ENFOQUE DEL PACIENTE CON ANEMIA

Generalidades

Siempre que empiece a leer un hemograma se lee la hemoglobina, parámetro por el cual se define
primero la anemia. La anemia es manifestación indirecta de muchas enfermedades sistémicas, en
últimas, es la condición primaria causante del cuadro, así que ante su detección se debe estudiar en
vez de mandar tratamiento de una vez

Enfocar si se acompaña de otras citopenias: bicitopenias, pancitopenia o si es una citopenia aislada.

En un hombre, teóricamente la anemia se define a partir de Hb de 12,9 gr/dl, pero en la práctica se

considera desde 12,5 gr/dl

el metabolismo de la Hb depende de la concentración de O2 en sangre, estímulos de hipoxia inducen

la producción de glóbulos rojos en la médula.

Luego de definir que hay anemia, preguntarse cuáles son los principales mecanismos:

 Desnutrición (vitamina B12, folato y hierro)

 Anormalidad en la hemoglobina (talasemia)
 Enzimas anormales: los GR no tiene cómo formar nuevas enzimas pues no presenta núcleo
ni ribosomas. Sus enzimas son las mismas con las que sale de la MO.
 Falla en la producción (MO, linfoma, infección como VIH, benceno, metrotexato, etc.)
 Alteración en antígenos: los Ags son presentados con el complejo mayor de
histocompatibilidad (HLA), TODAS las células tienen HLA, excepto lo GR porque no tienen
núcleo y no hay metabolismo ribosomal. Tienen otros Ags
 Destrucción o pérdida: válvula mecánica, hemorragia digestiva, sangrado vaginal (>5-8
toallas al día, abundante), malaria
 Membrana alterada: esferocitosis hereditaria

Ya se conoce la fisiología, ahora qué interrogar en los pacientes:

1. ¿Ha tenido sangrado por alguna parte del cuerpo? (sangrado vaginal, hemorragia digestiva,
trauma, sospechar sangrado interno en px hospitalizado anticoagulado al que le desciende
la Hb)
2. ¿Cuánto tiempo lleva con la anemia? (agudo o crónico)
3. ¿En la familia hay personas con el mismo problema o es primera vez que pasa? (genético o
adquirido: anemia falciforme, hemofilia, etc.)
4. ¿Tiene síntomas sistémicos? (ictericia, pérdida de peso, fiebre, lesiones en piel) – Integrar
la enfermedad sistémica
5. Si tiene alguno de los anteriores, ¿es por infección (aguda: malaria, crónica: ERC agudizada
produce lesiones en la piel, palidez y anemia) o malignidad?
6. ¿De pequeño le sacaron el bazo o la vesícula? (esferocitosis hereditaria o anemia falciforme,
la destrucción de GR libera bilirrubina, es almacenada en la vesícula y forma cálculos si es
en exceso)
7. ¿Actualmente está tomando algún medicamento, sustancia herbal o de otro tipo? (usar
vocabulario sencillo, los nombres comerciales o “sopas extrañas”)
 8. ¿Pertenece a algún grupo étnico especial?
9. ¿En su trabajo se expone a sustancias tóxicas o ha tenido un material extraño no retirado?
(en minas – intoxicación; anemia aplásica en expuestos a radiación)
10. ¿Tiene alguna comorbilidad que favorezca la aparición de anemia? (artritis reumatoide,
lupus, ERC, úlcera péptica, leucemia -> adenopatías múltiples en distintas regiones)
SIEMPRE buscar una enfermedad en el paciente que, por inflamación, destrucción u otros
factores pueda generar anemia
11. Le gusta marihuana, perico, 2cb, guaro, whisky
12. VUELVA Y PREGUNTE, CAMBIE EL ORDEN DE LAS PREGUNTAS  Enriquecer el cuestionario.

Vegetariano: sufren de todas las enfermedades por desnutrición.

Hemólisis (manifestada por hematuria, coluria e ictericia): preguntar por síntomas asociado a tomar
medicamento con cambio de color en la orina o la piel (hematuria, coluria, ictericia)

¿Le han dicho que no puede donar sangre? ¿por qué? (VIH, hepatitis, bajo peso, etc.)?

Saturnismo: intoxicación por plomo, causa anemia con cambios mentales. La anemia por plomo
puede ser aguda (balazos) o crónica (intoxicación crónica)

Intoxicación con arsénico causa anemia y alteraciones en las uñas, similar a la anemia ferropénica

Ictericia: BT alta con BI alta es hemólisis hasta que se demuestre lo contrario.

Demencia, polineuropatía: deficiencia B12

Hepatoesplenomegalia: reemplazo de la medula en tejidos extra-medulares

SIEMPRE intentar buscar la enfermedad que esté asociada a la anemia

Reticulocitos: son importantes en hemorragias, malaria por falciparum (porque tiene mayor
afinidad por estas formas inmaduras) y anemia hemolítica

HMLG: se lee Hb, índices eritrocitarios, leucocitos y plaquetas.

Ferroquinetica: ferritina (normal 50, 100 ERC, 150 inflamación sistémica; es un RFA), hierro sérico,
saturación de transferrina

Escorbuto:

LDH: se libera de los GR al romperse o de los linfomas por el rápido recambio

CHM: hipocrómica (talasemia, ferropénica), normocrómica (ferropénica, enfermedad crónica,

hipercrómica (esferocitosis hereditaria)

Índice reticulocitrio: respuesta de la médula a la anemia. >2.5 es regenerativa, >3 es

hiperregenerativa, 2.4-1 es normorregenerativa, <1 arregenerativa.

Anemia ferropénica: desnutrición, inflamación crónica o CA con hepcidina que también bloquea el
ingreso desde el intestino, parásitos. Se puede presentar anemia por enf crónica con o sin
ferropénica. Idealmente se les manda endoscopia para sospecha de pérdida de sangre. Sangre
oculta en heces se usa poco, pero es de elección cuando no se tiene endoscopia.
La pica es muy específica de hierro.

Coprológica: caminar descalzo, falta de buenos servicios públicos, etc.

Anemia megaloblástica: déficit vitaminas, trampa de purinas. Causada por toxicas, medicamentos o
falta de absorción. Hipersegmentación (más de 5 o 6 núcleos), macro-ovalocitos. Pueden hacer
hemolisis intramedular porque se rompen al salir (anemia hemolítica).

Cirrosis: enfermedad hepática, produce macrocitosis.

Diferencia entre macrocitosis y megaloblastosis, ambos pueden hacer anemia hemolítica, pero una
es extramedular (macro) y la otra es intramedular.

20 medicamentos que produzcan anemia macrocítica no megaloblástica.

Esferocitosis hereditaria: hipocrómicas, se evalua con fragilidad osmótica (es más barato que
citometría de flujo)

Deficiencia de G6PD: flavismo

Anemia hemolítica no inmunológica es microangiopatía idiopática.