NOMBRE:MAIA HELENA MOYA

FECHA DE INGRESO:24/10/2018
IDENTIFICACIÓN:20114962
EDAD:91 AÑOS
SEXO:FEMENINO
NATURAL:
RESIDENTE:BOGOTA
LATERALIDAD:DERECHA
ESCOLARIDAD:BACHILLER
OCUPACIÓN:AMA DE CASA – CESANTE
VIVENDA : CASA 2 PISOS VIVE 1 PISO
ESTADO CIVIL:VIUDA
RED DE APOYO:HIJOS

DIAGNÓSTICO ONCOLÓGICO:

1. CANCER DE MAMA DERECHO T3N1M0 EIIIA MINIMO CLINICO RE:99% RP: 90%
HER:2 MEG K167:5%
2. MELANOMA IN SITU REGION MALAR IZQUIERDO 2018
3. SINDROME FATIGA ASOCIADO A CANCER

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

1. CANCER MAMA
2. TRANSTORNO COGNITIVO MAYOR
3. HIPOTIROIDISMO PRIMARIO EN SUPLENCIA HORMONAL
4. HIPERTENSION ARTERIAL
5. OSTEOARTROSIS PRIMARIA
6. OSTEOPENIA DIFUSA
7. MELANOMA IN SITU REGION MALAR IZQUIERDO

TRATAMIENTO ONCOLÓGICO:

** QUIMIOTERAPIA:
QUIMIOTERAPIA CON TAMOXIFENO HACE 7 MESES ENERO 2010

ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE REMITIDO POR ONCOLOGIA CON ANTECEDENTES DE CANCER DE MAMA EL CUAL
PRESENTA DOLOR A NIVEL EN BRAZO IZQUIERDO POR CAIDA NO SE SABE EL MACANISMO
DEL TRAUMA,RECIBIENDO MANEJO MEDICO, PRESENTANDO DIFICULTAD PARA FLEXION
DE MUÑECA ,CON LIMITACION PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE VIDA DIARIA
COMO CACERES DEL HOGAR. ACTUALMENTE EN MANEJO CON TERAPIA HORMONAL CON
TAMOXIFENO PARA PATOLOGIA ONCOLOGICA,EL CUAL FAMILIA CONSIDERA NO REALIZAR
NINGUN TIPO DE INTERVENCION ADICIONAL . SE DOCUMENTA PRESENTA TRANSTORNO
COGNITIVO MAYOR EN AREAS DE MEMORIA ,ATENCIO,LENGUAJE EL CUAL SE REALIZO
TERAPIA DE ESTIMULACION CONGINIVA LECTORA . ESTA EN MANEJO CON PSIQUIATRIA

REVISIÓN POR SISTEMAS:

DOLOR:DOLOR EN MOMBRO IZQUIERDO
DISNEA: NO REFIERE
APETITO:NO ALTERACION
DEGLUCIÓN:NO ALTERACION
CONTROL ESFÍNTERES:ALTERACION VESICAL
CAÍDAS:NO REFIERE
MEMORIA:REFERIDO EN LA ENFERMEDAD ACTUAL
SUEÑO:NO ALTERACION
ÁNIMOS:NO ALTERACION
VISIÓN: LEVE ALTERACION
AUDICIÓN:NO ALTERACION
FUNCIONALIDAD PREVIA: barthel 70/100 actividades de vida diaria traslado
,vertirse arreglarse

ANTECEDENTES:
PATOLÓGICOS: HIPERTENSION ARTERIAL DESDE 2015 ,NIEGA DIABETES
MELLITUS,HIPOTIROIDISMO ,TRAUMATISMO COGNITIVO MODERADO DICIEMBRE 2017
QUIRÚRGICOS: NO REFIERE
FARMACOLÓGICOS: LEVOTIROXINA 75 MG ,ASA 100 MG DIA,CALCITRIOL 0.5 MG
DIA,ACETAMINOFEN 1 TABLETA POR DOLOR.VITAMINA D 1 GOTA DIA,TAMOXIFENO 20
MG VO DIA
TRAUMATICOS: TRAUMA EN MANO DERECHA (FRACTURA CUBITO RADIAL 21/01/2019)
21/01/2019
TÓXICOS: NO REFIERE
FAMILIARES: NO REFIERE

COMPLICACIONES: ALTERACION COGNITIVO MAYOR

COMORBILIDADES:

ESTUDIOS PARACLÍNICOS:
RX ANTEBRAZO ABRIL 2018 NORMAL
GAMAGRAFIA OSEA 15/01/2018 CAMBIOS INFLAMATORIOS ARTICULARES
ECO ABDOMINAL 03/01/2018 HIGADO GRADO LEVE
RADIOGRAFIA TORAX 03/01/2018 ATEROMA CALCIFICADO
MAMOGRAFIA 28/11/2018 NODULO MAMA DERECHA DE 25 MM
PATOLOGIA DE MAMA 7/12/2017 CARCINOMA INVASOR DE TIPO LOBULAR,GRADO
HISTOLOGICO I PUNTAJE 5/9 ILU,PRESENTA MICROCALCIFICACIONES PRESENTES
RE:99% RP: 90% HER 2 NEGK 167 5% E CAD HERR NEGATIVO

18/12/2017 MELANOMA IN SITU

RMN CEREBRAL ATROFIA CORTICAL BILATERAL TEMPOROPARIETAL CON PREDOMINEO

TEMPORAL IZQUIERDO
LABORATORIOS 21/01/2019
FOSFORO 3,3
T4 LIBRE 1.5 TSH 8.15
GLUCOSA PRE 91 POST 99
VITAMINA D 25 OH 21
CALCIO 9 NORMAL
COLESTEROL TOTAL 167 TRIGILICERIDOS 89

EVOLUCIÓN DE ESPECIALIDADES:
PSIQUIATRIA
PACIENTE 91 AÑOS CON TRANSTORNO COGNITIVO MAYOR CON COMPROMISO EN
MEMORIA,ATENCION,LENGUAJE,CON MULTIPLES COOMORBILIDADES . PRESENTA PARCHES
DE RIVASTAGMINA EN RELACION CON COOMORBILIDADES

25/06/2019 : CLINICA MEMORIA ,ACTITUD COLABORADORA,ALERTA

,DESORIENTADA,DISPROPEXIA ,LENGUAJE CON DISMINUCION DE FLUIDEZ VERBAL
,SEMANTICA DISMINUIDA DE MEMORIA EPISODICA Y TRABAJO DE PENSAMIENTO
CONCRETO ,NO VERBALIZADO ,IDEACION DELIRANTE,NIEGA IDEAS DE SUICIDIO
,AFECTO DE FONDO IRRITABEL SIN ALTERACION SENSOPERCEPCION
INTROSPECTIVA,POBRE PROSPECCION COMPROMETIDA,JUICIO DEBILITADO.
DEPENDIENTE DE CUIDADO BASICO E INSTRUMENTAL .
NO HA TENIDO CONDUCTA DISRUPTIVA TIENE BUEN CONTRO DE ANSIEDAD DE
IRRITABILIDAD.
CONCLUSION
PACIENTE DE 91 AÑOS CON TRANSTORNO COGNITIVO MAYOR CON COMPROMISO EN MEMORIA
,ATENCION Y LENGUAJE CON MULTIPLES COOMORBILIDADES .
PREVIAMENTE COLOCACION DE PARCH DE RIVOSTIGMMINA.

AL EXAMEN FÍSICO:
PESO 55 KG TALLA 141 CM IMC 28 TA 120/76 FC 87 FR 18
CONDICIONES GENERALES: PACIENTE CON BASTON EN MANO DERECHA ,ORIENTADA
PARCIALMENTE EN TIEMPO,PERSONA Y ESPACIO .
CARA: normal
CAVIDAD ORAL:
CUELLO:SIMETRICO NO ASENOPATIAS
TÓRAX: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO AGREGADOS
MAMA DERECHA CUADRANTE SUPERIOR INTERNO 2 X2 ANTERIOR EN 4X4 CM HORA 24
IREGULAR PARCIALMENTE DEFINIDO LEVE RETRACCION ,ADENOPATIA AXILAR
IPSILATERAL . MAMA IZQUIERDA NO MASAS ,NI SECRECIONES NO ADENOPATIAS
SUPRACLAVICULARES
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE NO MASAS NI MEGALIAS
EXTREMIDADES:ARCOS DE MOVILIDAD ACTIVO SUBMAXIMO ,DEFORMIDADESEN CUBITO
DISTAL CON LIMITACION A LA FLEXION DEL CARPO ,ROCE FEMOROPATELAR
MIEMBROS SUPERIORES:
MIEMBROS INFERIORES:
COLUMNA:
FUERZA MUSCULAR:
 MIEMBROS SUPERIORES
FLEXORES DE HOMBRO DERECHO 5/5 IZQUIERDO 4/5
ABDUCTORES DE HOMBRO DERECHO 5/5 IZQUIERDO 4/5
FLEXORES DE CODO DERECHO 5/5 IZQUIERDO 4/5
EXTENSORES DE CODO DERECHO 5/5 IZQUIERDO 4/5
EXTENSORES DE MUÑECA DERECHA 5/5 IZQUIERDA 4/5
FLEXOR PROFUNDO DE DEDOS DERECHO 5/5 IZQUIERDO 4/5
ABDUCCIÓN DE DEDOS DERECHO 5/5 IZQUIERDO 4/5
 MIEMBROS INFERIORES
FLEXORES DE CADERA DERECHO 5/5 IZQUIERDO 5/5
EXTENSORES DE CADERA DERECHO 5/5 IZQUIERDO 5/5
ABDUCTORES DE CADERA DERECHO 5/5 IZQUIERDO 5/5
ADDUCTORES DE CADERA DERECHO 5/5 IZQUIERDO 5/5
FLEXORES DE RODILLA DERECHO 5/5 IZQUIERDO 5/5
EXTENSORES DE RODILLA DERECHA 5/5 IZQUIERDA 5/5
DORSIFLEXORES PIE DERECHO 5/5 IZQUIERDO 5/5
PLANTIFLEXORES PIE DERECHO 5/5 IZQUIERDO 5/5

REFLEJOS MÚSCULOTENDINOSOS
BICIPITAL DERECHO ++/++++ IZQUIERDO ++/++++
TRICIPITAL DERECHO ++/++++ IZQUIERDO ++/++++
ESTILORRADIAL DERECHO ++/++++ IZQUIERDO ++/++++
PATELAR DERECHO ++/++++ IZQUIERDO ++/++++
AQUILIANO DERECHO ++/++++ IZQUIERDO ++/++++

SENSIBILIDAD NORMAL
TONO NORMAL
TROFISMO: NORMAL
MARCHA: CON ADITAMIENTO INTRADOMICILIARIO CON SUPERVISION ,SIN ASISTENCIA
EN CONSULTA ,CON LATEROPULSION AUMENTADA DE ANCHO DE PASO ,DISMINUCION DE
LA CADENCIA
NEUROLÓGICO:
REFIERE FATIGA 5/10 NO ACTIVIDAD FISICA,ALTERACION DE MEMORIA .PACIENTE NO
REALIZA BAÑO Y ASEO DE MANERA INDEPENDIENTE,ALIMENTACION INDEPENDIENTE, CON
ADITAMIENTO INTRADOMICILIARIO CON SUPERVISIONN ,NO SALE SOLO A LA CALLE ,NO
MANEJA DINERO,REALIZA OFICIOS EN CASA DE MENOR. COMPLEJIDAD SUPERVISADO
LENGUAJE REPITE ,NOMINA ,FALSEA MEMORIAS DE TRABAJO Y LEVES REUERDO
DIFERIDO.
ALERTA, ORIENTADA, OBEDECE COMANDOS SIMPLES Y COMPLEJOS. FUNCIONES MENTALES
SUPERIORES CONSERVADAS. LENGUAJE FLUENTE. LÓGICO, COHERENTE, NOMINA,
REPITE. PARES CRANEALES PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ Y A LA
ACOMODACIÓN. MOVIMIENTOS OCULARES CONSERVADOS. SIMETRÍA FACIAL.
SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA. REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE. MOVIMIENTOS
LINGUALES CONSERVADOS.

ESCALAS Y PRUEBAS
PRUEBAS DE RELOJ 1/3
MOCA 23/30
MINIMENTAL 17
ARREGLARSE 70
UP GUP TEST :SIN BASTON : 28 Y CON BASTON : 22

TEST DE CAMINATA DE 6 MINUTOS :

FC ME 118 LPM FCR 85%
SE REALIZA TEST CAMINATA DE 6 MINUTO EN TERRENO PLANO SIN OXIGENO
SUPLEMENTARIO,CON BASTON SUPLEMENTARIO,CONVENCIONAL,EN LADO DERECHO ,NO
PRESENTA PARADAS,PERCEPCION DEL ESFUERZO MODERADAMENTE FUERTE .
DISTANCIA RECORRIDA 168 METROS
PREDICHO DE TROOSTERS 358.8 METROS
% RECORRIDO PREDICHO 46.8%
FC MAXIMA ALCANZADA EN PBI:110 LPM (92 % DE FCME)
ATURACION O2 MINUTO EN PBP 90%
PERCEPCION DEL EJERCICIO MODERADAMENTE FUERTE BAG 14
VELOCIDAD DE MARCHA PROMEDIO 0,46 M/S
SINOS FINALES
TA 120/80 FC 83 LPM FR 18 SAT 94% FIO2
CONCLUSION
TEST DE EJERCICIO TIPO CAMINATA DE 6 MINUTOS EN CUAL RECORRE 168 METORS
EQUIVALENTES AL 46.8% DEL PREDICHO DE TROOSTERS NO COMPLICACIONES
KARVONEN : 50% 98 70% 103 LPM
85% 106 LPM FCM 110
ESCLA DE TINETTI PARA EVALUACION DE RIESGO DE CAIDA 23/28 DISTRUDUIDOS ASI
MARCHA 9/12
EQUILIBRIO 14/16
CONCLUSION
BAJO RIESGO DE CAIDAS SIN EMBARGO POR DEMENCIA SE DEJA ALTO RIESGO DE CAIDA
ANÁLISIS Y PLAN:
PACIENTE EN LA NOVENA DECADA DE LA VIDA CON DIAGNOSTICO DE CANCER DE MAMA
DERECHO T3N1M0 EIIIA MINIMO CLINICO RE:99% RP: 90% HER:2 MEG
K167:5%,TRANSTORNO COGNITIVO MAYOR CANDIDATA A TRATAMIENTO NEOADYUVANE POR
DECISION PROIA Y FAMILIAR SE CONSIDERA REALIZAR TRATAMIENTO HORMONAL