USO DE ANTIBIÓTICOS

1. Profilaxis antibiótica
 Los antibióticos profilácticos
se utilizan sobre todo para
prevenir la ISO. La profilaxis
antibiótica preoperatoria
reduce el riesgo de ISQ
postoperatoria en numerosas
circunstancias.
 La profilaxis antibiótica en
cirugía no previene las
infecciones nosocomiales
postoperatorias, que en
realidad se presentan con una
mayor incidencia cuando ha
habido profilaxis prolongada,
prosperando los patógenos
más resistentes cuando la
infección se desarrolla.
 La profilaxis antibiótica está
indicada para la mayoría de
las operaciones limpias-
contaminadas y contaminadas
(o potencialmente
contaminadas).
 Cuatro principios rigen la administración de un agente antimicrobiano para la profilaxis:
1. Seguridad.
2. Un adecuado espectro reducido de cobertura de patógenos importantes.
3. Poca o ninguna confianza en el agente para el tratamiento de la infección (por la posible inducción de resistencias con un uso intenso).
4. Administración durante la hora anterior a la cirugía y durante un breve período de tiempo después (no más de 24 h, 48 h para cirugía
cardíaca y, lo ideal, en una sola dosis).
 Las mayor parte de las ISQ son producidas por cocos grampositivos, de modo que la profilaxis ha de ir dirigida contra estafilococos
en los casos limpios y en la cirugía de alto riesgo, limpia-contaminada y gástrica y biliar programada.
 Si se necesita cobertura de gramnegativos o anaerobios, el esquema de primera elección de la mayoría de los expertos es una
cefalosporina de segunda generación, o la combinación de un agente de primera generación más metronidazol.
 La profilaxis con vancomicina es, en general, apropiada solo en centros en los que la incidencia de infección por SARM sea elevada (>
20% de todas las ISQ causadas por SARM).
 El momento óptimo para la administración en la profilaxis antibiótica parenteral es en la hora anterior a la incisión. Los antibióticos
administrados antes son ineficaces, del mismo modo que lo son los administrados después del cierre de la incisión.
 Los antibióticos con semivida corta (t1/2 < 2 h; p. ej., cefazolina o cefoxitina) deben redosificarse cada 3-4 h durante la cirugía, si la
intervención se prolonga o existe hemorragia.
 La profilaxis prolongada incrementa el riesgo de infecciones nosocomiales no relacionadas con el sitio quirúrgico y el riesgo de aparición
de patógenos MR. La neumonía y las infecciones relacionadas con catéteres se han asociado a profilaxis prolongada del mismo modo
que la aparición de ISQ
 Como resultado de la isquemia causada por la hemostasia quirúrgica, la penetración antibiótica en la incisión inmediatamente después de
la cirugía es cuestionable hasta que se produce neovascularización (de 24 a 48 h).
2. Principios de antibioterapia
a) Evaluación de posible infección
 En ausencia de fiebre, la presencia de hipotensión, taquicardia,
confusión, escalofríos, lesiones cutáneas, manifestaciones
respiratorias, oliguria, acidosis láctica, leucocitosis, leucopenia,
neutrófilos inmaduros o trombocitopenia puede indicar infección y
llevar al tratamiento provisional inmediato.
 Los pacientes hipotérmicos o eutérmicos pueden presentar una
infección de potencial riesgo vital. Entre ellos se incluyen pacientes
mayores, con heridas abdominales abiertas, con hepatopatía en fase
terminal o con insuficiencia renal crónica, así como pacientes que
toman fármacos antiinflamatorios o antipiréticos.
 La definición de fiebre es arbitraria y depende de cómo y cuándo se
mida la temperatura. Además de la biología del huésped, en una UCI
existen diversos elementos del entorno que pueden alterar la
temperatura corporal, como colchones especializados, iluminación,
calefacción o aire acondicionado, lavado peritoneal y tratamiento de
reposición renal.
 Los mecanismos termorreguladores pueden resultar alterados por
fármacos o por una lesión del sistema nervioso central.
 Muchas UCI consideran que cualquier paciente con una temperatura
central de 38,3 °C o superior se encuentra en estado febril, lo cual
justifica la evaluación de una posible infección. Sin embargo, en pacientes inmunodeprimidos puede considerarse un umbral más bajo.
 Las pruebas de laboratorio y de imagen deben realizarse solo después de una valoración clínica (historia y exploración física) que indique
que existe infección.
 La fiebre es frecuente en las primeras 72 h después de la cirugía y, en origen, no suele ser infecciosa.
 Otras causas no infecciosas potencialmente graves de fiebre postoperatoria son trombosis venosa profunda, isquemia o necrosis tisular,
embolia pulmonar, insuficiencia suprarrenal, fiebre inducida por fármaco, hipertermia maligna inducida por anestesia y rechazo agudo de
aloinjerto. No obstante, una vez que un paciente ha superado las 96 h después de la operación, es más probable que la presencia de
fiebre se deba a infección.
 El síndrome neuroléptico maligno es algo más frecuente que la hipertermia maligna y se identifica más a menudo en la UCI. Se ha
asociado a fenotiacinas, tioxantinas y butirofenonas. También se manifiesta como rigidez muscular, fiebre y concentración creciente de
creatinacinasa.
 La fiebre también se relaciona con hematoma o ISQ. La ISQ es muy poco frecuente en los primeros días después de la intervención,
excepto en el caso de las infecciones estreptocócicas del grupo A y de las infecciones por clostridios, que pueden desarrollarse desde
unas horas hasta 1-3 días después de la cirugía. Estas causas deben sospecharse sobre la base de la inspección de la incisión. Así, es
obligado retirar los apósitos de cirugía para inspeccionar la incisión como parte de toda evaluación de un proceso febril.
 Sin embargo, si una incisión está abierta, debe tomarse una muestra para un cultivo profundo; el frotis superficial de una herida abierta o
la recogida de líquido de un drenaje (si existe) para su cultivo no es de utilidad, debido a que la probabilidad de colonización es elevada.
 La radiografía torácica es opcional para la evaluación de fiebre postoperatoria, salvo si la ventilación mecánica prolongada, la frecuencia
respiratoria, la auscultación, unos niveles de gases en sangre anómalos o secreciones pulmonares sugieren la posibilidad de que la
técnica dé buenos resultados.
 Un cultivo o un análisis de orina no es obligatorio para evaluar fiebre durante los 3 días iniciales, salvo que existan razones para
sospechar de una IVU, por los antecedentes o por la exploración.
b) Hemocultivos
 Las muestras de hemocultivos deben obtenerse de pacientes con fiebre de nueva aparición cuando la evaluación clínica no
permita suponer de forma clara una causa no infecciosa.
 Un hemocultivo se define como una muestra de 20 a 30 ml de sangre tomada en el mismo momento y de un solo sitio,
independientemente del número de frascos o tubos que se llenen para su procesado; el inóculo mínimo para un
hemocultivo de adulto debe ser de 10 ml/tubo.
 La obtención de dos o tres hemocultivos de volumen adecuado y de sitios de acceso separados al aparecer la fiebre es la
manera más eficaz de diferenciar si un organismo hallado en el hemocultivo representa un auténtico patógeno (múltiples
 cultivos son a menudo positivos), un contaminante (solo uno de los múltiples cultivos es positivo para un organismo
habitualmente hallado en la piel y la correlación clínica no avala la infección) o bacteriemia o fungemia por un catéter
infectado (un cultivo del catéter es positivo, a menudo es positivo el cultivo de la punta del catéter, y otros cultivos no lo
son).
c) Antibioterapia empírica
 La antibioterapia empírica ha de administrarse con criterio.
 Dada la creciente prevalencia de patógenos MR, es crucial
para la antibioterapia provisional inicial que esta sea
debidamente orientada, se administre en dosis suficientes para
asegurar la muerte bacteriana, se reduzca en cuanto a espectro
(desescalada) tan pronto como sea posible sobre la base de
datos microbiológicos y de la respuesta clínica y se prolongue
solo el tiempo necesario.
3. Elección del antibiótico
 La elección del antibiótico se basa en diversos factores
interrelacionados
 Son importantes factores específicos del paciente la edad, la
debilidad, la inmunodepresión, la función intrínseca del órgano,
las alergias previas u otras reacciones adversas y una
antibioterapia reciente.
 Los medicamentos pueden elegirse sobre la base del espectro,
ya sea amplio o dirigido (p. ej., antipseudomonas,
antianaerobios), además de en virtud de los factores
previamente apuntados.
 Si se sospecha de un patógeno nosocomial gramnegativo (p. ej.,
infección de herida, ISQ, ITS/VC, NAV, NAH) o de SARM
endémico, la vancomicina (o linezolid) empírica es adecuada.

 Duración del tratamiento

 Si los cultivos son negativos, la antibioterapia provisional debe, en general, interrumpirse despué de un máximo de entre
48 y 72 h.
 La antibioterapia innecesaria incrementa el riesgo de infección multirresistente, de modo que, en presencia de cultivos
negativos, no suele estar justificado el tratamiento prolongado.
 Si la infección es evidente, el tratamiento se continúa según indicación clínica. Algunas infecciones pueden tratarse durante
5 día o menos
4. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS SEGÚN LA ENFERMEDAD, EL PATÓGENO Y EL ANTIBIÓTICO
a) Neumonía
 Tras el inicio del tratamiento por sospecha de NAV, los cultivos de vías respiratorias inferiores pueden revelar ausencia de
crecimiento o crecimiento por debajo del valor umbral predeterminado, importante (por encima del umbral) crecimiento
de un patógeno sensible o crecimiento de un patógeno multirresistente. En el primer caso, puede interrumpirse el
tratamiento antimicrobiano si el paciente no muestra deterioro. En el segundo caso, se procede a la desescalada
terapéutica, optando por un agente de espectro reducido frente al patógeno. En el tercer caso, se continúa con el agente
de amplio espectro inicial contra el patógeno o se procede a ampliar los planteamientos del tratamiento para atacar al
patógeno multirresistente.
 han observado una respuesta clínica al tratamiento (p. ej., normalización de temperatura, recuento leucocítico y
saturación de oxígeno arterial y disminución del recuento bacteriano en esputo) en 6 días de tratamiento de NAV.
 En pacientes seleccionados (es decir, aquellos en los que es poco probable que tengan NAV sobre la base de un CPIS ≤ 6),
un ciclo de 3 días de tratamiento puede ser suficiente.
 Los pacientes que no responden al tratamiento para NAV plantean un dilema. Debe considerarse la posibilidad de un
tratamiento inadecuado, de un diagnóstico incorrecto o de una complicación relacionada con la neumonía (p. ej.,
empiema, absceso pulmonar). Deberá repetirse la evaluación, incluyendo cultivos cuantitativos de esputo y utilizando u
umbral diagnóstico cuantitativo un punto más bajo, dada la reciente exposición a antibiótico. Después deberá
restablecerse una cobertura antibiótica provisional más amplia, hasta que se disponga de nuevos datos.
b) Infección del torrente sanguíneo asociada a vía central
 Los patógenos de ITS/VC son sobre todo cocos grampositivos, en su mayoría Staphylococcus epidermidis resistente a
meticilina (SERM), SARM y enterococos.
 el SERM es la causa más frecuente de infecciones y de falsos positivos en los hemocultivos, debido a la contaminación
durante el proceso de recogida de muestras.
 Los patógenos bacilares gramnegativos son menos frecuentes, pero alguna vez son contaminantes.
 El tratamiento se realiza mediante retirada del catéter (para catéteres venosos centrales periféricos o percutáneos) y
antibióticos parenterales, al menos inicialmente.
 Las infecciones del torrente sanguíneo causadas por S. aureus pueden requerir al menos 2 semanas de tratamiento,
aunque hay quien aboga 4 a 6 semanas debido al riesgo de infección metastásica (p. ej., neumonía, endocarditis).
 Puede elegirse vancomicina o linezolid para ITS/VC por SARM (o SERM cuando esté indicado el tratamiento), con
daptomicina como alternativa.
 enterococos o gramnegativos : sensibilidad bacteriana, no existe consenso sobre la duración del tratamiento.
c) Infección intraabdominal
 Solo en torno al 15% de pacientes con peritonitis secundaria requieren atención en la UCI.
 Las peritonitis secundarias graves pueden presentarse como consecuencia de lesión intestinal penetrante no identificada o
no tratada inmediatamente (> 12 h de dilación).
 La peritonitis secundaria es polimicrobiana, con predominio de bacilos anaerobios gramnegativos (p. ej.Bacteroides fragilis)
y E. Coli y especies de Klebsiella
 Es posible que se aíslen enterococos, Pseudomonas y otras bacterias, que, sin embargo, no requieren tratamiento
específico si el paciente está, por lo demás, sano (p. ej., no inmunodeprimido) y responde al tratamiento.
 La antibioterapia debe ajustarse en consonancia y debe alcanzarse el control de la fuente quirúrgica. El fracaso de dos
procedimientos de control de la fuente con acumulaciones intraabdominales persistentes se conoce como peritonitis
terciaria. La peritonitis terciaria se caracteriza asimismo por el fallo completo de las defensas intraabdominales del
huésped.
 Existe cierto debate sobre si la peritonitis terciaria es una verdadera infección invasiva o es una colonización peritoneal con
incompetencia de defensas locales del huésped, de modo que sigue abierta la discusión sobre si la antibioterapia está
indicada. Las bacterias aisladas en la peritonitis terciaria son oportunistas avirulentas, como SERM, enterococos,
Pseudomonas y Candida albicans
d) Enfermedad asociada a Clostridium difficile
 La EACD se desarrolla porque la antibioterapia altera el equilibrio de la flora del colon, lo que permite la proliferación de C.
difficile, que está presente en la flora fecal de alrededor del 3% de los huéspedes normales.
 Cualquier antibiótico puede inducir esta presión de selección, incluso cuando se administra debidamente como profilaxis
quirúrgica, si bien los más significativos son la clindamicina, las cefalosporinas de tercera generación y las fluoroquinolonas.
 La EACD es incuestionablemente una infección nosocomial. Las esporas persisten en las superficies de los objetos durante
períodos prolongados y pueden transmitirse de un paciente a otro a través de instrumental contaminado (p. ej., cuñas,
termómetros rectales) o por contacto de los enfermos con el personal sanitario.
 La desinfección de las manos con un gel alcohólico no es eficaz contra las esporas de C. difficile, de modo que es necesario
el lavado de manos con agua y jabón cuando se preste atención a un paciente infectado, o en general durante los brotes.
 El paciente típico suele presentar fiebre, distensión abdominal con o sin sensibilidad a la palpación, diarrea abundante y
leucocitosis.
 El tratamiento de los casos leves consiste en la retirada del antibiótico supuestamente agresor; con frecuencia se prescribe
antibioterapia oral, aunque puede no ser necesaria.
 Los casos más graves pueden requerir metronidazo parenteral o vancomicina oral o enteral (por sonda o enema, si el íleo
impide el tratamiento oral); el tratamiento con vancomicina no es eficaz.
e) Infecciones de piel y tejidos blandos complicadas
 Los pacientes con diabetes mellitus corren considerable riesgo de morbilidad, como resultado de infección de pie y
ulceración crónica de pie, con posible pérdida de miembro. Las IPD suelen ser consecuencia de ulceración de la piel por
isquemia o traumatismo de un pie neuropático.
 Son frecuentes las infecciones recurrentes, y el 10-30% de los pacientes afectados pueden llegar a requerir amputación.
 Los pacientes diabéticos están predispuestos a infecciones en los pies, no solo por l puerta de entrada y por la escasa
irrigación sanguínea, sino también por defectos de inmunidad humoral y deterioro de la función de macrófagos
monocíticos, que guardan relación con la idoneidad del control glucémico.
 Las infecciones agudas suelen ser debidas a cocosgrampositivos.
 S aureus es el patógeno más importante en las IPD. A menudo está presente en forma de infección monomicrobiana, pero
generalmente es un
importante
patógeno de
infecciones
polimicrobianas
 Las heridas crónicas,
las Infecciones
recurrentes y las
infecciones en
pacientes
hospitalizados son
más propensas a
albergar flora
compleja, que
Incluye flora aerobia
y anaerobia.
 Entre los bacilos
gramnegativos, las
bacterias de la
familia
Enterobacteriaceae
son frecuentes y es
posible aislar P.
aeruginosa de
 heridas que han sido tratadas con hidroterapia o apósitos húmedos.
 Los fármacos cuya eficacia ha sido demostrada para el tratamiento de IPD son cefalosporinas, inhibidor de β-lactamasa en
combinación con antibiótico, fluoroquinolonas, clindamicina, carbapenémicos, vancomicina y linezolid.
 La práctica habitual consiste en tratar las infecciones leves durante 1 semana, mientras que las infecciones graves pueden
requerir hasta 2 semanas de tratamiento.