Escudería Brodmann - Endocrinología

Para iniciar la clase se mostró la imagen inferior que es la recomendación del 2019 del manejo de
diabetes definida por la Sociedad Americana y Europea de la diabetes. La primera etapa consiste en
la modificación de estilos de vida constituidas por dieta y ejercicio por 2 meses, pero en Bolivia se
inicia desde la segunda etapa, es decir, el tratamiento con metformina.

 Tenemos que tener un buen control metabólico del paciente que es esencial para retrasar o evitar
las complicaciones de la diabetes. Esto se logra con ciertos niveles de hemoglobina A1c que
debe estar por debajo de 6,5. En la actualidad una vez que comenzamos a educar al paciente a
cambiar su estilo de vida empezamos a utilizar fármacos, tenemos 6 grupos de fármacos a
utilizar.
 El fármaco de primera elección hoy es la metformina, a la que habrá que asociar otras
sustancias a lo largo de la evolución de la enfermedad, siempre teniendo en cuenta factores
como la capacidad para reducir la HbA1c, metabolización hepática y/o renal, indicaciones,

1
 contraindicaciones, ganancia ponderal y otros efectos secundarios que pueden condicionar su
uso, tanto en monoterapia como en terapia combinada. Al iniciar el tratamiento para diabetes no
es solo dar Glibenclamida o metformina, sino que además se debe tomar en cuenta que para la
DM el 50% del tratamiento es la dieta.

GRUPOS TERAPEUTICOS

1. Fármacos secretagogos o insulinosecretores: sulfonilureas y metiglinidas

2. Fármacos insulino sensibilizadores de la insulina: mejoran la resistencia a la insulina,

constituidos por biguanidas y glitazonas

3. Fármacos inhibidores de las alfa glucosidasas intestinales: Acarbosa y Miglitol

4. Terapia basada en incretinas: análogos GLP-1 y miméticos de la incretina

5. Inhibidores de la enzima dipeptidilpeptidasa IV

6. Inhibidores de la bomba Glucosa – Sodio

7. Antagonistas de la interleucina 1: ankira (no comercializada en Bolivia y muy difícil que llegue
al país)

 En la imagen se explica brevemente la acción

de la insulina que cuando se une a su receptor
forma el sustrato de receptor de insulina el cual
sufre una serie de fosforilaciones siendo que
una parte va al depósito de glucógeno y otra
parte va a formar parte de los GLUT cuyo
objetivo es mejorar el metabolismo de la
glucosa. Cuando hay una falla en este proceso
es que se presenta la resistencia a la insulina.
1. GRUPO CONSTITUIDO POR LAS
SULFONILUREAS Y METIGLINIDAS

Historia: por 1942 los alemanes invaden Francia

y en esa fecha Jambon, Loubetieres en un
centro de investigación, se encontraban
realizando trabajos de investigación sobre las
infecciones ya que en esa época no existía la
penicilina entonces vieron en un grupo de
pacientes que les daban un medicamento que
les bajaban el azúcar y se producía
hipoglicemia eso lo no lo publicaron por miedo a
las represalias de la época

2
Estos fármacos interaccionan con receptores específicos conocidos como SUR 1 en la célula B
pancreática, activando los mecanismos de insulino secreción a través de la activación Cao
dependiente del sistema microtubular/ microfilamentoso en dicha célula

MECANISMO DE ACCION

Los secretagogos cierran los canales del potasio y abren los canales de calcio por lo tanto hacen que
haya secreción de insulina, esa es la función principal de los insulino secretores.

 Estimulan la secreción de insulina de las célula beta

 Aumenta la sensibilidad de las célula beta a la insulina
 Disminuye la resistencia a la insulina
 Para el tratamiento siempre se requiere insulina basal
 Acción antiglucagon
 Tanto sulfonilureas como metiglinidas solo estimulan la primera fase de secreción de insulina,
 Junto con la metformina puede reducir la Hb A1c un 1-1,5 %.
 Son más eficaces si se ingieren antes de las comidas
 En primer nivel solo dos medicamentos la sulfonilurea y la metformina

En nuestro medio se usa la Glibenclamida como terapia de ingreso, las últimas guías indican dar
Glibenclamida mas Sulfonilureas 1 vez al día.

EFECTOS SECUNDARIOS Y CONTRAINDICACIONES

 Entre sus efectos secundarios destacan la hipoglucemia, son hipoglucemiantes orales.

 Más frecuente en presencia de insuficiencia renal o hepática, especialmente en personas de
edad avanzada, está contraindicada a partir de los 60 años no se debería usar Glibenclamida
pero es el medicamento que proporcionan los seguros como el SUS
 La falla renal, cuando la TFG está por debajo de 30 mL no se debe dar antidiabéticos orales.
 Aumento de peso de 3 a 4 kg a lo largo de los primeros 6 meses de tratamiento, con estabilizador
posterior, muchas veces los pacientes se presentan con aumento de peso y el medico lo atribuye
al incumplimiento de la dieta sin tomas en cuenta este punto

 Primer fármaco en aparecer por el año 1956 son:

SULFONILUREAS (deriv. Sulfamidas 1956)

1era generación 2da generación (inicia a partir de 1970)
 Clorpropamida  Glibenclamida (®Daonil, Euglusid)
 Tolbutamida: primera en ser  Clipizida (® Minidiab , Xiprine)
descubierta  Glicazida (® Diadormax)
 Acetoexamida  Glimepirida (® Amaryl)que la consideran de
Caracterizados por presentarse en grandes tercera generación
dosis de 200, 500, duración de 8 horas estas
producían el efecto antabus ( si se consumen
con alcohol comenzaban a ponerse de
color rojo )

3
El antecesor de la Tolbutamida es la Carbutamida pero los primeros laboratorios en fabricar
antidiabéticos orales fueron laboratorios alemanes

 SULFONILUREAS

DURACION / DOSIS DE DOSIS

horas INICIO MAXIMA
GLIBENCLAMIDA 10 – 72 2,5 mg 15 mg Si la glibenclamida
produce hipoglicemia se
deben esperar 3 días
Están contraindicados
en insuficiencia renal,
ancianos

GLIPIZIDA 8 – 24 2,5 mg 20 mg
GLIQUIDONA 6 - 12 20 mg 120 mg Única que se elimina
por vía hepática
GLISENTIDA – 6 – 12 2,5 mg 20 mg
GLIPENTIDA
GLICLAZIDA 6 -15 80 mg 320 mg
12 – 24 30 mg 120 mg
GLIMEPIRIDA 8 - 24 2 mg 6 mg No es de preferencia
entre los antidiabéticos
orales ya que no se lo
consume con las
comidas y tiene un
efecto hipoglucemiante
menor
Tomar en cuenta que la Glibenclamida tiene 3,6 veces más potencia de bajar el azúcar que la
Tolbutamida

Estimulantes de la secreción de insulina Metiglipidas

Acido benzoico: Repaglinida D. fenilalanina: Nateglinida

CARACTERÍSTICA: Solo duran 4 horas

USO: Se utiliza para casos de control prandial, antes del desayuno, antes del almuerzo, antes de la
cena

Han dado buen resultado en Bolivia, pero tienen un costo muy alto, debido a que cada tableta cuesta
Bs. 18 si calculamos por 3 veces al día durante un mes, es insostenible económicamente

4
 2. FARMACOS INSULINOSENSIBILIZADORES: BIGUANIDAS Y GLITAZONAS

Historia: derivan de la Galega officialis (ruda cabruna) muchas veces se pregunta qué es la
metformina y responden es un antidiabético oral, pero ¿de dónde deriva? De la Galega officialis
(ruda cabruna). Esta ya se utilizaba desde la edad media

Grupo de fármacos derivados de la guanidina.

Se utilizó desde 1920 en Europa y el primer producto fue:

 Fenformina
 Buformina
Pero producían acidosis láctica por eso se la retiro, y la que se quedo fue la Fenformina pero en
EEUU no la permitieron hasta la década de 1990 por factores económicos ya que EEUU empezó a
ser socio de los fabricantes de la metformina, ya que esta biguanida tiene mucho menor riesgo de
acidosis láctica

MECANISMO DE ACCION

o Reducción de la producción hepática de glucosa, estimulando la entrada en el hígado de

glucosa y la glucolisis
o Disminuye la síntesis de ácidos grasos y aumenta la oxidación
o Disminuye el contenido de lípidos de los hepatocitos, previniendo la esteatosis hepática y
disminuyendo los triglicéridos plasmáticos
o Puede reducir los niveles de colesterol LDL en personas con niveles elevados , en el paciente
diabético los niveles de LDL deben alcanzar debajo de 70 mg
o Tiene efecto anoréxico (disminuye el apetito) y pérdida de peso
 METFORMINA
 Tratamiento de primera elección de la hiperglucemia en pacientes diabéticos tipo 2 tanto
obesos como no obesos
 Reduce la glucemia en ayunas con poco efecto sobre las oscilaciones postprandiales de
glucosa
 Reduce la Hb A1C un 1 – 2% (igual que la Glibenclamida) tanto para insulino-secretores
como para insulino- sensibilizadores
 No produce hipoglucemia (aunque en la práctica se vio que algunos pacientes que no comían
hacían hipoglucemia)
 Mejora la resistencia a la insulina
 Si revisamos toda la patología es por efecto de las citoquinas que tiene la metformina ayuda
en cierto tipo de canceres
 CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE LA METFORMINA
 Insuficiencia renal o disminución de la función renal: por debajo de la TFG de 30 mL y otros
dicen que con una creatinina por encima de 1, 3 en mujeres y 1, 5 en varones ya no se utiliza
las metforminas.
 Situaciones que cursan con acidosis metabólica

5
  Cualquier estado de hipoxia tisular, insuficiencia cardiaca, respiratoria, hepática
 Abuso de alcohol: pude producir coma acidotico
 Intervención quirúrgica mayor
 Uso concomitante con contrastes yodados

La metformina se puede utilizar en dosis de:

 Los americanos usan hasta 3000

 Nosotros hasta 3
 GLITAZONA (O TRIOGLITAZONAS O TIAZOLIDINEDIONAS) O AGONISTA DEL PPARγ (El
receptor de peroxisoma-proliferador-activado gamma )

Son rosiglitazona y pioglitazona: en la actualidad son utilizados para enfermedades de resistencia

a la insulina como el ovario poliquistico (sobre todo en combinación con la metformina, tiene un
resultado muy bueno)

Produce la reacción de los receptores PPAR Y

 Reducción de la resistencia a la insulina

 Aumento de la sensibilidad a la insulina en las células del hígado, tejido adiposo y musculo
esquelético, reduciendo la producción hepática de glucosa y aumentando su utilización
periférica en casos de resistencia a insulina
 Mejora el control glucémico en ayunas y el postprandial en pacientes diabéticos de tipo 2

Un medicamento en mucha controversia

OTRAS ACCIONES DE GLITAZONAS

 Previenen los cambios morfológicos en los islotes pancreáticos y aumentan el número

contenido de insulina de estos
 Aumentan el colesterol HDL, disminuyen el colesterol LDL y los triglicéridos basales y
postprandiales: tiene una acción muy efectiva dentro del perfil lipidico
 Aumentan la grasa subcutánea y disminuye la grasa abdominal
 Son antiproliferativos, reducen la lesión ateromatosa
 Sobre el riñón: retrasan el desarrollo y progresión de la nefropatía disminuyen la
microalbuminuria
 Sobre el hígado: disminuyen los niveles de transaminasas y mejoran la esteatosis no
alcohólica

EFECTOS SECUNDARIOS

 Retención de líquidos, aumento de peso e insuficiencia cardiaca

 Aumento de peso de 0,7 kg/año es lo mínimo que aumentan con este fármaco porque llegan a
mas
 Disminución ligera de la Hb y del Hto

6
 Aparición o empeoramiento del edema macular diabético, con disminución de la agudeza visual:
por eso descontinuaron la Troglitazona, Rosiglitazona
 Deben utilizarse con precaución durante la administración concomitante con fármacos que actúan
sobre el CIT P450 Gemfibrozil, Rifampicina
 Los comprimidos de Glitazona contienen lactosa: puede haber acidosis láctica

Aumento de riesgo de fracturas vertebrales y de las extremidades en mujeres, más que todo en
aquellas de edad avanzada.

3. FÁRMACOS INHIBIDORES DE LAS ALFA GLUCOSIDASAS INTESTINALES: Acarbosa,

Miglitol, y Viglibosa

EFECTOS SECUNDARIOS

Pueden producir meteorismo y estreñimiento por eso hay que tener mucho cuidado con su uso, el
que más se está utilizando ahora es la Viglibosa

4. TERAPIA BASADA EN INCRETINAS

Las incretinas son liberadas a la circulación por las células intestinales en respuesta a la ingesta de
alimento, y tienen una acción insulinotropa

La principal incretina es el péptido 1 análogo al glucagón (GLP -1), secretado por las células L
intestinales presentes en íleon y colon fundamentalmente.

EFECTO INCRETINA

 Es el fenómeno por el cual la ingesta de glucosa por vía oral produce un incremento de la
secreción de insulina superior a la administración de cantidades similares de glucosa por vía
intravenosa, tiene mejor efecto que por la vía oral
 Es responsable del 50 – 70 % de la secreción total de insulina tras la ingesta de individuos sanos
 El GLP-1 es degradado rápidamente en la circulación por la enzima dipeptidil peptidasa 4 (DDP-
4), por tanto tiene una vida media muy corta, de aproximadamente 2 minutos
 Además de estimular la secreción de insulina, el GLP-1 suprime la secreción de glucagón,
disminuye la ingesta de alimentos (por efecto sobre el sistema nervioso central) e interviene en el
control del peso
 Tiene una serie de acciones que son una vía
muy diferente a los que hemos visto
 Como las incretinas estimulan la liberación
de insulina, baja la glucosa de la sangre y
por otro lado inhibe la liberación de glucagón
bajando la glucosa de la sangre y tenemos
los inhibidores de la DDP que inactiva las
incretinas por tanto va mejorar el efecto de
duración de las GLPs

7
  ANALOGOS DEL GPL – 1
 Son moléculas de GLP-1 con mínimas modificaciones en su estructura, para evitar la
hidrolisis por las DPP-4.
 Las GPL han sido descubiertas, estudiadas en el monstro gila es un batracio
que se caracteriza porque tiene una cabeza de un lagarto pero con las
glándulas salivales gigantes ahí produce la GLP y de ahí es donde
descubrieron las acciones que tiene.
 Se denomina Liragutida y Albiglutida estos son los análogos
 La dosis recomendada de Albiblutida es de 30 mg una vez a la semana, administrada por
vía subcutánea, se utiliza mucho en Europa, acá el costo más o menos es de Bs. 600.- no
llega
 LIRAGLUTIDA
 La más utilizada y recomendada por EEUU, por los congresos de diabetes 2019, porque
protege el corazón
 Los antidiabéticos actuales tienen que proteges el corazón no solo bajar el azúcar y esto es
lo que les transmitimos NO SEAN BAJADORES DE AZÚCAR, la diabetes es un entorno de
enfermedades
 Análogo GLP-1 con homología del 97% con el GPL-1 nativo
 Tiene una semivida de 12 horas
 Se administra por vía subcutánea una sola vez al día, en dosis de 2 mg
 Produce una recuperación de la primera fase de la secreción de insulina en el paciente con
DM tipo 2, una mejora de la función de la célula B pancreática y un incremento de la Hb
A1C del 1 – 1,5%
 Disminuye la secreción de glucagón postprandial y modifica el apetito, observándose una
perdida ponderal continuada en buena parte de los pacientes
 Es un fármaco muy completo que ayuda en la diabetes
 MIMETICOS DE LA INCRETINA
 Son moléculas con elevada homología con péptido nativo GLP-1 que reproducen los efectos
biológicos del GLP-1 al interaccionar con su receptor

Son Exenatida y Exenatida long-acting release (LAR)

 Aprobada por la FDA en abril de 2005, comparte un 53% de la secuencia de aminoácidos
con GLP-1, lo que la hace resistente al efecto de la DPP-4
 Tiene acciones antidiabéticas similares al GLP-1
 Se administra de forma subcutánea, una hora antes del desayuno y la cena, o antes de las
comidas principales, siempre que exista un periodo de 6 horas entre las mismas

5. INHIBIDORES DE LA ENZIMA DIPEPTIDILPEPTIDASA IV

 Los inhibidores de la DPP-4 bloquean la degradación del GLP-1 y del polipéptido insulino-trópico
glucodependiente
 Produce un incremento de la actividad del GLP-1 y una mejora del control glucémico al aumentar
la secreción de insulina mediada por GLP-1

8
 No modifica el peso corporal y sus efectos se ejercen sobre la glucemia postprandial.
 Produce una disminución de la Hb A1C del 0,5 al 0,8%: está en los niveles de acción medios

Los productos son:

Sitagliptina Vildagliptina Saxagliptina Linagliptina

Alogliptina y dutogliptina están en fase de ensayo clínico

 SITAGLIPTINA
 La más usada en nuestro medio solo que el costo es de Bs. 15.-, casos muy resistentes junto
con metformina y Glibenclamida y Sitagliptina han bajado los niveles de glicemia graves
 Se utiliza en monoterapia en pacientes inadecuadamente controlados con dieta y ejercicio, en
los que el uso de metformina no es adecuado
 En doble terapia se puede combinar con metformina, sulfonilureas y glitazonas
 En tripe terapia, se emplea combinado con metformina + sulfonilureas o con metformina +
glitazona, también con insulina.

6. INHIBIDORES DE LA BOMBA GLUCOSA – SODIO (SGLT)

 Actúan a nivel renal

 Los inhibidores de los cotransportadores de sodio-glucosa (SGLT) son el grupo de fármacos con
mayor grado de desarrollo.

MECANISMO DE ACCIÓN: Se basa en favorecer la glucosuria, con la consiguiente disminución de

la glucemia y de la hemoglobina glucosilada (Hb A1C) es decir, impide la reabsorción de glucosa

Tenemos a:

Canagliflozina Dapagliflozina Empagliflozina

Son proteínas que juegan un papel fundamental en la reabsorción de la glucosa en los riñones,
siendo responsables del 90% de la reabsorción de la glucosa de vuelta al torrente sanguíneo.

En las personas con diabetes tipo 2 existe una sobreexpresión de los SGLT2 que contribuye al
aumento de la concentración de glucosa en sangre, con esto hay una franca mejoría

 EMPAGLIFLOZINA:

Reduce la capacidad de los riñones para reabsorber la glucosa hacia el torrente circulatorio,
dirigiendo la eliminación de la glucosa hacia la orina, los pacientes tratados con este tipo de
fármacos pueden llegar a excretar alrededor de 78 gramos de glucosa al día.

9
Los inhibidores de los SGLT2, como Empagliflozina, actúan directamente sobre la glucosa sin
depender de la función de las células, ni de la resistencia a la insulina, ofreciendo otra opción de
tratamiento

 AMILINA

Su fármaco es: La Pramlintida que es un análogo de la amilina, con 37 aa, que se sintetiza en las
células β del páncreas, y es co-secretado con la insulina, en respuesta a los mismos estímulos.

MECANISMO DE ACCION

 Es de retardar el vaciamiento gástrico, disminuir los niveles de glucagón, aumento de la

saciedad, disminución de la glicemia posprandial, efecto anorexigeno en diabéticos y obesos.
 Vía Subcutánea Dosis 120 ug, 2 veces al día antes de las comidas como un adjunto de la terapia
con insulina
 COLESEVELAM
 Reduce la glucosa de forma modesta, no causa hipoglucemia y disminuye el LDL-Colesterol.
 Un efecto modesto para la reducción tanto de la Hb A1C como de la LDL-Colesterol, este
fármaco se está utilizando para el manejo de la LDL- Colesterol, así como la intolerancia
gastrointestinal (estreñimiento y dispepsia, que ocurre en el 10% de los usuarios), puede
limitar su uso.
 EL MESILATO DE BROMOCRIPTINA
 Agonista del receptor simpatolítico de dopamina, tiene propiedades modestas para reducir la
glucosa y no causa hipoglucemia.
 Puede causar náuseas y ortostasis, que pueden mitigarse limitando el uso a dosis mínimas
recomendadas y no deben utilizarse en pacientes que toman medicamentos antipsicóticos.
 El mesilato de bromocriptina puede estar asociado con una reducción de las tasas de eventos
cardiovasculares.
 Se están buscando otros fármacos para bajar en lo posible el azúcar, pero proteger al
corazón

7. ANTAGONISTAS DE LA INTERLEUCINA 1

 La interleucina-1 β es una citocina proinflamatoria que está implicada en la destrucción de la

célula β pancreática en la DM tipo 1.
 La constatación de este hecho condujo al primer estudio en diabéticos tipo 2 con un inhibidor,
demostrándose una disminución de la Hb A1C, proteína C reactiva y resistencia a la insulina.
 En EEUU se comercializó como Kineret®

RECOMENDACIONES

Se da para el MANEJO DE DIABETES POR LA ASOCIACIÓN DE DIABETOLOGOS CLÍNICOS

DE EEUU 2019

10
En los cuales se tiene el manejo
de DM tipo 2 los datos
importantes se basan en:

1. Mantener: bajar de peso.

Nutrición 50%

2. Actividad física

3. Sueño: por lo menos dormir

8 horas por noche y tener
una higiene básica del sueño

4. Tiene que recibir un

soporte psicológico de la
comunidad, la familia y un
especialista

5. Apoyo conductual

6. Cero tabaco

Son los 6 elementos que nos van

a ayudar en manejo coadyuvante en el tratamiento

COMPLICACIONES:

Es importante evitar las

complicaciones de la diabetes,
mejorar la calidad de vida.

NOTA: Desde aquí el doctor

pasó las diapositivas finales
y termino la clase, por lo que
se complementó con la
teorica del bloque anterior

Esto es para las complicaciones

cardiometabolicas dentro del
mismo tratamiento de la
diabetes, de utilizar
medicamentos como ser la
fentamidina, el peso, y otros
que bajen los niveles de lípidos

Esta es la terapia que se tiene

que ver con los cambios de

11
estilos de vida y siempre estar enfocando para tratar los factores de riesgo de las enfermedades
cardiovasculares

Cuando es diabetes abierta los criterios son:

 Bajar de peso  Medicación

Si siguen aumentando se usa las teoxinadonas. Normalmente ya no se usan las sulfonilureas están
descontinuada

Dislipidemia (↓)

12
Estas son las combinaciones de la cardioterapia

Si entramos con menos de hemoglobina es un instrumento muy importante

 Se utiliza monoterapia si vamos entrar con los GLP-1, las citagladinas, las DPP-4, pero si hay una
falla de la hemoglobina glucosilada es igual o mayor a 7,5 ya podemos considerar la terapia
combinada

Metformina con cualquiera delos medicamentos

Metformina + insulina basal si fallo se llama el segundo fracaso donde se pide péptido C que nos
indica que ya no hay respuesta de insulina entonces comenzamos a usar:

 Insulina NPH en la noche de 20:00 a 22:00 porque es cuando se reúne toda la insulina a
nivel de las cavas y detiene la producción de glucagón

13
Hasta 18 U ya hay una falla completa de células beta y se vuelve insulino requiriente

Acá tenemos de forma rápida todos los fármacos que existen pero estos fármacos que produce
riesgo de hipoglicemia son las sulfolinureas, los otros son neutrales, por eso está retirado por la
hipoglicemia porque les han debido explicar en clases de las complicaciones de la diabetes que cada
bajada de insulina va dañando más y más al cerebro

OBJETIVOS DE CUIDADO

 Fue dado por la asociación americana de diabetes, en diciembre de 2018

 Son una serie de recomendaciones como cambiar el estilo de vida,
 Plan de manejo con el paciente, implementar un plan de manejo

Se divide en:
 Prevencion de las complicaciones y
 Optimizar la calidad de vida esos con los objetivos que tenemos con la diabetes
No olvidarnos de educación, dieta, ejercicio y antidiabéticos orales adecuadamente dados

Recomendación

No se acostumbren a la rutina de dar glibenclamida, metformina hasta 3 veces al día y pedir cada
mes glicemia que no nos va a dar resultado
 Está bien pedir glicemia pero cada 3 meses, Examen de orina, hemorgrama, Hb A1c, perfil
lipídico, creatinina y glucosa en ayunas
 Esos cada 3 meses les va a orientar para tener el manejo adecuado y no ser bajadores de
azúcar
La meta actual es evitar complicaciones, calidad de vida y evitar eventos cardiovasculares

14