Carlos Javier Anaya caro

Rehabilitación oral
Universidad Santo Tomas

Osteonecrosis maxilar

La osteonecrosis de los maxilares es una enfermedad poco común, que está

relacionada principalmente con el uso de medicamentos como es el bifosfonatos y
son compuestos químicos análogos al pirofosfato inorgánico, son moduladores del
intercambio óseo e inhibidores de la reabsorción osteoclástica y están indicados en
muchas afecciones óseas como, osteoporosis, enfermedad de Paget hipercalcemia,
mieloma múltiple y metástasis óseas de afecciones tumorales malignas.

Los bifosfonatos reducen la sustitución ósea y disminuyen los sitios de remodelación

activa donde se produce una reacción excesiva, se han asociado
a osteonecrosis mandibular en un 60%, pero todos estos casos comenzaron
después de la cirugía dental, ahora se recomienda posponer el tratamiento hasta
después del procedimiento quirúrgico para evitar la infección, este efecto
secundario adverso es mucho más frecuente cuando los bifosfonatos se usan por
vía intravenosa, como en tratamientos contra el cáncer, debido a su efecto
acumulativo, los huesos sinusoides permanecen impregnados durante largos años,
por tal motivo el efecto preventivo de suprimir los bifosfonatos es discutible.

Aunque también hay que mencionar que la osteonecrosis poseen orígenes

multifactoriales como son alteraciones en el equilibrio óseo, inhibición del ciclo
celular de los queratocitos , disminución de la angiogénesis, así como
también sobreinfección de la flora bacteriana oral y microtrauma de la mandíbula,
según estudios este tipo de patologías es más frecuente en mujeres, con edades
comprendidas entre los 56 y los 71 años.

En otros estudios diferentes, dicen que la afectación de la mandíbula inferior es más

frecuente (78%), posiblemente debido al hecho de que este hueso está menos
irrigado que el maxilar superior, además de ser irrigado por una arteria terminal ,
la afectación de la mandíbula superior se observa en 16%, y en ambas
localizaciones en 5%.
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Universidad Santo Tomas

La presentación clínica típica de la osteonecrosis se da como un área de exposición

ósea indolora de tamaño variable, con tumefacción del tejido blando adyacente,
también puede haber presencia de mal olor, Ulceración , sensibilidad
dental, sensación de ardor , movilidad dental , parestesia, deformidades , dificultad
para comer o hablar, limitaciones en la higiene bucal, fiebre
y adenopatías submandibulares dolorosas no adheridas , además los estudios de
imagen no son específicos, los rayos X convencionales , la tomografía
computarizada y la resonancia magnética exhiben lesiones osteolíticas con
afectación de la placa cortical, alternando con áreas de osteoclerosis y,
ocasionalmente, edema de tejidos blandos que define su extensión, Por lo tanto, el
estudio histopatológico es esencial para emitir un diagnóstico preciso

Por otro lado, diferentes autores y asociaciones científicas médicas/odontológicas

han ilustrado la importancia de la aplicación de medidas preventivas en pacientes
que van a ser sometidos a medicación con bisfosfonatos intravenosos, por eso
antes de prescribir la terapia con bisfosfonatos el médico debe remitir el paciente al
odontólogo para una evaluación integral inmediata, el examen dental debe incluir
una evaluación clínica completa, además de radiografías panorámicas y
periapicales.

El tratamiento odontológico ayuda a eliminar las infecciones y a prevenir la

necesidad de procedimientos dentales invasivos en el futuro inmediato, estas
intervenciones pueden abarcar exodoncias, cirugía periodontal, terapia
endodóntica, control de caries, restauraciones y prótesis; una vez realizado alguno
de estos procedimientos, se debe esperar un mes de cicatrización antes de iniciar
la prescripción de bisfosfonatos , por tal motivo ,algunos autores indican que estos
pacientes no deben ser candidatos para restaurar con implantes ya que presentan
predisposición a exposición ósea, sin embargo, otros investigadores sugieren que
siguiendo algunas consideraciones especiales tal opción de tratamiento es factible.

los dientes impactados no deben intervenirse quirúrgicamente si se encuentren

completamente cubiertos por hueso o tejidos blandos, pero si por tal motivo deben
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removerse, esto debe ser porque aquellos dientes, presenten comunicaciones

orales, esperando también, como mínimo, un mes de cicatrización previo al
comienzo de la medicación con bisfosfonatos.

Además, se recomiendan evaluaciones odontológicas periódicas cuando comience

la terapia con este medicamento ya que estudios prospectivos encontró que el
riesgo de osteonecrosis asociada a bifosfonatos disminuye después de la
implementación de medidas dentales preventivas

Presentación de caso

paciente femenina de 81 años de edad con antecedentes de osteopenia,

osteoporosis severa y desnutrición grado 3, bajo tratamiento con etidronato V.O.
durante ocho años, con controles de densimetrías óseas cada año. La mujer refirió
haber iniciado 11 meses antes con dolor intenso en la zona de la mandíbula del lado
izquierdo a nivel del canino, acompañado con movilidad dentaria de premolares del
mismo lado.

Durante seis meses cursó con este proceso, además de la misma intensidad de
dolor, con limitación importante en su alimentación y exposición de hueso
mandibular en la boca. Fue tratada con analgésicos, antibióticos y antisépticos
orales, sin resolución.

En su exploración clínica, se observó con facies dolorosa del lado izquierdo de la

mandíbula, eritema e hipertermia en piel.

En la cavidad oral se observó exposición importante del proceso alveolar con

aspecto necrótico y avascular, acompañada de secreción purulenta blanco-
amarillenta fétida, que abarcaba el espacio desalojado por el canino y premolares
mandibulares izquierdos
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Se solicitó ortopantomografía y TAC simple con cortes finos para reconstrucción 3D.
Se observaron áreas líticas con cambios en la densidad ósea abarcando el proceso
alveolar completo, sin afectación radiográfica del borde mandibular izquierda

Se realizó biopsia de tejido óseo necrótico sin bloqueo anestésico; el estudio reveló
necrosis ósea con tejido óseo avascular y abundante infiltrado celular inflamatorio
crónico. Se corroboró el diagnóstico de osteonecrosis mandibular con etiología por
bifosfonatos y se decidió realizar bajo anestesia general resección en bloque con
conservación del borde mandibular. Se realizaron lavados y curaciones (ocho en
total)
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Se observó buena respuesta, con cicatrización de la mucosa oral, por un periodo de

3 meses. La paciente abandona las consultas de control subsecuentes, no pudiendo
valorar su evolución por lo menos a un año después del procedimiento quirúrgico.
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