PEDIATRIA II. ICTERICIA NEONATAL. DR.
WINSTON ALVAREZ
HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA
NEONATAL
Es una patología bastante frecuente. En los casos
de hiperbilirrubinemia que no se hayan resuelto se
origina un kernicterus y esto se da por no haber
resuelto el problema a tiempo.
KERNICTERUS
Fue descrito por primera vez y relacionado con
el SNC en 1975 y en 1904 se unió el término de
kernicterus, “ker” por núcleo de los ganglios basales
nerviosos, y “nicterus” que es el color amarillo.
En las autopsias a pacientes que hacían esos
trastornos neurológicos tenían los ganglios basales
con un color amarillento.
Esta patología se describe en 3 fases, aunque
hablaremos de 4 y esto es porque se toma en cuenta
el estado final. (4 fases según el doctor porque se
toma en cuenta la fase de secuelas, pero debemos
estar en conocimiento que son 3)
 Síntomas de la 1era fase.
- Somnolencia.
- Hipoactivo.
- Disminución de la succión.
- Hipotonía leve.
- Llanto de tono alto.
- Apnea.
Es decir parece un cuadro de infección. Si
logramos disminuir los valores de bilirrubina este
cuadro desaparece.
 Síntomas de la 2da fase.
- Hipertonía a la estimulación, todo el tronco hacia
atrás, y extensión de los miembros superiores e
inferiores y estos últimos como se evidencia
como si fuera una tijera.
- Fiebre.
- Succión mínima.
Esta fase puede revertirse.
 Síntomas de la 3era fase
- Estupor o Coma profundo.
- Opistótonos espontáneamente.
- Llanto estridente.
- Convulsiones.
 Síntomas de la 4ta fase.(fase crónica)
- Hipotonía.
- Hipertonía.
- Disfunción motora.
- Sueño irregular.
- Sordera.
- Deviación facial, con la mirada hacia arriba.
- Puede haber o no déficit intelectual.
Nota: Más sufre el que tiene NO déficit intelectual
que el que lo tiene. Porque el q no tiene será un niño
normal dentro de un cuerpo que no sirve para nada.
 Riesgos de hacer Kernicterus (IMPORTANTE)
- Ictericia en las primeras 24h. Significa que hubo
hemolisis intrauterina.
- Color ictérico en hermanos.
- Trauma perinatal, ya sea por un cefalohematoma,
equimosis.
- Enfermedad hemolítica.
- Retención urinaria alta precoz.
- Infante pretérmino de bajo peso.
- Las comidas suboptimas, es decir la lactancia
materna inadecuada, ya sea por una mala técnica.
- Infecciones.
- Asiáticos o del mediterráneo (déficit de glucosa 6
fosfato deshidrogenasa).
El final es la muerte por kernicterus, no sobrevive,
no se resolvió la hiperbilirrubinemia.
FORMACION DE BILIRRUBINA
Toda aquella proteína que tenga en su
constitución el grupo Hem, va a ser formadora de
bilirrubina. Las proteínas que poseen el grupo hem
en su constitución son:
• La hemoglobina
• La mioglobina
• Proteínas que contienen Hem pero no son
glóbulos rojos.
Estas proteínas tendrán sitios determinados
para su metabolismo y conversión, entre las que se
encuentran:
• El sistema retículo endotelial (SRE), que se
encuentra en la mayoría del organismo
• La mucosa intestinal
• Los macrófagos.
En estos sitios de conversión, se producirá CO
(monóxido de carbono), bilirrubina y Fe (hierro).
Podemos resumir esto en el cuadro siguiente:
ORIGENES SITIOS DE PRODUCTOS
CONVERSIÓN
Hemoglobina SRE CO
Mioglobina Mucosa intestinal Bilirrubina
Proteínas Hem Macrófagos Fe
no eritroide
El grupo Hem tiene forma cilíndrica; a través de
una enzima denominada Hem-oxigenasa produce una
reducción (y posteriormente una hidroxilación) del
hierro a su forma ferrosa que libera oxigeno, el cual
se incorpora nuevamente al nivel del hierro, haciendo este momento ubicados en la placenta y el hígado
que la forma cilíndrica del grupo Hem se convierta en materno.
una forma lineal (no en forma de rombo),
denominada bilirrubina 9-alfa. HISTORIA
Durante la ruptura del anillo y la formación de la La hiperbilirrubinemia fue conocida por primera
biliverdina se libera hierro y CO, siendo la única parte vez por Galeno e Hipócrates
del metabolismo de los mamíferos donde se produce
monóxido de carbono. Esta biliverdina es EPIDEMIOLOGIA
metabolizada por la biliverdina-reductasa, El 70% de los recién nacidos a termino van a
convirtiéndola de una sustancia atóxica e tener tinte ictérico, y 80% si son pretérmino.
hidrosoluble a una tóxica y liposoluble. Es más frecuente en el este asiático, menos
La bilirrubina puede pasar a la sangre de forma frecuente en americanos, griegos, y los menos
libre o unida a la albumina. También puede ir unida a afectados son los afroamericanos.
plaquetas, hematíes u otro elemento de la sangre. Al
llegar al hepatocito la albumina le cede a un receptor CLÍNICA
de membrana, transportándose a el lado interno de la La clínica va a depender de la severidad del
membrana de la célula por las ligandinas quien las cuadro. Los menos afectados van a presentar solo
lleva al retículo endoplásmico donde se combina con ictericia, si están un poco más afectados presentan
el ácido glucorónico para formar mono y ictericia y palidez (por anemia causada por
diglucorónidos de bilirrubina que se van a excretar destrucción de los glóbulos rojos). Aquel que está un
por el otro extremo del hepatocito para ser parte de poco más afectado va a tener ictericia, palidez y
los ácidos biliares. hepatoesplenomegalia (por producción de glóbulos
Todo este proceso ocurre normalmente en rojos en el hígado y en el bazo), y el que está más
cualquiera de nosotros, y en este caso especial en la afectado va a presentar disfunción neurológica.
madre del feto. El feto también tiene su propio En resumen, si los clasificamos en grados:
metabolismo de la bilirrubina, tomando en cuenta un GRADOS CARACTERISTICAS CLINICAS
factor importante de éste que es la presencia de la I Ictericia
placenta. II Ictericia y palidez
III Ictericia, palidez y hepatoesplenomegalia
CAPTACION, CONJUGACION Y EXCRECION IV Disfunción neurológica
FETAL DE BILIRRUBINA
En este caso la mayoría de la bilirrubina ligada a RELACION DE LA ICTERICIA CON NIVELES DE
la albumina traspasa la placenta para ser BILIRRUBINA (KRAMER)
metabolizada por la madre. Una pequeña fracción va Kramer en 1969, realizó un trabajo donde evaluó
a llegar al hepatocito del feto, realiza el mismo los niveles de bilirrubina y creó 5 niveles. La ictericia
metabolismo y se va a excretar por la bilis, pero en en los recién nacidos empieza sentido céfalo- caudal,
este caso no se convierte en urobilinógeno debido a y desaparece en sentido caudo-cefálico, de manera
que es necesaria la presencia de bacterias que no se que lo primero y lo último que se tiñe amarillento es
encuentran en el intestino estéril del feto, la cabeza.
manteniéndose como glucorónidos de bilirrubina.
Afortunadamente en el intestino fetal se  Niveles de Kramer
encuentra una enzima llamada beta glucoronidasa, la 1er nivel 6 mg/dl Cabeza y cuello
cual rompe la unión de la bilirrubina con el ácido 2do nivel 9 mg/dl Hasta el ombligo
glucorónico, quedando de nuevo libre y lista para su 3er nivel 12 mg/dl Hasta las rodillas
reabsorción. Debido a esto el feto no sale con una 4to nivel 15 mg/dl Hasta los tobillos
carga mayor de bilirrubina a la requerida y se 5to nivel 18 mg/dl Incluye palmas y plantas
redirige a los sitios de metabolismo normales, para

El problema de Kramer es que no tomó en cuenta
los pacientes de piel oscura, porque no es fácil
determinar en qué nivel se encuentran.
MANEJO
Hay unas preguntas que nos hacemos
automáticamente:
- ¿Será una ictericia fisiológica?
- ¿Habrá hemólisis? (si hay hemólisis ya no es
fisiológica)
- ¿Es un pretérmino o un a término? (el
tratamiento cambia)
- ¿Cuál es su alimentación?
- ¿Cuál será la edad postnatal?
- ¿Hay antecedentes perinatales o familiares de
importancia?
Lo primero entonces es saber si es fisiológica o
no.
Hay una curva que nos orienta, esta debe tener 3
puntos referenciales:
- 1er punto: momento de aparición de la
bilirrubina, en 5-6 mg/dl. Hay ictericia fisiológica
si está después de las 24 horas. Si ocurre antes de
las 24 horas se considera que es debida a un
proceso patológico y no fisiológico. Hay autores
que consideran las primeras 36 horas, pero la
mayoría de los casos se dan en las primeras 24
horas.
- 2do punto: cifra máxima de bilirrubina. En un
recién nacido a término la cifra máxima es de
12.9mg/dl y si es prematuro la cifra es de
15mg/dl.
- 3er punto: desaparición de bilirrubina. La
ictericia fisiológica en el recién nacido a término
debe desaparecer entre el 7mo y 8vo día y en el
recién nacido prematuro debe desaparecer a las 2
semanas.
Posteriormente se implemento la lactancia
materna y se observo cómo modificaba la ictericia.
- 1er punto: no va a ser modificado, siempre va a
ser el mismo, es decir, después de las 24 horas.
- 2do punto: se va a tomar como referencia
17mg/dl en prematuros.
- 3er punto: el momento de desaparición va a ser
muy parecido a los recién nacidos prematuros,
incluso hay quienes dicen que puede llegar a
durar 6 semanas la ictericia fisiológica.
CAUSAS DE ICTERICIA FISIOLOGIA
(IMPORTANTE)
- Aumento en la producción. El recién nacido
produce dos veces la glucolisis que produce el
adulto.
- Disminución de la capacidad de fijación y
transporte plasmático.
- Disminución del transporte intracelular
(ligandinas)
- Aumento de la absorción de la bilirrubina por la
circulación enterohepática.
- Disminución de la actividad de la enzima
glucoroniltransferasa.
La principal causa de la aparición de ictericia fisiológica
en el RN es la inmadurez del sistema enzimático del
hígado, a esto se le suma: una menor vida media del
glóbulo rojo, la poliglobulia, la extravasación sanguínea
frecuente y la ictericia por lactancia.
1. AUMENTO DE LA OFERTA DE BILIRRUBINA.
- Mayor Producción: un RN produce el doble de bilirrubina
que un adulto, esto se explica por una mayor masa
globular y también por su disminución fisiológica en la
1er. semana (por menor vida media del eritrocito fetal).
Esto aumenta la oferta de bilirrubina al hígado por mayor
destrucción de glóbulos rojos.
- Circulación Enterohepática: el RN reabsorbe gran parte
de la bilirrubina debido a este mecanismo, esto se debe
principalmente a que el intestino no ha instalado su flora,
y a una mayor actividad de la enzima betaglucuronidasa.
2. DISMINUCION EN LA ELIMINACION DE LA
BILIRRUBINA.
Puede suceder por alteraciones en uno o más de los
siguientes pasos:
- Captación y Transporte Intracelular: es menor en el RN y
logra alcanzar los niveles del adulto al 5to. día de vida.
- Conjugación: la enzima glucuroniltransferasa presenta
una disminución de su actividad (no de su concentración)
durante los primeros tres días de vida, aumentando luego
hasta los niveles del adulto.
- Excreción: en caso de producción excesiva hay una
“incapacidad relativa” de eliminación.
- Circulación Hepática: el clampeo del cordón produce una
cesación brusca de la sangre oxigenada que recibía el
hígado en la vida fetal, esto podría ocasionar una
insuficiencia relativa y transitoria en los 1ros. días,
también puede tener importancia la persistencia del
conducto venoso, con el cortocircuito que produce el cual
excluye parcialmente al hígado de la circulación y, por lo
DIAGNOSTICO
tanto, su capacidad de aclaración de la bilirrubina. Esto
no parece ser relevante luego del decimotercer día de Los primeros exámenes de laboratorio que
vida. debemos solicitar para saber la causa de la
hiperbilirrubinemia son:
Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 1. Bilirrubina total y fraccionada.
151 – Noviembre 2005. Pág.: 8-16 2. Tipaje del niño y la madre
3. Prueba de Coombs (directo e indirecto)
CAUSAS DE ICTERICIA NO FISIOLOGICA 4. Hematología completa
- Incompatibilidad sanguínea madre – feto
- Extravasación o ingestión de sangre.
- Prematuridad.
- Policitemia
- Aumento de la circulación enterohepática
- Lactancia materna por mala técnica
- Por leche materna propiamente dicha ya que esta
tiene una sustancia que impide la conjugación
- Sepsis
- Esferocitosis hereditaria
- Anemia hemolítica no esferocítica:
o Déficit enzima glucosa-6-fosfato-
deshidrogenasa.
o Talasemia menor
- Errores innatos del metabolismo:
o Sindrome de Crigler-Najjar 1 y 2.
o Sindrome de Gilbert
o Galactosemia
o Hipermetioninemia y Tirosinosis.
- Hipotiroidismo
- Hipopituarismo
- Sindrome de Lucey-Driscoll.

Si el resultado no es satisfactorio, se pueden

realizar otros exámenes de laboratorio como:
5. Recuento de reticulocitos
6. Morfología de los glóbulos rojos
7. Sustancias reductoras en orina (pensando en
galactosemia)
8. Pruebas tiroideas (debido a que una de las causas
puede ser un hipotiroidismo)
9. Medición de monóxido de carbono
Solo se puede diagnosticar la causa exacta de la
ictericia en un 5% de los casos sabiendo que el 70 a
80% ocurre en prematuros
TRATAMIENTO
El tratamiento de la hiperbilirrubinemia tiene
dos elementos, se hace un tratamiento al feto y otro al
neonato.
 Feto:
1. Requieren una aloinmunización materna.
2. Se realizan transfusiones intraperitoneales (se
hicieron por primera vez en 1963).
3. Transfusiones por vena umbilical, llamadas
también cordocentesis (se realizaron por primera
vez en 1981)
4. Seguimiento de la madre que está sensibilizada
con obstetras y perinatólogos para decidir en
conjunto el momento adecuado para el
nacimiento del niño y como debe ser el
tratamiento postnatal. Esto incluye:
o Títulos de Anticuerpos maternos hasta 1:16.
o Concentración de bilirrubina en líquido
amniótico.
o Ultrasonografía (Hidrops)
 Neonato:
1. El tratamiento es expectante (Seguimiento)
Putamen realizó un estudio sobre Kernicterus
basado en el incremento de esta patología aunado a
que se desconocía cuál era su causa, tras la
observación y estudios llego a la conclusión de que
estaba relacionada con la ictericia y los niveles de
bilirrubina elevados en sangre; es entonces cuando se
toman en cuenta estos valores y se elaboran tablas
para establecer cuales son los estados que requieren
vigilancia y atención medica.
2. Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico del neonato, se usa
poco y está representado por:
1. Carbón activado
2. Agar desecado (500mgs/Kg/6horas.)
3. Colesteramina (causa acidosis hiperclorémica)
Estos fármacos llegan al intestino, se adhieren a
la bilirrubina y evitan que haya absorción de la
misma a nivel intestinal.
4. Nicotinamida: poco utilizada.
5. Fenobarbital: actúa en 3 niveles en el hepatocito:
a. En la captación.
b. En la corticación
c. En la excreción.
El problema con este fármaco es que comienza a
actuar a partir del 3er día y no sirve para
bilirrubinemia por hemólisis dado que ésta se da
desde el comienzo, es decir desde el primer día, casi
no se usa al igual que la nicotinamina.
6. Oxidasas de bilirrubina (bilirrubina a biliverdina)
7. Inhibidores de la hemooxigenasa (Meso y
Protoporfirinas: 1-6µmol/Kg IM). (Recordemos
que esta enzima es la encargada de convertir el
Hem en biliverdina)
3. Exanguinotransfusión
La primera con éxito en 1925, se hizo en Canadá
y en 1945 la aceptan como tratamiento convencional
para la hiperbilirruinemia.
 Objetivos de la exanguinotransfusión:
1. Extraer los glóbulos rojos sin sensibilizar, se
extrae un 85-87% de los glóbulos rojos
sensibilizados.
2. Extraer bilirrubina que esté circulando sola o
adherida a cualquiera de los elementos formes.
3. Extracción de anticuerpos circulantes.
4. Corregir la anemia.
5. Evitar encefalopatía bilirrubínica
La mortalidad está cerca del 2% y la morbilidad
del 14%
En la exanguinotransfusión para hacer un cálculo
de la cantidad de sangre que se va a necesitar para
exanguinar:
1. Se debe recordar que la volemia en recién
nacidos es de 80cc/kg y si es muy prematuro
90cc/kg).
2. Se puede solicitar la mitad de la volemia, el
doble o tres veces la misma.
3. Se prefiere 2 veces la volemia porque se
extrae el 85-87% de glóbulos rojos.
4. NO se usa tres veces la volemia porque se ha
visto que aumenta 5 veces más de lo normal.
 Ejemplo: Si se tiene un niño de 1 kg y se le - Si tiene más de eso debe ser según el 1%
practica una exanguinotransfusión se pide el doble de expresado en gramos, como por ejemplo:
los 80cc/kg, es decir, 160cc. - Un recién nacido que tiene 1500gs el 1% de ese
peso expresado en gramos sería 15mg/dl.
 Criterios para exigir exanguinotransfusión: - Un recién nacido que tiene 2000gs de peso se
- Según los valores de hemoglobina, hematocrito y hace la exanguinotransfusión con 20 mg/dl.
bilirrubina en sangre. - Si el niño es de alto riesgo (fuera de la
- Según edad y sexo. prematuridad y el bajo peso) disminuyo 2mg
- Según el peso (si menor, igual o mayor de 2500 menos de la cifra de bilirrubina tomando en
gr) cuenta las cifras anteriores y cuando tiene 2500gr
de peso lo bajo a 20 mg/dl.
 Criterios según los valores de En realidad no hay un consenso mundial de
hemoglobina, hematocrito y bilirrubina en cuando se debe hacer la exanguinotransfusión.
sangre.
Ejemplo: Un paciente cuya madre está EXANGUINOTRANSFUSION SEGÚN PESO EN
sensibilizada, que tiene incompatibilidad del grupo “RN ≤2500grs.
Rh muy alta y sus hijos se han puesto amarillos, se (Bilirrubina =1% del peso en gr)
debe tomar una muestra de sangre del cordón
umbilical cuando el bebe nazca (luego de asistir el Peso(gr)
parto y limpiar el bebe); se solicita una hematología 1000 1500 2000 2500
(se toma en cuenta el hematocrito y la hemoglobina) Riesgo
y se solicita además la bilirrubina. Si se obtiene de esa No 10 15 20 25
sangre (del cordón umbilical) los siguientes valores: Si 10 (2mg menos) 20
Hematocrito  35% Este niño aunque no
Hemoglobina  11gs/dl tenga piel y mucosas con 4. Fototerapia
Bilirrubina tinte ictérico necesita Es el mejor método de tratamiento para la
 4,5mg/dl
exanguinotransfusión.
hiperbilirrubinemia neonatal.
 Historia:
Normalmente manejamos niños amarillos, que - Kremer basándose en las observaciones
nacen y la madre ni siquiera sabe que el niño tenía un realizadas por las monjitas que estaban en el
problema y se puso amarillo, entonces un niño: hospital de que los niños que estaban más
De 48 horas o menos de nacido, sabemos que expuestos a la luz se ponían menos amarillos que
tiene una hemolisis de incompatibilidad sanguínea los otros realizó estudios y notó que la luz tenía
cuando tiene valores de bilirrubina de 20mg/dl, un efecto metabólico sobre la bilirrubina en piel y
hemolisis cuando tiene 25mg/dl. Si tiene más de 48 lo dio a conocer en 1958.
horas de nacido, si tiene hemolisis 25mg/dl, si no hay - En 1967, en Uruguay reafirman la hipótesis de
hemólisis 30mg/dl. Esto siempre y cuando el Kremer pero no es reconocido por la comunidad
ascenso sea mayor de 0,5mg/dl/h en esos niños científica.
recibiendo fototerapia. - En 1974, Estados Unidos da su aprobación al
respecto y es cuando se reconoce a la Fototerapia
CAUSA VALOR DE como una terapia adecuada para la
BILIRRUBINA
hiperbilirrubinemia.
De 48 horas o Hemolisis de 20mg/dl
menos de nacido incompatibilidad
 ¿Donde actúa la fototerapia?
sanguínea
Es un rayo de luz que al llegar a la piel, metaboliza
No hemolisis 25mg/dl.
a la bilirrubina en 3 productos:
Más de 48 horas Si tiene hemolisis 25mg/dl
de nacido
- Fotobilirrubina: se produce más rápidamente.
Si no hay hemólisis 30mg/dl.
Esta al llegar al intestino, es inestable y vuelve a
transformarse en bilirrubina y no es buena para
 Criterios según el peso: el metabolismo.
- En recién nacidos con peso menor de 2500gr, la - Producto de oxidación de bilirrubina
bilirrubina es 1% del peso expresado en gramos. - Lumirrubina: es la que se produce más
- Un recién nacido que tiene 1000 gr de peso se le lentamente. Es la más efectiva porque se elimina
debe hacer la exanguinotransfusión cuando tenga a través del hígado y se elimina por el riñón, esta
10mg/dl. jamás regresa a su forma anterior.
  Tipos de luz:  ¿Cuándo iniciar la fototerapia?
La luz blanca es la combinación de todos los Con una cifra de bilirrubina de 5 mg de menos de
colores, y solamente metabolizan la bilirrubina la luz la cifra para exanguinotransfusión. La fototerapia
azul y la luz verde; estas funcionan porque están debe ser precoz, pero nunca profiláctica, es decir si el
dentro del color blanco. paciente no está ictérico no se le debe indicar
Nos van a servir aquellas longitudes de onda que fototerapia, pero aplicarla rápidamente cuando se
se encuentren entre 380 y 700 nanómetros que ponga ictérico.
están presentes en:
- Luz blanca  ¿Cuándo finalizar la fototerapia?
- Luz Azul Cuando la cifra de bilirrubina estén descendiendo
- Súper azul ó “Special blue”: es la luz más efectiva y alcance el 50% de la cifra para
en la fototerapia, pero tiene el problema que exanguinotransfusión.
produce cefalea, nauseas y vómitos en el personal
expuesto a la luz, también se hace difícil 5. Tratamiento combinado
visualizar si el niño hace una crisis de cianosis o Se realiza con:
se pone morado, no se podría diferenciar si es - Fototerapia intensiva o de alta intensidad: se
debido a la luz; por eso cuando se realiza esta utiliza Special blue por los 4 lados (es decir por
terapia, debe hacerse con monitorización de la arriba, abajo y en ambos lados).
saturación de oxigeno. También está la terapia - Concentrado globular: ya que estos pacientes
combinada de Special blue con luz blanca tienden a presentar anemia.
- Luz halógena: debe tener una distancia de 0.8 a 1 - Inmunomoduladores: la inmunoglobulina
metro debido a que produce más calor y si está intravenosa la damos en una dosis de 0,5 a 1
más cercano puede producir deshidratación. gr/Kg sin diluir, se pasa en 2 horas lentamente. Se
- Fibra óptica: viene en un parche, pero tiene el puede repetir a las 12 ó 24 horas y dar 2 o 3
inconveniente de ser muy pequeño, por lo que es dosis.
efectivo sólo en recién nacidos prematuros.
La terapia combinada se utiliza con el fin de
Al recibir fototerapia es necesario proteger ojos y disminuir la probabilidad de realizar
genitales. Los genitales porque la lumirrubina que exanguinotransfusión ya que se ha visto que produce
llega a intestino es irritante para el éste y produce de 0,5 a 1 % de mortalidad y hasta 12% de
diarrea, situación que es buena para eliminar morbilidad.
meconio. Cubrir los ojos para no incomodar al niño, y
éste pueda llevar un ciclo de sueño regular.

 ¿Cuál es la idea de la fototerapia?

Que exista exposición de la piel a la luz, mientras
más superficie de piel expuesta a la luz, mejor será la
terapia, así que cuando cubrimos por ejemplo un
catéter umbilical no debe hacerse de manera tan
extensa.

 Eficacia de la fototerapia
La eficacia de la fototerapia va a depender de:
- La concentración de bilirrubina presente en la
piel: mientras más bilirrubina en piel más
efectiva.
- El tipo de luz: la longitud de onda adecuada está
en la luz azul, la luz verde, la luz blanca
- La intensidad de la luz
- Área de piel expuesta
- Edad gestacional: mientras más prematuro sea el
bebe más delgada la piel y más efectiva la
fototerapia.
- Distancia de la luz