Seminario virtual:

Sistemas Complejos:
Una introducción a los conceptos relevantes para la investigación en salud

Viernes 1 de septiembre, 2017

2:00pm – 3:00pm (EST)

Presentado por:

Chad Swanson, DO, MPH

Acerca de Chad Swanson, DO MPH
- Médico de emergencias en Utah, Estados Unidos
- Maestro de salud pública (MPH) de Johns Hopkins
- Trabajo ha sido financiado por la Fundación Benéfica Doris Duke y la
Fundación Rockefeller
- Organizador principal de la Conferencia de Bellagio
- Publicaciones sobre la complejidad, pensamiento sistémico y el
fortalecimiento de los sistemas de salud en las revistas médicas de The
Lancet, Health Policy and Planning, PLoS Medicine y otras
- Experiencia en México, Perú y Mozambique
- No soy académico ni investigador de tiempo completo
Sistemas Complejos
Una Introducción a los Conceptos Relevantes
para la Investigación en Salud
Chad Swanson, DO MPH, Matthew Widmer
Traductora: Morgan Goff

https://www.researchgate.net/figure/279991790_fig2_Fig-3-Causal-loop-diagram-of-cause-of-childhood-obesity-in-community
 ASERCIÓN FUERTE

El pensamiento de sistemas complejos

puede catalizar un cambio positivo, histórico y transformativo en la salud
globalmente.
 1880
La esperanza de vida en el Reino Unido: 42 años
(al igual que en el año 1583)

- Medicina tradicional y acientífica

- Sangría
- La teoría miasmática de la
enfermedad
- Superstición
- Habían algunas avanzas
- La teoría de gérmenes
- La bomba de agua de John
Snow
- La cirugía estéril
- Resistencia al cambio
- Ignaz Semmelweis
 1950
La esperanza de vida en el
Reino Unido: 68 años
(se subió 26 años)

- La higiene
- El agua pura y los alimentos seguros
- Las vacunas
- La viruela
- La poliomielitis
- Los antibióticos
- La cirugía
¿Qué ocurrió?

-El desarrollo económico

-El movimiento sanitario
-Las avanzas biomédicas
 2017
La esperanza de vida en el
Reino Unido: 79-82 años

- Tratamiento médico domina las

intervenciones de salud
- Investigación en salud se concentra
en enfermedades discretas
- La educación para la salud se
enseña en departamentos y carreras
aislados
¿Qué ocurrió?
Reduccionismo biomédico desde Flexner
La búsqueda para una sola exposición, un solo resultado y una sola
intervención.

- Ha sido sumamente exitosa en algunas maneras (por ejemplo,

la viruela).

Este enfoque ha dominado la medicina, la política de salud, la

educación de salud, la capacitación de salud y la investigación de
salud.
Reduccionismo biomédico domina la salud pública
- “Análisis de causa raíz”

- Entrega de programas aislados

- Los fondos se dan a los proyectos que son SMART, o específicos,

mensurables, alcanzables, realistas y limitados en el tiempo

- Departamentos académicos de salud pública están organizados por área de

especialidad o enfermedad
Reduccionismo biomédico es inadecuado
- Supone que el mundo es mecánico
- Las consecuencias no deseadas

- La duplicación

- Las intervenciones ineficaces

- Las disparidades de salud

Reduccionismo biomédico es inadecuado
- Los desafíos del siglo 21 son complejos

- Causas múltiples, diversos actores y contribuyentes, la

incertidumbre, muchas soluciones posibles
- El aumento del gasto sanitario
- Varias enfermedades crónicas
- La obesidad
- El SIDA
- La diabetes
- La desnutrición
Pensamiento de sistemas complejos: un paradigma
complementario

El pensamiento de sistemas complejos es una perspectiva y un set de herramientas que nos

ayudan optimizar las interacciones con el tiempo a través de las disciplines y profesiones
diferentes, para que alcancemos metas de salud que queremos como sociedad a largo plazo.

www.revolutionizehealth.org
Tres teorías relevantes
Ciencias de la complejidad:

- “Las ciencias de la complejidad intentan encontrar mecanismos comunes que conduzcan a la

complejidad en...sistemas físicos, biológicos, sociales y tecnológicos". -- Instituto Santa Fe

Pensamiento sistémico:

- "Una disciplina para ver las ‘estructuras’ que subyacen a las situaciones complejas, y para discernir
cambios de alto y bajo apalancamiento". -- Senge

Diseño adaptivo:

- "Un enfoque que integra el pensamiento de diseño y el liderazgo adaptativo en un … método de

gestión de proyectos de cambios complejos". -- Bernstein y Linsky
“Esta poderosa herramienta primero
decodifica la complejidad de un sistema de
salud, y luego aplica esa comprensión para
diseñar mejores intervenciones para
fortalecer los sistemas, aumentar la
cobertura y mejorar la salud".

Margaret Chen
Conceptos del pensamiento de sistemas complejos
La emergencia: la formación del orden en ausencia de un control central.

Atractor/visión compartida: “una imagen compartida del futuro que queremos crear”. - Peter Senge

Reglas simples: reglas basadas en principios que rigen el comportamiento individual.

Bucles de realimentación: cuando las salidas del sistema son "devueltas" al sistema como entradas.

Interrelaciones: patrones de interacción entre partes o agentes.

No linealidad: las entradas rara vez igualan las salidas.

Modelos mentales: "suposiciones profundamente arraigadas, generalizaciones o incluso imágenes de

imágenes que influyen en cómo entendemos el mundo y actuamos". - Peter Senge

Dependencia del camino: la tendencia de las personas y las organizaciones a seguir precedentes.
“Liderados por un nuevo paradigma, los científicos
adoptan nuevos instrumentos y buscan
[descubrimientos en] nuevos lugares”.
Thomas Kuhn
Cuatro cambios ocurren cuando adoptamos un
paradigma del pensamiento de sistemas complejos

1. La forma en que vemos el mundo

2. Las preguntas que hacemos

3. Cómo mejoramos la salud de la población

4. Las instituciones y normas que permiten o limitan el comportamiento

(1) La forma en que vemos el mundo: Los sistemas de salud
son sistemas adaptativos complejos
El tipo de sistema Adaptativo complejo Mecánico

Ejemplo Comunidad rural Automóvil

Comportamiento a través del Variable Invariable

tiempo

Partes individuales Autónomo Inanimado, dependiente del

control externo

Interacciones entre partes Las piezas se adaptan y Las piezas no se adaptan ni

aprenden unas de otras aprenden unas de otras

Causa y efecto Distante a través del espacio y Proximal y obvio

el tiempo

Efecto de los insumos No lineal Lineal

Mejor gobernado Autoorganización Control central

Adaptado de De Savigny, Adams "Pensamiento sistémico para el fortalecimiento de los sistemas de salud", OMS, , caja 2.1, tabla 2.1
(2) Las preguntas que hacemos: desnutrición
Preguntas tradicionales de investigación
reduccionista:
- ¿Cuál es la mejor combinación de suplementos
para proporcionar a los niños con retraso del
crecimiento?
- ¿Cuál es la intervención de "mejor práctica" que
se debe entregar con "alta fidelidad" en cada
contexto?
- Con fondos limitados, ¿cuáles poblaciones
debemos priorizar?
Preguntas de investigación aplicada del
pensamiento de sistemas complejos:
- ¿Cuáles son todos los factores que contribuyen a
la desnutrición en esta comunidad?
- ¿Cómo influyen las redes sociales en la
desnutrición?
- ¿Están alineados los incentivos financieros y
otros incentivos con lo que realmente queremos?
- ¿Dónde están los puntos de apalancamiento para
el cambio?
- ¿Quiénes son las partes interesadas clave?
- ¿Cómo se relaciona la desnutrición con otras
enfermedades y las condiciones sociales en esta
comunidad?
(3) Cómo mejoramos la salud de la población
-La investigación participativa basada en
la comunidad

-La investigación-acción

-La investigación sobre la aplicación y

estudio de procesos

-El modelo de sistemas dinámicos

-El diagrama de bucle causal

-El modelo basado en agente

-El análisis de redes sociales

www.nccor.org
(3) Cómo mejoramos la salud de la población
El modelo de sistemas
dinámicos:
- Divide la población en categorías.

- Matemáticamente representa
interacciones entre grupos.

- Eric Lofgren

www.nccor.org
(3) Cómo mejoramos la salud de la población
El diagrama de bucle causal:

- Identifica las relaciones entre los

componentes.

- "Debe contar una historia clara

sobre la estructura de la
situación problemática sin ser
demasiado compleja", - Helen
De Pinho

Tuan M Ha et al
(3) Cómo mejoramos la salud de la población
El modelo basado en agente:

- "Las micro-simulaciones basadas en el individuo que simulan los

comportamientos e interacciones de ‘agentes’ autónomos, [que] representan
a personas que interactúan entre sí para formar una sociedad artificial,
simulando así una población hipotética de interés." - Brandon D. L. Marshall

- Hay docenas de programas de software disponibles.

(3) Cómo mejoramos la salud de la población
El análisis de redes sociales:

- Modela las relaciones entre individuos.

- "Ya no es una idea radical entender que
las enfermedades infecciosas son
impulsadas por procesos sociales y
relacionales; el análisis de red es una
herramienta principal para entender esas
relaciones".
- "No hay sistemas de vigilancia de salud a
gran escala que actualmente recogen
datos completos de la red relacionados
con la salud".
- Douglas A Luke et al. David Ehrlichman
(4) Nuestras instituciones y normas

"Una universidad no debe ser una isla donde

los académicos alcancen niveles cada vez
más altos de conocimiento sin compartir este
conocimiento con sus vecinos”.

Muhammad Yunus
(4) Nuestras instituciones y normas

Hecho por Eliza Swanson

(4) Nuestras instituciones y normas

Hospitales

Clínicas

Universidades
Negocios

Salud
ONG pública

Hecho por Eliza Swanson

Puntos clave de la literatura reciente
- "[Los investigadores] necesitan hacer explícitas las interacciones dinámicas que contribuyen a la salud de la
población".

- Una característica clave de los problemas que requieren el pensamiento de sistemas complejos es la presencia de
bucles de retroalimentación.

- Las disparidades de la salud surgen de factores complejos.

- Los enfoques de sistemas no pueden duplicarse con fidelidad.

- El pensamiento de sistemas complejos es útil en:

- (1) hacer modelos

- (2) identificar las intervenciones en los puntos de palanca cruciales
- (3) mejorar los datos actuales y recopilar nuevos tipos de datos (como las redes sociales)

Diez Roux AV. Pensamiento de sistemas complejos y los impasses actuales en la investigación sobre disparidades
de salud. American Journal of Public Health. 2011 Sep;101(9):1627-34.
Puntos clave de la literatura reciente
- Los métodos tradicionales de salud pública se toman de los entornos laboratoriales y clínicos. No
son apropiados para la complejidad.

- El valor de pensamiento de sistemas complejos está en el cambio de sistemas complejos: "Un

enfoque de sistemas complejos utiliza un amplio espectro de métodos para diseñar, implementar y
evaluar intervenciones para cambiar estos sistemas con el fin de mejorar la salud pública".

- Convocar a los investigadores "para investigar los efectos potenciales de las intervenciones en los
sistemas".

Rutter H, Savona N, Glonti K, et al.

La necesidad de un modelo de sistemas complejos de evidencia para la salud pública
The Lancet. 2017 Jun 13.
Puntos clave de la literatura reciente
- Pide "un cambio fundamental de un enfoque de investigación que supone identificar (a partir de
ensayos altamente controlados) intervenciones universalmente aplicables que se espera sean
implementadas ‘con fidelidad’ por los profesionales".
- Necesitamos repensar la dicotomía de investigación versus práctica: "practicantes que
experimentan y científicos que aplican".
- "La capacitación en salud pública debe incluir el análisis de las condiciones existentes y el
desarrollo de soluciones únicas para un entorno específico, idealmente en colaboración con
aquellos que practicarán en ese entorno".
- Necesitamos "investigación interdisciplinaria, traslacional y enfocada en ciencias de sistemas".

Livingood WC, Allegrante JP, Airhihenbuwa CO et al.

Aplicación de las ciencias sociales y del comportamiento para abordar problemas de salud complejos. American Journal of
Preventive Medicine. 2011 Nov 30;41(5):525-31.
Información adicional:
- De Savigny D, Adam T, editores. Aplicación del pensamiento sistémico al fortalecimiento de los
servicios de salud. Organización Mundial de la Salud; 2009.

- Diez Roux AV. El pensamiento de sistemas complejos y los impasses actuales en la investigación
de disparidades de salud. American Journal of Public Health. 2011 Sep;101(9):1627-34.

- Rutter H, Savona N, Glonti K, et al. La necesidad de un modelo de sistemas complejos de evidencia

para la salud pública. The Lancet. 2017 Jun 13.

- Livingood WC, Allegrante JP, Airhihenbuwa CO et al. Aplicación de las ciencias sociales y del
comportamiento para abordar problemas de salud complejos. American Journal of Preventive
Medicine. 2011 Nov 30;41(5):525-31.

- Ciencias de los Sistemas y Salud de la Población; El-Sayed and Galea, editores; 2017.