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Yo, Ana Lucia Ramos Roa , mayor de edad identificado con el número de cédula
de ciudadanía 41799941, residente en Bogotá D.C, domiciliando en la
Calle2b#27ª59, actuando en nombre propio, acudo respetuosamente ante su
Despacho para promover ACCION DE TUTELA, de conformidad con el artículo 86
de la Constitución Política y los Decretos Reglamentarios 2591 de 1.991 y 1382 de
2.000, para que judicialmente se me (le) conceda la protección de los derechos
constitucionales fundamentales que considero vulnerados y/o amenazados por las
acciones y/o omisiones de la EPS MEDIMAS que mencioné en la referencia de
este escrito. Fundamento mi petición en los siguientes:
HECHOS
PETICIÓN
1
MEDIOS DE PRUEBAS
2
3
4
5
6
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8
9
10
JURAMENTO
Bajo la gravedad del juramento manifiesto que, por los mismos hechos y
derechos, no he presentado petición similar ante ninguna autoridad judicial.
Firma _______________________
Nombre: Ana Lucila Ramos Roa
C.C. 41799941 DE Bogotá
Dirección: Calle 2b #27ª59
Correo Electrónico: Julianachalagomez@outlook.com
Teléfonos de contacto : 3102324885, 3138460969
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