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FORMULARIO DE INFORMACIÓN ACCIDENTE ESCOLAR

Mediante el presente formulario expongo estar informado(a) que mi problema de salud


acontecido en dependencias de la Universidad Austral o en el trayecto hacia o desde ella,
corresponde a un Accidente Escolar (Articulo 3º del D.S. Nº 313, Ley 16.744).
Por esto, declaro conocer que para hacer uso de dicho seguro y sus beneficios, este debe
ser resuelto desde la primera consulta en el Hospital Base de Valdivia.
1) Acepto acogerme a seguro escolar
2) Renuncio a acogerme a seguro escolar

- Estudiante:

Nombre: ________________________________ RUT: __________________________

Firma: __________________________________ Fecha: ____________ Hora:_________

- Informante CESU:
Nombre: ________________________________ RUT: __________________________

Firma: __________________________________ Fecha: ___________ Hora:__________

Observaciones:
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