Bertilda Rodriguez HC

SALUD VIDA IPS SAS
codigo de habilitacion 520010182501

Direccion: Calle 19 No 14 A 05 Barrio Fatima Telefono: 7362254.
HISTORIA CLINICA PREVENCION DE ENFERMEDADES CRONICAS
Folio No: 142506
PACIENTE: RODRIGUEZ DE PANTOJA BERTILDA E.CIVIL:CASADO FECHA ATENCION: 22/08/2019 03:34 p. m.
IDENTIFICACION: CC27421870 EDAD: 87 Años 7 Meses
No HISTORIA: 27421870 SEXO: Femenino TELEFONO: 3127304704
EMPRESA: EMSSANAR S.A.S.. FEC. NAC:21/01/1932 MUNICIPIO: PASTO (N)
DIAGNOSTICO: I120-ENFERMEDAD RENAL HIPERTENSIVA CON INSUFICIENCIA RENAL DIRECCION: MZ 12 CS 9
DATOS DEL ACUDIENTE

NOMBRE: SIN DATO PARENTESCO:
DIRECCION: Sin Dato TELEFONO: SIN DATO
ACUMPAÑANTE: .
ENFOQUE DIFERENCIAL
NIVEL EDUCATIVO: Basica Primaria VIC. CONFLICTO ARMADO: No ETNIA: Ninguno de los anteriores
DISCAPACIDAD: Ninguna POBLACION lBGT: No RELILGION: Otro
GESTACION: No DESPLAZADO: No VIC. MALTRATO No
OCUPACION: No se tiene Informacion
MOTIVO DE CONSULTA:
CONTROL NEFRORPOTECCION - 87 AÑOS-
ENFERMEDAD ACTUAL:
ASINTOMATICA CARDIOVASCUALR, NIEGA OLIGURIA, NIEGA EDEMAS , CON ANTECEDENTE PEROSNAL DE HIPERTENSION ARTERIAL DX
2004 ,EN TRATAMIENTOA ACTUAL CON LOSARTAN 100MG CADA 24H HIDROCLOROTIAZIDA 25 MG (1) AMLODIPINO 5MG (1),
ATORVASTATINA 20 (1) TRAE DEL 20/08/2019 CREATININA 0.7 mg/dl TIENE DEL 15/04/2019 CREATININA 0.76 mg/dl , TIENE
DEL19/01/2019 HEMOGLOBINA 14.7 g/dl , UROANALISIS NEGATIVO, RELACION ALBUMINURIA/CRATINURIA 13.39 mgALBB/g CRE ,
MICROALBUMINURIA 14.2 mg/L, CREATININA EN ORINA ESPONTANEA 106.07 mg/dl , CREATININA 0.68 mg/dl, COLESTEROL TOTAL
154 mg/dl, COLESTEROL HDL 49.9 mg/dl, COLESTEROL LDL 75.34 mg/dl, ALBUMINA 4.43 g/dl, GLICEMIA 95 mg/dl, POTASIO
4.07 mmol/L, FOSFORO 2.91 mgdl, CALCIO 10.58 mg/dl, HORMONA PARATIROIDEA MOLECILA INTACTA PTH 56
pg/ml,ELECTROCARDIOGRAMA DEL 17/04/2019 SUGESTIVO DE ISQUEMIA EDE V2 A V6 , SINUSAL LLEVA DIETA NO FUMA NO
LICIOR CAMINA MEDIA HORA DIARIA
REVISION POR SISTEMA:

CEFALEA:. . . . . . . . . . . . no refiere
LIPOTOMIA:. . . . . . . . . . . no refiere
VERTIGO:. . . . . . . . . . . . no refiere
TINITUS:. . . . . . . . . . . . no refiere
SISTOMAS VISUALES:. . . . . . . no refiere
SUDURACION. . . . . . . . . . . no refiere
PALPITACIONES:. . . . . . . . . no refiere
EPITAXIS: . . . . . . . . . . . no refiere
PRECORDIALGIA:. . . . . . . . . no refiere
ORTOPNEA:.. . . . . . . . . . . no refiere
DISNEA: . . . . . . . . . . . . no refiere
POLIDIPSIA: . . . . . . . . . . no refiere
POLIFAGIA:. . . . . . . . . . . no refiere
POLIURIA: . . . . . . . . . . . no refiere
HEMATURIA:. . . . . . . . . . . no refiere
DISURIA:. . . . . . . . . . . . no refiere
EDEMA:. . . . . . . . . . . . . no refiere
UROLOGICO:. . . . . . . No Refiere
GINECOLOGICO: . . . . . No Refiere
CLAUDICACION: . . . . . . . . . no refiere
LESION DE PIES: . . . . . . . . no refiere
DOLOR NEURITICO:. . . . . . . . no refiere
SINCOPE:. . . . . . . . . . . . no refiere
FOSFENOS: . . . . . . . . . . . no refiere
FOTOFOBIA . . . . . . . . . . . no refiere
TOS:. . . . . . . . . . . . . . no refiere
HEMOPTISIS: . . . . . . . . . . no refiere
POLAQUIURIA:. . . . . . . . . . no refiere
NICTURIA: . . . . . . . . . . . no refiere
ANTECEDENTES PERSONALES:
HIPERTENSION: . . . . . . . . . SI
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR: . . NO
ICC-ICT:. . . . . . . . . . . . NO
ANGINA: . . . . . . . . . . . . NO
IAM:. . . . . . . . . . . . . . NO
ICR:. . . . . . . . . . . . . . NO
ENFERMEDAD ENDOCRINA: . . . . . NO
ENFERMEDAD RENAL: . . . . . . . SI
Pagina No: 1 Fec Impresion: 22/08/2019 4:01:58 p. m. Usuario: KELLY Infosalud Net
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Folio No: 142506
OBESIDAD: . . . . . . . . . . . NO
ENFERMEDAD VASCULAR:. . . . . . NO
DEABETES: . . . . . . . . . . . No
DISLIPIDEMIA: . . . . . . . . . SI
RETINOPATIA:. . . . . . . . . . NO
EPOC: . . . . . . . . . . . . . NO
ASMA: . . . . . . . . . . . . . NO
TBC:. . . . . . . . . . . . . . NO
TRAUMAS:. . . . . . . . . . . . SI TRAUMA ANTEBRAZO IZQUIERDO
HTA-DM EMBARAZO:. . . . . . . . NO
CA GASTRICO:. . . . . . . . . . NO
CA SENO:. . . . . . . . . . . . No
CA CERVIX:. . . . . . . . . . . No
ALERGICOS . . . . . . . . . . . No refiere
QUIRURGICOS:. . . . . . . . . . INJERTO ANTEBRAZO IZQUIERDO POR TRAUMA
TOXICOS . . . . . . . . . . . . NO
OCUPACIONALES:. . . . . . . . . NO
COMPLICAION ORGANO BLANCO:. . . NO
VACUNACION: . . . . . . . . . . NO
FARMACOLOGICOS: . . . . . . . . No Refiere
ESTILO DE VIDA:
CONSUMO DE GRASAS SATURADAS:. . . . . SI
CONSUMO DE SAL: . . . . . . . . . . . NO
CONSUME FRUTAS: . . . . . . . . . . . SI
FRECUENCIA ACTIVIDAD FISICA:. . . . . A DIARIO
TIPO DE ACTIVIDAD FISICA: . . . . . . CAMINA
DURACION ACTIVIDAD FISICA:. . . . . . A TOLERANCIA
CONSUMO DE CIGARRILLO:. . . . . . . . NO
CONSUMO DE ALCOHOL: . . . . . . . . . NO
AMBIENTE PSICOSOCIAL:
SE SIENTE BIEN CON SU FAMILIA:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SI
CUANDO TIENE PROBLEMAS ES APOYADO POR SU FAMILIA: . . . . . . . . . . . SI
SE ESTRESA FÁCILMENTE:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SI
ANTECEDENTES FAMILIARES:
HIPERTENSION: . . . . . . . . HERMANA
DIABETES: . . . . . . . . . . No Refiere
DISLIPIDEMIA: . . . . . . . . no refire
ENFERMEDAD VASCULAR:. . . . . no refiere
CA CERVIX:. . . . . . . . . . No Refiere
CA COLON: . . . . . . . . . . No Refiere
CA SENO:. . . . . . . . . . . No Refiere
EPILEPSIA . . . . . . . . . . No Refiere
SIGNOS VITALES
FRECUENCIA CARDIACA:. . . 70
FRECUENCIA RESPIRATORIA:. 15
TEMPERATURA:. . . . . . . 37
TA SENTADO: . . . . . . . 120/80
TA DE PIE:. . . . . . . . 120/80
TA ACOSTADO:. . . . . . . 120/80
TENSION ARTERIAL MEDIA:. . . . .120/80
EXAMEN FISICO:
ASPECTO GENERAL:. . . . . . . . . . . . consciente orientada en las tres emseras
PESO: . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
TALLA:. . . . . . . . . . . . . . . . . 143
IMC:. . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.4
CABEZA: . . . . . . . . . . . . . . . . normocefala, sin deformidades
NARIZ:. . . . . . . . . . . . . . . . . Sin alteraciones
BOCA. . . . . . . . . . . . . . . . . . Normal
CUELLO: . . . . . . . . . . . . . . . . central, sin deformidades, no masas ni adenopatias, no soplos no
injurgitqacion yugular
TORAX:. . . . . . . . . . . . . . . . . no deformidades en torax
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Folio No: 142506
PULMONAR: . . . . . . . . . . . . . . . campos pulmonares bien ventilados sin presencia de ruidos agregados,
murmullo vesicular limpio
CARDIOPULMONAR: . . . . . . . . . . . . rscsrsno soplos , extrasistoles esporadicas pmi quinto espacio intercostal
izquierdo con lmc
ABDOMEN:. . . . . . . . . . . . . . . . no soplosblando, depresible, no masas ni megalias, peristaltismo normal,
no signos de irritacion peritoneal
PERIMETRO ABDOMINAL:. . . . . . . . . . 96
CADERA: . . . . . . . . . . . . . . . . 98
INDICE CINTURA CADERA . . . . . . . . .1,0
COLUMNA:. . . . . . . . . . . . . . . . sin lesiones
PIEL: . . . . . . . . . . . . . . . . . Sin alteraciones
EXTREMIDADES: . . . . . . . . . . . . . pulso perifericos de buen intensidad extremidades simetricas, no dolorosas
a la movilizacion, no edemas, pulsos positivos, llenado capiliar adecuado
SISTEMA GENITOURINARIO: . . . . . . . . Sin alteraciones
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: . . . . . . . Sistema motor fuerza y marcha estable, no presenta temblores ni
fasciculaciones propiocepción y vibración conservadas, reflejos osteotendinosso ++ simétrico bilaterales
EX MAMA/FECHA/RESULTADO . . . . . . . . No refiere
REFLEJO AQUILIANO PRESENTE: . . . . . . ++
SINTOMATICO DE PIEL:. . . . . . . . . . No
SINTOMATICO RESPIRATORIO: . . . . . . . No
SINDROME FEBRIL:. . . . . . . . . . . . No
SINTOMATICO NERVIOSO PERIFERICO:. . . . No
FACTORES DE RIESGO SALUD MENTAL

SOSPECHA DE MALTRATO FISICO:. . . . . . . . No refiere
SOSPECHA DE VIOLENCIA SEXUAL. . . . . . . . No refiere
SOSPECHA DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR:. . . . No refiere
CONDUCTA AGRESIVA O VIOLENTA: . . . . . . . No refiere
SINTOMATOLOGIA DEPRESIVA: . . . . . . . . . No refiere
SINTOMATOLOGIA DE ANSIEDAD: . . . . . . . . No refiere
IDEAS O INTENTO DE SUICIDA: . . . . . . . . No refiere
CONSUMO DE ALCOHOL SUSTANCIAS PSICOACTIVAS: No refiere
PENSAMIENTOS O IDEAS INCOHERENTES:. . . . . No refiere
VICTIMA DE DESPLAZAMIENTO . . . . . . . . . No refiere
EXAMEN MENTAL:
APARIENCIA GENERAL:. Normal
ACTITUD: . . . . . . Normal
ATENCION:. . . . . . Normal
CONCIENCIA:. . . . . Normal
ORIENTACION: . . . . Normal
LENGUAJE:. . . . . . Normal
AFECTO:. . . . . . . Normal
MEMORIA: . . . . . . Normal
PENSAMIENTO: . . . . Normal
HABITO:. . . . . . . Normal
SUEÑO: . . . . . . . Normal
ALIMENTACION:. . . . Normal
INTELIGENCIA:. . . . Normal
RETARDO MENTAL:. . . Normal
INTROSPECCION: . . . Normal
PROSPECCION: . . . . Normal
SOMATIZACIONES:. . . Normal
OBSERVACIONES: . . . Normal
PARACLINICOS:
Creatinina Serica: FECHA:20/08/2019
RESULTADO: 0.7
CONCEPTO: .
----------------------------------------------------------------------
Tasa Filtracion Glomerular: FECHA:20/08/2019
RESULTADO: 46.5
CONCEPTO: .
----------------------------------------------------------------------
Electrocardiograma: FECHA:17/04/2019
RESULTADO: SINUSAL,SUGESTIVO DE ISQUEMIA EDE V2 A V6
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Folio No: 142506
CONCEPTO: .
----------------------------------------------------------------------
ADHERENCIA TRATAMIENTO:
Tiempo de Evolucion de Enfermedad: . . . . . .15 AÑOS
Quien Administra el Tratamiento. . . . . . . .LA PACIENTE
Se olvida de tomar los Medicamentos: . . . . .NO
Descuidado con la hora de tomar Medicamentos:.NO
Cuando se encuentra bien los deja de tomar:. .NO
Si alguna vez le caen mal los deja de tomar: .NO
ATENCION INTEGRAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS:

TOSE MUCHAS VECES LA MAYORIA DE LOS DIAS? . . . . . . No
DIAGNOSTICO:
HIPERTENSION ARTERIAL:. . . . . . . .si
DIABETES MELLITUS:. . . . . . . . . .NO
DESNUTRICION. . . . . . . . . . . . .NO
SOBREPESO:. . . . . . . . . . . . . .SI
OBESIDAD: . . . . . . . . . . . . . .NO
ENFERMEDAD RENAL CRONICA: . . . . . .SI-NEROPATIA HIPERTENSIVA
TASA FILTRACION GLOMERULAR: . . . . .46.5 mL/min POR COCKCROFT - GAULT
ESTADOS DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA:.3A
OTROS DIAGNOSTICOS:
I120: ENFERMEDAD RENAL HIPERTENSIVA CON INSUFICIENCIA RENAL
I10X: HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
I256: ISQUEMIA SILENTE DEL MIOCARDIO
TIPO DE DIAGNOSTICO: Confirmado Repetido
CLASIFICACION DE RIESGO:
NO CUANTIFICABLE POR EDAD
CAPTACION DEL RIESGO:

PRESENTA ENFERMEDAD RENaL CRONICA DE EITOLOIGA HIPERTENSIVA, INGRESA AL PROGRAMA DE NRFROPROTECCION EL
21/01/2019
RECOMENDACIONES
DEJO IGUAL ESQUEAM DE MANEJO CON LOSARTAN 100MG CADA 24H HIDROCLOROTIAZIDA 25 MG (1) AMLODIPINO 5MG MEDIO DIA,
ATORVASTATINA 20 (1) SS CREATINIAN CONTROL PARA NOVIEMBRE SE REMITE A VALORAIOCN PRIORITARIA POR MEDICIN INTERNA, VALORAICN
POR NEFROLOGA, TERAPIO FISICA, OFTALMOLOGIA , CLUB DE AL SALUD , CONSULTAR POR URGENCIAS SI PRESENTA DOLOR DE CABEZA INTENSO
ACOMPAÑADO POR CONFUSION O VISION BORROSA VOMITO, DOLOR DE PECHO INTENSO , FALTA DE REACCION
META: PA <140/90 -- IMC<24,9 -- LDL<100mg -- HDL>40mg -- CINT <80cm
PLAN:
EDUCACION EN DIETA INDICADA HIPOSODICA, HIPOGRASA, CONSUMIR TRES PORCIONES DE FRUTAS Y TRES PORCIONES DE VERDURAS
DIARIA MINIMO COMO SE LE INDICA, ACTIVIDADF FISICA REGULAR INDICADO MAS DE 30 MINUTOS AL DIA POR CINCO DIAS A LA SEMANA ,
ESTILOS DE VIDA SALUDABLE, ADHERENCIA AL TRATAMIENTO, EVITAR MEDICAMENTOS ANTIGRIPALES, AINES POR TIEMPO PROLONGADO
MEDICO: MEZA NAVISOY NHORA DEL SOCORRO - MEDICO GENERAL FIRMA PACIENTE:
ESPECIALIDAD: MEDICO GENERAL

REG MEDICO: 50078-02

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