HERIDAS

1. DEFINICION

Es toda pérdida de continuidad en la piel (lo que se denomina "solución de

continuidad"), secundaria a un traumatismo. Como consecuencia de la
agresión de este tejido existe riesgo de infección y posibilidad de lesiones en
órganos o tejidos adyacentes: músculos, nervios, vasos sanguíneos, etcétera.

Una herida es una lesión que se produce en el cuerpo. Puede ser producida
por múltiples razones, aunque generalmente es debido a golpes o desgarros en
la piel. Dependiendo de su estado de gravedad, es necesaria asistencia médica

La mayoría de nosotros pensamos que las heridas ocurren a partir de

accidentes. Pero las incisiones quirúrgicas limpias también se consideran
heridas. También son heridas, los lugares del cuerpo por donde se introducen
tubos o catéteres en el cuerpo. La piel es el órgano más grande de nuestro
cuerpo y ayuda a protegernos de los gérmenes (bacterias, hongos y virus) que
viven sobre ella. Por lo tanto, cualquier cosa que rompa la piel es una herida
porque, cuando se abre la piel, existe el riesgo de que entren gérmenes en el
cuerpo y causen infecciones.
 2. OBJETIVOS DE LA CURACION:

La curación está destinada a prevenir y controlar las infecciones y promover la

cicatrización. Es una técnica aséptica, por lo que se debe usar material estéril.

OBJETIVOS

● Remover tejido necrótico y cuerpos extraños.

● Identificar y eliminar la infección.
● Absorber exceso de exudado. (Salida de un líquido de un cuerpo o
del recipiente en que está contenido, por transpiración o a través de
sus rendijas
● Mantener ambiente húmedo en las heridas.
● Mantener un ambiente térmico.
● Proteger el tejido de regeneración, del trauma y la invasión
bacteriana.

3. ASPECTOS A TENER EN CUENTA AL MANEJAR UNA HERIDA

El cuidado de las heridas no es una ciencia exacta y depende principalmente

de la observación clínica y la experiencia del profesional. Por este motivo, la
buena formación y el conocimiento de los profesionales de la salud siempre
serán factores imprescindibles en el cuidado de las heridas.

Los profesionales que trabajan con el cuidado de las heridas siempre deben
tener en cuenta que:

Las heridas cicatrizan mejor en un medio ambiente húmedo. Desde el

descubrimiento de este hecho en los años 60, existen en el mercado apósitos
diseñados para facilitar la cicatrización creando un medio ambiente húmedo.

Lo más importante en el cuidado de las heridas es diagnosticar y tratar la causa

subyacente de la lesión. Este paso es fundamental para conseguir la
cicatrización y obtener los mejores resultados con la utilización de apósitos
modernos de cura en ambiente húmedo.
Dado que la curación de una herida depende del estado general de salud del
paciente, la valoración integral del mismo es esencial para la planificación y
evaluación del tratamiento de la lesión.

Basado en estas consideraciones, el cuidado de las heridas se puede resumir

en un proceso de 3 pasos:

VALORAR: Valoración del paciente y de la herida.

TRATAR: Tratamiento y elección de apósito(s).

EVALUAR: Evaluación de la progresión de la herida, y modificación del

tratamiento si los resultados no son satisfactorios.

VALORAR

Valoración del paciente

Historial médico relevante para la curación de la herida. Por ejemplo,
patologías específicas como:

● Diabetes

● Enfermedad vascular

● Deficiencia inmunitaria

● Trastorno del tejido conectivo

● Alergia

● Medicación

● Estado vascular (por ejemplo, signos de arteriosclerosis y/o

enfermedades venosas)

● Estado nutricional

● Estilo de vida

● Tabaquismo, consumo de alcohol, etc.

● Movilidad reducida

● Relación social inadecuada, apoyo de cuidadores, capacidades para

auto cuidarse

● Situación socio-económica

● Problemas psicológicos/psiquiátricos
Valoración de la herida

Es necesario realizar una valoración de la herida para poder elegir el apósito

adecuado.

Valoración inicial:

● Relacionar la úlcera con el historial médico del paciente. Por ejemplo

úlcera de pie diabético, úlcera por presión, úlcera vascular

● Confirmar las causas de la lesión

● Localización de la herida

● En cada cambio de apósito se debe valorar cuidadosamente la herida y

anotar los siguientes parámetros:

● El tamaño de la herida

● Las características del lecho ulceral (necrosis, granulación, infección)

● Nivel de exudado (bajo, moderado, alto)

● Olor (inexistente/presente)

● Comprobar si existe dolor relacionado con la herida (dolor persistente,

dolor puntual)

● Comprobar si hay signos clínicos de infección (calor, edema, dolor, olor,

incremento en la cantidad de exudado, exudado purulento, eritema,
tejido de granulación anormal o ausente)

● Observe el estado de la piel periulceral (normal, edematoso, blanco, con

brillo, caliente, enrojecido, seco, escamoso, fino, etc.)

TRATAR

Lo más importante en el cuidado de las heridas es diagnosticar y tratar la causa

subyacente de la lesión. Este paso es fundamental para poder crear las
condiciones óptimas para la cicatrización.

Durante la valoración inicial de la herida deben considerarse los siguientes

parámetros para poder elegir el tratamiento adecuado:

● Úlceras vasculares - Confirmar la etiología de la lesión, por ejemplo

venosa o arterial. Cuando se trata de úlceras con componente arterial se
 deben extremar las precauciones y revisar frecuentemente la herida por
el elevado riesgo de infección. (Referir al especialista).

● Úlceras de pie diabético - Se deben extremar las precauciones y revisar

frecuentemente la herida por el elevado riesgo de infección. (Referir al
especialista).

● Úlceras cavitadas - Elegir un apósito apropiado para las cavidades.

● Sinus y fístulas - Aclarar causa, tamaño y profundidad (referir al

especialista).

● Úlceras por presión - Aliviar o eliminar la presión para evitar la

agravación del daño tisular.

● Hable con el paciente sobre lo que más le preocupa con respecto a la

herida.

Ejemplos: Una úlcera de origen venosa se debe tratar con terapia compresiva,
mientras que a las úlceras arteriales nunca se debe aplicar una terapia de
compresión.

Confundir el tratamiento de las úlceras puede perjudicar seriamente la salud del

paciente. En el tratamiento de una úlcera por presión el primer paso consiste
en aliviar la presión de la zona afectada, y posteriormente se realiza el cuidado
local de la herida. En caso de duda con respecto al tratamiento, siempre se
debe pedir la opinión de un especialista o consultar los protocolos de actuación
locales.

3. CLASIFICACION DE LAS HERIDAS:

CLASIFICACION

● Está en relación a la causa de la misma.

● De acuerdo a su profundidad.
● Según su riego de infección.
● Según la complejidad.
● Químicas.
● Quirúrgica.

SEGÚN LA CAUSA

● Punzantes Por objetos puntiagudos

● Cortantes Por objetos con filo
● Punzocortantes Por objetos puntiagudos y filosos
● Abrasiones Raspones, causados por fricción
● Laceraciones Lesiones producidas por desgarros del tejido
 ● Avulsión Lesión con desgarro y destrucción del tejido, suele ser
producida por maquinaria, las mordidas pertenecen a esta clase de
lesiones.
● Amputación Pérdida de un fragmento o una extremidad

SEGÚN SU PROFUNDIDAD

● Superficiales Solo atraviesan la piel

● Profundas Atraviesan tejido subcutáneo.
● Penetrantes Penetran alguna cavidad como: boca, abdomen, vagina,
ano.
● Perforantes Atraviesan el cuerpo

SEGUN EL RIESGO DE INFECCIÓN

● Herida no infectada
● Herida limpia, de bordes limpia, de bordes nítidos y simples, el fondo
sangrante no hay cuerpos extraños ni zonas necróticas
● Herida infectada con más de 12h de evolución
● Bordes con afección, no es sangrante y se objetivan cuerpos extraños,
zonas necróticas.
● Heridas por armas de fuego
● Heridas por mordedura (humana o de animales)

QUIMICAS (intencionada)

● En piel u otros tejidos superficiales pueden aplicarse sustancias

químicas para denudar la zona.
● Estas sustancias causan inflamación y reepitelizacion de la superficie.
● Este procedimiento se utiliza con frecuencia en los descamados (peels)
faciales de la cirugía plástica o la cirugía dermatológica.
● QUIRURGICA
● LIMPIA.
● LIMPIA-CONTAMINADA.
● CONTAMINADA.
● SUCIA O INFECTADA.
● HERIDA LIMPIA
● Herida quirúrgica no infectada en la que no se encuentra inflamación y
en la que no se penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario.
En adición, las heridas limpias se cierran primariamente y, si es
necesario, se drenan con sistemas de drenaje cerrados. La frecuencia
de infección no debe pasar del 2%

LIMPIA- CONTAMINADA
 ● Herida quirúrgica en la cual se penetra el tracto respiratorio, digestivo,
genital o urinario bajo condiciones controladas y sin contaminación
inusual.
● Específicamente, operaciones que comprometen el tracto biliar, el
apéndice y la orofaringe, se incluyen en esta categoría, teniendo en
cuenta que no haya evidencia de infección o mayor rotura de la técnica
quirúrgica.
● La frecuencia de infección puede oscilar entre el 5- 10%.

HERIDAS CONTAMINADAS

● Heridas abiertas, frescas y accidentales. En adición, cirugías con falla

mayor de la técnica quirúrgica estéril (ej. Extirpación de fragmentos
metálicos relacionados con 1 explosión) o derrame abundante de líquido
intestinal. Aquellas heridas en las cuales se encuentran signos de
inflamación aguda no purulenta, se deben incluir en esta categoría.
● La infección puede oscilar entre 10 y 20%.

HERIDA SUCIA

● Heridas traumáticas de más de 12 horas de evolución, con retención de

tejido desvitalizado o aquéllas que tienen infección clínica o víscera
perforada. Esta definición sugiere que los organismos causantes de la
infección postoperatoria estaban presentes en el campo operatorio antes
de la cirugía.
● La infección puede ocurrir en más del 20%

Heridas abiertas

Una herida abierta es una lesión donde hay una ruptura externa o interna de un
tejido del organismo, en general la piel. Casi todo el mundo en algún momento
de su vida tendrá una herida abierta. La mayoría de las heridas abiertas son
menores y pueden tratarse en el hogar.

Las caídas, los accidentes automovilísticos y los accidentes con objetos o

herramientas afilados son las causas más comunes de las heridas abiertas. Si
se ha producido un accidente grave y hay una hemorragia significativa, o si la
hemorragia dura más de 20 minutos, llame al 112.

Tipos

Hay cinco tipos de heridas abiertas, que se clasifican según su causa.

Abrasión
La abrasión se produce cuando la piel se frota o se raspa contra una superficie
áspera o dura. Por ejemplo, una caída puede producir una abrasión. En
general, esa herida sangra poco, pero es necesario limpiarla bien para evitar
infecciones.

Incisión

Un objeto afilado, como un cuchillo, un trozo de vidrio o una hoja de afeitar,

causa una incisión. Las incisiones sangran mucho y con rapidez. Si la incisión
fuera profunda, podrían dañarse tendones, ligamentos y músculos.

Laceraciones

La laceración es una ruptura irregular o un desgarro en la piel. A menudo, las

laceraciones son causadas por accidentes con herramientas y máquinas y
sangran en forma rápida y profusa.
Punción

La punción es un pequeño orificio causado por un objeto largo y puntiagudo,

como un clavo, una aguja o una piqueta de hielo. A veces, una bala también
puede causar una herida por punción. Las punciones podrían no sangrar
mucho, pero pueden ser lo suficientemente profundas como para dañar
órganos internos. Si tiene una herida por punción, aunque sea pequeña, vaya
al médico para que le dé un refuerzo antitetánico y prevenir así una infección.

Avulsión

La avulsión es un desgarro parcial o completo de la piel y del tejido. Las

avulsiones suelen producirse durante accidentes violentos, como accidentes
donde se aplasta el cuerpo, explosiones y heridas por armas de fuego.
Sangran profusa y rápidamente.
Si se cercenara una parte del cuerpo, siempre envíela al hospital junto con el
paciente pues quizás puedan volver a unirla. Envuelva dicha parte del cuerpo
en una gasa húmeda y póngala en hielo, de ser posible.

Tratamiento

Dado que la mayoría de las heridas abiertas son menores, pueden tratarse en
el propio hogar haciendo lo siguiente:

● Lave y desinfecte la herida para eliminar la suciedad.

● Aplique presión directa y eleve esa parte del cuerpo para controlar el
sangrado y la inflamación.

● Cubra la herida con gasas o vendas estériles (las heridas menores

pueden curarse bien sin necesidad de vendarlas).

● Mantenga la herida limpia y seca por cinco días.

● Descanse.

● Si fuera necesario, tome acetaminofén para el dolor.

● Si tiene hematomas o inflamación, aplique hielo.

 ● No se quite la costra.

● Use protección solar SPF 30 sobre el área hasta que esté

completamente curada.

Consulte a su médico si sucede lo siguiente:

● La herida abierta tiene más de un centímetro de profundidad

● La hemorragia no se detiene con presión directa y/o dura más de 20

minutos

● La hemorragia es consecuencia de un accidente grave

Para tratar una herida abierta, el médico hará lo siguiente:

● Limpiará la herida

● Adormecerá el área con un anestésico

● Aplicará puntos de sutura a la herida

● Cerrará la herida con un pegamento para la piel

● Aplicará un refuerzo antitetánico si se trata de una punción

● Recetará penicilina u otro antibiótico si hubiera una infección

● Recetará un analgésico

● Unirá la parte del cuerpo que se haya cercenado

Es muy importante lavarse siempre las manos y practicar los cuidados sobre
una superficie limpia cuando se cambien los vendajes. Antes de volver a
vendar la herida, desinféctela y séquela. Para descartar las gasas y las vendas
usadas, póngalas en una bolsa de plástico.

Complicaciones

La principal complicación por tener una herida abierta es el riesgo de infección.

Llame al médico de inmediato si ha sufrido una punción o un accidente grave y
hay indicios de infección. Los siguientes, son indicios de infección:

● Aumento del enrojecimiento

● Dolor

● Inflamación
 ● Sangrado continuo

● El área de la herida se torna oscura y seca

● El área de la herida se hace más grande o profunda

● Hay una mayor secreción

● Hay pus espeso verde, amarillo o marrón

● Pus maloliente

● Fiebre superior a 37,8 grados C por más de cuatro horas

● Bulto doloroso en ingle o axila

● La herida que no cicatriza

Si se produce una infección, el médico recetará antibióticos. En los casos

graves, podría ser necesario hacer una intervención quirúrgica para eliminar el
tejido infectado y a veces el tejido circundante. Las siguientes infecciones
podrían presentarse debido a una herida abierta:

● Tétanos, por la bacteria tetánica

● Celulitis (infección en la piel)

● Infección subcutánea necrosante (una infección grave que puede dar

lugar a la gangrena, en la cual se descompone el tejido)

● Gangrena (pérdida y muerte del tejido)

● Gangrena gaseosa (tipo de gangrena húmeda causada por una bacteria

llamada clostridium).

● Heridas cerradas

● Eritema: Congestión de la región traumatizada, producida por una vaso-

dilatación, la piel se pone roja, ademas por la mayor afluencia de sangre
aumenta localmente la temperatura con duración de algunos minutos.
(Ejemplo: cachetada)

● Equimosis: Desgarros de pequeños vasos (capilares) y derrame de

sangre en los tejidos vecinos, coagulándose y dando a la piel un color
amoratado obscuro.

Heridas cerradas
Son aquellas en las que supuestamente no hay lesión, sin embargo la
hemorragia se cumula debajo de la piel, en cavidades o vísceras. Aunque,
aparentemente no ha sucedido nada, las lesiones internas pueden ser de
gravedad

Primer grado

Eritema: Congestión de la región traumatizada, producida por una vaso-

dilatación, la piel se pone roja, además por la mayor afluencia de sangre
aumenta localmente la temperatura con duración de algunos minutos.
(Ejemplo: cachetada)

Equimosis: Desgarros de pequeños vasos (capilares) y derrame de sangre en

los tejidos vecinos, coagulándose y dando a la piel un color amoratado
obscuro.

Segundo grado
Hematomas: Acumulación de sangre, suero o de ambas, que se han
derramado en el sitio traumatizado y que posteriormente se manifiesta por una
elevación de la piel.

Tercer grado

Histólisis: Los tejidos blancos se mueren para posteriormente ser eliminados,

dejando en su lugar, una depresión casi siempre debida a atrofia
(aplanamiento) muscular por la lesión de filetes nerviosos, que cuando sucede
en la cara, llega a producir una asimetría facial más o menos importante y
permanente.

Cuarto grado

Aquí se interesa el hueso y da lugar a las fractura pero solamente las del
cráneo porque ponen en peligro la vida, sin embargo, raras veces un fracturado
de extremidades puede morir a causa de una embolia grasosa (del pulmón o
cerebral).

Quinto grado

Se llaman también contusiones profundas, afectan en su contenido las

cavidades; En la primera (Cráneo) son la conmoción y la contusión cerebral; En
la segunda (tórax) puede haber estallamiento de pulmones, corazón y vasos
importantes; Y la tercera (Abdomen), el estallamiento afecta primero a las
vísceras macizas, que están muy bascularizadas y que a causa del principio
físico de la incomprensibilidad de los líquidos, la presión se transmite en todas
direcciones, dando lugar a una ruptura casi total de las vísceras (hígado, bazo,
etc.)

Tratamiento

Hay tres reglas básicas que conviene seguir en el tratamiento:

● Cohibir el sangrado.

● Tratamiento del choque.

● Prevención de la infección.

Apósitos

Se aplican directamente a las heridas para cohibir la hemorragia y evitar la

contaminación bacteriana, deberá ser estéril o lo más limpio que sea posible.
● Si se trata de contusiones, se utilizaran compresas frías para detener el
sangrado y se pondrá un vendaje un día o más después de que la
hemorragia se ha cohibido, la aplicación de calor que produce dilatación
de vasos sanguíneos y mayor riesgo facilitara la absorción del coagulo.

Los signos y síntomas de la infección son:

● Aumento del dolor en la parte lesionada.

● Malestar.

● Pérdida del apetito.

● Debilidad (astenia, adinamia, anorexia).

● Grados mayores de infección, edema y enrojecimiento.

● Hipersensibilidad extrema en la parte lesionada

Heridas simples

Afectan únicamente la piel, no alcanzan a comprometer órganos

Raspones, arañazos, cortes, etc.

Una herida simple es una ruptura de la continuidad cutánea limitada en

profundidad al tejido graso subcutáneo, sin afectar el tejido noble (músculo,
hueso, articulación, grandes arterias, nervios, tendones) y sin pérdida
importante de sustancia.
El tratamiento tiene por objeto asegurar la cicatrización rápida sin
complicaciones infecciosas ni secuelas. Existen algunas reglas elementales:

● Tratar rápidamente todas las heridas respetando las reglas de asepsia y

la cronología de acciones iniciales: lavado-exploración-desbridamiento;

● Identificar las heridas que necesitan sutura y las que no (las suturas a
veces pueden resultar nefastas o peligrosas);

● Practicar de inmediato la sutura de heridas simples recientes (menos de

6 horas) y poco contaminadas y posponer la sutura de heridas muy
contaminadas y/o de más de 6 horas;

● Prevenir el riesgo de infección local (abscesos) o general (gangrena

gaseosa; tétanos)

Sutura inmediata de las heridas simples

● La sutura de una herida simple puede tener consecuencias dramáticas

para el paciente si no se cumplen las condiciones de una cicatrización
sin infección.

● La decisión de suturar de inmediato sólo debe tomarse después de

lavar, explorar y limpiar suficientemente la herida y a condición que: se
trate de una herida simple reciente (menos de 6 horas) y que no
presente ningún tejido muerto o contuso (puede ampliarse el plazo a 24
horas en heridas en la cara, el cuero cabelludo, las extremidades
superiores o la mano).

● Las mordeduras (para el tratamiento local, ver Rabia, Capítulo 8),

heridas de bala, por explosión de un proyectil o de una mina no deben
suturarse de inmediato.

Sutura retardada de heridas simples

● Las heridas que no cumplan las condiciones anteriores no deben

suturarse de inmediato.

● Tras el lavado, la exploración y el desbridamiento, aplicar un apósito

simple sobre la herida abierta.

● Cambiando el apósito cada día y eliminando los tejidos muertos se

garantiza la limpieza total de la herida.

● Al cabo de 72 horas y si no se observan signos locales de infección, la

herida podrá suturarse.

● Cicatrización de heridas infectadas que no pueden suturarse

Si no se cumplen las condiciones de limpieza de la herida, la cicatrización se
obtendrá sin sutura, ya sea de forma espontánea (cicatrización dirigida), o
mediante un injerto cutáneo (una vez la herida esté limpia) si la pérdida de
sustancia es importante.

Desbridamiento

● El desbridamiento de una herida tiene por objeto la eliminación de todos

los tejidos muertos que favorecen la proliferación bacteriana y la
infección.

● El desbridamiento es nulo o muy reducido en el caso de heridas limpias.

Las heridas más profundas, irregulares y extendidas requieren un mayor
desbridamiento.

● Cortar la piel de los bordes de la herida con mucha prudencia sobre todo
a nivel del rostro.

● Cortar tanto como se requiera los tejidos subcutáneos y la grasa de

aspecto dudoso a fin de dejar sólo aquellos tejidos bien irrigados

EQUIPO PARA REALIZAR LA CURACION

 SEPSIS

Complicación potencialmente mortal de una infección.

Requiere diagnóstico médico
Siempre se requieren análisis de laboratorio o estudios de diagnóstico por
imágenes
Un médico profesional puede tratarla

Agudas: se curan en cuestión de días o semanas

Grave: necesita atención urgente

La sepsis ocurre cuando las sustancias químicas liberadas en el torrente

sanguíneo para combatir una infección desencadenan una inflamación en todo
el cuerpo. En consecuencia, pueden ocurrir cambios que dañen varios
sistemas. Los órganos dejan de funcionar correctamente, lo que puede causar
la muerte.
Los síntomas incluyen fiebre, dificultad para respirar, baja presión arterial, ritmo
cardíaco acelerado y confusión mental.
El tratamiento incluye antibióticos y fluidos intravenosos.

SINTOMAS: Requiere diagnóstico médico

Los síntomas incluyen fiebre, dificultad para respirar, baja presión arterial, ritmo
cardíaco acelerado y confusión mental.
Las personas pueden sufrir:

Todo el cuerpo: presión arterial baja, escalofríos, fatiga, fiebre, mareos, rubor o
temperatura corporal baja

Cognitivos: confusión o estado alterado de conciencia

Respiratorios: dificultad para respirar o respiración rápida

También comunes: decoloración de la piel, delirio, disfunción orgánica,
frecuencia cardíaca rápida, producción de orina insuficiente o somnolencia

COMPLICACIONES:

● El tratamiento consiste en antibióticos y fluidos

● El tratamiento incluye antibióticos y fluidos intravenosos.
● Cuidado de apoyo
● Hospitalización, Ventilación mecánica, Reemplazo de fluidos y Líquidos
intravenosos
● Medicamentos
● Vasoconstrictor, Antibiótico, Apoyo de la presión sanguínea y Esteroide
● Dispositivos
● Catéter venoso central
● Especialistas
● Médico de cuidados intensivos, Médico de atención primaria y
Especialista en medicina de urgencias
 ETAPAS Y PROCESOS DE UNA HERIDA

Fases de la cicatrización

Las fases de la cicatrización se dividen en inflamación, proliferación y

maduración. Aunque algunos autores la describen con algunas fases
intermedias, principalmente se darán esas tres fases que se solapan unas con
otras

Fase inflamatoria:

Ocurre desde la herida al tercer o cuarto día. Incluye la hemostasia de la

hemorragia por la llegada de plaquetas y la formación del trombo de fibrina al
lecho de la herida. Las plaquetas atraen a las células más importantes del
proceso los polimorfo nucleares (polinucleares neutrófilos o PNN) y a los
macrófagos que inician la inflamación y que se encargan de la limpieza de
restos y contaminantes en el lecho.

Sin embargo, es importante tener en cuenta que en heridas en las que el cierre
no es primario, o en las que hay un estímulo que induce lesión constante y
prolongada, esta fase puede tener una duración bastante mayor.

La primera respuesta a la lesión tiene como función principal mantener la

hemostasia en el sitio de la herida. Dos mecanismos aparecen con este
propósito: una vasoconstricción refleja importante y la formación del coágulo.

Después de que se detiene el sangrado, se produce la vasodilatación en la

herida y su entorno, incrementando el flujo sanguíneo para abastecer de
neutrófilos, monocitos y linfocitos al sitio de la herida.
Los neutrófilos son la línea celular predominante en las primeras 24-48 horas y
su función principal es la de realizar una limpieza de la herida, removiendo el
coágulo, las bacterias y el tejido lesionado.

Los monocitos que son atraídos al sitio de la lesión evolucionan a su forma de

macrófagos, siendo ésta la línea celular más importante de esta fase.

Están presentes en grandes cantidades, con un pico máximo 24 a 48 h.

después de la lesión, y desaparecen al cuarto o quinto día posterior a la lesión
si no hay factores externos que afecten dicho proceso. Los macrófagos tienen
como funciones:

1. La fagocitosis de cualquier sustancia, bacteria o tejido residual;

2. la excreción de una serie de citoquinas y factores de crecimiento que

aumenten ostensiblemente el estímulo ya iniciado por la de granulación
plaquetaria y de los neutrófilos, y que se traduce en la síntesis de la matriz
(tejido de granulación) y en la proliferación y activación de los fibroblastos y las
células endoteliales, respectivamente;

3. la síntesis de óxido nitroso, sustancia que cumple una función importante

como antimicrobiano.

Fase proliferativa:

Es la siguiente, y dura hasta los 14 días. En esta se produce la reepitelización,

bien desde los bordes de la herida o, si es una quemadura o abrasión
superficial, desde los restos de los folículos pilosebaceos. La angiogénesis es
lo siguiente que ocurre en esta fase proliferativa y es la neoformación de vasos
en el lecho de la herida. Estos neovasos y los fibroblastos atraídos por los PNN
y macrófagos se encargan de la formación de la matriz extracelular y de la
síntesis y degradación de colágeno.

Se caracteriza por tres procesos diferentes, estrechamente relacionados entre

sí: la granulación, la epitelización y la contracción.

1. La granulación:

Se produce principalmente por la aparición de vasos sanguíneos

(angiogénesis) que

Es estimulado por los mediadores provenientes del macrófago y por la acción

de los fibroblastos en el sitio de la lesión, los que son atraídos a la zona
también por la acción de los mediadores secretados por los macrófagos.
Al tiempo que se induce la proliferación de fibroblastos y su producción de
colágeno, se lleva a cabo la angiogénesis, mediada por células endoteliales y
que acompaña este proceso de granulación

2. La epitelización:

Proceso mediado por los queratinocitos, La función de dichas células es la de

regenerar una barrera contra la infección y la pérdida hidroelectrolítica.

El factor de crecimiento epidermoide (FCE), los factores de crecimiento

transformadores alfa y beta 1 (FCT-alfa y FCT-beta1) inducen tanto la
proliferación de los queratinocitos como su migración a través de los bordes no
epitelizados de la herida.

La humedad en la herida es otro factor que estimula de manera importante la

epitelialización, mientras que las heridas secas epitelizan con mayor dificultad,
lo cual es uno de los fundamentos para la utilización de apósitos adecuados.

Las bacterias, el exudado y el tejido necrótico demoran la epitelización.

Para la migración de los queratinocitos a través de la herida debe existir la

presencia de plasmina, que degrada la fibrina que se encuentra en el espacio
de la herida permitiendo la migración de los queratinocitos a través de esta. La
plasmina se deriva del plasminógeno, que se encuentra dentro del coágulo de
fibrina y que es activado por unas proteínas activadoras del plasminógeno,
producidas por los queratinocitos.

En una herida profunda la dermis está destruida o removida. La epitelización

ocurre desde los bordes de la herida a un promedio de 1 a 2 mm/día,
dependiendo de la vascularidad y del tejido de granulación.

3. La contracción:

Es el otro proceso que se lleva a cabo en esta fase. Esta mediado por la
diferenciación de los fibroblastos a mi fibroblastos después de la primera
semana mediado por el FCT-beta 1. Estos miofibroblastos tienen una
capacidad contráctil importante que hace que los bordes de la herida se
aproximen más rápidamente, encogiendo sus bordes gracias a las fuerzas
centrípetas que ejercen dichas células.

La repercusión clínica de esta contracción se traduce en que heridas

inicialmente con bordes revertidos, quedan con los bordes planos después de
dicha contracción, mientras que heridas inicialmente planas o con bordes
invertidos quedan con una inversión significativa de sus bordes y un peor
resultado estético y funcional.

La apariencia de la herida después de esta fase es mucho menos inflamatoria y

con una fuerza tensil que alcanza el 30 % de la definitiva.
Fase de maduración o remodelación de la cicatriz:

Es la tercera fase, y dura hasta dos años. Se produce la maduración o

remodelación de la cicatriz.

Se caracteriza por el depósito de colágeno en la herida. Tiene una importante

repercusión clínica, pues de la calidad, cantidad y buena organización del
colágeno va a depender la fuerza tensil final de la herida. Como resultado del
aumento en cantidad de colágeno surgen problemas clínicos como las
cicatrices hipertróficas y queloides.

En la fase inicial de la cicatrización las proteínas estructurales que predominan

son la fibrina y la fibronectina. Estas son reemplazadas por proteoglicanos y
glicosaminoglicanos que van a ser el soporte de la cicatriz final, la cual tiene
como proteína estructural fundamental, el colágeno.

El colágeno inicial de la cicatriz es de tipo III, el cual no da fuerza tensil

apropiada a la cicatriz. Este es reemplazado por colágeno tipo I, que es el
predominante en la piel sana.

Para este fin, no sólo se ha aumentado la masa total de fibroblastos

productores de colágeno, sino que estos han ido adquiriendo la capacidad de
producir mucho más colágeno. Una de las diferencias principales de la cicatriz
con respecto a la piel sana es la organización del colágeno. En la piel que no
ha sido traumatizada, el colágeno está arreglado en forma de malla con fuertes
uniones intermoleculares, expresando así una fuerza tensil importante. En la
piel lesionada, el colágeno inicial está arreglado en finos filamentos paralelos a
la piel que después se van engrosando y alineando a lo largo de los puntos de
tensión de la herida, lo que la hace adquirir su fuerza tensil definitiva que va a
corresponder al 80% de la piel sana. La apariencia de la cicatriz al final de esta
fase va a ser una cicatriz plana, no eritematosa y muy resistente.

Todos estos procesos están mediados por una serie de mediadores conocidos
como citoquinas y factores de crecimiento, que van a regular el proceso de
cicatrización normal y patológica.