CASO CLINICO ICC

Paciente varón de 74 años se acerca a la oficina farmacéutica el 10/05/2001. El

paciente manifiesta al farmacéutico su preocupación por que se siente fatigado
y con taquicardia. Al interrogar al paciente sobre los medicamentos que toma y
cómo lo hace comenta que los toma todos juntos para no olvidarse ninguno. En
cuanto a las enfermedades que presenta: arritmia cardíaca, by-pass; no fuma ni
bebe y antecedentes familiares se desconocen. En cuanto a los medicamentos
que toma y la posología de los mismos son los siguientes:
Enalapril 10 mg- 1 comp. /mañana y 1 comp./ noche.
Mononitrato de isosorbide 20 mg.- 1 comp./ mañana y un comp./ noche.
Digoxina 0.25 mg- 1 comp / mañana.
Diltiazem 120 mg.- 1 comp./ mañana y un comp. / noche.
Finasteride 5 mg.- 1 comp. / mañana.
Doxazosina 2 mg. 1 comp. /noche.
Nifedipina OROS 30 mg.- 1 comp. Cuando le suba mucho la presión.
Hidroclorotiazida-1 comp. / mañana.

El farmacéutico estudia las posologías indicadas por el médico, se observa que

el paciente no toma la medicación en forma correcta pudiendo esto interferir en
la farmacocinética de los mismos. Se sospecha de posible interacción
farmacológica pero se decide evaluarlo después que esté tomando la
medicación como corresponde, entrega al paciente de consejo por escrito.
El 14/05/01 se cita al paciente, si bien respeta la toma de la medicación, continúa
con fatiga. Se estudia la posible potenciación de efectos entre la
hidroclorotiazida, amiodarona, diltiazem, nifedipina y la digoxina y se deriva al
médico. El médico cambia la medicación al paciente y la posología. El nuevo
perfil fármaco terapéutico es: enalapril 20 mg-1 comp/ mañana; mononitrato de
isosorbide-1 comp/ mañana; bromazepan 6 mg-1 comp a la noche; finasteride 5
mg-1 comp a la noche. En las citas posteriores se nota mejoría del paciente,
quien presenta valores más estables de T. A. Y ya no refiere fatiga
 CURSO: FARMACOTERAPIA II
FORMATO DE EVALUACION DE PRMs
ETAPA I : EVALUAR NECESIDADES E IDENTIFICAR PRMs.

1. Caracterización del paciente y resumen de historia clínica.

FECHA DE INGRESO : 10/05/01 FECHA DE EVENTO : 10/05/01
FORMA DE INICIO : BRUSCO (B): Brusco INSIDIOSO (I) :
…………………………..

DATOS GENERALES ANTECEDENTES SIGNOS Y PRUEBAS DE

MORBIDOS SINTOMAS LABORATORIO Y/O
OTROS EXAMENES
AUXILIARES
EDAD:74 años Arritmia cardiaca Taquicardia ---
PESO:72kg By-pass

SEXO: Masculino Fatiga

RAZA: Mestiza
RAM ANTERIORES: No

ALERGIAS: No

1,1. RELATO CRONOLOGICO DEL HECHO - ENTREVISTA AL PACIENTE.

El 10/05/01 el paciente manifiesta al farmacéutico su preocupación por que se

siente fatigado y con taquicardia. Al interrogar al paciente sobre los
medicamentos que toma y cómo lo hace comenta que los toma todos juntos para
no olvidarse ninguno. Presenta las siguientes enfermedades crónicas: arritmia
cardíaca, by-pass. No tiene Hábitos: no fuma ni bebe. Se estudian las posologías
indicadas por el médico, se observa que el paciente no toma la medicación en
forma correcta pudiendo esto interferir en la farmacocinética de los mismos. Se
sospecha de posible interacción farmacológica pero se decide evaluarlo después
que esté tomando la medicación como corresponde. El 14/05/01 se cita al
paciente, si bien respeta la toma de la medicación, continúa con fatiga. Se deriva
al médico. El médico cambia la medicación al paciente y la posología. El nuevo
perfil fármaco terapéutico es: enalapril 20 mg-1 comp/ mañana; mononitrato de
isosorbide-1 comp/ mañana; bromazepan 6 mg-1 comp a la noche; finasteride 5
mg-1 comp a la noche. En las citas posteriores se nota mejoría del paciente,
quien presenta valores más estables de T. A. Y ya no refiere fatiga.
 2. Anamnesis farmacológica.

PRIMERA FASE DE EVALUACION SEGUNDA FASE DE

EVALUACION

MEDICACION 60 DIAS P A PERIODO MEDICACION P A PERIODO DE USO

PREVIOS EL EVENTO DE USO ACTUAL
S/C/R AL INGRESO
Enalapril 10 mg 1 comp. X Continua Enalapril 20 mg-1 X Continua
/mañana y 1 comp./ comp/ mañana
noche
Mononitrato de X Continua Mononitrato de X Continua
isosorbide 20 mg.- 1 isosorbide 20
comp./ mañana y un mg.-1 comp/
comp./ noche. mañana
Digoxina 0.25 mg- 1 X Continua Bromazepan 6 X Reinicia
comp / mañana. mg-1 comp a la
noche
Diltiazem 120 mg.- 1 X Continua Finasteride 5 mg- X Continua
comp./ mañana y un 1 comp a la noche
comp. / noche
Finasteride 5 mg.- 1 X Continua
comp. / mañana.
Doxazosina 2 mg. 1 X Continua
comp. /noche.
Nifedipina OROS 30 X Continua
mg.- 1 comp. Cuando le
suba mucho la presión
Hidroclorotiazida 12.5 X Continua
mg-1 comp. / mañana.
P : Prescrito A: Automedicado S. Suspendido C: Continua
R: Reinicia

ETAPA II : DESARROLLAR UN PLAN DE ASISTENCIA PARA RESOLVER

Y/O PREVENIR LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA
FARMACOTERAPIA O MEDICACION (PRM)

3. Clasificación de PRMs según Minessota y/o C. Granada.

INDICACION MEDICAMENTO DOSIFICACION RESULTADOS
-Tratamiento de Enalapril 10 mg Via oral : 1 N:SI
la hipertensión. comp. /mañana E:SI
-Tratamiento de y 1 comp./ S:SI
la insuficiencia noche C:NO
cardiaca
sintomática.
-Profilaxis y Mononitrato de Via oral : 1 N:NO
tratamiento de isosorbide 20 mg comp./ mañana E:SI
mantenimiento y un comp./ S:SI
de la angina de noche. C:NO
pecho
-Insuficiencia Digoxina 0.25 mg Via oral : 1 comp N:SI
cardíaca / mañana. E:SI
S:NO
C:NO
-Tratamiento de Diltiazem 120 mg Via oral : 1 N:SI
la hipertensión comp./ mañana E:SI
arterial leve o y un comp. / S:SI
moderada noche C:NO

-Tratamiento de Finasteride 5 mgVia oral :1 comp. N:SI

la hiperplasia / mañana. E:SI
prostática S:SI
benigna C:NO
-Tratamiento de Doxazosina 2 mg.Via oral: 1 comp. N:SI
la HTA e HPB /noche. E:SI
S:SI
C:NO
-Tratamiento de Nifedipina OROS Via oral: 1 comp. N:SI
la angina de 30 mg. Cuando le suba E:SI
pecho crónica mucho la S:SI
estable (angina presión C:NO
de esfuerzo).
Tratamiento de la
hipertensión
arterial

-Tratamiento de Hidroclorotiazida Via oral: 1 comp. N:SI

la hipertensión 12.5 mg. / mañana. E:SI
primaria S:SI
C:NO
-Tratamiento de Bromazepan 6 Via Oral: 1 comp N:SI
enfermedades mg a la noche E:SI
que cursen con S:SI
síntomas tales C:SI
como ansiedad,
angustia,
obsesiones,
compulsiones,
fobias e
hipocondrías.
 4. PRMs hallados

PRM - TIPO FACTORES DESCRIPCION PRIORIDAD

PREDISPONENTES (A / M / B)
CUMPLIMIENTO: Paciente de la El paciente indica
-Incumplimiento tercera edad, no que toma los Media
No entendió las comprendió medicamentos
instrucciones indicaciones del todos juntos para
medico no olvidarse
ninguno.
SEGURIDAD: Farmacocinética de Medicamentos
-Dosis muy alta los medicamentos son tomados Media
Interacción conjuntamente.
Medicamentosa

(A / M / B) : A: Alta, B: Baja, M: Media.

ETAPA III : DESARROLLO DEL PLAN DE ATENCION FARMACEUTICA

PRM (1 REAL) : TAQUICARDIA Y FATIGA POR EL USO DE DIGOXINA

S Taquicardia
Disnea
O ---

A La digoxina incrementa la contractibilidad del miocardio por actividad

directa. Este efecto es proporcional a la dosis en el intervalo más bajo
consiguiéndose cierto efecto con dosis muy bajas. Esto ocurre incluso en el
miocardio normal aunque carece completamente de beneficio fisiológico. La
principal acción de digoxina consiste específicamente en la inhibición de la
adenosina trifosfatasa y, por lo tanto, de la actividad de intercambio sodio-
potasio (Na+ - K+).

Indicaciones terapéuticas
Insuficiencia cardíaca:
Digoxina está indicada en el tratamiento de insuficiencia cardíaca crónica
donde el problema principal es la disfunción sistólica. El mayor beneficio
terapéutico se obtiene en pacientes con dilatación
ventricular.

Digoxina se encuentra específicamente indicada cuando la insuficiencia

cardíaca está acompañada por fibrilación auricular.

Reacciones adversas
De tipo cardíaco: Las taquicardias auriculares, para cuyo tratamiento
frecuentemente se indica digoxina, pueden aparecer con dosis excesivas
del fármaco.
No cardíacas: Se han comunicado debilidad, apatía, fatiga, malestar, dolor
de cabeza.
https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/34566/FT_34566.html

Las acciones farmacológicas de la digoxina tienden a producir cambios en

el electrocardiograma, incluyendo depresión ST o inversión de la onda T,
los cuales no indican una toxicidad. Sin embargo, una prolongación del
intervalo PR puede ser un signo de toxicidad por digoxina. Adicional a ello,
un incremento en la concentración intracelular de calcio puede causar un
tipo de arritmia llamada pulso bigémino, el cual eventualmente produce
taquicardia ventricular o fibrilación.

P De iniciarse o continuar con tratamiento de Digoxina se deben monitorizar

niveles de digoxina, potasio y magnesio séricos si se sospecha de
Se debe recomendar a los pacientes que notifiquen a sus médicos si
experimentan signos de posible toxicidad o alteraciones de los electrólitos,
como debilidad, letargo, dolores musculares o calambres, náuseas,
anorexia, alteraciones visuales o latidos irregulares.
PRM (2 REAL) : AUMENTO DE LOS NIVELES DE DIGOXINA POR EL USO DE
NIFEDIPINO
S Taquicardia
Fatiga
O ---
A El nifedipino es un calcio antagonista del grupo de las 1,4-dihidropiridinas
que inhibe el flujo de iones calcio al tejido miocárdico y al tejido muscular
liso de las arterias coronarias y de los vasos periféricos.
Indicaciones terapéuticas
- Angina de pecho crónica estable (angina de esfuerzo).
- Tratamiento de la hipertensión arterial

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción

Efectos de nifedipino en otros fármacos
Digoxina
La administración simultánea de nifedipino y digoxina puede producir una
disminución de la eliminación de la digoxina y, en consecuencia, un
incremento de los niveles plasmáticos de ésta.
https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/59538/FT_59538.html

P Se debe considerar el diagnóstico de intoxicación digitálica y, en caso de

necesidad, ajustar la dosis de digoxina en función de los niveles plasmáticos
observados.
PRM 3 ( P ) : RIESGO DE HIPOTENSION POR EL USO DE ENALAPRIL E
HIDROCLOROTIAZIDA

S Fatiga
Taquicardia

O ---

A Enalapril es la sal maleato de enalapril, un derivado de dos aminoácidos, L-

alanina y L-prolina. La enzima de conversión de angiotensina (ECA) es una
peptidil dipeptidasa que cataliza la conversión de la angiotensina I a la
sustancia hipertensora angiotensina II. Después de su absorción, enalapril se
hidroliza a enalaprilato, que inhibe la ECA. La inhibición de la ECA produce
un descenso en la angiotensina II en plasma que provoca un aumento de la
actividad de la renina plasmática (al suprimir la retroinhibición de la liberación
de renina), y una disminución de la secreción de aldosterona.
Indicaciones terapéuticas
 Tratamiento de la hipertensión.
 Tratamiento de la insuficiencia cardiaca sintomática.
 Prevención de la insuficiencia cardiaca sintomática en pacientes con
disfunción ventricular izquierda asintomática

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción

Diuréticos (tiazida o diuréticos del asa)
El tratamiento previo con dosis elevadas de diuréticos puede producir
depleción de volumen y riesgo de hipotensión al iniciar el tratamiento con
enalapril. Aunque frecuentemente se combinan en la práctica clínica, los
diuréticos y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)
pueden tener efectos aditivos. La administración conjunta hace que la
hipotensión y la hipovolemia sean más probables que cualquier fármaco
solo. Algunos inhibidores de la ECA pueden atenuar el aumento de la
excreción urinaria de sodio causada por algunos diuréticos de asa.
https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/73300/FT_73300.html

https://www.drugs.com/interactions-check.php?drug_list=972-0,1399-0,883-
16315,890-0,1091-0,934-0,1717-2996,1257-
0&types%5B%5D=major&types%5B%5D=minor&types%5B%5D=moderate
&types%5B%5D=food&types%5B%5D=therapeutic_duplication&professiona
l=1

P Se recomienda el control de la presión arterial, la diuresis, los electrolitos y la

función renal durante la administración conjunta. Se pueden reducir los
efectos hipotensores suspendiendo la administración de la hidroclorotiazida,
 aumentando el volumen o la ingesta de sal o iniciando el tratamiento con una
dosis baja de enalapril.
Monitorizar la PA del paciente.

ETAPA IV : EVALUAR Y REVISAR EL PLAN DE ASISTENCIA

5. Resultados del plan inicial.

OBJETIVOS ACCIONES RESULTADOS REVISION

TERAPEUTICOS PROPUESTAS DEL PLAN
Resolver la Indicar una Problema
taquicardia y prescripción controlado
síntoma (fatiga) del adecuada al
paciente paciente

6. Evaluación de resultados para continuar con la monitorización

II FASE DE EVALUACION