pantalón

MOTIVOS

DEVOLUCIÓN POR CESE D ENTREGA / NUEVO E PERDIDA P CAMBIO C

Codigo de Arnés de Seguridad: Codigo de línea de vida con doble gancho:

RESPIRADOR MEDIA CARA MODELO

AMORTIGUADOR DE IMPACTO CON

ARNES DE CUERPO COMPLETO

FILTRO PARA POLVO / HUMO DE

DOBLE LÍNEA DE ENGANCHE

BABIQUEJO DE SEGURIDAD

ROPE GRAB (freno de soga)

ZAPATOS DE SEGURIDAD
DE
CHALECO DE SEGURIDAD

GUANTE DE HILO REFORZADO

LENTES DE SEGURIDAD
CAMISA MANGA LARGA

LENTES SOBRELENTES
CASCO DE SEGURIDAD

GUANTES DE BADANA

GUANTES DE NITRILO
SOLDADURA - 3M 2097
POLO MANGA LARGA

TAPONES AUDITIVOS

CON 3 ANILLOS
CUT 5
SEGURIDAD
PANTALÓN

MOCHILA
6200 3M
N° FECHA FIRMA

01

02

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El trabajador……………………………………………………………………………………con DNI.............................. declara

haber recibido / renovado los EPP arriba mencionados y que ha recibido información específica sobre su correcto uso
llevada a cabo por el Supervisor de Seguridad Ocupacional, al firmar la recepción de cada EPP.
Firma del Trabajador Nombre y Firma de SSO