Universidad Nacional Autónoma de México

Facultad de Estudios Superiores Zaragoza

Carrera de Médico Cirujano
Clínica Multidisciplinaria Estado de México.

México. D.F, a _____ de _____________ del _______

CONSENTIMIENTO INFORMADO

A quien corresponda

A través de este documento se solicita cordialmente de su participación en la elaboración de un

Estudio Médico Integral. El estudio antes mencionado es llevado a cabo por la estudiante: Ochos
Navarrete Fátima Maetzi, que actualmente cursa el tercer año de la carrera de Médico Cirujano en la
Facultad de Estudios Superiores Zaragoza (FESZ), perteneciente a la Universidad Nacional Autónoma
de México (UNAM). Siendo asesorada por la M.C. María Paula Hernández, responsable de la materia en
la variante práctica. Yo, María Concepción Morales Pérez, acepto y doy mi autorización para colaborar
en el Estudio Médico Integral, componente importante de la modalidad práctica en la materia Estudio
Médico Integral de la Familia (EMIF) correspondiente al tercer año de la Carrera Médico Cirujano en la
Facultad de Estudios Superiores Zaragoza (FESZ) perteneciente a la Universidad Nacional Autónoma
de México (UNAM), elaborado durante el año 2019. Se me ha dado a conocer la importancia del
proyecto para identificar las patologías que presento y cómo estas afectan las dinámicas tanto
estructural como conductual de mi familia, además que, durante el proceso, así como al concluirlo se
me pueden sugerir soluciones para las adversidades que se vayan presentando, así como una
terapéutica adecuada para mi estado de salud actual. Estoy enterado que el estudio a realizar no tiene
ningún costo ni algún riesgo, por lo que acepto y autorizo que todos mis datos, al igual que los
resultados de los exámenes diagnósticos, sean utilizados con un fin educativo y de investigación. Con
el conocimiento que mi identidad se mantendrá en el anonimato y mis datos personales
proporcionados por mi familia y por mi se recabarán y tratarán de manera confidencial y licita
conforme a las disposiciones por la Ley Federal de Protección de Datos Personales y demás
Normatividad aplicable.

Titular de la Materia (EMIF): ____________________(Nombre y firma) _______________________

A s e s o r : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ( N o m b r e y
firma)_____________________________
A l u m n o : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ( N o m b r e y
firma)________________________________

C o l a b o r a d o r : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ( N o m b r e y
firma)_________________________________