FORMULARIO ÚNICO DE REEMPADRONAMIENTO

PROGRAMA VASO DE LECHE

(LEY 27470)
DATOS DEL SOLICITANTE:
CALIXTO ADRIANO CONSUELA 46982291
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES DNI/OTROS
DATOS DEL BENEFICIARIO:
FAUSTINO CALIXTO SATURI ANGELA 80942445
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES DNI/OTROS

FECHA DE 04 05 2016
NACIMIENTO 05 03 14
DIA MES AÑO AÑO MES DIA

FECHA DE 19 07 2019
EVALUACION
DIA MES AÑO PESO TALLA

ESTADO NUTRICIONAL NIÑOS DE 0 A 6 AÑOS PRIMERA PRIORIDAD

GESTANTES
NORMAL
LACTANTE SEGUNDA PRIORIDAD
RIESGO DESNUTRICIÓN
NIÑOS DE 6 A 13 AÑOS TERCERA PRIORIDAD
DESNUTRICIÓN GLOBAL
ANCIANOS
DESNUTRICIÓN CRÓNICA
DISCAPACITADOS OTROS
DESNUTRICIÓN CRÓNICA REAGUDIZADA
VACUNACIONES SEROLOGÍA LUÉTICA

BCG AA S PR POSITIVO NEGATIVO

VACUNA-DOSIS 1° 2° 3°
HVB HEMOGLOBINA
VACUNA DT 1° 2° 3° 4° 5°
DPT

POLIO

HIB.

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FIRMA Y SELLO FIRMA DEL BENEFICIARIO

REPRESENTANTE Santa Bárbara de Carhuacayán, 2019
PUESTO DE SALUD El presente constituye declaración jurada, en Fé de lo cual suscribo.