CAPACITACION EN AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO

FICHA DE DIAGNOSTICO

NOMBRE DE LA COMUNIDAD__________________________________

I. DATOS GENERALES

Región: _______________________ Departamento _____________________

Provincia:_____________ Distrito_____________ Comunidad_____________

Altitud ______msnm. Clima :________________ Fisiografía:____________

II. ESTRUCTURA SOCIAL

2.1 POBLACION:

N° de viviendas:________ Habitadas:________Deshabitadas:_________

N° de personas por vivienda:__________ N° total de habitantes:________

2.2 ORGANIZACIONES:

Comunidad campesina:_________________________________________

Ronda campesina:_____________________________________________

Cooperativa:________________________________________________

Junta Administradora de Agua Potable:___________________________

Asociación de Padres de Familia:________________________________

Club de Madres:______________________________________________

Clubes Deportivos:____________________________________________

Otros:______________________________________________________

2.3 AUTORIDADES:

Gobernador o Teniente gobernador:______________________________

Alcalde o Agente Municipal:_____________________________________

 Directora del Centro Educ. Inicial:_______________________________
Director(a) del Centro Educativo Primario:__________________________________

Director(a) del Centro Educativo primario_________________________

Director(a) del Centro Educ. Secundario:__________________________

Director(a) Centro Educ. Superior o Técnica _______________________

2.4 SERVICIOS PUBLICOS.

Luz Eléctrica__ Agua Pot. ( Fecha Inst.)______ Desagüe: ___Teléfono___

Correo______ Emisora Radio ____ Pronoei______ Jardín Niños_______

Centro Educ. Primario____ N° de Profesores____ Población Escolar____

Colegio Secundario.____ N° Profesores ____ Población Escolar _______

Inst. Super.______ N° Profesores._______ Población Escolar__________

Puesto Policial _______ Puesto de Salud.________ Centro de salud_____

Huertos_____ Viveros _____ Salón Comunal _____ Otros____________

2.5 VIAS DE ACCESO A LA COMUNIDAD:

VIA DE ACCESO DISTANCIA T. DE VIAJE ORIGEN - DESTINO

DE A

Carret. Asfaltada ________Km. _________ ___________________

Carret. Afirmada ________Km. _________ ____________________

Trocha. Carrosable ________Km _________ ____________________

Camino de herradura ________Km. _________ ____________________

Total ________Km. Total ________Hrs.

2.6 ASPECTO EDUCACIONAL:

Porcentaje aproximado del nivel educativo en adultos:

Analfabetos % _______Primaria % __________ Secundaria %

___________

Técnicos % _______ Superior % ___________

 2.7 CAPACITACIONES EJECUTADAS EN LA COMUNIDAD:

Nombre del evento Duración Institución

1. ______________________ __________ ______________________

2. ______________________ __________ _______________________

3. ______________________ __________ _______________________

4. ______________________ __________ _______________________

¿Qué aprendieron? __________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

III. ACTIVIDAD PRODUCTIVA:

3.1. CULTIVO MAYORITARIO: ____________________________________________

Epocas de siembra ___________________ Epocas de cosechas _________________

3.2. CRIANZA DE ANIMALES MAS COMUNES: ______________________________

3.3. ACTIVIDAD COMERCIAL:____________________________________________

3.4. PRODUCCION ARTESANAL: _________________________________________

3.5 OTRA ACTIVIDAD: __________________________________________________

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

IV. ASPECTO CULTURAL.

4.1. FECHA DE FIESTA PATRONAL: ______________________________________

4.2. FECHA DE FIESTA VECINA A LA CUAL ACUDEN:_______________________

4.3. RITOS: ____________________________________________________________

4.4. FECHA DE ANIVERSARIO: ___________________________________________

 Escuela_________ Colegio __________ Comunidad ________ Otros _________

4.5. IDIOMA .

Castellano __________Quechua____________ Idioma mayoritario___________

4.6 HABITOS Y COSTUMBRES DE LA POBLACION

1. Asistencia a Ferias Vecinales________________________________________

2. Otra ___________________________________________________________

3.Otra ____________________________________________________________

V. ASPECTOS DE SALUD.

5.1. Enfermedades más comunes en niños < de 5 años:__________________________

___________________________________________________________________

PREVALENCIA DE EDA:

Niños < 5 años en la comunidad:_____ Niños < 5 años con diarrea Nº____%____

5.2. Enfermedades más frecuentes en adultos__________________________________

___________________________________________________________________

5.3. Promotor de Salud .___________________________________________________

Capacitado_______ Institución que lo capacitó _____________________________

VI. INSTITUCIONES RECTORAS Y PROMOTORAS DE SALUD Y SANEAMIENTO

6.1. SERVICIO DE SALUD.

1. Puesto de Salud_________ Centro de Salud __________ Hospital __________

2. Personal encargado de saneamiento:

Nombre Cargo o Profesión

_________________________________ ___________________________

__________________________________ ___________________________

Visitas periódicas de asesoramiento a la comunidad:

Periodo: ______________________ Ultima visita: _________________________

 Resultados de la visita:_________________________________________________

___________________________________________________________________

6.2. MUNICIPALIDAD DISTRITAL

Personal encargado de saneamiento: Cargo

____________________________________ ____________________________

____________________________________ ____________________________

Visitas periódicas de asesoramiento a la comunidad:

Periodo: ______________________ Ultima visita: _________________________

Actividades que normalmente se realizan:

Con la JASS ________________________________________________________

Con los usuarios _____________________________________________________

En el sistema de A.P. __________________________________________________

En otros aspectos de Saneamiento

Resultados de la visita:_________________________________________________

___________________________________________________________________

VII. ASPECTO DE SANEAMIENTO.

7.1. FUENTES DE ABASTECIMIENTO DE AGUA.

N° de familias que consumen agua de:

Pozo_________ Manantial ___________ Acequia__________Lluvia_________

Quebrada ________ Río_______Agua entubada________ Agua potable_______

Cantidad disponible en litros por persona por día__________

Quienes traen el agua? Madres________ Niños__________ Padres___________

Las madres y los niños____________ Las madres y los padres_________________

Tiempo que demoran para traer el agua:

De 5 a 15minutos________ de 15 a 30 minutos_______ mas 30 minutos ________

6.2. DISPOSICIÓN DE EXCRETAS, BASURAS Y AGUAS GRISES.

% de familias que defecan:

Al aire libre_________ En letrinas__________ En un hueco_________________

Nº letrinas existentes_____ Uso: N º_____ %_____ Mantenimiento: Nº____%_____

% de familias que disponen sus basuras:

En la chacra ____________ En el patio____________ En el hueco ____________

% de familias que disponen sus aguas grises:

A la chacra ____________ Al patio ____________En un drenaje______________

6.3. OTROS HÁBITOS DEL SANEAMIENTO.

Acostumbran lavarse las manos:

Antes de comer SI: Nº _______ %________ NO: Nº ________%__________

Después de usar la letrina SI: Nº_______%_______NO: Nº _______%_________

Antes de preparar los alimentos SI: Nº_______%_______NO: Nº______%_______

Después de cambiar los pañales, SI: Nº______%_______ NO: Nº_______%_______

Higiene personal:

Niños aseados: Nº______%_______ Niños descuidados Nº_________%________

Adultos aseados Nº_______%________ Adultos descuidados Nº_______%_______

Aseo de la vivienda limpia: % _______ medio limpia: % _______ sucia: % ______

Distribución de la vivienda Adecuada %________ inadecuada % _____________

Ambiente de los animales separados de las personas SI: % _______ NO:%_______

 SERVICIOS DE AGUA POTABLE

I. DATOS GENERALES

Nombre del SAP: ___________________________________________________

Institución que lo construyó: _______________________ fecha: __________

COBERTURA:

Total de habitantes _________Total de usuarios__________

Pobladores sin acceso al sistema______________

ESTRUCTURA GENERAL DEL SISTEMA:

Captación Tipo: ___________________ Cantidad _______________

Reservorio (m3):__________________ Cantidad________________

Buzones Tipo:____________________ Cantidad_______________

CRP Tipo 6:_____________________ Cantidad_______________

Tubo Rompe Carga_______________ Cantidad _______________

CRP Tipo 7:_____________________ Cantidad_______________

Válvulas de aire:___________________ Cantidad_______________

Válvulas de Purga:__________________ Cantidad_______________

Conexiones domiciliarias:_____________ Cantidad______________

II. SITUACION ADMINISTRATIVA:

Autoridad encargada del sistema:___________ Tiempo de funcionamiento________

 N° reuniones: _________ Frecuencia_________ Plan de trabajo anual________

Integrantes del Consejo Directivo:

Presidente(a): _______________________DNI.__________ Capacitado en A.O.M._____

Secretario(a):_______________________ DNI __________ Capacitado en A.O.M._____

Tesorero(a):________________________ DNI __________ Capacitado en A.O.M._____

Vocal:___________________________ DNI _________ Capacitado en A.O.M.______

Operador:_________________________ DNI _________ Capacitado en A.O.M._____

Otros:____________________________ DNI_________ Capacitado en A.O.M.______

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Fiscal de la JASS:____________________ L.E._________ Capacitado en A.O.M.____

Consejo Directivo presenta informe económico a la asamblea de la JASS: Si___ No__

AL MINSA: Si ______ NO_____ A la Municipalidad distrital SI_______ NO _______

III.- SITUACION DE COMUNICACIÓN:

Lo asociados recibieron Capacitación en A.O.M. SI:______ NO:_______

Institución que lo realizó:__________________________ FECHA _______________

Qué aprendieron al respecto?:

* Aspecto Administrativo:
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

*Aspecto Organizativo:
_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

*Aspecto de Operación y Mantenimiento:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
 *Otros:________________________________________________________________

______________________________________________________________________

IV.- SITUACION ORGANIZATIVA:

Asamblea General por año_____ Frecuencia ______ Fecha última asamblea:________

Participación de usuarios:>50% ________ < 50%_________

Sólo el Consejo Directivo la JAAS __________________

N° total de usuarios:_________ Usuarios Hábiles________ Futuros Usuarios_______

Usuarios con suspención temporal: _______Usuarios con suspención definitiva:______

Faltantes pagan multa por: Limpieza y desinfección SI______ NO______

Asambleas Generales: SI______ NO_______

V.- SITUACION ECONOMICA:

Pagan cuota familiar: SI____ NO___ Período_________ Valor de las tarifa S/______

Si no pagan tarifa. Porqué? _______________________________________________

Morosos N° _______ %_______ Morosos pagan con mora: SI_______ NO ________

Si no pagan mora. Porqué________________________________________________

Quien realiza reajuste en la tarifa ? _________________________________________

Dinero en la Junta: s/. ________________

Fondos son suficientes para el mantenimiento: SI _______ NO ________

Cuentan con stock de cloro: SI _____ NO_____ Otro desinfectante :________________

Cuentan con: Herramientas SI _____ NO____ stock de repuestos: SI _____NO_______

Cuáles ? _______________________________________________________________

Otros materiales :________________________________________________________

Bienes Inmuebles :_______________________________________________________

Bienes muebles :_________________________________________________________

VI.- LIBROS Y DOCUMENTOS

 Cuentan con:

Libro de Actas: Si ___ NO ___ Saben su manejo SI ___ NO___ Está al día SI __ NO__

Libro de Caja :SI ___ NO___ Saben su manejo SI___NO ___ Está al día SI __ NO ___

Padrón de asociados y control de recaudos SI______ NO _______

Saben su manejo SI ______ NO ________ Están al día SI_______ NO_______

Libro de inventarios SI______ NO ______ Saben su manejo SI _______ NO _______

Están al día SI______ NO______

Talón de recibos SI ______ NO _______ Saben su manejo SI ______ NO _______

Está al día SI ______ NO ______

Estatutos y reglamentos SI ____ NO ____ Lo aplican correctamente SI ___ NO ______

Planos de replanteo SI ____ NO ____ Lo usan SI ___ NO ___

OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO:

ESTADO DE CONSERVACION Y FUNCIONAMIENTO DE LAS ESTRUCTURAS E

INSTALACIONES

A.- CAPTACION

Nº de captaciones____ Est. de conservación B___R___M___ FuncionamientoB__R__M__

Apreciación ______________________________________________________________

Aforo del Manantial (es) _________ Lts/Seg. pH __________ Turbiedad __________

Tapa Sanitaria B__R___M__ Pintada (s) SI___NO__ Dispositivo de Seguridad SI__NO__

Plataforma B__R__M___Cámara Colectora B___R___M___Estructura

PintadaSI__NO__

Canastilla SI__NO___ Tubo de rebose SI___NO___ tubo de desagüe protegido SI__NO__

Riesgos de contaminación alrededor SI___NO__Focos de infección presentes SI___NO__

Cúal? ___________________________________________________________________

CONDICIONES DE MANTENIMIENTO.
 Limpieza exterior SI___NO___Canaleta SI___NO___Canal de Desagüe limpio
SI__NO__

Cerco perimétrico SI__NO__Muro de protección SI__NO__Caja de Válvulas B___NO___

Válvula de Compuerta Con fuga de agua SI___NO___ Malograda SI _____ NO ____

Funcionamiento de la válvula B___R___M___ Pintada SI ___NO___

Cámara colectora limpia SI___NO___Desinfectada SI___NO___

Desinfección correcta SI___NO__

B.- RESERVORIO:

ESTADO Y FUNCIONAMIENTO DE LAS ESTRUCTURAS E INSTALACIONES

Volumen:___m3 Ingreso de agua:____ lts/seg: Estado de conservación :B ___ R ___M___

Estructura: B___ R___ M___ Pintada: SI ___NO ___Cerco Perimétrico: SI___ NO___

Tapas Sanitarias: SI___ NO___ Estado B ___R ____ M___

Dispositivo de Seguridad SI___ NO___

Tubo de ventilación: B__ R___ M___Canastilla: SI___NO___ Cono de rebose: SI__NO__

Tubo de rebose: SI___ NO___ Tiene nivel estático: SI___ NO___ Funciona SI___ NO___

Tiene hipoclorador: SI___ NO___ Ultima recarga ________ Periodo de recarga____dias

CONDICIONES DE MANTENIMIENTO:

Maleza al rededor.: SI___ NO___ Canal de desvío de agua de lluvia: B___ R ____ M___

Canal de desagüe obstruido: SI__NO__Muros de protección: SI__NO__Cerco: SI__ NO_

Tanque de almacenamiento interior: B___ R___ M___ Observación __________________

Realizan limpieza y desinf.: SI__NO___Utilizan correctamente el desinfectante:

SI__NO__

CASETA DE VALVULAS:

Estruct. Presentan rajaduras: SI___ NO___ inundación y tierra a interior SI___ NO___

Válvulas: Entrada B___ R___ M___ Salida B ___ R ___M___ desagüe B___ R___M___
 Válvulas Pintadas : SI___ NO___ Identificadas: SI___ NO___ Aceitadas SI___ NO___

Las Válvulas reguladas: Entrada SI___ NO___ salida SI ____ NO ____

Grifo de enjuague____SI ______ NO ________ funciona SI ______ NO ______

C.- LINEA DE CONDUCCION:

Diámetro de tubería: __________ml _____________ml ___________ml ____________ml

CRP T-6 N° / Tubo rompe carga

Estado de conservación y funcionamiento:

1° ______________________________________________________________________

2° ______________________________________________________________________

3°_______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Válvula (s) de aire Cantidad:___Estado de Conservación y

funcionamiento:B__R___M___

_________________________________________________________________________
Válvula(s) de purga Cant. ___Estado de Conservación y funcionamiento: B___R___M___

________________________________________________________________________

Fugas de agua por tuberías SI___ NO___ Tuberías descubiertas SI___ NO___

Otros riegos:
______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

D.- RED DE DISTRIBUCIÓN :

Diámetro de Tubería: ____________ ml __________ml ___________ ml ___________ml

CRP T-7 Cantidad:________

Estado de conservación y Funcionamiento general B_____ R _____ M _____:

Válvulas de compuertas: Buenas Cantidad:________ Malogradas Cantidad :_________

Detalle:
__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Válvulas Flotadoras: Buenas Cantidad ___________ Malogradas Cantidad ___________

 Detalle:
__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Tubo de desagüe protegido: SI ___ NO___ Estructuras: B Cant._____Malg.___Cant.____

Detalle:
__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Válvulas de Control o reguladoras: Buena Cantidad ____ Malogradas Cantidad _______

Detalle:
__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Válvulas de purga: Buenas Cantidad ___________ Malogradas Cantidad _____________

Detalle:
__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

E.- CONEXIONES DOMICILIARIAS:

N° de conexiones domiciliarias ___________ N° de piletas Publicas:_________________

Viviendas con una conexión ______ Dos Conexiones _____ Mas de dos conexiones _____

N° de conexiones con su válvula de paso___Dos o más conexiones con una sola válvula__

Conexiones clandestinas: SI _____ NO _____ Cantidad______

Estado de Conservación y Funcionamiento:

Fugas por: El elemento de toma: ____ por la válvula de paso _____ por las tuberías ____

Fugas por el grifo: Con goteo Cantidad _________ Con chorro Cantidad _____________

N° de grifos con pedestal de concreto: ______ N° de grifos con pedestal improvisado ____

Uso de Agua: N° de familias que hacen:

Uso racional del agua ____ desperdicio de agua ____ Uso con fines no domésticos ____

N° de familias que disponen bien las aguas grises_____ Charco pie del grifo SI___
NO___
F.- LIMPIEZA Y DESINFECCION:

Cuentan con el plan de operación y mantenimiento SI___ NO___ de no tenerlo Porqué?

___________________________________________________________________________

Realizan limpieza y desinfección: SI___ NO___ Frecuencia___________________________

Ultima limpieza y desinfección ____________ Desinfectan correctamente: SI_____ NO_____

Cloración d el agua: SI___ NO___ Frecuencia de cambio de cloro ____________________

La limpieza y desinfección lo realizan:

Todos los usuarios: SI___ NO___ La junta administradora ______ El operador SI___ NO___

Tienen asesoramiento para esta actividad: SI___ NO___ De Quien? ____________________

_____________________________________________________________________________

APRECIACION GENERAL

A.- Condiciones de Funcionamiento del Sistema

Muy buenas_____ Buenas _____ Regulares_______ Malas ______ No funcionan_______

B.- El Agua es: Potable __________ Entubada_________

C.- La Junta Administradora y usuarios están bien organizados: SI_____ NO_____

Prioritariamente las necesidades más relevantes son:_____________________________

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Otras Observaciones:

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Fecha...............................................................................................

Responsable: Nombre y Apellidos ________________________ Firma________________