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I. DATOS DE FILIACION:
. Nombres y apellidos:
. Edad : . Sexo : F M
. Fecha de nacimiento : . Religión :
. Lugar de nacimiento : . Domicilio :
. Numero de hermanos: . Estado civil :
. Lugar entre hermanos: . Informante :
. Grado de instrucción : . Fecha de evaluación:
. Ocupación : . Entrevistador :
II. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL
¿Qué le pasa?
Tiene usted hermanos, Sí: Interrogar por cada uno de ellos cronológicamente y anotar los datos numerando hermanos.
ºnacim. nombre Parentesco Gº instrucción edad ocupación
IV. NIÑEZ
¿Qué clase de niño era usted? Tímido, engreído, retraído, juguetón, obediente, rebelde, caprichoso
Datos de evolución
¿Embarazo? Vómitos, tensión, emocional, infección, vías urinarias, amenaza de aborto, hospitalizaciones
Parto (Sufrimiento, cianosis, estrangulamiento, fórceps)
Fiebres altas (Convulsiones, virosis)
¿Alimentación de pecho? ¿Artificiales? ¿Por qué?
Fecha de destete y reacción ante él
¿Rechazo de alimentos? Reacción de la familia
Datos del desarrollo psicosomático
¿A qué edad caminó? ¿A qué edad habló? ¿Enfermizo?
Síntomas Neuróticos
¿Hasta qué edad se orinó en la cama? - cómo se logró el control de esfínteres.
¿Ha tenido pesadillas? Terrores nocturnos y la reacción de los padres ante ello.
¿Hasta qué edad se chupó el dedo? ¿Se comió las uñas?
¿Ha tenido pataletas? ¿Qué motivó?
¿Masturbación infantil? ¿Fantasías sexuales? ¿Otras particularidades?
V. EDUCACIÓN
¿A qué edad fue al colegio? ¿Le gustaba ir a la escuela? ¿Por qué?
¿Tenía muchos amigos? ¿A qué jugaba?
¿Tenía tendencia a ser el líder o seguir a otros?
¿Terminó la instrucción primaria? ¿A qué edad? Si no lo hizo, ¿Por qué? Fechas
¿Qué materia prefería? ¿Por qué?
¿Qué hubiera querido ser? ¿Por qué?
¿Ha seguido estudiando después que abandonó el colegio?
VI. TRABAJO
¿Cuál fue su primer trabajo? ¿Le gustaba?
¿Por qué lo eligió? ¿Cuánto tiempo estuvo con él?
¿Por qué lo abandonó? (x todas)
¿Sus condiciones de trabajo? (Enfermedades profesionales)
¿Le gusta su trabajo actual? ¿Por qué?
¿Está usted contento con él? ¿Por qué?
¿Cuáles son sus aspiraciones? ¿Cuánto gana actualmente?
¿Está contento con su salario? Condic. de vida, actitud, preocupa. econ., tensiones emoc., traumatismos psíq.
En las mujeres a. ¿A qué edad comenzó a menstruar? b. ¿Estaba usted preparada o se asustó cuando se
le presentó por primera vez? ¿No sabía nada respecto al sexo antes?, SÍ: ¿Cómo lo supo?
c. ¿Cómo ha sido su menstruación? - Si es soltera, periodos de amenorrea ¿Ha tenido muchos
enamorados? ¿Siempre los ha tenido? ¿Cuándo tuvo el primero? ¿Es
usted afectuosa o fría? d. ¿Tuvo curiosidad por cuestiones sexuales? ¿Presencio actividades de
ese género? ¿Cuándo percibió diferencia entre los sexos? ¿Qué pensó de ella?
¿Qué creía acerca de dónde vienen los niños? ¿Del matrimonio?
E. SOLTERA- ¿Tiene usted enamorado ahora? proceso hasta el matrimonio.
¿Por qué se casó? ¿Cómo le impresionó su noche de bodas?
¿No ha pensado que podría ser feliz con otro hombre? ¿No lo ha intentado?
¿Qué piensa usted de los hombres?
Matrimonio (HOMBRES) ¿Cómo conoció a la mujer que fue su esposa? ¿Por qué le gustó?
¿Cuánto tiempo la enamoró? ¿Por qué se casó?
¿Se pelea usted mucho con su esposa? ¿Tiene usted hijos?, SÍ- NO
¿Por qué? ¿Medidas anticonceptivas? ¿Cuáles? ¿Cómo se
entiende usted sexualmente con su esposa, Frigidez?
¿Falta de satisfacción sexual? ¿Variantes sexuales?
¿Tiene usted aventuras fuera de su matrimonio? ¿Por qué?
¿Qué piensa usted sobre las mujeres?
Matrimonio (MUJERES) ¿Cómo conoció al hombre que fue su esposo? ¿Por qué le gustó?
¿Cuánto tiempo la enamoró? ¿Por qué se casó?
¿Se pelea usted mucho con su esposa? ¿Tiene usted hijos?, SÍ- NO
¿Por qué? ¿Medidas anticonceptivas? ¿Cuáles? ¿Cómo se
entiende usted sexualmente con su esposa, Frigidez?
¿Falta de satisfacción sexual? ¿Variantes sexuales?
¿Tiene usted aventuras fuera de su matrimonio? ¿Por qué?
¿Qué piensa usted sobre las mujeres?
X. HÁBITOS E INTERESES
A. ¿Qué hace usted cuando no trabaja? Diversiones, hobbies, lee
¿Qué clase de libros?, ¿Por qué?
¿En qué ocupa sus días libres?
B. ¿Tiene usted amigos, Íntimos?,
¿Qué hace en compañía de ellos?,
Si no los tiene, ¿Por qué?
C. ¿Es usted religioso?
D. ¿Bebe usted mucho? ¿Aperitivos?,
¿Bebidas en las comidas? ¿Fuera de ella?
¿En fiestas? ¿A menudo? ¿Le causa daño?
E. ¿Fuma mucho? (# de cigarrillos x día) F. ¿Otras drogas? (Café, té)
G. ¿Qué ideas políticas tiene? H. ¿Concepciones filosóficas?
XI. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA
a. ¿Con quién vive usted?
1. Si es SOLTERO: ¿Con sus padres?
Si es negativo, ¿Por qué?, ¿Con
quién vive?, ¿Por qué?
2.-Si es CASADO: ¿Vive con sus padres?,
¿Con la familia de su esposa(o)?, SÍ, ¿Por qué?
b. ¿Vive usted tranquilo en su casa?
c. ¿Dónde vive usted? - condiciones materiales, deberes familiares
¿Qué relaciones tiene
usted con el resto de la familia?,
¿Qué hacen sus hijos?
XII. ACTITUDES FRENTE A LA ENFERMEDAD
a. ¿A qué cree Ud. que se debe su enfermedad?
B ¿Cómo cree Ud. que podría curarse?
XIII. SUEÑOS
¿Duerme Ud. Bien? (No) ¿Por qué?
¿Tiene Ud. Pesadillas? (Sí) Con sus propias palabras relate esas pesadillas
¿Sueña Ud.?
¿Nunca? ¿No recuerda Ud. Ningún sueño? ¿Ninguno? Cuénteme cualquiera