CÓDIGO FAP801

SOLICITUD DE VINCULACIÓN
VERSIÓN 01

GESTIÓN DEL RIESGO VIGENCIA 2014-06-27

Jurídica

AAAA/MM/DD Natural
Este formato hace parte integral del contrato suscrito con la entidad y debe ser diligenciado de acuerdo con el
Fecha de diligenciamiento
instructivo.
Usuario

PA

Tipo de persona Jurídica Tipo de Vinculación Cliente Tipo de solicitud Actualización T.I.

Natural Contratista Creación

Usuario
F

1. INFORMACIÓN BÁSICA
H

Tipo de identificación NIT C.C. C.E. PA T.I. Número de identificación D.V. I

Lugar de expedición Fecha de AAAA/MM/DD Género H M K

expedición
L

Razón social / Nombres y apellidos completos M

Fecha de constitución / Fecha de nacimiento

Ciudad y Departamento de constitución / nacimiento País de constitución / nacimiento*
(AAAA/MM/DD) O

Correo electrónico Q

0150
Dirección de domicilio principal Ciudad y Departamento de domicilio principal 0201

0202
Número teléfono fijo Número teléfono celular Fax 0501

0502
2. ACTIVIDAD ECONÓMICA
Si es persona Jurídica diligencie los numerales 2.1 al 2.3 y 2.5, si es persona natural diligencie numeral 2.4 y 2.5 1110
2.1 Clasificación Industrial Internacional Uniforme - CIIU 1120
1200
Código CIIU Descripción de la actividad Número de
económica principal empleados 1310

1320
2.2 Datos persona jurídica

Tipo de empresa Tipo de sociedad o asociación Sector

1339

2.3 Composición accionaria

(Se deben incluir sólo los accionistas o asociados que tengan directa o indirectamente mas del 5% de capital social, aporte o participación). En caso de uniones
temporales o consorcios, señale la identificación de los consorciados o participes en la unión.
1411
Numero de identificación Tipo Nombres y apellidos completos % Part. 1412
1 1413
2 1414
3 1415
4 1421
5 1422
6

1431
2.4 Datos persona natural 1432
Ocupación / oficio principal Profesión 1490

Socio Pensionado

Político Estudiante

Empleado público Rentista de capital Nombre de la empresa donde trabaja

Empleado privado Otro

Dirección Ciudad y Departamento Teléfono Fax

1511
2.5 Información complementaria de la persona natural o jurídica con respecto a 1512
¿Maneja recursos públicos? SI NO ¿Detenta algún grado de poder público? SI NO ¿Goza de reconocimiento público? SI NO 1521

Página 1 de 7
 CÓDIGO FAP801
SOLICITUD DE VINCULACIÓN
VERSIÓN 01

GESTIÓN DEL RIESGO VIGENCIA 2014-06-27

Jurídica

1522

Página 2 de 7
 CÓDIGO FAP801
SOLICITUD DE VINCULACIÓN
VERSIÓN 01

GESTIÓN DEL RIESGO VIGENCIA 2014-06-27

Jurídica

3. REPRESENTANTE LEGAL Ó APODERADO

En caso de personas jurídicas serán los datos del representante legal y para personas extranjeras sin sucursal serán los datos del apoderado. 1541
Relación con el títular Tipo de identificación Número de identificación 1542
Representante legal Apoderado NIT C.C. C.E. PA T.I. 1543
Nombres y apellidos completos 1551

1552
Fecha de nacimiento (AAAA/MM/DD) Ciudad y Departamento de nacimiento País de nacimiento 1561

1562
Correo electrónico 1563

1564
Dirección de domicilio principal Ciudad y Departamento de domicilio principal 1571

1572
Número teléfono fijo Número teléfono celular Fax 1581

1589
1591
4. INFORMACIÓN FINANCIERA
1593
Ingresos mensuales Total activos 1594
Otros ingresos Total pasivos 1600
Egresos mensuales Patrimonio (activos - pasivos) $ - 1710
Concepto otros ingresos

Si realiza actividades en moneda extranjera, indique 1720

Tipo de producto Importaciones Compra de divisas Giros 1730
Exportaciones Venta de divisas Pago de servicios

Inversiones Préstamos Otro

Entidad
1741
Moneda Monto promedio mensual $ Ciudad y País 1742
1743
5. INFORMACIÓN TRIBUTARIA
En relación con el tipo de vinculación, seleccione e ingrese la información tributaria 1750
Contribuyente SI NO Declarante SI NO Residente en Colombia SI NO Régimen especial SI NO 1810
5.1 Impuesto a la renta 1820
Régimen Tipo de norma Número Fecha 1910
Autorretenedor Resolución 1921
Exento Decreto

Regimen especial Ley

No aplica
1922
En caso de seleccionar la opción "No aplica", indique la razón: 1923
1924
1925
1929
5.2 Impuesto al valor agregado -IVA 1932
ResponsabIe IVA SI NO Régimen Común Simplificado Servicios prestados y/o bienes suministrados SI NO 1939
Aplicación del impuesto Tipo de norma Número Fecha 2010
Servicios y/o bienes exentos Resolución 2020
Servicios y/o bienes excluidos Decreto

Gran contribuyente Ley

Agente retención IVA

5.3 Impuesto de industria y comercio, avisos y tableros - ICA 2030

¿La actividad (ventas/servicio), está sujeta? SI NO ¿Es servicio de intermediación en Bogotá? SI NO 2040
2090
¿El servicio es prestado en:? (Indicar el departamento, la ciudad o
municipio) 2101
2102
¿El contrato es de compraventa? SI NO En caso afirmativo, indique: ¿Tiene sede fabril fuera de Bogotá? SI NO 2109
2211
Código actividad Código CIIU Tarifa (por mil) Código actividad Código CIIU Tarifa (por mil) 2212

2213

2219

2220

Página 3 de 7
 CÓDIGO FAP801
SOLICITUD DE VINCULACIÓN
VERSIÓN 01

GESTIÓN DEL RIESGO VIGENCIA 2014-06-27

Jurídica

2233

Página 4 de 7
 CÓDIGO FAP801
SOLICITUD DE VINCULACIÓN
VERSIÓN 01

GESTIÓN DEL RIESGO VIGENCIA 2014-06-27

Jurídica

6. INFORMACIÓN PARA DESEMBOLSO

Relacione los datos de la cuenta bancaria de la persona natural o jurídica con quien se adquirió la obligación contractual 2239
6.1 Para pagos corrientes 224
Nombre entidad financiera 2240
2310

Ahorros

Tipo de cuenta bancaria: Corriente Número 2321

2322
¿Desea recibir mensaje de texto de confirmación de pago? SI NO Nota: El costo del mensaje de texto es asumido por FONADE.

7. DECLARACIÓN DE ORIGEN Y DESTINO DE FONDOS

Obrando en nombre propio de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración de fuente de fondos 2330
con el propósito dar cumplimiento a lo señalado por la Superintendencia Financiera, el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, Ley 1474 de 2011 Estatuto 2412
Anticorrupción y demás normas legales concordantes para prevención del lavado de activos.
2413
1. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupación, oficio, actividad, negocios, etc.) 2414

2421
2. Declaro que mis recursos no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione.
2422

3. Me comprometo a no realizar directamente, por cuenta o a través de terceros actividades ilícitas contempladas en el código penal colombiano o en cualquier
norma que modifique o adicione, ni a efectuar operaciones que faciliten o se destinen a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas.
2423

4. Declaro que la información suministrada corresponde a la realidad, que la información que adjunto es veraz y puede ser verificada por cualquier medio desde
ahora y mientras subsita una relación contractual o legal con FONADE. 2424

5. Autorizo a la entidad para tomar las medidas correspondientes, en caso de detectar cualquier inconsistencia en la información consignada en este formulario,
eximiendo a la entidad de toda responsabilidad que se derive de ello. 2429
6. Me obligo con la entidad a mantener actualizada la información suministrada mediante el presente formulario para lo cual me comprometo a reportar por lo
menos una vez al año los cambios que se hayan generado respecto de la información aquí contenida, de acuerdo con los procedimientos que para tal efecto tenga
dispuestos la entidad. 2430
2511

8. AUTORIZACIÓN CONSULTA Y REPORTE A CENTRALES DE INFORMACIÓN

2513
Autorizo de manera permanente e irrevocable a FONADE o a quien represente sus derechos para que con fines estadísticos, de control, supervisión y de
información comercial a otras entidades, procese, reporte, conserve, consulte, suministre o actualice cualquier información de carácter financiero y comercial 2519
desde el momento de la vinculación contractual a las centrales de información o bases de datos debidamente constituidas que estime conveniente, en los términos
y durante el tiempo que los sistemas de bases de datos, las normas y las autoridades lo establezcan. 2521

2529
La consecuencia de esta autorización será la inclusión de mis datos en las mencionadas bases de datos y por tanto las entidades del sector financiero o de 2710
cualquier otro dato personal o económico que estime pertinente.
2610

2691
9. AVISO DE PRIVACIDAD PARA RECOLECCIÓN DE DATOS PERSONALES
2693
En mi calidad de titular de información personal, actuando libre y voluntariamente, al diligenciar los datos aquí solicitados, autorizo al Fondo Financiero de 2694
Proyectos de Desarrollo - FONADE, ubicado en la Calle 26 No. 13-19 de la ciudad de Bogotá, teléfono 5940407, correo electrónico info@fonade.gov.co para que
de forma directa o a través de terceros realice el tratamiento de mi información personal, el cual consiste en recolectar, almacenar, usar, transferir y administrar mis 2695
datos personales, para la vinculación contractual con la entidad.
2696
Entiendo que las políticas para el tratamiento de mi información personal, así como el procedimiento para elevar cualquier solicitud, queja o reclamo, podrán ser 2699
consultados en el sitio www.fonade.gov.co.
2710
De manera expresa manifiesto que conozco, entiendo y he sido informado de mis derechos como titular de datos personales frente a i) conocer, actualizar y 2721
rectificar los datos personales, ii) solicitar prueba de la autorización otorgada para su tratamiento, iii) ser informado por FONADE, previa solicitud, respecto del uso 2729
que le ha dado a los datos personales, iv) presentar quejas ante la Superintendencia de Industria y Comercio por infracciones a la ley, v) revocar la autorización y/o 2731
solicitar la supresión del(los) dato(s) en los casos en que sea procedente, y vi) acceder en forma gratuita a los mismos. Lo anterior, de conformidad con el Artículo 2732
15 de la Constitución Nacional, la Ley Estatutaria 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013. 2811

2812
2813
2891
10. DECLARACIÓN FATCA
2893

Número de identificación tributaria

Obligado a Tributar en Estados Unidos SI NO
Estadounidense "TIN" 2899

Declaro que: SI NO 2911

1. He permanecido más de 183 días en el último año, o 183 días durante los últimos 3 años, dentro del territorio de los Estados Unido 2912

2. Soy poseedor de la tarjeta de residencia "Green Card" 2913

3. Recibo cualquier pago de intereses, dividendos, rentas, salarios, honorarios, primas, anualidades, compensaciones,
remuneraciones, emolumentos y otras ganancias fijas u ocasionales e ingresos (FDAP*), proviene de fuente de riqueza ubicada
en los Estados Unidos . 2914
4. Recibo cualquier ingreso bruto procedente de la venta u otra disposición de cualquier propiedad que produce intereses o
dividendos de fuente de los Estados Unidos. 2915

* Cualquier ingreso fijo o determinable, anual o períodico

2919

Página 5 de 7
 CÓDIGO FAP801
SOLICITUD DE VINCULACIÓN
VERSIÓN 01

GESTIÓN DEL RIESGO VIGENCIA 2014-06-27

Jurídica

2921

Página 6 de 7
 CÓDIGO FAP801
SOLICITUD DE VINCULACIÓN
VERSIÓN 01

GESTIÓN DEL RIESGO VIGENCIA 2014-06-27

Jurídica

11. FIRMA
Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, firmo el presente documento

Nombre: 2922

C.C. :
2923

2924
2925
2926
Fecha (AAAA/MM/DD) Firma Huella índice 2927
2929

12. INFORMACION A SER DILIGENCIADA POR FONADE

Entidad Convenio Contrato Fecha de suscripción (AAAA/MM/DD) 3000

Convenio / Contrato 3110

3120

Nombre y firma Fecha de

Información a Confirmar Resultado de quien realiza Confirmación/ Observaciones
la verificación Verificación 3130
Información básica de la persona natural o
jurídica 3140

Actividad Económica 3150

Representante legal o apoderado 3190

Información Financiera 3210

Información Tributaria 3220

Información para desembolso

3230

Declaración origen y destino de fondos 3311

Firma 3312

NOTA: La documentación o información que no pueda ser verficada, sea inconsistente o presenta adulteraciones, será considerada como inusual y debe ser
reportada al Oficial de Cumplimiento mediante el procedimiento establecido, por FONADE, para tal fin. 3313

3320
13. DOCUMENTOS REQUERIDOS

Anexos a entregar con este formato PN PJ 3410

Formato de Hoja de Vida X X 3420

RUT X X 3430

Certificado de existencia y representación legal expedido por la cámara de comercio o entidad competente (No mayor a 30 días) X 3511

Estados Financieros (último corte anual): Balance General y Estado de Resultados X 3512

Fotocopia del documento de identificación (incluir el del representante legal) X 3520

Libreta militar X 3530

Certificaciones que demuestren la experiencia X X 3591

Certificado de otros ingresos X 3592

Fotocopia Tarjeta profesional X 3599

Certificado de vigencia y antecedentes de la Tarjeta Profesional X 3611

Certificación de estudios X 3612

Certificado de Antecedentes Judiciales - Policia (**) X 3613

Certificado de Antecedentes Disciplinarios - Procuraduria (incluir el del presentante legal. (**) X X 3614

Boletín de Responsables Fiscales - Contraloria (incluir el del representante legal) (**) X X 3619

Fotocopia afiliación como cotizante al Sistema General de Seguridad Social en Salud y/o planillas de pago X X 3691

Certificación Bancaria (con vigencia no mayor a 30 días) X X 3692

Declaración de Bienes y Rentas (para persona jurídica es la del representante legal) X 3693

Consulta OFAC - ONU X X 3694

(**) Estos documentos serán solicitados directamente por FONADE

3699

Página 7 de 7