Diagnóstico del síndrome de ovario poliquístico

en adolescentes SOP | 14 MAR 16

Análisis de los conceptos erróneos que dificultan el diagnóstico y el tratamiento del síndrome de ovario poliquístico.
Pediatrics 2015, 136 (6), 1154-1165
Abreviaturas:

AOC: Anticonceptivo oral combinado DHEAS: dehidroepiandrosterona sulfato HOF: Hiperandrogenismo ovárico funcional
LH: hormona luteinizante HSCNC: Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica MOP: Morfología del ovario poliquístico
SOP: Síndrome de ovario poliquístico GFHS: Globulina fijadora de hormona sexual
Introducción
El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es la causa más común de anovulación hiperandrogénica crónica y
la causa más común de infertilidad en mujeres jóvenes. También es un factor de riesgo para comorbilidades
relacionadas con el síndrome metabólico y para el deterioro del bienestar y la mortalidad. Evidencia considerable
sugiere que el SOP tiene diversas causas, surgiendo como un rasgo complejo con contribuciones tanto de factores
heredables como ambientales que afectan a la esteroidogénesis ovárica. El hiperinsulinismo resistente a
insulina, en parte relacionado con obesidad coexistente, es el factor no esteroidogénico más común. Sus
interacciones complejas generalmente imitan un rasgo autosómico dominante con penetrancia variable: el
trastorno se correlaciona en gemelos idénticos; cerca de la mitad de las hermanas son hiperandrogénicas, y la
mitad de estas también tienen oligoamenorrea y por lo tanto SOP; los ovarios poliquísticos parecen heredarse de
forma autosómica dominante. Del 3% al 35% de las madres tienen SOP, y la prevalencia de síndrome metabólico
es alta en padres y hermanos. El hiperandrogenismo ovárico funcional primario (HOF) representa la gran
mayoría del SOP. Pruebas de la función androgénica ovárica muestran que la mayoría tienen una hiperreactividad
de la 17-hidroxiprogesterona a las gonadotrofinas en ausencia de un bloque esteroidogénico (HOF típico) y una
supresión subnormal de la dexametasona por la testosterona; sólo una minoría tiene esta última anormalidad
(HOF atípico). Una hiper-respuesta androgénica suprarrenal relacionada a la adrenocorticotrofina
(hiperandrogenismo adrenal funcional primario) se asocia a menudo con HOF: ésta es la única fuente de
andrógenos en un pequeño subconjunto de SOP. El síndrome fue descrito por primera vez por Stein y Leventhal.
Durante los últimos 25 años, se han desarrollado criterios diagnósticos internacionalmente aceptados para adultos
en base a diversas combinaciones de hiperandrogenismo inexplicable, anovulación, y ovario poliquístico, que son
todos abarcados por los criterios de consenso Rotterdam. Estos criterios generan 4 fenotipos, que están incluidos
en un espectro de especificidad y severidad decreciente en la Tabla 1.
Tabla 1. Criterios diagnósticos para SOP en adultos
 A) Criterios Rotterdam: todos involucran la exclusión de otras causas de hiperandrogenismo y anovulación

B) Sociedad de SOP-Exceso de Andrógenos: reconoce sólo los fenotipos hiperandrogénicos

Estos criterios diversos fueron problemáticos cuando se aplicaron en adolescentes. Los ciclos anovulatorios son
frecuentes en las adolescentes. Los signos comunes del hiperandrogenismo del adulto son menos confiables en los
adolescentes: el hirsutismo se encuentra en una fase de desarrollo, y el acné vulgar es común. Los niveles séricos
de testosterona aumentan durante los ciclos anovulatorios; hay una escasez de información sobre valores
confiables para los niveles de andrógenos en las adolescentes, y la medida en que el hiperandrogenismo
adolescente predice el hiperandrogenismo adulto es poco clara. Además, la morfología del ovario poliquístico para
los estándares de adultos es común en las adolescentes normales. Las recientes guías clínicas de la Sociedad de
Endocrinología sugieren que el SOP en adolescentes sea diagnosticado utilizando los criterios de
hiperandrogenismo inexplicable y alteración menstrual anovulatoria persistente basados en los Institutos
Nacionales de Salud. Debido a que la evidencia presentada para apoyar esta conclusión era pobre, la Sociedad de
Endocrinología Pediátrica invitó a representantes de sociedades internacionales de endocrinología pediátrica, de
adultos y reproductiva, medicina del adolescente, y ginecología orientada a adolescentes para nombrar expertos a
fin de definir criterios adecuados para el diagnóstico del SOP en la adolescencia. Este consenso apoyó el criterio de
anormalidad menstrual oligoanovulatoria hiperandrogénica persistente en base a estándares adecuados de edad y
etapa de desarrollo, que se resumen en la Tabla 2. El propósito de esta revisión fue utilizar estos criterios de
consenso como un punto de referencia para abordar los conceptos erróneos comunes que se interponen como una
barrera para el diagnóstico precoz y el tratamiento del SOP.
Tabla 2. Criterios diagnósticos para SOP en adolescentes

. The Diagnosis of Polycystic Ovarian Syndrome during Adolescence Horm Res Pediatr. 2015; 83 (6):376–389.
EVIDENCIA DE UN GRADO ANORMAL DE ANOVULACIÓN EN ADOLESCENTES
"La anovulación en la mayoría de las adolescentes es asintomática"
La anovulación adolescente fisiológica es un fenómeno bien conocido: la mayor duración de los ciclos menstruales
y el mayor grado de irregularidad menstrual en las adolescentes que en las mujeres adultas es debido a la mayor
frecuencia de ciclos anovulatorios. Sin embargo, hay un error muy extendido de que cualquier grado de amenorrea
o irregularidad menstrual es aceptable. Más bien, la ciclicidad menstrual normal de las adolescentes sólo difiere
ligeramente de la de las mujeres adultas en edad reproductiva: ciclos más cortos de 19 días o de más de 90 días
son anormales en cualquier etapa; 75% de los ciclos menstruales varían desde 21 a 45 días durante el primer año
post menarca (ginecológico), y el 95% de las niñas alcanzan una ciclicidad menstrual adulta de 21 a 40 días cerca
de su quinto año ginecológico. Por lo tanto, la anovulación en la mayoría de las adolescentes es asintomática,
con un sangrado menstrual cíclico que por lo general se produce a intervalos de 21 a 45 días, incluso en los
primeros años post menarca. Esta paradoja surge porque la función ovárica cíclica es generalmente inmadura
durante estos intervalos. La mayoría de los ciclos menstruales normales de las adolescentes que no son
normalmente ovulatorios por criterios estándar tienen evidencia hormonal de insuficiencia lútea, lo que equivale a
antecedente de ovulación con formación de un cuerpo lúteo inmaduro. Los cambios hormonales séricos durante
los ciclos menstruales normales de las adolescentes confirman que se produce un desarrollo folicular cíclico
inmaduro pero sustancial en este tipo de niñas y en algunas adolescentes sin cuerpo lúteo. Un patrón de sangrado
menstrual anormal ("anovulación adolescente sintomática ") es casi siempre el resultado de ciclos anovulatorios y
motivo de preocupación si persiste. Las diversas manifestaciones de un grado anormal de anovulación
adolescente, es decir, patrones de sangrado uterino que se producen en < 5% de las adolescentes, se resumen en la
Tabla 3. La anovulación adolescente sintomática tiene un tasa de persistencia general a largo plazo de
aproximadamente un tercio.
Tabla 3. Tipos de sangrado uterino anormal (SUA) hallados en pacientes adolescentes con SOP

SUA: Sangrado uterino anormal. aLa edad ósea de 15 años puede ser sustituida por la edad cronológica en las niñas con una edad promedio de inicio de la

pubertad más temprana de lo normal. Abarca SUA frecuente, intermenstrual, excesivo, y/o prolongado. Anteriormente denominado "hemorragia uterina

disfuncional."

Sin embargo, el riesgo de anovulación en curso es mayor para las adolescentes anovulatorias
hiperandrogenémicas que para las no hiperandrogenémicas. Entre las niñas evaluadas por sangrado menstrual
anormal sin signos clínicos de hiperandrogenismo, aproximadamente la mitad tenían niveles elevados de
andrógenos. La reevaluación de estas pacientes ha demostrado que la hiperandrogenemia resuelve en
aproximadamente la mitad y que el SOP es la causa más común de trastorno menstrual residual en curso.
Además, en presencia de evidencia clínica de hiperandrogenismo, por ejemplo, hirsutismo o acné grave, la
oligoanovulación hiperandrogénica (es decir, el síndrome de ovario poliquístico) persistió por ≥ 3 años en ≥ 80%.
En efecto, en una pequeña serie de adolescentes con testosterona libre elevada y HOF documentado, el
seguimiento mostró que todas persistían con el SOP en la edad adulta joven. Por lo tanto, la curva actuarial que
describe el pronóstico para la anovulación sintomática parece comprender 2 componentes: 1 para los casos
hiperandrogenémicos, la mitad de los cuales persisten, y otro para los casos no hiperandrogenémicos, algunos de
los cuales persisten. Los casos transitorios se deben a anovulación fisiológica. Los casos de hiperandrogenemia
persistente son en su mayoría SOP, y los casos sin hiperandrogenemia persistente tienen alguna forma de
hipogonadismo. En resumen, el sangrado uterino a intervalos más frecuentes de 19 días o menos frecuentes de 90
días es anormal incluso en el primer año post-menarca (Tabla 3). En ausencia de evidencia clínica de un trastorno
endocrino, el sangrado menstrual anormal persistente durante 1 año lleva a un riesgo de irregularidad menstrual
en curso de aproximadamente el 50%, y aproximadamente la mitad de los casos actuales tendrán SOP. Sin
embargo, si existe evidencia clínica de SOP, como hirsutismo, el riesgo de alteración menstrual hiperandrogénica
es alto.
PRUEBAS CLÍNICAS Y BIOQUÍMICAS DE HIPERANDROGENISMO EN ADOLESCENTES
El desarrollo de vello sexual (pelo terminal que se desarrolla con un patrón tipo masculino) y de la mayoría de las
glándulas sebáceas depende de los andrógenos. El hirsutismo es considerado un signo clínico de
hiperandrogenismo y equivalente a evidencia bioquímica de hiperandrogenismo en todos los criterios de adultos
para SOP (Tabla 1), dado que la documentación de la hiperandrogenemia puede ser problemática. Sin embargo,
este criterio es controvertido porque el hirsutismo leve se debe a factores étnicos o familiares más que a
hiperandrogenemia la mitad de las veces, en contraste con el hirsutismo moderado-grave, que por lo general es
debido a hiperandrogenemia. Por otra parte, la hiperandrogenemia se acompaña variablemente de hirsutismo:
poco más de la mitad de los pacientes con SOP hiperandrogenémico lo presentan.
Evidencia clínica de hiperandrogenismo
El hirsutismo se define como vello sexual excesivo. El crecimiento del vello sexual es graduado comúnmente por la
puntuación de Ferriman-Gallwey: una puntuación total de 8-15 define al hirsutismo leve, y de 16 a 24 al
hirsutismo moderado en la población adulta general de los EE.UU. El hirsutismo debe ser distinguido de la
hipertricosis, que se define como el crecimiento excesivo y generalizado del vello con un patrón de distribución no
sexual, por ejemplo, predominantemente en los antebrazos y pantorrillas. Este crecimiento del pelo no es debido a
un exceso de andrógenos. Puede tener una base étnica/hereditaria, o puede ser el resultado de malnutrición o de
ciertos medicamentos, tales como fenitoína o ciclosporina. Los datos normativos magros que existen en la
adolescencia sugieren que un nivel adulto de hirsutismo se alcanza 2 años después de la menarca o a los 15 años de
edad: las puntuaciones de 3 a 4 para el labio superior aumentaron durante el transcurso de la pubertad hasta
alcanzar una prevalencia adulta de < 3% en adolescentes de raza blanca y negra para el segundo año post-
menarca. El acné, en lugar del hirsutismo, puede ser la única manifestación pilo sebácea de hiperandrogenismo. El
acné comedónico es común en niñas adolescentes, pero el acné inflamatorio moderado o grave (es decir, > 10
lesiones faciales, Tabla 4) es infrecuente durante los años peri-menarca. Las niñas con acné persistente y con mala
respuesta al tratamiento tópico son ordinariamente tratadas con anticonceptivos orales combinados (AOC), que
llevan a menor producción ovárica de andrógenos, o con el retinoide sistémico Accutane. Debido a que la terapia
con AOC enmascara el hiperandrogenismo del SOP subyacente, se recomienda que las pacientes con acné
inflamatorio moderado-grave que no responde a tratamientos tópicos sean evaluadas para hiperandrogenemia
antes de instituir tratamientos médicos sistémicos.
Tabla 4. Sistema de Puntuación del Acné para Adolescentes

A La cara, el pecho, los hombros y la espalda pueden ser clasificados separadamente. B Comedones abiertos ("puntos negros") o
cerrados ("puntos blancos") (>1 mm de diámetro). C Pústulas, pápulas (≤ 5 mm) y nódulos (> 5 mm). La cicatrización debería
señalarse por separado.
Evidencia bioquímica de hiperandrogenismo
La documentación del hiperandrogenismo requiere pruebas confiables con rangos normales bien definidos. Se
recomienda la medición de la testosterona total y/o libre para iniciar la documentación de la hiperandrogenemia.
La testosterona libre elevada en suero es el indicador simple más sensible de hiperandrogenemia porque la
porción bioactiva de la testosterona sérica es la fracción libre. Las concentraciones séricas de la globulina fijadora
de hormona sexual (GFHS) rigen la fracción de testosterona que está libre; se ven disminuidas por la obesidad y el
exceso de andrógenos en sí. La relación costo-eficacia de medir rutinariamente más andrógenos que testosterona
libre y total no ha sido documentada, aunque la androstenediona puede ser considerada y el sulfato de
dehidroepiandrosterona (DHEAS) es ampliamente utilizado para evaluar el hiperandrogenismo adrenal. A pesar
de que la dihidrotestosterona generada en los tejidos diana media la mayoría de los efectos de la testosterona, su
nivel sérico es de poco valor diagnóstico. Sin embargo, las determinaciones precisas de las concentraciones de la
testosterona total y libre son a menudo problemáticas. El ritmo diurno, la fase del ciclo menstrual, y las
concentraciones de GFHS son variables biológicas que influyen en las concentraciones de testosterona total. Los
problemas metodológicos en relación con las determinaciones de testosterona abundan. En particular, los ensayos
de plataformas multicanal que son en la actualidad comúnmente utilizados por los laboratorios de los hospitales
carecen de sensibilidad, especificidad y exactitud para la testosterona, aunque son buenos para la medición de
GFHS y DHEAS. Algunos ensayos directos de testosterona total también son inexactos, pero otros son tan precisos
como los radioinmunoensayos post-cromatográficos que han estado disponibles sólo a través de laboratorios
especializados o los métodos de espectrometría de masas en tándem que están comenzando a suplantarlos. Los
análisis de testosterona libre confiables calculan la concentración de testosterona libre como el producto de la
testosterona total y la fracción que está libre de unión a la GFHS (testosterona libre = testosterona total x
porcentaje de testosterona libre). La mayoría de los métodos comunes calculan el porcentaje de testosterona libre
a partir de la concentración de GFHS o determinan el porcentaje de testosterona libre por diálisis. Los ensayos de
testosterona libre están menos estandarizados que los ensayos de testosterona total, lo que ha limitado su utilidad.
Los criterios utilizados para definir la hiperandrogenemia en adolescentes mujeres se ven confundidos por
consideraciones del desarrollo. Sin embargo, poco después de la menarca, la testosterona sérica de las
adolescentes alcanza niveles adultos. Por lo tanto, los niveles adultos de testosterona son un criterio adecuado en
el que basar el diagnóstico de hiperandrogenemia. Sin embargo, los niveles de testosterona aumentan a medida
que los ciclos anovulatorios adolescentes se prolongan. Por lo tanto, los pocos datos disponibles sugieren que la
anovulación fisiológica prolongada se corresponde con la mitad de los ciclos anovulatorios hiperandrogénicos que
resuelven durante la adolescencia, como se discute en la sección anterior. En resumen, la evidencia bioquímica
de hiperandrogenismo, como se indica por elevación persistente de los niveles séricos de la testosterona total y/o
libre por encima de lo normal para adultos y determinada por un laboratorio de referencia confiable, proporciona
el apoyo más claro para la presencia de hiperandrogenismo en una adolescente con síntomas de SOP. En la
mayoría de los laboratorios de este tipo, el límite superior se aproxima a 55 ng/dl para la testosterona total y a 9
pg/ml para la testosterona libre. Sin embargo, un nivel de andrógenos elevado no debe considerarse una prueba
de hiperandrogenismo en una adolescente por lo demás asintomática con síntomas anovulatorios a menos que la
hiperandrogenemia y la anovulación persistan. En ausencia de disponibilidad de ensayos confiables para
andrógenos, el hirsutismo moderado-grave constituye una evidencia clínica de hiperandrogenismo. El acné vulgar
inflamatorio moderado-grave que no responde a los medicamentos tópicos es una indicación para evaluar una
posible hiperandrogenemia.
EL DILEMA DE LA MORFOLOGÍA DEL OVARIO POLIQUÍSTICO EN LA ADOLESCENCIA
Desde un punto de vista histopatológico, el ovario poliquístico se caracteriza por un excesivo número de pequeños
folículos antrales que son retenidos antes de la etapa preovulatoria del desarrollo (lo que explica la apariencia
poliquística), agrandamiento de los ovarios, engrosamiento capsular, e hiperplasia y luteinización del estroma
tecal. Ecográficamente, la morfología del ovario poliquístico (MOP) ha sido definida en adultos por criterios de
consenso como un ovario con un volumen > 10.0 ml por una fórmula simplificada o un recuento de folículos
antrales pequeños (2-9 mm de diámetro) ≥ 12 por ovario. Sin embargo, existe evidencia de que estos criterios son
problemáticos en las adultas jóvenes, sobre todo porque las técnicas de imágenes vaginales de alta definición más
nuevas muestran que recuentos de hasta 24 folículos antrales pequeños son normales. Los criterios de MOP para
adultos son especialmente problemáticos cuando se aplican en adolescentes. Por un lado, no puede definirse un
recuento preciso de folículos antrales mediante el enfoque ecográfico abdominal necesario en adolescentes
vírgenes. Por otra parte, incluso si se obtiene un recuento preciso de los folículos por resonancia magnética, los
criterios de adultos para la MOP se solapan con los criterios para un ovario multifolicular, que se define por la
presencia de ≥ 6 folículos de 4 a 10 mm de diámetro sin aumento del volumen de ovario, siendo una variante
normal sin relación con el hiperandrogenismo. Además, aunque los datos varían considerablemente, la
información actual sugiere que el volumen del ovario es ligeramente más grande en las adolescentes que en las
mujeres adultas. En consecuencia, de un tercio a un medio de las adolescentes normales reúnen criterios adultos
de MOP. Hasta que nuevas investigaciones establezcan criterios definitivos, la evidencia actual sugiere que un
volumen ovárico medio de >12 cc (o un solo ovario > 15 cc) es considerado elevado en adolescentes. La MOP se
relaciona de forma variable con el hiperandrogenismo en adultos. Por un lado, está ausente en el 5% al 20% del
SOP del adulto. Por otro, la MOP es un hallazgo común entre las mujeres sanas. Muchas de estas mujeres tienen
características leves de SOP, es decir, ciclos menstruales irregulares y/o hirsutismo. Cuando se ha tenido cuidado
de excluir aquellas con dichas síntomas, aproximadamente un cuarto de las mujeres adultas aparentemente
normales con MOP tienen una disfunción ovárica androgénica subclínica leve que está en el rango del SOP; se ha
postulado que éstas son portadoras del SOP o están en riesgo de padecerlo. En resumen, la incertidumbre acerca
de los criterios apropiados de MOP en adolescentes es demasiado grande como para utilizar la MOP como criterio
diagnóstico en esta población.
EL ROL DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA Y DEL SÍNDROME METABÓLICO EN EL
DIAGNÓSTICO DE SOP
La resistencia a la insulina fuera de la proporción que confiere la obesidad es diversamente reportada en uno a dos
tercios de las mujeres con SOP. La prevalencia de obesidad varía ampliamente entre las poblaciones, con un
promedio aproximado del 50%. La resistencia a la insulina del SOP parece estar asociada con un aumento de los
depósitos de grasa abdominal independiente del índice de masa corporal (IMC), y el exceso de adiposidad
superpuesto lleva a nuevos aumentos de todos los depósitos de grasa y resistencia a la insulina. El síndrome
metabólico, una agrupación de alteraciones de la glucosa, obesidad central (androide), hipertensión y
dislipidemia, es el resultado de la variable resistencia a la insulina interactuando con la obesidad y la edad. Su
prevalencia es más alta en sujetos obesos. Está presente en ~ 25% de las adolescentes con SOP. La comorbilidad
del síndrome metabólico convierte al SOP en un factor de riesgo para el desarrollo temprano de diabetes mellitus
tipo 2, trastornos respiratorios del sueño, y en última instancia, de enfermedad cardiovascular. La resistencia a la
insulina del SOP involucra fundamentalmente los efectos de la insulina sobre el metabolismo de la glucosa. Otras
acciones de la insulina no se ven afectadas en pacientes con SOP, con un hiperinsulinismo resistente a la insulina
compensatorio. La hiperinsulinemia compensatoria lleva a acantosis nigricans y sinergiza con las
gonadotrofinas para agravar el exceso ovárico de andrógenos. La hiperinsulinemia resistente a la insulina grave
causa pseudosíndrome de Cushing y pseudoacromegalia. En resumen, aunque la resistencia a la insulina y la
obesidad se asocian comúnmente con el SOP, no están necesariamente presentes y por lo tanto no son criterios
diagnósticos. Sin embargo, la presencia de obesidad y/o de signos de hiperinsulinismo resistente a la insulina tales
como acantosis nigricans debe alertar al médico sobre la posibilidad de SOP y sus comorbilidades relacionadas
con el síndrome metabólico.
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS PARA EXCLUIR CAUSAS DE ANOVULACIÓN
HIPERANDROGÉNICA DISTINTAS AL SOP
Todos los criterios de consenso para SOP consideran al trastorno como un diagnóstico de exclusión. Aunque el
diagnóstico diferencial del SOP es bastante extenso, la mayoría de los trastornos distintos a la anovulación
fisiológica del adolescente son poco comunes a raros. Todas las guías recomiendan el cribado para hiperplasia
suprarrenal congénita no clásica (HSCNC), que es el trastorno que más probablemente imita al SOP aunque
representa sólo ~ 5% de los casos de anovulación hiperandrogénica. Por el contrario, las directrices difieren en las
recomendaciones específicas para enfocar el estudio diagnóstico. La mayoría recomienda el cribado para
hipotiroidismo debido a que causa irregularidad menstrual y engrosamiento del pelo (en lugar de un verdadero
hirsutismo). Algunos recomiendan la evaluación de todas las mujeres hiperandrogénicas para hiperprolactinemia;
la mayoría de los endocrinólogos lo consideran raro, pero se ha informado en hasta el 16% de las mujeres jóvenes
que se presentan con síntomas de SOP. Otros trastornos son innegablemente raros, incluyendo el único trastorno
que amenaza la vida en el diagnóstico diferencial, el tumor secretor de andrógenos, cuya prevalencia es del 0,2%.
La adiposidad central y el hirsutismo del SOP con frecuencia generan preocupación por el síndrome de Cushing,
que rara vez se presenta como SOP. Algunos trastornos raros son clínicamente sutiles desde el principio pero
fáciles de detectar (por ejemplo, factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 para la acromegalia). El enfoque
para el diagnóstico diferencial comienza con una minuciosa historia clínica y un examen físico. Debido a que el
SOP es más que una de muchas causas de anovulación y que sólo aproximadamente la mitad de los pacientes
hiperandrogénicos tienen signos cutáneos de hiperandrogenismo, la evaluación inicial incluye a menudo la
determinación de las gonadotrofinas séricas hormona luteinizante (LH) y hormona folículo-estimulante (FSH). La
LH baja sugiere un trastorno hipogonadotrófico de origen neuroendocrino, mientras que una FSH alta sugiere
insuficiencia ovárica primaria. Está indicada una prueba de embarazo en toda adolescente sexualmente
madura con amenorrea. El estudio endocrinológico inicial del hiperandrogenismo típicamente incluye la medición
de testosterona total, testosterona libre, GFHS, y DHEAS en suero, y del nivel matutino de 17-
hidroxiprogesterona. Más allá de eso, el diagnóstico diferencial es individualizado. Para los pacientes en los que el
costo es una consideración importante, es razonable un enfoque minimalista en el que los hallazgos clínicos guían
las determinaciones hormonales adicionales tales como tirotrofina, prolactina, factor de crecimiento símil insulina
tipo 1, y cortisol sérico o urinario. Para otros, la economía de tiempo justifica iniciar estudios con el panel de
screening endocrino completo. Los hallazgos clínicos o de laboratorio o las preferencias de los pacientes pueden
dictar una evaluación endocrinológica más completa para trastornos poco frecuentes (tabla 5) en algunos casos.
El nivel de 17-hidroxiprogesterona (17-HOP) de las 8.00 AM requiere interpretación; valores normales aleatorios
no excluyen completamente la HSCNC debido a la marcada variación diurna. Un valor de las 8.00 AM > 200
ng/dl (6,0 nmol/L) es sugestivo de HSCNC, aunque también es compatible con ovulación reciente o
hiperandrogenismo tumoral. Este punto de corte muestra una sensibilidad del 92% al 98% para detectar la
HSCNC, y una especificidad del 12% al 25% para su discriminación del SOP. Por lo tanto, a menos que la 17-OHP
alcance un nivel diagnóstico (> 1000 ng/dl = 30 nmol/l), se recomienda una prueba de hormona
adrenocorticotrópica para confirmar el diagnóstico de HSCNC.

Tabla 5. Causas de
exceso de
andrógenos en
adolescentes
Modificado y

reproducido con

permiso de Rosenfield

RL, Barnes RB,

Ehrmann DA.

Hyperandrogenism,

hirsutism, and the

polycystic ovary

syndrome. In: Jameson

JL, DeGroot LJ, eds.

Endocrinology: Adult

and Pediatric. 7 ed.

Philadelphia: Elsevier;

2015:2275–2296.

La ecografía pélvica rara vez es necesaria para el diagnóstico, ya que los criterios para MOP en la adolescencia
son inciertos, como se discutió anteriormente. Sin embargo, se indica si los resultados clínicos son indicativos de
un tumor virilizante (por ejemplo, rápida progresión, clitoromegalia, masa pélvica, o un nivel de testosterona total
> 200 ng/dl) o de un trastorno del desarrollo sexual. En ausencia de tumor, la ecografía puede ser una prueba
tranquilizadora de que los "quistes" del SOP no se relacionan con patología tumoral. Actualmente, la única manera
segura de diferenciar la hiperandrogenemia del SOP de la anovulación fisiológica adolescente es por la
persistencia del síndrome de ovario poliquístico en la edad adulta. Esto es particularmente problemático en los
casos de adolescentes hiperandrogenémicas, por otro lado asintomáticas, con patrones de sangrado menstrual
anormal: los datos revisados aquí indican que aproximadamente la mitad de éstos remitirán y la otra mitad
persistirán como síndrome de ovario poliquístico. La distinción es menos problemática en los casos de
irregularidad menstrual con hiperandrogenismo sintomático, es decir, hirsutismo moderado-grave o acné
inflamatorio: los datos anteriores revisados aquí indican que la gran mayoría (tal vez todos) persistirán como
síndrome de ovario poliquístico. Puede ser posible hacer la distinción temprana entre SOP y anovulación
fisiológica adolescente mediante pruebas de función androgénica ovárica para diagnosticar la presencia de HOF.
Será necesaria investigación adicional para evaluar esta posibilidad. Están disponibles dos tipos de pruebas. La
prueba de supresión androgénica por dexametasona es la más sensible, pero menos específica, de estas pruebas: la
testosterona elevada post-dexametasona indica una fuente no adrenal, que es generalmente ovárica. La prueba
más específica determina si la 17-HOP responde excesivamente a las gonadotrofinas (indicativo de HOF típico):
esto implica la administración de una dosis de prueba de un agonista de la hormona liberadora de gonadotrofina o
de gonadotrofina coriónica humana y la determinación del nivel de 17-HOP 24 horas más tarde. La realización de
un diagnóstico positivo de HOF por pruebas de función androgénica ovárica también posibilita otra distinción que
rara vez se hace, pero que tiene implicaciones prácticas: la determinación de si el SOP se debe a obesidad simple,
una categoría de SOP considerada como "pseudo-SOP". El exceso de adiposidad en sí suprime la ovulación (a
través de la supresión de LH) y causa hiperandrogenemia (a través de la formación en tejido adiposo de
testosterona a partir de androstenediona). No se demostró una fuente ovárica ni suprarrenal de
hiperandrogenismo mediante pruebas de función androgénica ovárica en ~ el 10% de los casos de SOP (criterios
de los Institutos Nacionales de Salud), siendo la gran mayoría pacientes obesas. Estos casos se caracterizaron
generalmente por elevación leve de la testosterona libre sérica, testosterona total normal, LH normal, y volumen
ovárico normal. Un panel de lípidos en ayunas y una prueba de tolerancia oral a la glucosa son aconsejables para
la detección temprana de la diabetes mellitus y el síndrome metabólico en pacientes con SOP y obesidad o factores
de riesgo familiares. Las pacientes obesas con SOP también deben ser evaluadas para trastornos respiratorios
relacionados con el sueño. La evaluación del síndrome metabólico debería ser también considerada en parientes
primarios en vista del componente familiar del SOP.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DEL SOP EN ADOLESCENTES
El tratamiento del SOP es sintomático e individualizado de acuerdo con las necesidades y objetivos de las
pacientes. Las principales consideraciones en el tratamiento del SOP en adolescentes son la irregularidad
menstrual, las manifestaciones cutáneas de hiperandrogenismo, y las comorbilidades del síndrome metabólico.
La administración cíclica de estrógenos con progestina en forma de AOC combinados es el tratamiento médico de
primera línea en la mayoría de las adolescentes. Los AOC normalizan el ciclismo del endometrio, protegiendo así
contra el carcinoma endometrial, e inhiben la función ovárica, normalizando de ese modo los andrógenos séricos.
Estas acciones los vuelven óptimos para el tratamiento del sangrado uterino anormal y como adyuvantes en el
tratamiento cosmético y tópico del hirsutismo y el acné. La monoterapia con progestina es la principal alternativa
a los AOC para el control de la irregularidad menstrual en aquellas pacientes que se oponen a, o con
contraindicaciones para (por ejemplo, riesgo tromboembólico) el uso de AOC. Sin embargo, el hiperandrogenismo
antagoniza los efectos de las hormonas femeninas en el sistema neuroendocrino y endometrio, por lo el sangrado
irregular puede persistir y los andrógenos no estar bien suprimidos. Las comorbilidades relacionadas con la
obesidad y la resistencia a la insulina requieren consideraciones de manejo separadas. La modificación del estilo
de vida con restricción de calorías y aumento del ejercicio es de suma importancia, pero la pérdida de peso
sostenida es difícil de lograr. Los tratamientos de reducción de la insulina, ya sea mediante reducción del peso o
tratamiento farmacológico, tienen una probabilidad de ~ 50% de mejorar la ciclicidad menstrual pero un efecto
insignificante sobre el hirsutismo. Estudios bien controlados indican que la monoterapia con metformina no
ofrece ninguna ventaja sobre la modificación del estilo de vida con respecto a la reducción del peso o la frecuencia
menstrual. Dado que puede tener efectos clínicos y bioquímicos aditivos, la metformina es más eficaz en
combinación con un programa conductual de reducción de peso. La única indicación clara para el uso de
metformina es la tolerancia anormal a la glucosa. Otras aplicaciones requieren una mayor evaluación. Una
discusión más detallada de los tratamientos y de las consideraciones de manejo de las pacientes a un nivel
superior se puede encontrar en otros ámbitos.
DISCUSIÓN
Recientemente se ha alcanzado consenso entre las sociedades de subespecialidades pediátricas internacionales de
que el uso de estándares apropiados según edad y etapa de desarrollo para la anovulación hiperandrogénica
persistente inexplicable puede considerarse como un criterio diagnóstico apropiado para el SOP en adolescentes
(Tabla 2). El grupo de consenso instó a tener una gran precaución antes de etiquetar a las adolescentes
hiperandrogénicas como portadoras de SOP si la alteración menstrual no se ha mantenido durante 2 años o más.
Antes de ese punto en el tiempo, recomendaron que tales niñas sean consideradas "en situación de riesgo para el
síndrome de ovario poliquístico" (es decir, asignando un diagnóstico provisional) para evitar diagnosticar cambios
fisiológicos puberales como SOP. Acoplaron esta recomendación con una para reevaluaciones longitudinales
frecuentes. Estas recomendaciones ponen un alto valor en la precisión del diagnóstico. En particular, las
recomendaciones especifican que el inicio del estudio diagnóstico no debe ser demorado innecesariamente. Puede
ser necesario el diagnóstico diferencial dentro de los 2 años para que el tratamiento médico que enmascararía la
hiperandrogenemia y los síntomas anovulatorios, en particular los AOC, no sea retrasado innecesariamente. Así,
se aconseja el inicio de las pruebas diagnósticas dentro del plazo de 1 año, si se requiere tratamiento para
controlar el sangrado menstrual anormal o las comorbilidades o si coexisten síntomas sugestivos de SOP (por
ejemplo, desarrollo de hirsutismo, acné inflamatorio moderado resistente a la terapia tópica, acantosis nigricans).
El sangrado uterino excesivo puede exigir la evaluación de emergencia al inicio del curso evolutivo. La amenorrea
primaria debe ser evaluada cuando se reconoce. El profesional también debe reconocer que las alteraciones
menstruales pueden no ser la queja principal. De hecho, los síntomas de anovulación pueden no ser el síntoma
inicial, pero pueden surgir un año o más después de la presentación de obesidad, hirsutismo, o acantosis
nigricans. Por lo tanto, estas molestias deben dar lugar a la consideración de un estudio diagnóstico inicial
adecuado. Si se sospecha de SOP en dichas pacientes, las pruebas de función androgénica ovárica específicas para
documentar HOF pueden ser particularmente útiles. En las adolescentes en las cuales se ha hecho un diagnóstico
provisional de SOP, la recomendación para la reevaluación longitudinal requiere discontinuar el AOC por ~ 3
meses cuando la paciente es ginecológicamente madura (por ejemplo, cuando se gradúa de la escuela secundaria)
para determinar la persistencia de la anovulación hiperandrogénica; esta maniobra debe ir acompañada de un
asesoramiento anticonceptivo debido a que la infertilidad del SOP es relativa, no absoluta.
Comentario
El Síndrome de ovario poliquístico es la causa más común de anovulación hiperandrogénica crónica y de
infertilidad en mujeres jóvenes, además de un factor de riesgo para comorbilidades relacionadas. El SOP es un
cuadro complejo con contribuciones tanto de factores heredables como ambientales que afectan a la
esteroidogénesis ovárica. Si bien existen criterios diagnósticos de SOP para la población adulta, los mismos no
pueden ser claramente aplicados en las adolescentes debido a las características particulares de este grupo etario,
y a la superposición de síntomas con la anovulación fisiológica que puede observarse a esta edad. El profesional
deberá estar atento a la evolución de los síntomas que sugieran un SOP, a fin de solicitar pruebas específicas para
arribar al diagnóstico y así mejorar la calidad de vida y la fertilidad de las mujeres involucradas instaurando un
tratamiento oportuno y adecuado.
Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol